CUARTO.- Concluido el periodo probatorio, las partes presentaron sus escritos de conclusiones. El día 15 de marzo de 2024 tuvo lugar la deliberación para la votación y fallo; quedando las actuaciones conclusas para sentencia.
PRIMERO.- Es objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración formulada por los recurrentes (Expediente NUM000).
Sostiene la parte recurrente que existió una vulneración de la lex artis, alegando en síntesis que, Herminio, de 59 años de edad, falleció por una defectuosa asistencia sanitaria consecuencia de una actuación tardía por parte de la sanidad pública, dado que a la vista de los síntomas que refirió durante las últimas visitas a urgencias y a sus antecedentes, presentaba una comorbilidad lo bastante importante como para plantear un régimen de ingreso hospitalario, un abordaje y un estudio complementario mucho más precoz del que se llevó a cabo, máxime a la vista del empeoramiento que presentó durante el último mes, con una clínica alógica osteoarticular de gran intensidad que derivó en un shock séptico por una endocarditis mitro-cardíaca e insuficiencia severa aortica y mitral, lo que causó el resultado fatal para el paciente.
Dice que no se tuvo en cuenta la clínica del paciente en el contexto de su inmunodepresión por su enfermedad de base, lo cual condujo a no diagnosticar ni tratar a tiempo la endocarditis por la que murió.
Manifiesta que, se trata de un varón con antecedentes de leucemia linfoide crónica, hipertensión arterial, dislipemia y aneurisma de aorta intervenido en el 2016, que comienza con un cuadro de dolor en hombro derecho con fecha 29-5-2021, acudiendo al Hospital Reina Sofia, donde se le diagnostica de tendinitis del manguito rotador derecho y se le administran corticoides y analgésicos intravenosos.
Tras dicha asistencia acude nuevamente a los dos días en fecha 31-5-2021, donde el cuadro persiste a pesar del tratamiento pautado. Se le realiza analítica en la que se objetiva una leucocitosis con dominancia de linfocitos, una procalcitonina de 0.07 y una proteína C reactiva de 12.91. Resto de valores normales.
Es dado de alta y en dicho informe se hace mención a la evolución del cuadro y se justifica que los dolores pudieran deberse a los efectos del tratamiento que toma para su leucemia linfoide crónica.
Incluso se hace mención a una reducción de la leucocitosis respecto a la analítica previa, sin que sepamos a qué fecha concreta se refieren -entendemos que 31/5/21-.
Tras varios días el paciente acude nuevamente al Hospital Morales Meseguer con fecha 7-6-2021, donde se hace mención a dolores articulares y donde se objetiva un aumento de los linfocitos con analítica de orina patológica, siendo diagnosticado de infección de orina y tratado con cefuroxima 500 mg cada 12 horas durante 7 días; además se cursa cultivo de orina que se obtiene con fecha 14-6-21, donde aparece el germen responsable de la infección de orina.
Dice que, en este ingreso se hace mención a que tiene la fórmula con neutrofilia, que asocian a los corticoides, y la infección de orina, todo ello con alta a domicilio.
El resultado del cultivo de orina que se pidió con fecha 7-6-2021 es positivo para Staphylococcus aureus -recibido con fecha 14-6-2021-. Es decir, tras una semana de su asistencia hospitalaria se conoce el germen que presentaba el paciente en su orina y que justificaba su patología. Este germen, el staphylococcus, es sensible al medicamento que se le pautó, la cefuroxima 500mg. Este antibiótico es una cefalosporina de 2 generación que cubre gérmenes gram positivos, como es el caso de nuestro paciente.
No hay más pruebas que nos permitan saber si dicho germen se consiguió erradicar o no en la orina del paciente.
Tras este alta el paciente acude nuevamente al Hospital Morales Meseguer con fecha 22-6-2021 -a las 01:49 horas- por un cuadro de poliartralgias. En dicha asistencia se hace mención a dolor en flanco izquierdo, anorexia y sensación distérmica, sin fiebre termometrada. Refirió episodios de hipotensión.
Tras este alta se le diagnosticó de poliartalgias a estudio y se le remitió a reumatología para control; además se solicitaron analíticas para hacer en su hospital de referencia, con marcadores de patología reumática. En dicha derivación refirió cuadro de poliartralgias con afectación de miembros superiores e inferiores que no cedían a ningún tratamiento, bien fuera con analgésicos o corticoides:
Posteriormente el paciente fue dado de alta a su domicilio -22/6/21- desde el hospital Morales Meseguer.
Ese mismo día a las 14:05 horas acude a urgencias del Hospital Reina Sofía por dolor generalizado, donde, estando en observación sufre una HSA aguda. Ante el empeoramiento es trasladado al Hospital de la Arrixaca.
En la Arrixaca ingresa a la 1:33 del día 23, y en principio es dado de alta por neurología a las 2:20h. Sin embargo, tan mal se encontraba que reingresa por urgencias y pasa a UCI. No fue hasta ese ingreso en UCI a las 6:18h cuando ya se hace mención, por primera vez y tras rehistoriar el caso, a la posible infección en paciente inmunosuprimido.
Dice que es en este momento la primera vez que se sospecha de infección y se pauta tratamiento con antibióticos con ceftriaxona 2 gramos, y se piden hemocultivos y urocultivos orientados al caso, como posible infección en paciente inmunodeprimido tanto por la enfermedad que padece, leucemia, como por la medicación pautada el día 22-6-21 por el Dr. Rubén, que es la única dosis recibida por el paciente.
Además, en dicha exploración el paciente ya presentaba datos de alteración del ritmo cardiaco: 122 latidos por minuto, lo que justificaría la respuesta sistémica que presentaba.
También la exploración reveló que le dolía la articulación esternoclavicular derecha y tenía afectada la esfera cognitiva, con desorientación temporo-espacial. Ante este cuadro, y tras un síndrome confusional por ponerle tramadol intravenoso, se le realizó una TAC donde se objetivó pequeño hematoma subdural.
Fue valorado por parte de neurocirugía en HUVA por el hematoma cerebral que tenía, de escasa cuantía y no subsidiario de intervención quirúrgica. Fue valorado por neurología, que también se planteó la sospecha de infección del sistema nervioso central, que descartaron, y remitieron a su centro para su estudio.
El paciente falleció a las 12:00 horas del día 23/06/2021, causando exitus letalis:
Shock séptico - Endocarditis mitro-cardíaca- insuficiencia severa aortica y mitral.
Hemocultivos:
Positivos para staphylococcus aureus.
Los previos: leucemia linfática crónica. Aneurisma de aorta abdominal intervenido.
Se ampara en el informe que aporta del Dr. Sergio, licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Máster Profesional y Experto en Pericia Sanitaria por la Universidad Complutense de Madrid, Máster en Medicina de Urgencias por la Universidad Complutense de Madrid, con desarrollo profesional como médico del SUMMA 112 en UVI móvil - Helicóptero sanitario.
SEGUNDO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso, al amparo de los informes médicos emitidos por los facultativos del SMS así como el de la Inspección Médica.
La defensa de la aseguradora se opone a la estimación del recurso por apreciar que no existió negligencia médica; aporta un Informe pericial en el que se concluye que la actuación médica fue conforme a los protocolos y guías médicas sin que exista relación causal entre la actuación médica y el fallecimiento del paciente.
TERCERO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
Dada la fecha de la reclamación en vía administrativa el procedimiento de responsabilidad patrimonial se regía por las normas de la Ley 30/1992 a tenor de la Disposición Transitoria Tercera de la Ley 39/2015 LPAC.
La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) -de forma similar a la regulación prevista en la derogada Ley 30/1992- establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , " la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".
La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño. Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.
En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria , la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hoc en el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.
Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que " se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".
La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.
Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis. Infracción de la lex artis que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que " las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
CUARTO.- En cuanto a los antecedentes personales del paciente eran los siguientes:
-Aneurisma de aorta intervenido con implante de endoprotesis y controles anuales. Visto en cardiología en 2015 por clínica compatible con cardiopatía isquémica. Tratamiento crónico con betabloqueantes y Plavix.
-SD. Linfoproliferativo crónico tipo LLC diagnosticado en 2015 estadio A y con seguimiento Hematología con controles analíticos desde esa fecha. En Diciembre/2020 datos de progresión con linfocitosis e inicio de tratamiento con Ibrutinib.
En cuanto a las asistencias en el SMS, por las que se reclama, son las siguientes:
-Dia 29 de mayo de 2021:
A las 18:27 el paciente acudió a Urgencias de Hospital Reina Sofía por dolor en hombro derecho sin traumatismo previo, en la exploración presentaba limitación en la movilidad, no tenía fiebre. Se diagnosticó tendinitis aguda de hombro derecho, con pauta de analgesia, antinflamatorios y relajante muscular. Fue alta a domicilio a las 21:16.
