CUARTO.- Concluido el periodo probatorio, las partes presentaron sus escritos de conclusiones. El día 20 de enero de 2023 tuvo lugar la deliberación para la votación y fallo; quedando las actuaciones conclusas para sentencia.
PRIMERO.- La parte actora presento el día 18 de julio de 2018 una reclamación ante el SMS, por el fallecimiento de su padre, Francisco de la Cruz Sanchez Robles.
En la demanda se alega:
-Que el día 5 de septiembre de 2017, sobre las 00: 29 horas, Francisco de la Cruz de la Cruz Sánchez Robles, acompañado de su esposa María Dolores ingresó en el área de urgencias del Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor, de San Javier (Murcia) por un dolor torácico, siendo el motivo real un shock séptico de origen respiratorio.
-Que el fallecimiento del esposo y padre de los recurrentes, se produjo a las 6 horas de su ingreso hospitalario en el área de urgencias, constando documentalmente que fue valorado por un intensivista de guardia, que no estimó su ingreso en la unidad de cuidados intensivos, pese a la gravedad que presentaba el paciente y que finalmente motivó su fallecimiento.
-Añade que así, tal y como consta en el informe médico-pericial elaborado por el Dr. D. Alonso, médico especialista en valoración del daño corporal, que se acompañó como documento número dos a la reclamación patrimonial, el servicio de urgencias no es el lugar adecuado para tratar a un paciente de estas características y con unos factores de riesgo añadidos, como era un síndrome mieloproliferativo (policitemia vera) en tratamiento con agente mielosupresor (hydrea-hidroxicarbamida) y un cuadro clínico grave como el que presentaba, un shock séptico.
-Dice que, asimismo, continúa el Informe indicando que no consta la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento empírico antibiótico por parte del facultativo del servicio de urgencias, ni la obtención de la presión venosa central ni la saturación venosa central.
-Que el paciente, dado su estado de extrema gravedad, requería ingreso en unidad de cuidados intensivos para monitorización con medios adecuados y personal sanitario específico.
En tal sentido, el servicio de urgencias debe disponer de un protocolo que agilice la obtención de una analítica, incluyendo la determinación del lactato, hemocultivos y el inicio de una resucitación hemodinámica precoz. No se realizó colocación de un catéter central para medir la presión venosa central y la saturación venosa central de oxígeno, lo cual si se habría realizado en la unidad de cuidados intensivos.
-Que al respecto su esposa, Dª. María Dolores, testigo presencial de los hechos, manifiesta que su esposo fue atendido, en primera instancia, por un médico joven, que era un residente, a las 00:29 horas del día 5 de septiembre de 2017, donde no se documenta su identificación. Posteriormente, fue tratado por el adjunto de guardia a las 05:00 horas, tras haber recibido relevo de otro compañero, Dr. Conrado-, facultativo especialista que firmó el certificado de defunción.
-Dice que, por lo tanto, D. Demetrio falleció como consecuencia de la muy defectuosa asistencia sanitaria recibida.
-Que el ser tratado por el facultativo médico adjunto de guardia ya evidencia una mala praxis médica, dada la gravedad que del cuadro clínico que presentaba el fallecido en el momento en que ingreso en el área de urgencias del Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor, de San Javier (Murcia). Añade que consta en el expediente administrativo informe médico pericial (folios números 166 a 181) emitido por el facultativo especialista en medicina intensiva, Dr. Eleuterio, que acredita esa pérdida de oportunidad en el tratamiento que habría aumentado ostensiblemente las posibilidades de no fallecimiento.
-Concluye que, en consecuencia, como afirma el Informe Ampliatorio, el fallecimiento de D. Demetrio se produjo a las 6 horas de su ingreso hospitalario en el hospital, sin que se documente que, pese a la gravedad del cuadro clínico que presentaba, fuera ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Concluye así que concurren los requisitos para declarar la responsabilidad del Servicio Murciano de Salud.
