Sentencia Contencioso-Administrativo 124/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 519/2022 de 08 de marzo del 2023

PRIMERO.- En el presente recurso contencioso-administrativo se ha impugnado la resolución de 16 de febrero de 2022, de la Subsecretaria de Defensa, por delegación de la Ministra de Defensa, por la que se desestima el recurso de alzada formulado contra la resolución de 22 de junio de 2021, del Delegado Especial en Madrid del ISFAS, por la que se desestima la solicitud formulada por la parte actora, para que se declarase que la entidad ASISA habría de correr con los gastos médicos generados por la asistencia a su madre por el SAMUR 112 y en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, y por su traslado desde su domicilio e ingreso, entre los días 5 al 12 de marzo de 2021.

En la demanda se ejercita una pretensión revocatoria de la resolución impugnada y otra tendente al restablecimiento de su situación jurídica individualizada para que se imponga a la entidad ASISA/ISFAS la obligación de abonar la suma reclamada por el Servicio Madrileño de la Salud.

SEGUNDO.- Para la resolución del presente procedimiento se han de puntualizar, siquiera someramente, los hechos a enjuiciar:

1. El padre de los recurrentes, de 81 años en el momento de los hechos, que fallecido el 15 de junio de 2021, tenía antecedentes de carcinoma de próstata, tratado con cirugía y radioterapia, resuelto en 2017.

2. El 5 de marzo de 2021, empeoró, y contactó con el SUMMA 112, hablando con un operador, que le indicó que le remitía una ambulancia del mismo.

3. En el informe del SUMMA 112, consta que padecía "astenia, probable deshidratación, malestar general, pérdida de apetito, debilidad", por lo que el facultativo de la ambulancia decidió su traslado al Hospital Universitario Puerta de Hierro, de Majadahonda, localidad en la que residía.

4. En el informe del citado hospital, se refiere que el enfermo sufre malestar general, pérdida de apetito, debilidad, que lleva varios días sin hacer deposiciones anales, dolor torácico no irradiado ocasional en reposo, ánimo depresivo, aspecto descuidado, taquipneico en reposo, desorientado parcialmente en el tiempo; decidiendo su ingreso en planta.

5. El 20 de marzo de 2021, el Servicio de Facturación del Hospital Universitario Puerta de Hierro remitió al domicilio del padre del actor una carta reclamando al pago de los gastos ocasionados por la asistencia por la ambulancia del SUMMA 112 y la estancia y tratamiento en el referido Hospital; puesto que, al ser funcionario adscrito al ISFAS, y haber concertado su asistencia médica con ASISA, no tenía derecho a ser atendido en la Red Pública Sanitaria de la Comunidad de Madrid.

6. El aquí recurrente, en nombre de su padre, formuló una reclamación al ISFAS, para que se declarase que ASISA debía haberse cargo de dichos gastos, lo que ha sido desestimado por las resoluciones que constituyen el objeto del presente procedimiento.

En la resolución de 16 de febrero de 2022, que constituye el objeto del presente procedimiento se recoge:

" Valorada la documentación, el expediente del Recurso incluye el informe médico de la asistencia prestada entre el 5 de marzo de 2020 y el 12 de marzo de 2020 en el HU Puerta de Hierro en el que se describe que al llegar a Urgencias presentaba, malestar general, pérdida de apetito, debilidad, pérdida de peso, estreñimiento con molestias en región anal y ánimo depresivo. Describen que, entre sus antecedentes, consta adenocarcinoma de próstata estadio T2cNOMO diagnosticado en 2014 en el Hospital Nisa Pardo de Aravaca por el que recibió tratamiento con hormonoterapia y radioterapia, estando en revisión desde noviembre 2015 hasta 2017 sin constancia de seguimiento posterior. Ante los hallazgos de anemia y lesiones blásticas óseas, se realizó ingreso hospitalario para estudio en el Servicio de Medicina Interna, pasando después al Servicio de Urología por detectarse recidiva de neoplasia de próstata al completar el estudio diagnóstico. Tras mejoría clínica y diagnostico final de recidiva de Ca de próstata metastásico hormonosensible, fue dado de alta con la propuesta de hormonoterapia y seguimiento.

Se incluye también en la documentación un informe sobre el traslado en ambulancia solicitado al SUMMA 112 en el que se describe que, ante llamada alegando cuadro clínico de astenia y probable deshidratación, el afiliado fue trasladado tras valoración al hospital ya citado.