-Dia 31 de mayo de 2021:
A las 7:52 acudió de nuevo a Urgencias del Hospital Reina Sofía por dolor articular con impotencia funcional en hombro derecho. La exploración con impotencia funcional de Miembro Superior Derecho, RX de tórax y hombro derecho bien únicamente posible calcificación en troquiter, analítica disminución de linfocitos respecto a la anterior, procalcitonina (marcador de sepsis en valores normales) y PCR elevada 12,91 (indicador de cuadro inflamatorio). Se administró Urbason y el paciente mejoró siendo alta a las 11:35.
-Dia 7 de junio de 2021:
Fue valorado en Hematología del Hospital Morales Meseguer, no presentaba hallazgos significativos en la exploración. Durante su estancia en Urgencias el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente y afebril. Se tomó muestra de orina con sedimento de orina patológico y cultivo positivo pautándose Cefuroxima; en el hemograma leucocitosis con neutrofilia, con linfocitos estables respecto a analíticas previas y plaquetas en rango de normalidad. Resto de exploración y pruebas complementarias fueron normales. Fue alta a las 16:52.
-Dia 10 de junio de 2021:
Se tomó muestra para analítica en su Centro de Salud. Los resultados mostraron ferropenia, con hiero disminuido, aumento de ferritina y transferrina, enzimas hepáticas elevadas, incremento de los valores de linfocitos respecto a la anterior con plaquetas normales y aumento de la velocidad de sedimentación.
Ante estos hallazgos en la analítica y la clínica que bien podrían corresponder a un motivo reumatológico su médico de Atención Primaria (MAP) solicitó interconsulta urgente a Reumatología y ecografía por cólico renal derecho. Consta prioridad preferente.
-Dia 21 de junio de 2021:
Solicitó asistencia a Servicio Urgencias y Emergencias 061 el 21/06/2021, fue atendido a las 00:07 después de la valoración por los facultativos fue derivado a su Hospital de referencia.
-Dia 22 de junio de 2021:
A las 01:49 ingresó por Urgencias en el Hospital Morales Meseguer y fue alta a las 7:45. En la exploración continuaba el dolor y limitación funcional en hombro derecho sin otros datos significativos.
Durante su estancia en Urgencias, el paciente se mantiene estable hemodinámicamente y afebril con mejoría tras el tratamiento administrado. Se comentó el caso con Hemato-Oncología de guardia que no ve preciso realizar frotis de sangre en el momento ni llevar a cabo otros estudios complementarios.
Se cursó analítica para realizar en su hospital de referencia. Se decide alta domiciliaria y continuar tratamiento de manera ambulatoria.
Ese mismo día, a las 14:05 el paciente acudió al Hospital Reina Sofía por la persistencia del dolor articular a pesar de los tratamientos pautados. Presenta regular estado general, sudoroso, Glasgow 12, afebril y con dolores generalizados.
Alta por traslado a otro hospital. Hospital de destino: HUVA.
Tras las correspondientes exploraciones y pruebas se recoge la conclusión de: Leve hemorragia subaracnoidea aguda en la convexidad frontal y parietal derecha que podría corresponder a angiopatía amiloide/síndrome de vasoconstricción cerebral reversible como causas más frecuentes en ausencia de TCE. Se recomienda completar estudio con RM cerebral.
TC simple con TC cerebral tras la administración de contraste intravenoso (omnipaque): Leve hemorragia subaracnoidea en los surcos de la convexidad frontal y parietal del lado derecho. Tras la administración de contraste intravenoso no se identifican realces patológicos intra ni extraaxiales. Polígono de Willis dentro de la normalidad sin evidenciar aneurismas. No signos de trombosis venosa cerebral. Conclusión: HSA aguda espontánea en la convexidad frontal y parietal derechas sin otros hallazgos asociados. Interconsultas. Se hace con Hematología, Neurocirugía, Radiología.
Se recomienda solicitar ITC a Hematología - Hospitalización del Reina Sofía para vigilar la evolución del caso y soporte específico por su parte. En caso de empeoramiento, por nuestra parte el paciente sería candidato a RCP y a comentar con UCI.
Interconsulta regional Neurocirugía HCUVA: Tras valoración de imágenes, el paciente no precisa tto.
Se realizan diversas exploraciones.
El paciente queda estable, con gran mejoría del dolor. Se consulta con Hematología. Se transfunde 1 pool de plaquetas. Ante persistencia de sintomatología neurológica se contacta telefónicamente con Neurología de HUVA que acepta traslado.
Diagnóstico principal:
HSA aguda espontanea aguda espontanea en la convexidad frontal y parietal derechas.
Diagnósticos secundarios:
Poliartralgias a estudio.
Sd. Mieloproliferativo tipo llc.
-Traslado a HUVA 061 desde hospital Reina Sofía: 23 de junio de 2021:
Se recogen sus antecedentes, se hace exploración física...
Consta que, a su llegada el paciente guarda un recuerdo parcial del episodio, pero carece de focalidad neurológica. No comenta cefalea ni se evocan antecedentes de traumatismos craneales en conversación mantenida con su esposa. No se evidencia hipertensión ni otra alteración hemodinámica. Se enfoca el cuadro como una reacción confusional por toma de opioides en un paciente con HSA pauci /asintomática. No hay datos clínicos de infección SNC (por inmunosupresión) o sugestivos de PRES (estabilidad hemodinámica). No se puede descartar componente por toxicidad por BTK-i. En el momento actual la HSA del paciente actualmente no precisa tratamiento específico por nuestra parte por lo que procedemos a su traslado a HURS donde puede iniciarse el estudio etiológico de la HSA.
Diagnóstico principal:
Cuadro confusional en el contexto de toma opioides. HSA no traumática a estudio. Los previos
Tratamiento:
Por nuestra parte no precisa tratamiento específico. Se comenta con Urgencias de HURS para su recepción.
Posteriormente el paciente presenta episodio de hipotensión con solinitrina por el que sospechan cuadro subyacente, realizándose finalmente angio-TC aorta con el diagnóstico de hematoma mural.
Se contacta con CCV de guardia y se decide finalmente ingreso en la Unidad, donde llega con taquicardia de QRS estrecho sugestiva de FA con RV a 160 lpm (ECG previo en ritmo sinusal), manteniendo tensión media en torno a 60 mmHg sin DVA. Eupeico y con buena SatO2 con oxigenoterapia con gafas nasales.
Se le hace exploración física, exploraciones complementarias.
En UCI se le administran distintos tratamientos, drogas vasoactivas, fulidoterapia...Se conecta un respirador, y se hace radiografía de tórax, ETT, se toman cultivos...En un determinado momento el paciente presenta hipotensión y bradicardia que obliga a detener el procedimiento, y presenta parada cardiaca sin respuesta a las medidas de reanimación. El paciente fallece el 23 de junio de 2021 a las 12:00 horas.
Juicio clínico final
- exitus letalis
- shock séptico
- endocarditis mitro-aortica.
Insuficiencia severa aortica y mitral.
Hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus.
- Diagnósticos Previos: leucemia linfática crónica. Aneurisma de aorta abdominal intervenido. Procedimientos realizados: ecocardiografía (88.72) intubación orotraqueal.
Ventilación mecánica invasiva (supino). Vía central.
QUINTO .- La parte recurrente aporto un informe pericial realizado por el doctor Sergio, licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Máster Profesional y Experto en Pericia Sanitaria por la Universidad Complutense de Madrid, Máster en Medicina de Urgencias por la Universidad Complutense de Madrid, con desarrollo profesional como médico del SUMMA 112 en UVI móvil - Helicóptero sanitario.
En dicho informe recoge las fuentes estudiadas, unas consideraciones medico legales, con un resumen acerca de la endocarditis infecciosa (concepto, clasificación, etiología, diagnostico...), terminando con las siguientes conclusiones que recogemos a continuación :
1.- Se aprecia error de diagnóstico -con infracción de la lex artis- del cuadro que presentaba el paciente, sin tener en cuenta que Herminio era un paciente inmunodeprimido y que por lo tanto no presentaba un cuadro habitual de infección.
2.- Las poliartralgias y los síntomas que presentaba el paciente obligaban a un diagnóstico diferencial, donde debiera haberse descartado la bacteriemia de forma adecuada, ya que el paciente no presentaba alteraciones llamativas por su enfermedad de base.
3.- No hemos visto las dosis de antibiótico administradas en cuanto a tiempos, repetición de dosis o coadyuvancia, lo que era imprescindible en el caso analizado.
4.- Solo hay un apunte de sospecha de infección, sin que se mantenga esa sospecha el resto del tiempo de asistencia que tuvo el paciente hasta que fue tarde.