En cuanto a la cantidad que se reclama, esta asciende a 264.000 euros, desglosada del siguiente modo:
- María Dolores (esposa), 39 años casados, desde 1978 = 90.000 euros (15 años) + 1.000 euros por cada año más de convivencia =24.000 euros =114.000 euros.
- Adelina (hija), de 38 años = 20.000 euros.
- Berta (hija), de 37 años = 20.000 euros.
- María Rosario, de 35 años = 20.000 euros.
- Victorio, de 32 años = 20.000 euros + 10.000 euros por convivir con el fallecido = 30.000 euros.
- Jose Ignacio, de 28 años = 50.000 euros + 10.000 euros por convivir con el fallecido = 60.000 euros.
SEGUNDO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso; alude al informe emitido por el Jefe de Servicio de UCI ,para concluir que no hubo perdida de oportunidad de haber recibido un tratamiento mejor para el paciente. Dice que en el Servicio de Urgencias se realizaron todas las actuaciones que permitía el conocimiento médico. Además, el curso de la enfermedad fue fulminante. Dice que el paciente se encontraba bien en su domicilio y acudió a urgencias por "dolor de tórax", sin fiebre ni clínica infecciosa, y en el espacio de 3 horas paso de esta relativamente estable a entrar en parada cardiorrespiratoria. Que la cantidad debería ser menor, ya que lo que se alega es perdida de oportunidad.
La defensa de la aseguradora se opone a la estimación del recurso por apreciar que no existió negligencia médica; hace suyos los argumentos de la Administración.
TERCERO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
Dada la fecha de la reclamación en vía administrativa el procedimiento de responsabilidad patrimonial se regía por las normas de la Ley 30/1992 a tenor de la Disposición Transitoria Tercera de la Ley 39/2015 LPAC .
La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) -de forma similar a la regulación prevista en la derogada Ley 30/1992- establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , " la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".
La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño. Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.
En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria , la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hoc en el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.
Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que " se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1, de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".
La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.
Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis. Infracción de la lex artis que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...).
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que " las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
CUARTO.- Como ya se dijo, la actora basa toda su reclamación en el informe del Dr. Alonso, especialista en Valoración del daño corporal.
Así, según el mismo, el servicio de urgencias no es el lugar adecuado para tratar a un paciente de estas características y con unos factores de riesgo añadidos, como era un síndrome mieloproliferativo (policitemia vera) en tratamiento con agente mielosupresor (hydrea-hidroxicarbamida) y un cuadro clínico grave como el que presentaba, un shock séptico.
Asimismo, continúa el Informe indicando que no consta la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento empírico antibiótico por parte del facultativo del servicio de urgencias, ni la obtención de la presión venosa central ni la saturación venosa central.
El paciente, dado su estado de extrema gravedad, requería ingreso en unidad de cuidados intensivos para monitorización con medios adecuados y personal sanitario específico.
En tal sentido, el servicio de urgencias debe disponer de un protocolo que agilice la obtención de una analítica, incluyendo la determinación del lactato, hemocultivos y el inicio de una resucitación hemodinámica precoz. No se realizó colocación de un catéter central para medir la presión venosa central y la saturación venosa central de oxígeno, lo cual si se habría realizado en la unidad de cuidados intensivos.
Recoge igualmente:
1. Que la "sepsis" constituye un cuadro grave que lleva aparejado una alta mortalidad y que requiere de una serie de medidas diagnósticas y terapéuticas para mejorar la supervivencia, entre las que se incluyen, el tratamiento antibiótico y el soporte hemodinámico adecuado, (la monitorización).
2. Que la "sepsis" se debe de identificar y tratar de forma rápida, pues un retraso en el diagnóstico y tratamiento influye negativamente en la evolución del proceso.
3. Que una adecuada actuación, esencialmente, en las Unidades de Cuidados Intensivos, puede cambiar sustancialmente el pronóstico de los pacientes.
4. Que existe una relación muy establecida, entre el inicio de tratamiento antibiótico y la mortalidad.
5. Que dispensar de forma precoz un tratamiento que administre antibiótico y corrija las alteraciones hemodinámicas y la hipoxia tisular, puede evitar la disfunción de los órganos responsables del incremento de la mortalidad, (fracaso multiorgánico).