Consta también en el expediente una copia parcial del Catálogo de Proveedores de ASISA para la provincia de Madrid que muestra, en sus páginas iniciales, tanto el teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad como los de Urgencias Domiciliarías, Urgencias Generales y el de Ambulancias tal cual establece el Concierto vigente.

De todo lo anterior se puede deducir que no hay constancia alguna de urgencia vital ni de deshidratación severa en los informes presentados. Asimismo, no se incluye referencia a solicitud del afiliado para su traslado a un centro concertado durante el ingreso ni consta en el expediente comunicación de la situación a la Entidad en las primeras 48h tras el ingreso en centro no concertado, tal cual se indica en la cláusula 4.3.4 del Concierto vigente. Por otra parte, respecto a la justificación de la solicitud de ambulancia del 112 con derivación a centro no concertado, contrariamente a lo que se plantea en el Recurso, si constan en el Catalogo de Proveedores de la Entidad los números de teléfono de contacto tanto del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias como el de solicitud de ambulancias tal cual se describe en el Concierto vigente"....

"...En el presente caso, y de conformidad con el dictamen emitido por la Subdirección General de Prestaciones, no se aprecia la concurrencia de urgencia vital, entendida como aquella situación objetiva de riesgo que surge de modo súbito e imprevisto, puesto que, tal y como se recoge en la documentación que obra en el expediente no puede deducirse que el proceso que motivó la asistencia sanitaria hiciera previsible un inminente riesgo vital dado dada la naturaleza de la patología padecida y de la asistencia recibida.

Tampoco cabe apreciar denegación de asistencia, ya que el interesado contactó y fue trasladado a servicios no concertados sin conocimiento de la Delegación de la Entidad a la que se encontraba adscrito, pudiéndose haber canalizado la asistencia que precisaba a través del centro coordinador de urgencias y emergencias de la Entidad y la asistencia sanitaria se podía prestar en los centros hospitalarios concertados que dispone la entidad ASISA en la agrupación de municipios Boadilla del Monte/Majadahonda/las Rozas de Madrid/Villanueva de la Cañada incluidos en el nivel III de atención especializada, circunstancia ésta que determina la conformidad a derecho del acto administrativo impugnado, con desestimación de la pretensión deducida

IV.- Por otra parte respecto a la alegación del recurrente de que en el municipio de Majadahonda la Entidad no dispone de servicio de ambulancias, lo cierto es que en el catálogo de servicios de ASISA para la provincia de Madrid, figura el teléfono de las ambulancias, así como el de las urgencias domiciliarias y el del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias gratuito y disponible las 24 horas del año...".

La parte recurrente, en su demanda, argumenta que el Anexo III, del Concierto vigente para los años 2020 y 2021, entre el ISFAS y las entidades sanitarias privadas establece una enumeración ejemplificativa, no cerrada, de las patologías que implican riesgo vital; y que su padre, se encontraba ante aquella circunstancia como acredita con el informe pericial que aporta con su demanda, elaborado por el Doctor Ruperto, que manifiesta que por la patología previa del cáncer de próstata, y en síndrome constitucional que presentaba, asociado a un anemia mixta por déficit de ácido fólico y por trastornos crónicos de intensidad leve-moderada, hicieron imprescindible que se le ingresara y pusiera inmediatamente en tratamiento, puesto que dichas patologías " tienen características-funcionales similares a las patologías contenidas en el anexo III; y, que las patologías que presentaba el paciente si no son tratadas de forma inmediata ocasiona un riesgo vital inminente o un daño irreparable para la integridad del paciente".

Continúa manifestando que su padre sufría una desorientación, por lo que no estaba en condiciones de localizar el cuadro médico de servicios de ASISA; sin que su esposa, con la que residía, estuviera en condiciones de ayudarle, dado que tiene deterioro cognitivo; que tiempo atrás había recibido una tarjeta sanitaria de la Comunidad de Madrid, en la que se le indicaba que la misma le permitía acceder a los Servicios del Sistema Nacional de Salud -indicando en la misma expresamente que era afiliado del ISFAS, con indicación del médico del SERMAS al que le habían adscrito, como el teléfono de urgencias 112.