5.- No se tuvo en cuenta que desde el ingreso con fecha 22-6-2021 a las 14:01 horas ya sus constantes estaban alteradas, con afectación del ritmo cardiológico, con una demora en los tiempos hasta su fallecimiento el día 23-6-2021 en la UCI a las 12:00 horas.
6.- El diagnóstico tardío de la endocarditis condicionó su pronóstico de supervivencia de manera fatal.
7.- Desde el día 22-6-2021 hasta el 23-6-2021 a las 12:00 solo recibió una dosis de antibiótico, que además no era la correcta para el tipo de germen que tenía el paciente.
8.- Hubo una mala praxis en cuanto a que no se pensó, ante el cuadro atípico del paciente de poliartralgias, en un cuadro de émbolos sépticos por endocarditis o bacteriemia, todo lo cual condicionó el manejo erróneo del paciente.
9.- Los infartos esplénicos y renales, junto con las vegetaciones múltiples de 1 cm en las válvulas cardiacas y el trombo mural de la aorta, y la evolución del paciente, nos permite determinar que el cuadro no fue agudo en sus comienzos, sino más bien subagudo.
10.- De todo lo anterior se deduce que la muerte del paciente fue previsible y evitable con una medicina estándar.
SEXTO .- Consta informe de la Inspección Médica, en el que se recoge la normativa aplicable, resumen de la reclamación, relación de los documentos analizados, los hechos, los distintos informes obrantes en el expediente, un juicio crítico (sobre la leucemia, el Ibrutinib, ...),una síntesis critica, llegando a las siguientes conclusiones que recogemos:
1.- D. Herminio de 59 años de edad en la fecha de los hechos presentaba como antecedentes personales, entre otros: Síndrome Linfoproliferativo crónico tipo LLC diagnosticado en 2015 y con seguimiento en Oncohematología con controles analíticos desde esa fecha. En Diciembre/2020, datos de progresión de la enfermedad de base con linfocitosis determinaron la prescripción y el inicio de tratamiento con Ibrutinib. Presentaba también Aneurisma de aorta intervenido (endoprótesis aórtica), con controles anuales. Fue visto en cardiología en 2015 por clínica compatible con cardiopatía isquémica y se encontraba en tratamiento crónico con betabloqueantes y Plavix.
2.- El paciente presentó durante el episodio aquí reflejado, una expresión sintomatológica de artralgias, hematomas, síndrome infeccioso -de posible origen urinario-, dolores corporales generalizados, llagas bucales entre otros , durante el periodo objeto de este informe que pueden potencialmente acompasarse con efectos secundarios no deseados derivados del uso previo del medicamento antes de su retirada por decisión facultativa, tras una indicación de prescripción inicial correcta cuando la enfermedad reapareció, y sin contar con la posibilidad de su inclusión en ensayo clínico acorde con el respeto obligado a la autonomía de decisión del paciente de no someterse a dicho ensayo.
3.- El paciente acudió los días 25 y 31 de mayo del año 2021 por dolor articular (hombro derecho) al Servicio de Urgencias del Reina Sofía. Los marcadores de sepsis estaban en valores normales (procalcitonina) no así los de inflamación (PCR), presentaba edemas en zona del musculo trapecio, siendo diagnosticado de tendinopatía cálcica y contractura del musculo trapecio derecho.
4.- El día 7 de junio de 2021 acude al Servicio de Onco-Hematología, estando hemodinamicamente estable y afebril, El urocultivo realizado es positivo para Staphylocoocus aureus prescribiéndose el adecuado antibiótico (Cefuroxima, 500mg /cada12horas/7dias). Se emite juicio diagnóstico de LLC en tratamiento de primera línea con Ibrutinib y probable infección urinaria recomendándose correctamente volver en caso de empeoramiento.
Este foco de infección urinaria, diagnosticado y con prescripción correcta de tratamiento pudo ser el origen de un proceso infeccioso que evoluciono de forma tórpida y rápida a pesar del tratamiento prescrito, hacia la situación última de sepsis.
El día 10/06/2021 se tomó muestra para analítica en su centro de salud. Los resultados mostraron ferropenia, con hiero disminuido, aumento de ferritina y transferrina, enzimas hepáticas elevadas, incremento de los valores de linfocitos respecto a la anterior con plaquetas normales y aumento de la velocidad de sedimentación que bien podría corresponder a un motivo reumatológico por lo que su médico de atención primaria solicitó interconsulta urgente a Reumatología y ecografía por probable cólico renal derecho. Con posterioridad (23-06-21,13 días después) el Servicio de Radiología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca realizo TC aórtico y encontró hallazgos de infarto esplénico y renal izquierdo y Hematoma Intramural-mural tipo B.
5.- El día 21-06-21 fue atendido por el 061 (Gerencia Servicio Urgencias y Emergencias) en domicilio por dolor intenso. A las 01:49 horas del día 22/06/2021 fue visto en Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer y fue alta a las 07:45 horas. En la exploración continuaba el dolor y limitación funcional en hombro derecho sin otros datos significativos. Hemato-Oncología de guardia no vio preciso realizar frotis de sangre en el momento ni llevar a cabo otros estudios complementarios. El paciente se mantenía estable hemodinámicamente y afebril y se diagnostican Poliartralgias a estudio.
Ese mismo día 22/06/2021 a las 14:05 horas el paciente acudió al Hospital Reina Sofía por la persistencia del dolor articular a pesar de los tratamientos pautados. Presenta regular estado general, sudoroso, Glasgow 12, afebril y con dolores generalizados. Se realizó TC craneal urgente en el que se objetivó pequeña hemorragia subaracnoidea de localización lobar, probablemente secundaria a vasoespasmo (no Sd. PRES) vs.angiopatía amiloide.
El Servicio de Neurocirugía, no consideró -tras interconsulta realizada- al paciente subsidiario de intervención por su parte. El Servicio de Radiología, tras interconsulta, no consideró la existencia de beneficio en realizar RMN craneal de forma urgente. Se decide mantener al paciente en observación estrecha e ingreso a cargo de Neurología para continuar monitorización y completar estudio. Se adoptó la decisión de suspender Ibrunitib y trasfundir plaquetas para mantener valores superiores a 80.000/uL El diagnóstico principal en ese momento fue Hemorragia Subaracnoidea aguda espontanea aguda en la convexidad frontal y parietal derechas y el diagnostico secundario de Poliartralgias a estudio.
6.- El paciente fue trasladado por transporte interhospitalario (23-06-21) al Servicio de Neurología del HCUVA y posteriormente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca donde fue exitus.
7.- Durante toda la evolución del episodio, el paciente fue atendido asistencialmente por su médico de Atención Primaria (CS. Murcia Barrio del Carmen), 061 Gerencia de Urgencias y Emergencias (Unidad Móvil), Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía, Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Morales Meseguer, Servicio de Onco-Hematología compartido entre Hospital General Universitario Reina Sofía y Hospital General Universitario Morales Meseguer, Servicios de Microbiología, Servicios de Radiología, Servicio de Laboratorio y Análisis, Servicios de Neurología y Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUCVA). Se realizaron múltiples estudios entre ellos de naturaleza microbiológica, analíticos, Ac, radiologías, pruebas de imagen, y ETE y ETT (estos últimos orientados a la confirmación o descarte de la endocarditis infecciosa).
8.- El paciente fue atendido por diversos servicios, hospitales y niveles asistenciales durante un episodio (20-23 días de duración) en el que pudieron,- sin poder ser concluyente en la afirmación-, concurrir simultáneamente síntomas y manifestaciones secundarias al uso del fármaco administrado contra la enfermedad de base y propias de esta (LLC, Leucemia Linfática Crónica) junto con la aparición de un foco infeccioso (Staphylococcus aureus) de localización en el tracto urinario del que fue diagnosticado y prescrito su tratamiento y que evolucionó de forma tórpida y rápida hacia un cuadro séptico en los días previos inmediatos al desenlace del fallecimiento.
9. El paciente fue exitus el día 23 de junio de 2021 (12.00 horas) en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca figurando como juicio diagnostico - Shock séptico, Endocarditis mitro-aortica e Insuficiencia severa aortica y mitral con hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus.
SÉPTIMO.- La Cía. aseguradora presento informe pericial realizado por la doctora Trinidad, Licenciada en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid, Especialista en Medicina Intensiva vía MIR (España), Spécialiste en Réanimation (Francia)miembro del Conseil National de l'Ordre des Médecins (París, Francia), con ejercicio profesional como médico intensivista en Francia y España.
En este informe, tras recoger el objeto del dictamen, la documentación analizada, un resumen de los antecedentes y los hechos, unas consideraciones medicas sobre la patología y el cuadro estudiado, llegando a las siguientes conclusiones:
1. El presente dictamen ha sido realizado utilizando únicamente como fuentes informativas las indicadas en el apartado 2.