6. Que los hemocultivos se deben de obtener en el lapso de 6 horas desde el ingreso, con carácter previo al inicio de tratamiento antibiótico, que se debe de administrar en el plazo de 3 horas desde el ingreso en Urgencias.
También se debe mantener la presión venosa central y la saturación venosa central.
El retraso de diagnóstico y tratamiento influye negativamente en la evolución del "shock séptico".
7. Que existió una pérdida de oportunidad de recibir el tratamiento que precisaba en la UCI, con los medios adecuados, lo que habría aumentado sus posibilidades de supervivencia por la grave patología que presentaba y varios factores de riesgo añadidos.
En el informe ampliatorio que se presenta con la demanda, se dice que existe una manifiesta perdida de oportunidad en el tratamiento que precisaba el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (paciente en situación crítica como evidencian los hechos), y que habría aumentado las posibilidades de supervivencia ante, la patología que presentaba (shock séptico) y que finalmente ocasiono su exitus/fallecimiento. Concluye que se trata de una no adecuada praxis médica acorde a la lex artis ad hoc.
QUINTO .- Como datos a tener en cuenta hay que destacar los siguientes:
- Demetrio, de 61 años de edad, con antecedentes personales de Síndrome Mielo-proliferativo, tipo Policitemia Vera con mal control, con Esplenomegalia con quiste de 36 mm. en Bazo, Síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior, (negativo para SAHS), Hernia C3-C4, Síndrome de Depresión Mayor resistente a tratamiento, transformación persistente de la personalidad, mareo multifactorial derivado de la medicación de su patología de base e insomnio de inicio y conciliación, fue al Servicio de Urgencias del Hospital de los Arcos del Mar Menor, de San Javier, Murcia, el 5 de septiembre de 2017, al presentar un dolor torácico opresivo de una hora de evolución, con cortejo vegetativo asociado a nivel de hemitórax izquierdo e irradiación a espalda. También tenía disnea de moderados esfuerzos sin fiebre, ni más síntomas, (folio 89 del expte. administrativo).
-El referido Síndrome Mieloproliferativo se le había diagnosticado en mayo de 2010.Después de haber seguido tratamiento con distinta medicación durante años, (Hydrea, Interferón pegilado o2a), en julio de 2015 se emitió su alta médica en el Servicio de Hematología del hospital por negarse a seguir el tratamiento recomendado y no acudir a algunos controles, de manera que llevaba dos años tomando medicación, (Hydrea 4 gramos/día), pero sin control alguno, y se mostraba reacio a que se le realizaran sangrías de forma periódica.
- Volvió a consulta en febrero de 2016, prescribiéndole el tratamiento seguido con anterioridad, (folio 151 y 152 del expte. Adm.). También seguía tratamiento en el Servicio de Neumología por presentar un síndrome de resistencia aumentada de las vías respiratorias, (estrechamiento de vías respiratorias), (SRAVAS), (folio 154 del expte. Adm.).
-Cuando el día 5 de septiembre de 2017 llegó a urgencias, a las 0,30 horas, se le exploró y se observó que presentaba regular estado general; su tensión arterial era de 183/98, (elevada) y la saturación de oxígeno de 93 %, (algo baja), el pulso de 63 y la temperatura de 35,8 grados centígrados, (folio 136 del expte. Adm.); en la auscultación cardiopulmonar se evidenciaron hipofonesis en lóbulo izquierdo con sibilaciones espiratorias, sin focalidad neurológica, (folio 89 a 90 del expte. Adm.).
-Se le realizó una analítica con estudio de bacteriología, hemostasia, (coagulación y hemograma), bioquímica, marcadores cardíacos, orina, gasometría arterial y gasometría venosa. Los resultados fueron normales en el estudio de bacteriología y hematología, (estudio de coagulación normal) salvo el hemograma en el que las cifras aparecían alteradas, (16,420 leucocitos con 70% neutrófilos, 968000 plaquetas, Hematies 9.03 x 10 3/uL, Hemoglobina 19.2 g/dL, Hematocrito 64.3 %).