Por su parte, el Abogado del Estado y la codemandada ASISA se oponen a la demanda, con unos argumentos que vienen a coincidir con los recogidos en la resolución impugnada; insistiendo en que no ha existido denegación injustificada de asistencia (lo que reconoce el propio recurrente, ya que no se puso en contacto con ASISA para reclamar sus servicios); y, que, el riesgo vital no estaría justiciado puerto que las patologías no demostraban un riesgo vial inmediato, grave e irreversible, que impidiera contactar con los servicios de la codemandada y acudir a los hospitales concertados. Todo ello, sin prescindir del hecho que en el cuadro de servicios de ASISA figura el teléfono gratuito de su servicio de urgencias y coordinación, que tiene una asistencia de 24 horas durante todos los días de la semana. Como que tampoco, como se recoge en el Concierto, el enfermo, o sus familiares, se pusieran en contacto con ASISA, en las siguientes 48 horas al ingreso, para gestionar el traslado a un centro hospitalario concertado.

TERCERO.- El RDL 1/2000, de 9 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, disponen su artículo 14:

" 1. La prestación de asistencia sanitaria se hará efectiva mediante los servicios facultativos, auxiliares y técnico-sanitarios y de hospitalización, propios de este Régimen especial de Seguridad Social. A tal fin concertará, primordialmente, con la sanidad militar, y con los que sean precisos con la Seguridad Social y con los de otras instituciones públicas y privadas, en la forma y condición que reglamentariamente se determinen.

2. El Instituto Social de las Fuerzas Armadas no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se establezcan".

El RD 1726/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, establece, en su artículo 62:

" 1. Cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los supuestos previstos en los párrafos siguientes:

a) En los casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, procederá el reintegro de los gastos, siempre que se constate que no pudieron utilizarse oportunamente los servicios sanitarios adscritos a este Régimen especial, y que tal utilización no constituya una práctica desviada o abusiva de esta excepción.

b) También procederá el reembolso de gastos, cuando la utilización de los centros o servicios ajenos esté motivada por una denegación injustificada de la asistencia sanitaria que este Régimen de Seguridad Social está obligado a prestar.

2. Sin perjuicio de lo establecido en el apartado anterior, las condiciones y requisitos necesarios para que proceda el reintegro de gastos en los dos casos previstos en este artículo, se establecerán en las disposiciones de desarrollo de este reglamento, o en los convenios que se suscriban con los órganos competentes de la Sanidad Militar o de otras Instituciones públicas o privadas, para la prestación de asistencia sanitaria a los afiliados del ISFAS".

Por Resolución 4B0/38359/2019, de 4 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (BOE nº 305, de 20 de diciembre de 2019), se publicó el concierto entre el ISFAS y las entidades de seguro privadas.

La cláusula 4.3 recoge:

" 4.3 Asistencia urgente de carácter vital.

4-3.1 Concepto y requisitos.

A los fines igualmente previstos en el artículo 62 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas , se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan presumible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para apreciar la concurrencia de esta circunstancia se tendrá en cuenta lo establecido en el anexo 6).

Para que el titular o beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos a la entidad en situación de urgencia vital, debe concurrir que el facultativo o centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que hayan prestado los primeros auxilios...".

La sentencia de esta misma Sección 6ª, de 17 de febrero de 2022, procedimiento ordinario 739/2021, analiza un supuesto similar al de autos, con los siguientes razonamientos, que coadyuvan a la resolución del presente procedimiento:

" Primeramente, por cuanto se aprecia que la decisión de trasladar e ingresar al paciente en un Hospital de la Red Pública fue una decisión razonable. La sentencia de 16 de enero de 2014, de la Sección 1ª de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del TSJ de Extremadura, procedimiento ordinario 196/2012 , señala que no es exigible al enfermo y a sus familiares, acuciados por una situación extrema y perentoria, localizar la tarjeta de asistencia sanitaria o la guía de centros concertados para pedir atención médica, sino que es lógico presumir que se llame al teléfono de urgencias y atención médica comúnmente conocido 061 o, a actualmente 112; dicha sentencia razona:

" Conforme a abundantes pronunciamientos jurisprudenciales la "urgencia vital" ha de definirse como una situación objetiva de riesgo, que se traduce en una imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Entidad Aseguradora (bien por no disponer ésta de tales imprescindibles servicios, bien por la demora o tardanza que tal utilización generaría), y que ponga en peligro la vida o curación del enfermo, sin que pueda limitarse el concepto de necesidad urgente o de carácter vital a las situaciones en que se halla en peligro la propia existencia, debiendo también incluirse aquellos casos en que la premura influya en daño considerable a la integridad física y siempre que exista imposibilidad razonable de resolverlo, con la misma urgencia, por los servicios que tiene establecidos la Entidad concertada. Entendemos que tal definición, puesta en el contexto de lo sucedido y de acuerdo a los conocimientos generales de quienes se encontraban junto al paciente, determina el encuadre dentro del precepto. Es de sentido común y razonable, que frente a una pérdida repentina de conocimiento (máxime cuando no constan antecedentes repetitivos), se presuma que el afectado por el desvanecimiento, ha sufrido un percance serio que puede poner en peligro su vida: ictus, infarto, derrame, etc. Frente a tal situación, la reacción lógica es llamar al número de emergencias médicas por excelencia, en concreto el 112. Sería una temeridad que ante tal situación inesperada y desconocida, el familiar comenzase a buscar en la guía o en el domicilio, el número correspondiente a las urgencias de la compañía y determinar si el desvanecimiento prolongado puede ser un síndrome que no determine riesgo vital. A lo anterior hay que añadir que ante tal situación de nerviosismo, fue incluso una persona vecina la que realizó la llamada. Existía por tanto una apariencia racional de que lo que estaba ocurriendo suponía la existencia de un riesgo vital que necesitaba una actuación urgente por los servicios cuyos números todos retenemos".

La Audiencia Nacional en un supuesto análogo al que nos ocupa, en sentencia de fecha 25 de marzo de 2013, Recurso 57/2012, ha indicado:

" Respecto de la urgencia la apreciación de esta circunstancia supone una valoración no tanto del diagnóstico que finalmente pueda tener el padecimiento del interesado como de la sintomatología que presenta el mismo en el momento de precisar la atención sanitaria, que es lo que determina la exigencia de una reacción inmediata y la urgencia de la misma. Y ello es así porque si se exigiera esa valoración se exigirían los adecuados conocimientos técnicos aplicados sobre las circunstancias que en cada caso presentara el enfermo, lo que sería tanto como exigir un dictamen técnico previo para decidir sobre la elección del Centro asistencial".

En el caso de autos, resulta que, como consta en los informes médicos del día del ingreso, el padre de los recurrentes sufría una desorientación parcial en el tiempo, a lo que se acompañaban patologías, que cursaban desde días anteriores, con aspecto descuidado; por lo que, no es posible aventurar que estuvieran en condiciones de valorar que había de contactar con la entidad ASISA para gestionar la asistencia facultativa en su domicilio. Así, lo más lógico, y lo exigible en esas circunstancias, era contactar con el SUMMA 112, que envió una ambulancia a su domicilio, valorando el médico de la misma, que había que remitirle a un hospital para su atención inmediata; el médico de la ambulancia apreció la urgencia vital en la atención inmediata; ya que, de lo contrario, le había prescrito un tratamiento domiciliario, con indicación de acudir a su médico habitual; pero, lejos de ello, le trasladó al servicio de urgencias del Hospital, en el que, ratificaron la urgencia y corrección de la atención urgente; ya que se le ingresó inmediatamente, durante unos días.

De todo lo anterior, se demuestra la urgencia y perentoriedad de la atención urgente al enfermo, lo que denota que existía riesgo vital; especialmente, por tratarse de un paciente de 81 años, con unos antecedentes por cáncer de próstata y un mal estado desde hacías días; todo ello, resulta corroborado por el informe pericial que se acompaña a la demanda.

La cláusula 4.3 del Convenio, que se ha reproducido anteriormente, disponen que la elección de los medios ajenos, ha de ser, en los casos de urgencia vital, " razonablemente elegida, teniendo en cuenta las circunstancias del lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que hayan prestado los primeros auxilios...".

Como se ha dicho, el enfermo vivía solo con su esposa (con déficit cognitivo), presentaba un cuadro agudo de días anteriores, estaba desorientado y deshidratado; por lo que no cabía exigirle otra conducta. A lo que pudo contribuir, que hubiera recibido una tarjeta sanitaria de la Comunidad de Madrid, indicándole que estaba integrado en el Servicio Público Sanitario y que podía hacer uso de todos los servicios del Sistema Nacional de Salud (incluso en dicha tarjeta se indica que pertenece al ISFAS).

Por cuanto antecede, se habrá de estimar el presente recurso.

CUARTO.- Al estimarse el recurso, se impondrán las costas a la Administración y a la codemandada, si bien se limitará su importe ( art. 139, apartados 1 y 4 LJCA).

VISTOS los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.