2. El tratamiento del paciente D. Herminio en los diferentes establecimientos del Servicio Murciano de Salud entre las fechas 21/06/2021 y 23/06/2021, y previamente, fue la correcta de acuerdo con los protocolos y guías clínicas de manejo para la patología aquejada por el paciente.
3. El paciente partía de una situación clínica basal de gran fragilidad, notablemente por un estado de inmunodepresión asociado a su enfermedad de base y a dos tratamientos activos inmunosupresores (Ibrutinib y corticoides).
4. El abordaje inicial en urgencias y en definitiva la praxis médica se ajustan a los protocolos. En ningún momento el paciente presenta signos compatibles, directa ni indirectamente, con la patología que finalmente le costó la vida.
5. El paciente presentó un cuadro fulminante, rápidamente progresivo de endocarditis infecciosa cuyos primeros síntomas aparecen apenas 12 horas antes de producirse el fallecimiento.
6. La identificación de este cuadro de endocarditis infecciosa no es sino casual, ya que se realiza un ecocardiograma ante la inestabilidad hemodinámica rápidamente progresiva que el paciente solo unas horas antes de su fallecimiento y que éste no había presentado en ningún momento antes, así como nunca presentó los síntomas princeps de la endocarditis infecciosa que son la fiebre o un soplo cardíaco.
7. La evolución final del paciente es rápidamente progresiva en pocas horas, abocada a un síndrome de disfunción cardíaca probablemente en el contexto de la endocarditis infecciosa (por Staphylococcus aureus, sabido a posteriori) así como la inmuno-incompetencia del paciente.
8. Tal y como se desarrollan los acontecimientos no ha lugar un manejo "más precoz" puesto que en ningún momento hay signo alguno que haga sospechar, no sólo una endocarditis infecciosa sino ninguna entidad clínica de origen infeccioso: ni más grave ni más banal.
9. Que el motivo del fallecimiento, un shock séptico de foco cardiaco (endocarditis infecciosa) por Staphylococcus aureus es una infección relativamente infrecuente, cuyo diagnóstico es de sospecha en base a unos síntomas princeps que son la fiebre, la existencia de un soplo cardíaco,síntomas indirectos hemorrágicos o trombóticos, o la inestabilidad hemodinámica secundaria de todos ellos. Su presencia pasó absolutamente inadvertida hasta el último momento en que se manifestó de forma fulminante.
Se aportó también un informe ampliatorio, que recoge el objeto, la documentación analizada, consideraciones sobre la nueva documentación aportada y consideraciones sobre el dictamen médico de la actora, llegando a las siguientes conclusiones:
1. El presente dictamen ha sido realizado utilizando únicamente como fuentes informativas las indicadas en el apartado 2.
2. El tratamiento del paciente D. Herminio en los diferentes establecimientos del Servicio Murciano de Salud entre las fechas 21/06/2021 y 23/06/2021, y previamente, fue la correcta de acuerdo con los protocolos y guías clínicas de manejo para la patología aquejada por el paciente.
3. El paciente partía de una situación clínica basal de gran fragilidad, notablemente por un estado de inmunodepresión asociado a su enfermedad de base y a dos tratamientos activos inmunosupresores (Ibrutinib y corticoides).
4. El abordaje inicial en urgencias y en definitiva la praxis médica se ajustan a los protocolos. En ningún momento el paciente presenta signos compatibles, directa ni indirectamente, con la patología que finalmente le costó la vida.
5. El paciente presentó un cuadro fulminante, rápidamente progresivo de endocarditis infecciosa cuyos primeros síntomas aparecen apenas 12 horas antes de producirse el fallecimiento.
6. La identificación de este cuadro de endocarditis infecciosa no es sino casual, ya que se realiza un ecocardiograma ante la inestabilidad hemodinámica rápidamente progresiva que el paciente solo unas horas antes de su fallecimiento y que éste no había presentado en ningún momento antes, así como nunca presentó los síntomas princeps de la endocarditis infecciosa que son la fiebre o un soplo cardíaco.
7. La evolución final del paciente es rápidamente progresiva en pocas horas, abocada a un síndrome de disfunción cardíaca probablemente en el contexto de la endocarditis infecciosa (por Staphylococcus aureus, sabido a posteriori) así como la inmuno-incompetencia del paciente.
8. Tal y como se desarrollan los acontecimientos no ha lugar un manejo "más precoz" puesto que en ningún momento hay signo alguno que haga sospechar, no sólo una endocarditis infecciosa sino ninguna entidad clínica de origen infeccioso: ni más grave ni más banal.
9. Que el motivo del fallecimiento, un shock séptico de foco cardiaco (endocarditis infecciosa) por Staphylococcus aureus es una infección relativamente infrecuente, cuyo diagnóstico es de sospecha en base a unos síntomas princeps que son la fiebre, la existencia de un soplo cardíaco, síntomas indirectos hemorrágicos o trombóticos, o la inestabilidad hemodinámica secundaria de todos ellos. Su presencia pasó absolutamente inadvertida hasta el último momento en que se manifestó de forma fulminante.
OCTAVO .- Consta en el expediente administrativo informe de las Dras. Adolfina, Jefa de Servicio de Hematología y Oncología Médica y Aida, Facultativo del citado servicio del hospital clínico universitario "Morales Meseguer" (folios 60 a 62).
En él se recoge:
"El paciente es atendido por última vez en consulta el día 4/5/2021, con evolución satisfactoria, y se cita de forma programada para el 29/6/2O21. Tal como queda reflejado en los informes de consulta, la Leucemia Linfática Crónica es un síndrome linfoproliferativo considerado actualmente "incurable*, con un patrón continuo y prácticamente invariable de recaídas. También se especifica que existe un riesgo aumentado de infecciones por alteración de la inmunidad humoral y celular.
En relación a su atención en urgencias:
1. El paciente acude a urgencias del Hospital IM Morales Meseguer el día 7/6/2021, y queda constancia en informe, que consulta por dolor articular presentando un buen estado general, estando normotenso y afebril. Había recibido la vacuna frente al SARS- CoV2 (Moderna) (primera 9 mayo, segunda dosis s junio).
En este contexto, y a pesar de que las artralgias, están descritas como efecto secundario a tratamiento con Inhibidores de la Bruton tirosincinasa (Ibrutinibiltinib ) que el paciente recibía para tratamiento de su enfermedad de base, se realizó un estudio para descartar foco infeccioso, aunque no había clínica sugerente de ello, con radiografía de torax y uroanalisis. El resultado en sedimento urinario fue compatible con infección urinaria. Se tomó muestra de urocultivo y se instauró tratamiento antibiótico.
Además, se solicitó un hemograma, con hallazgos compatibles con su enfermedad de base (leucemia linfático-crónica), que no mostraron cambios relevantes con respecto a estudios previos sin otros datos relevantes en la analítica.
Habitualmente, las artralgias en relación con Ibrutinib, se tratan de forma ambulatoria, sin precisar ingreso para ello, al igual que las infecciones urinarias sin signos de gravedad, como sucedió en este paciente. Por ello fue dado de alta, indicándole la necesidad de consultar de nuevo en caso de evolución desfavorable o empeoramiento de la sintomatología.
2. En el periodo que transcurre entre el alta de urgencias del día 7/6/2021 del Hospital JM Morales Meseguer y su siguiente visita a urgencias del mismo hospital el día 22/06/2021, el paciente no contactó con el Servicio de Hematología para comentar su evolución clínica, solicitar pruebas complementarias ni valoración ambulatoria.
El día 22/6/2021 acudió de nuevo a urgencias del citado hospital por empeoramiento de poliartralgias. En informe se refleja que el paciente acude con buen estado general, afebril y normotenso.
Se contacta con el hematólogo desde el servicio de urgencias, que no asocia el cuadro actual a su enfermedad de base. En el hemograma no se observaban cambios sustanciales en relación con los previos, y la leucocitosis se enmarca en el contexto de linfocitosis secundaria a su enfermedad de base. Por ello, la realización de un frotis, no estaría justificada en este contexto. Desde el Servicio de Urgencias ante la mejoría de la clínica con tratamiento administrado, la estabilidad hemodinámica y apirexia, se decide alta domiciliaria explicándosele los signos de alarma por los que debería volver a consultar.
3. A las pocas horas consulta en Servicio de Urgencias de Hospital Reina Sofía por persistencia de dolores articulares difusos en brazos y piernas. Acudió a Urgencias ?le dicho hospital por este mismo motivo los días 29/5/2021 y 31/5/2021, no consultando con el servicio de hematología. El 22/6/2021 se contactó con el hematólogo de guardia desde el Hospital Reina Sofia. En la valoración por parte de nuestro servicio, nos comentan que se ha realizado TC craneal urgente por un Glasgow de 12 en el enfermo, en el que se objetiva pequeña hemorragia subaracnoidea de localización lobar, probablemente secundaria a vasoespasmo (no SD. PRES) vs.angiopatía amiloide. Se objetiva descenso moderado de la cifra de plaquetas (en ese momento 68 x 109/1). Se indica que las complicaciones que presenta el paciente no guardan relación clara con el proceso hematológico ni con la terapia, si bien el tratamiento con ibrutinib puede favorecer el sangrado por presentar efecto antiagregante. Valorado conjuntamente con SOU -Reina Sofía, se decide mantener al paciente en observación estrecha e ingreso a cargo de Neurología para continuar monitorización y completar estudio (en dicho momento el servicio de Neurocirugía, tras valorar las imágenes, no consideraban al paciente subsidiario de intervención por su parte) y solicitar resonancia magnética nuclear craneal con/sin contraste para su realización en planta. Desde el punto de vista hematológico, se recomendó suspender ibrunitib y transfundir plaquetas para mantener valores superiores a 80 x 109/l. Se indicó que, en caso de empeoramiento, por nuestra parte el paciente sería candidato u Reanimación cardiopulmonar y a comentar con la Unidad de Cuidados Intensivos.
En base a lo expuesto, consideramos que no existe una relación de causalidad entre la actuación por parte de los facultativos de este servicio y el desenlace de los hechos."
NOVENO .- Consta también informe emitido por el Dr. Leoncio, Jefe de Servicio de Urgencias, del hospital clínico universitario "Morales Meseguer" (folio 63), en el que se dice:
"El día 22 de junio de 2021 consultó en Urgencias por algias múltiples articulares. Dos semanas antes había consultado en nuestro servicio por el mismo motivo y varias veces en el Hospital Reina Sofia que es su Hospital de referencia.
El paciente tiene una Leucemia linfática crónica y por este motivo es visto en este Hospital por el Servicio de Hematología. La familia está informada del mal pronóstico de la enfermedad y de las posibles complicaciones.
En relación con la última visita en Urgencias de nuestro hospital el día 22 de junio, el paciente consultó por poli artralgias, sin signos clínicos que alertaran de gravedad. La tensión arterial, la temperatura, la frecuencia cardiaca y lo saturación de oxígeno eran normales y el paciente estaba orientado y consciente. En el hemograma no se observaron cambios significativos con relación a los anteriores y la leucocitosis se enmarca en la enfermedad que padece. No obstante, se consultó con hematólogo de guardia, que decidió que con estos datos no estaba justificada la realización de un frotis. Los otros datos de la analítica eran poco específicos de gravedad.
Al paciente se le administró analgesia y se le prescribió tratamiento para el dolor en casa, advirtiéndole de los signos de alarma, por los que debía volver a consultar indicándole que debía solicitar cita a reumatología paro estudio de las poliartralgias.
Por lo expuesto, considero que la actuación, por parte de nuestros facultativos fue lo correcto y no existe relación entre la actuación realizada y el desenlace final del paciente."
DECIMO .- Siguiendo con los informes existentes, hay que aludir también al del Dr. Narciso, Jefe de Servicio de Urgencias, del hospital general universitario "Reina Sofia" ( folio 117 ), donde se dice:
"Paciente atendido en maestro Hospital el día 22 de junio fie 2021 por un cuadro de dolores generalizados. tras varias exploraciones complementarias realizadas se llegó al diagnóstico de hemorragia subaracnoidea aguda espontánea en la convexidad frontal y parietal derechas por lo que se consultó con el neurocirujano de guardia del Hospital Virgen de la Arrixaca. El Neurocirujano, tras valorar las imágenes, no consideró que el paciente fuera subsidiario de intervención por su parte y no acepto que el paciente se trasladara a su hospital. Ante esto y ver el informe del radió1ogo, se consultó con este la posibilidad de realizar una RMN urgente algo que se rechazó por su parte al no considerar que se obtuviera un beneficio el paciente en ese momento. Al ser un paciente oncológico también se consultó con sus médicos oncólogos habituales del Hospital Morales Meseguer que nos comenta que las complicaciones que presenta el paciente no guardan relación clara con el proceso hematológico ni con la terapia, si bien el tratamiento con ibrutinib puede favorecer el sangrado por presentar efecto antiagregante. Tras valoración, con los datos que le aportaron desde el Servicio de Urgencias, decidieron que el paciente siguiera en la Sala de Observación del Hospital Reina Sofía en observación estrecha e ingreso a cargo de Neurología para continuar monitorización y completar estudio (había que solicitar RMN craneal que ya habían rechazado el radiólogo de guardia hacerla de forma urgente). El ingreso en neurología se hace de forma habitual con los pacientes que tienen patología neuroquirúrgica pero los neurocirujanos no consideran subsidiarios de actuación por su parte, Desde el punto de vista hematológico, aconsejó suspender ibrunitib y trasfundir plaquetas para mantener valores superiores a 80.000/uL.
Recomendaron solicitar interconsulta a Hematología - Hospitalización del Reina Sofía para vigilar la evolución del caso y soporte específico por su parte. En caso de empeoramiento, el paciente sería candidato a RCP y a comentar con UCI.
El paciente quedó en observación del Servicio de Urgencias del Hospital Reina Sofía tal y como habían indicado tanto el oncólogo como el neurocirujano de guardia. Estaba estable, se transfundió un pool de plaquetas, pero ante la persistencia de sintomatología neurológica se contactó de nuevo telefónicamente con Neurología del Hospital Virgen de la Arrixaca que esta vez sí aceptaron el traslado."
UNDECIMO .- Igualmente hemos de referirnos al informe emitido por el Dr. Nemesio, Facultativo Sanitario especialista del Servicio de Cirugía Cardiovascular, del hospital clínico universitario "Virgen de la Arrixaca" ( folio 67 ), en el que consta:
"El pasado 21/06/2021, D. Herminio, con antecedentes de Hipertensión arterial, pre-diabetes mellitus, dislipemia, leucemia linfoide crónica en tratamiento farmacológico y aneurisma de aorta abdominal' intervenido en 2016 con excelente respuesta al tratamiento endovascular acude a urgencias de su hospital de referencia aquejado de dolor articular difuso (primero localizado en hombro izquierdo, posteriormente en rodillas, con mala respuesta a tratamiento antinflamatorio y analgésico) que había sido tratado y valorado previamente por especialistas de zona, no presenta fiebre. náuseas ni vómitos, aunque sí sensación distérmica. En ese momento, el paciente muestra un estado general con 129/63 mmHg de tensión arterial, 88 latidos por minuto, 35.4°C de temperatura termometrada, saturación de oxígeno 94% y la auscultación cardiopulmonar era normal, sin soplos. En la exploración física destaca la ausencia de dismetrías en los hombros, ni dolor en troquiter, troquin ni articulación acromioclavicular. Se consulta con oncohematología que no estiman indicada la realización de frotis urgente, el dolor se atribuye a patología osteoarticular y se instaura tratamiento médico con analgésicos y antinflamatorios. En la analítica destaca glucemia capilar de 220 mg/dl (lo cual puede ser atribuible al tratamiento esteroideo, lo cual no implica mal pronóstico ni criterio de gravedad en el contexto de un paciente en dicho tratamiento en el que además la hiperglucemia no está generando intoxicación sistémica, como muestra su estado cognitivo y situación basal), así como leucocitos de 55miI, de predomínalo claramente linfocitario (atribuible a un paciente con síndrome linfoproliferativo crónico, como es la leucemia linfoide crónica que padece. igualmente, sin valor pronóstico vital a corto plazo).
Destaca como marcador inflamatorio elevados niveles de PCR (22,7 mg/dl), inespecífico en contexto de cuadro de polialtralgias. En ese momento se contacta con Reumatología para estudio y tratamiento, quienes pautan e indican las pruebas pertinentes (analítica y estudio de imagen). En ese contexto, el paciente es dado de alta y el día 22/06/2021 consulta nuevamente por episodio de dolor generalizado, estando el paciente consciente, Radiografía de tórax que muestra ausencia de congestión, no derrame pleural, no datos de sobrecarga hídrica ni otros que sugieran insuficiencia cardiaca), no infiltrados, no atelectasias, senos corto-frénicos libres, a la palpación destaca abdomen blando y depresible y se indica la realización de TAC simple cerebral par los facultativos que lo atienden, destacando un resultado que informa de leve hemorragia subaracnoidea aguda entre surcos de la convexidad frontal y parietal derecha sin identificar otras alteraciones asociadas. No se detectan signos de sangrado, ni intra ni extra axial, hallazgo que podría estar en relación con angiopatía amiloide/síndrome de vasoconstricción cerebral reversible como causa más frecuente en ausencia de traumatismo cráneo encefálico. se consulta con radiología de guardia que desestima la realización de resonancia cerebral urgente en este contexto, pero se contacta con el servicio de neurocirugía de la Arrixaca para valoración. Se pauta tramadol para paliar el dolor y el paciente comienza con cuadro confusional y alteraciones en el habla, tensión arterial de 101/52 mmHg, Glasgow de 15, 97% de saturación de oxígeno, arrítmico a 166 latidos por minuto, arrítmico, sin soplos a la auscultación. La analítica muestra valores de glucemia de 132 mg/dl (mejoría respecto at día anterior), fórmula leucocitaria con 40 mil leucocitos (inferior a estudio previo), sin acidosis en gasometría (pH: 7.4, hemograma en 12.2 g/dl). Se realiza Rx tórax que muestra congestión hiliar y sobrecarga hídrica, se sospecha infección y se decide ingreso en nuestro hospital, atribuyendo el síndrome confusional a la pauta de opioides como analgesia (tramadol). En dicha situación, se estima oportuno el ingreso en la unidad de cuidados intensivos por tendencia a la hipotensión, taquicardia, palidez y datos de bajo gasto cardiaco. Allí se inicia tratamiento intensivo hemodinámico con soporte de aminas vasoactivas en dosis crecientes, intubación orotraqueal por mala situación respiratoria. Se realiza TAC de tórax sobre el paciente con deterioro hemodinámico severo que muestra la existencia de enfisema moderado-grave e imagen de síndrome aórtico (hematoma intramural) distal a la salida de la arteria subclavia izquierda. SIN DATOS DE COMPLICACIÓN.
En ese momento se contacta con "Cirugía Cardiovascular de nuestro centro momento en el que somos conocedores de la situación del paciente (hasta ese momento no teníamos ningún episodio ni datos que sugirieran nuestra actuación).
Cirugía cardiovascular desestima el tratamiento del síndrome aórtico al tratarse de una entidad en las que el riesgo quirúrgico es superior al tratamiento médico, POR LO QUE SE DECIDE TRATAMIENTO CONSERVADOR, Maxime en un paciente en dicha situación clínica.
Finalmente, el paciente es exitus letalis el día 23/06/2021 en la Unidad de Cuidados Intensivos por shock séptico y endocarditis por staphylococo aureus de rápida progresión.
Por todo ello consideramos que la actuación del servicio de cirugía cardiovascular ha sido correcta y no se ha actuado de manera negligente como denuncia la acusación."
DUODECIMO .- Siguiendo con los informes obrantes en el expediente administrativo, nos referiremos al informe de la Dra. Manuela, Facultativa Sanitario especialista del Servicio de Neurocirugía, del hospital clínico universitario "Virgen de la Arrixaca" (folio 69), en el que se dice:
"El día 22/6/2021 se me consultó por varón de 59 años con antecedentes de SD. Linfoproliferativo tipo LLC, el paciente acude a urgencias por cuadro de polialtralgias de un mes de evolución si mejoría con tratamiento médico. Niega TCE. Durante su estancia en urgencias y tras administración de Tramadol presenta cuadro confusional y deterioro del lenguaje por lo cual se realiza TAC craneal. En TAC craneal se aprecia leve HSA aguda en la convexidad frontal y parietal derechas, apenas perceptibles (que podría corresponder a angiopatía amiloide/síndrome de vasoconstricción cerebral reversible por causa más frecuente en ausencia de PCE; según informe radiológico. Presenta unas plaquetas de 68000 en su analítica. Tras valoración de las imágenes contesté que el paciente no precisaba tratamiento de nuestra parte."
DECIMOTERCERO.- El siguiente informe al que vamos a hacer referencia es el del Dr. Luis Manuel, de la Unidad de Cuidados Intensivos, del hospital clínico universitario "Virgen de la Arrixaca" (folio 70), donde se establece:
"El paciente Herminio ingresó en la UCI del HUVA en situación de shock séptico con inestabilidad hemodinámica y respiratoria. AI ingreso, como se indica en nuestro informe, se precede a la optimización hemodinámica mediante: inicio de soporte vasoactivo (Noradrenalina endovenosa), administración de fluidos y cardioversión eléctrica (ya que el paciente presenta fibrilación auricular rápida que le condiciona hipotensión arterial.) Además, dado el bajo nivel de conciencia la inestabilidad hemodinámica se procede a intubación orotraqueal para mejor oxigenación aislamiento de la vía aérea del paciente. Ambas cosas se realizan en los primeros minutos de estancia en la UCI dado que esto es prioritario para la atención y estabilización del paciente.
En la reclamación se indica (cito textualmente):
iii) A pesar de presentar un estado físico con mantenimientos de hemodinámica clínica, buena saturación de oxígeno inicialmente, y nivel de conciencia con Glasgow 15, el paciente sufría un deterioro severo con pérdida de estabilidad cardiovascular que precisó su ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Por lo tanto, resulta evidente que en dicha unidad necesitó desde el primer momento apoyo farmacológico con fármacos vasoactivos para combatir su situación de shock, y apoyo con respirador, cosa que no se hizo..."
Esta afirmación es totalmente errónea e injustificada. Ya que tal como reflejamos en nuestro informe, en primer lugar, procedimos simultáneamente a dos cosas:
- Intubar at paciente para asegurar la vía respiratoria y oxigenarlo correctamente. La intubación obliga a conexión a un respirador.
Tratamiento de la inestabilidad hemodinámica con inicio de drogas vasoactivas, fluidoterapia y cardioversión eléctrica.
Además, se realizó una ecocardiografía (transtorácica y transesofágica) para estudio etiológico del cuadro. En la Ecografía transesofágica (ETE) se observan vegetaciones adheridas a la válvula aórtica y mitral, así como una IAo libre e IM severa, que justificaban el cuadro séptico y la gran inestabilidad hemodinámica que condiciona el desenlace posterior.
A pesar de nuestros esfuerzos terapéuticos, con administración incluso de otras drogas vasoactivas (en el informe se refleja el uso de terlipresina) no se consigue estabilización hemodinámica y el paciente presenta parada cardiaca. Se realizan maniobras de resucitación (masaje cardiaco, adrenalina,...) pero el paciente no recupera ritmo cardiaco por lo que finalmente fallece el 23/06/221 a las 12:00 horas.
Nuestros juicios diagnósticos fueron: Shock séptico. Endocarditis mitro-aórtica. Insuficiencia aórtica y mitral severas. Hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus.
Según hicimos constar en nuestro informe la reclamación en cuanto a la actuación de la UCI no da a lugar".
DECIMOCUARTO .- Otro informe al que hemos de aludir es el realizado por el Dr. Pedro Antonio, Facultativo del Servicio de Neurología del HUVA (folio 71), que dice lo siguiente:
"El día 22/06/2021 el paciente consulta en Servicio de Urgencias del Hospital "Reina Sofía" por dolores articulares difusos pese a tratamiento analgésico. Durante su estancia en dicho Servicio se administra Tramadol intravenoso. Posteriormente aprecian los facultativos aparición de confusión y alteración del lenguaje. Aunque se atribuyera inicialmente al efecto del fármaco se realiza tomografía axial computarizada (en adelante TAC) craneal que demuestra la presencia de una "leve hemorragia subaracnoidea en los surcos de la convexidad frontal y parietal del lado derecho. Desde el Servicio de Radiología se completa exploración con TAC con contraste para visualizar vasos intracraneales que es normal "sin evidenciar aneurismas. No signos de trombosis venosa cerebral". Se administra Fortecortin y comenta el caso con el Servicio de Neurocirugía que desestima necesidad de tratamiento agudo. Posteriormente y ante persistencia de los síntomas neurológicos de desorientación, se comenta con los facultativos de guardia de Neurología aceptándose traslado para valoración. Es alta del Hospital Reina Sofía a las 01:01 del día 23/06/2021 y llega a nuestro Centro a 01:33. Se evalúa at paciente en la sala M de Urgencias sin evidenciarse focalidad neurológica (incluyendo atención y lenguaje) en este momento y pudiendo mantener una relativa anamnesis con el paciente. Se entrevista telefónicamente a la mujer quien nos añade síntomas como cefalea o antecedentes de traumatismos craneales recientes. Se interpreta la desorientación como secundaria a la toma de opioides y la hemorragia subaracnoidea como probablemente espontánea, descartada razonablemente causa urgente de la misma (no traumatismos, no evidencia de anomalías vasculares en los estudios TAC realizados anteriormente y sin datos clínicos sugestivos de Infección sistema nervioso central o de encefalopatía posterior reversible). Se contacta con Urgencias del Hospital Reina Sofía quien acepta retorno del paciente para continuar estudio del paciente incluyendo el estudio etiológico de su hemorragia subaracnoidea. Dando por finalizada nuestra atención se completa informe de alta de Urgencias de Neurología y se solicita transporte sanitario a 02:24."
DECIMOQUINTO .- A lo largo del proceso declararon los distintos profesionales, ratificando sus respectivos informes y realizando las correspondientes aclaraciones.
Así, la Dra. Adolfina, destaco que el paciente con la sintomatología que presentaba no tenía criterios de sospecha de estar sufriendo una endocarditis. En el 90% de las endocarditis hay fiebre, hay disnea, hay sudoración y hay hipotermia. El paciente tenía un buen estado general que no hacia sugerir que presentara eso, salvo los dolores articulares que no es un criterio diagnóstico de la endocarditis.
Igualmente lo puso de manifiesto el Dr. Luis Manuel; en efecto, en su declaración indico cuales eran los síntomas típicos y predominantes de la Endocarditis, a saber: la fiebre persistente, larvada y de larga duración acompañada de otros síntomas inespecíficos como son la anemia, la anorexia, la astenia, fenómenos embólicos, mialgias y manifestaciones cardiacas.
Se le preguntó si era fácil diagnosticar una endocarditis infecciosa, manifestando que, no; dijo que la endocarditis infecciosa suele ser una enfermedad de difícil diagnóstico y suele ser en estadios finales, que fue lo que ya me vino a mí, viendo yo toda la evolución del proceso, a nosotros nos fue fácil diagnosticar, ya que tenía un cuadro infeccioso, con shock séptico, que se le había hecho un scanner que ya nos orientó a hacerle una ecografía; pero normalmente no es así. Las endocarditis son de difícil diagnóstico, es un cuadro de semanas y meses de síntomas inespecíficos que luego si los unes todos sí que te hacen sospechar de una endocarditis.
También se le preguntó si el hecho de presentar una infección urinaria que fue tratada con antibiótico podía hacer pensar en una endocarditis como primer diagnóstico respondiendo sin dudarlo que no, muy difícilmente. Añadió que, pensar que el primer diagnóstico en un paciente con una infección urinaria sea una endocarditis es muy difícil. Manifestó que, de forma retrospectiva, si lo vemos todo hacia atrás, quizás podríamos haberlo pensado porque ese paciente tenía otros síntomas. Dijo también que, si tiene buen estado general, no tiene fiebre, y presenta una infección de orina, el primer diagnóstico pensar en una endocarditis lo veo difícil.
En relación con el diagnostico de una endocarditis, la Dra. Aida, oncohematologa del Hospital clínico universitario Morales Meseguer se pronunció en igual sentido. En efecto, a la pregunta de ¿si a la vista de las asistencias del día 7 y 22 de junio en su hospital, las manifestaciones clínicas, a su juicio, orientaban a un primer diagnóstico de endocarditis? respondió que no. Dijo que el paciente el día 7 vino por un cuadro de dolor articular que no piensas en absoluto en un cuadro de endocarditis o de émbolos sépticos y el día 22 por lo que he leído en la historia clínica tampoco. Yo no pensaría en un cuadro de endocarditis infecciosa con la clínica que presentaba el paciente.
Igualmente declaro en el proceso el Dr. Leoncio, Jefe de Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer, que examino y valoro toda la historia clínica. Se le pregunto sobre si en su experiencia, ¿el dolor muscular es un motivo común de asistencia?, manifestó que sí. Y a la pregunta de ¿si el dolor muscular acompañado de otros síntomas como es la fiebre es sugestivo de que el paciente presente una endocarditis? Respondió que, puede ser, pero no consta que tuviera fiebre este paciente. Añadió que la Endocarditis puede dar lugar a dolores articulares, musculares inespecíficos, pero acompañados de fiebre, pero no entra dentro de los criterios de la endocarditis.
También puso de manifiesto una serie de aspectos al responder a las cuestiones que se le plantearon, a saber:
- A la vista de los resultados analíticos y del estado del paciente, sin fiebre, sin soplos, ¿los síntomas orientaban a un primer diagnóstico de sospecha de endocarditis?, responde que no y razona su respuesta diciendo que la endocarditis es una enfermedad de difícil diagnostico que se suele manifestar, sobre todo, por fiebre alta y alteraciones cardiacas. Luego fenómenos embólicos que significan hemorragias en distintas partes del cuerpo. En este caso, no tenía la sintomatología que da la endocarditis, es un dolor muscular al inicio, pero un dolor muscular óseo como el que tenía es inespecífico. Uno no sospecha en una endocarditis.
-Y a su juicio, la patología previa que presentaba el paciente, junto con los síntomas que presentó cuando volvió a urgencias ¿orientaban a un ingreso hospitalario?, responde que no, porque no tenía síntomas de que tuviera una sepsis: la frecuencia respiratoria era normal y las alteraciones hematológicas eran propias de su patología de base.
-A la pregunta de: Y un paciente que además de presentar poliartralgias refiere anorexia, episodios de hipotensión y aunque no refiera fiebre, pero si sensación distérmica, en su opinión: ¿No es susceptible tampoco de infección?, respondió: Los síntomas sugestivos que relata el paciente son inespecíficos. En la asistencia de Urgencias no se constató ni infección ni fiebre.
También hay que poner de manifiesto que el fármaco que tomaba el paciente para su enfermedad oncohematológica, el Ibrutinib, puede provocar como efectos secundarios, entre otros, las artralgias y los dolores musculoesquelético, tal y como así consta en la ficha técnica del medicamento que aparece publicada en la web de la Agencia del Medicamento del Ministerio de Sanidad.
Y es que, al perito de la parte recurrente se le preguntó, ¿el fármaco del ibrutinib que está tomando el paciente para tratar su enfermedad oncológica puede provocar artralgias?, a lo que contesto que no produce ni astenia ni anorexia; se le pidió que concretara, respondiendo que ese fármaco no produce artralgias, siendo esta la única afirmación en ese sentido.
En relación con la astenia y anorexia descritas como síntomas inespecíficos de la endocarditis, la Dra. Adolfina, hematóloga que también declaro dijo: la enfermedad oncohematológica que presenta este paciente puede causar astenia y anorexia, aunque en este paciente no ha sido un signo muy destacable.
Del mismo modo se pronunció la Dra. Aida, hematóloga que veía al paciente en consultas de seguimiento y que, a preguntas de si la enfermedad de base que tenía el paciente podía causar astenia y anorexia, respondió que sí, que puede aparecer a lo largo de la enfermedad como síntomas de ella.
Declaro también el Dr. Sergio, quien, a la pregunta de ¿si la anorexia es también uno de los síntomas de la Endocarditis infecciosa? responde que si, matizando la respuesta en el sentido de que dentro de que es un síntoma de varias enfermedades.
Destacar que igualmente el Médico de Familia del paciente considera que los dolores articulares que refería el paciente no hacían pensar en ninguna afectación sistémica; dijo que pensar en una Endocarditis infecciosa por los dolores articulares, a priori, es inadecuado.
Esta misma postura fue también la del médico del servicio de urgencias del hospital general universitario Reina Sofía, que vio al paciente el día 22 de junio, el Dr. Rubén que manifestó que el paciente no presento signos claros y evidentes para sospechar una Endocarditis infecciosa y que no reunía ningún criterio mayor y como criterios menores, la febrícula se podía atribuir a la hemorragia.
De todo lo expuesto extraemos la conclusión clara de que , todos los profesionales, a excepción del perito de la parte recurrente, coinciden en la afirmación de que, no concurrían datos objetivos que hicieran pensar inicialmente en un diagnóstico de endocarditis infecciosa, hasta que comenzó a producirse un mayor deterioro en su estado basal presentando un evento trombótico y una alteración en su ritmo cardiaco que junto con las artralgias, la infección de orina y el deterioro cognitivo hizo pensar en una bacteremia.
Así, consta en la historia clínica que en las asistencias de urgencias de los días 29 y 31 de mayo de 2021 en el Hospital General Universitario Reina Sofia a los que acudió el paciente por referir hombro doloroso e impotencia funcional, se encontraba consciente y orientado y a la exploración presentaba un buen estado general, bien hidratado, bien nutrido y perfundido.
Si bien presentaba en la analítica de fecha 31 de mayo de 2021 elevados los eucocitos, los linfocitos, los neutrófilos y la PCR, lo cierto es que se ha venido poniendo de manifiesto que en este paciente con una leucemia linfática crónica en tratamiento con Ibrutinib se ha de partir de que dicha elevación de estos parámetros es debido a su enfermedad de base desde hace años y al tratamiento farmacológico que llevaba para su enfermedad oncohematológica
Por otro lado, en la analítica del día 31 de mayo de 2021, los marcadores de sepsis estaban en rangos de normalidad.
Hay que decir que en esas asistencias de urgencias se exploró al paciente y también se realizaron exploraciones complementarias como, laboratorio y radiología de tórax, de hombro y de troquiter, se alcanzó el diagnostico, se le administraron corticoides y analgésicos intravenosos y se le pauto el tratamiento a seguir. De manera que, hemos de concluir que dicha asistencia la consideramos correcta.
En la estancia del paciente en Urgencias el día 7 de junio de 2021, en la cual consulto por "presentar dolor en región escapular derecha, contractura del trapecio", el mismo se mantuvo estable hemodinamicamente y afebril. Además, se tomó una muestra de orina con sedimento de orina patológico y cultivo positivo, y se le pauto en ese momento un tratamiento antibiótico empírico, la Cefuroxima, solicitándose un hemocultivo de la muestra tomada que, con fecha 14 de junio se informó como positivo para Staphylococcus aureus.
De manera que, en el momento en que se detectó el sedimento de orina patológico se procedió inmediatamente a administrarle y pautarle un tratamiento antibiótico empírico para la infección urinaria.
En este punto, ya dijo la Dra. Adolfina, que este antibiótico era adecuado para el germen que presento el paciente, pues es un antibiótico que cubre bastante bien a los gérmenes que producen las infecciones de orina. Este dato también lo comparte el propio perito de la actora en su informe.
Por otro lado, resulta que dicho tratamiento se pauto durante 7 días; y cuando en fecha posterior acudió el paciente a consulta de su médico de primaria, no volvió a referir molestias urinarias, ni tampoco puso en conocimiento de su médico de cabecera, el o alguno de sus familiares, en las consultas médicas posteriores el hecho de que le hubieran solicitado un hemocultivo de la muestra de orina tomada en el hospital y estuvieran pendientes de los resultados de dicha prueba analítica. Esto es lo que manifestó su médico de cabecera, en su declaración: que vio al paciente en varias ocasiones para el seguimiento de sus dolores comentándole que había estado en Urgencias, pero en ninguna le refirió que estuviera pendiente del resultado de ninguna prueba. Aclaro además que en Primaria tienen un programa informático diferente del de Especializada y por eso necesitan que sean los pacientes quienes les comuniquen los síntomas o las pruebas que se realicen en el ámbito hospitalario. Nuestra guía es el paciente y los síntomas que refiera. Y también que no está protocolizado realizar hemocultivos si el paciente refiere mejoría tras el tratamiento antibiótico. Es una prueba que se utiliza en función de la valoración clínica del paciente, y su estado clínico.
Pues bien, lo cierto es que, después de dicha asistencia, el paciente estuvo 16 días sin demandar asistencia especializada. Así, acude otra vez al Hospital Clínico Universitario Morales Meseguer el día 22 de junio de 2021 a la una de la madrugada, por un cuadro de poliartralgias con afectación de miembros superiores (hombro derecho) e inferiores (rodillas). En esta asistencia el paciente no hace mención alguna a la prueba analítica pendiente, por lo que tras explorarle el facultativo de urgencias que había en esa fecha, el Dr. Marino, le solicita una analítica para hacerse en su hospital de referencia, remitiéndolo a Reumatología para estudio y control de las poliartralgias. Y tras mejorar de su sintomatología, tras el tratamiento aplicado y mantenerse estable hemodinamicamente y afebril, le dio de alta a su domicilio con control y revisión del tratamiento por su médico de cabecera, tras explicación de los signos de alarma por los que debería volver a consultar que, según testimonio de este profesional, era si presentaba fiebre, ya que se estaba pensando en un proceso infeccioso de artritis reumatoide.
Se le pregunto a dicho profesional si las artralgias son síntomas de Endocarditis infecciosa, contestando que no es un síntoma de endocarditis y en ningún caso es un criterio diagnóstico.
Ese mismo día, a las 14:05 horas acudió al Servicio de Urgencias, esta vez del Hospital General Universitario Reina Sofía, por presentar dolor generalizado, se le pauto tratamiento analgésico y encontrándose en la sala de observación: sudoroso, desconcertado, taquicárdico, pensando los facultativos que era debido al tratamiento con Tramadol que se le había pautado en Urgencias del 061, fue cuando sufrió una hemorragia subaracnoidea aguda. Entonces se habló con distintos servicios, se le realizaron pruebas analíticas, pues su mujer refirió que había tenido febrícula y que hacía un mes que había tenido una infección de orina por la que había sido tratado, y también otras pruebas complementarias, por lo que al seguir desorientado, con una leve hemorragia y haber tenido febrícula y sensación distérmica en los días anteriores se pauto un tratamiento antibiótico y se decidió su traslado al hospital clínico universitario Virgen de la Arrixaca, donde se le hizo una eco-cardio, prueba específica para el diagnóstico de una endocarditis infecciosa.
Consideran los recurrentes que, al tratarse de un paciente inmunodeprimido por su enfermedad de base que presentaba un alto riesgo de sufrir infecciones, los facultativos que lo vieron deberían haberle realizado durante las revisiones alguna otra prueba complementaria para las infecciones y también debería haberlo dejarlo ingresado. Y en este punto, la hematóloga, la Dra. Adolfina explico que no se realiza ninguna prueba especifica. Se informa a los pacientes inmunodeprimidos de las precauciones que deben de llevar respecto a cualquier tipo de exposición a infecciones (catarros, gripes, covid...). Pero en los protocolos ni está indicado hacer cultivos ni poner un tratamiento antibiótico profiláctico debido a la enfermedad antisomica ni por el tratamiento que llevaba.
Igualmente, en cuanto a esta cuestión, la oncohematologa, Dra. Aida, respondió que, no forma parte del seguimiento habitual de cualquier paciente las medidas que me está comentando -remitirlo al cardiólogo, por ejemplo-. En cualquier caso, antes de empezar el tratamiento si recibió una visita por cardiología, pero no forma parte para nada del seguimiento habitual incluir cultivos de forma rutinaria.
El perito de la actora, en cuanto a la pregunta de si ¿se cumplían en este paciente los criterios de DUKE para el diagnóstico de la Endocarditis infecciosa?, dijo que, "...cumplirse los 5 criterios, no, pero si tenía algunos. Vamos a ver, aquí tenemos que tener claro que la enfermedad no es una imagen del paciente estática, el paciente evoluciona, aquí hay que hacer un seguimiento. Este paciente hizo una hemorragia espontanea."
Luego aclaró que, "Se cumplían los criterios menores, pero no los mayores". Y a la pregunta ¿Cuántos criterios menores se cumplían?, respondió: "Pues mire los fenómenos vasculares y las artralgias y la fiebre también". Y a la pregunta de, ¿me puede especificar las artralgias donde aparecen en los criterios de DUKE?, respondió que: "los fenómenos embólicos son esos."
Después de todo lo expuesto hay que decir que, ciertamente, no fue hasta el día 22 de junio cuando el paciente presento una hemorragia subaracnoidea, con deterioro cognitivo y alteración del ritmo sinusal cardiaco, lo que en ese momento les hizo sospechar a los facultativos que le atendieron en una bacteremia. Como venimos diciendo, se le realizaron pruebas analíticas y complementarias y se ordenó su traslado al hospital clínico universitario Virgen de la Arrixaca, donde ya con el resultado de las pruebas analíticas que le habían sido realizadas en el hospital Reina Sofía y las practicadas nuevamente, así como las pruebas específicas de una ecocardio transtorácica y otra transesofágica se llegó a alcanzar el diagnóstico de la endocarditis infecciosa falleciendo al día siguiente, pese al tratamiento y a la asistencia prestada.
De manera que no está probado que se haya producido una mala praxis en la asistencia sanitaria que se facilitó al paciente, sin que se constate ni acredite una defectuosa asistencia en absoluto; debiendo recordar el dato importante de que se trataba de un paciente inmunodeprimido, y que, en dicha época, por la situación de emergencia de la covid-19 se intentó evitar ingresos innecesarios. Como ya se ha dicho, en el momento en que se detectó la infección de orina, se prescribió el tratamiento antibiótico adecuado para tratar estas infecciones con seguimiento por su médico de cabecera. Se le recomendó que asistiera a urgencias si manifestaba determinados síntomas, sin que conste que el paciente volviera a demandar nueva asistencia por ese síntoma, ni que informara a los facultativos en sus asistencias de urgencias ni en las consultas de primaria de seguir pendiente del resultado de un hemocultivo que resulto ser positivo para el germen stafhylococcus aureus.
De manera que esta Sala entiende que la actuación desplegada en cada momento por los distintos profesionales sanitarios que tuvieron intervención en relación con el paciente, resulto acorde a la lex artis ad hoc, sin poder olvidar las graves patologías de base de este. De manera que el recurso no puede ser estimado.
DE CIMOSEXTO.- No procede la condena en costas, de acuerdo con las normas de previsibilidad de esta Sala, al tratarse de un supuesto por silencio administrativo (139.1 LJCA) .
En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,