-También fueron normales los resultados de la Bioquímica de rutina (Creatinina 1,06 mg/dL, Urea 46 mg/dL, Glucosa 104), con la salvedad de la PCR 0,62 mg/dL1.
-Las enzimas de daño miocárdico aparecían normales, (CK-MB y Troponina) y la sistemática de orina también. A esa hora, (00,48 horas), aún no se habia recibido la gasometría arterial (folio 128 a 131 del expte. Administrativo).
-Se le realizó una radiografía de tórax que mostró una imagen redondeada en lóbulo inferior izquierdo, (folio 106 y 116 del expte. Adm.). También se le realizó un electrocardiograma que mostró un ritmo sinusal de 65 lpm sin alteraciones de repolarización, (folio 106 y 139 a 141 del expte. Adm.).
-En la valoración inicial realizada en el Triaje se anotó que consultaba por "dolor torácico sin especificar" y se calificó su gravedad de nivel III, (urgencia de potencial riesgo vital, no muy urgente, no emergencia), (folio 112 del expte. Adm.).
-Se le trasladó a la Unidad de Hemodinámica para controlarle y se le colocaron dos vías periféricas para realizarle la analítica y administrarle el tratamiento que procediera. Además, se le colocó una sonda vesical para control de la diuresis horaria, (folio 92, y 113 del expte adm).
-Con el diagnóstico inicial de "dolor torácico atípico" e "imagen nodular a estudio", (folio 109 del expte adm), se le prescribió la siguiente medicación: "Adiro 300 mgrs", (antiagregante) "Plavix 600 mgrs", (antiplaquetario) más O2 al 31%, adicionando 3 ampollas de "Solinitrina",2 así como 250 CC. de suero glucosado al 5 % a 15 ml/hr, y "Ranitidina intravenosa",3 (folio 136 del expte adm).
- Al no mejorar su situación clínica con el tratamiento prescrito, sobre la 1,00 hora de la madrugada se le prescribió "Atrovent",4 "Pulmicort",5 y "Urbason 60 mgr. Intravenoso",6 (folio 136 del expte adm).
-El electrocardiograma realizado a esa hora, (0,57 h) no mostró anormalidades, (folio 142 a 143 del expte adm).
-Poco tiempo después, a las 1,10 horas se le prescribió un diurético para bajar la tensión arterial, (Seguril, 2 ampollas) y 1/3 de Cloruro Mórfico para el dolor. Se le suspendió la "Solinitrina" al presentar hipotensión y se pautó suero salino fisiológico. Por exacerbación algica se rescató con 1/3 de Cloruro Mórfico más "Enantyum intravenoso"7 para el dolor, (folio 136 del expte adm).
-El electrocardiograma realizado a la 1,20 hora arrojó un resultado similar al anterior, (folio 144 a 145 del expte adm).
-A las 1,35 horas se recibió el resultado de la gasometría venosa que mostró las siguientes cifras: pH 7,36, pCO2 48,2 mmHg, pO2 63,3 mmHg, Bicarbonato 26,3mmol/L y Bicarbonato estándar 24,4 3mmol/L, etc.... (folio 117 y 132 del expte adm).
- A la vista de que no mejoraba, a las 2 horas de la madrugada, el especialista de Urgencias que le atendía realizó una interconsulta al Servicio de Medicina Intensiva, puesto que seguía el dolor torácico acompañado de disnea y de síntomas de shock, (folio 122 del expte adm). La Diuresis era de 240 CC8, (folio 136 a 137 del expte adm). A esta hora se le prescribió una segunda nebulización con "Atrovent" y "Pulmicort", (folio 137 del expte adm).
-A las 3 de la madrugada la Diuresis era de 160 CC, (folio 137 del expte adm).
-La especialista de la UCI, sobre las 3, 00 horas, acudió a reconocer al paciente y valoró que presentaba clínica de dolor de tórax irradiado a espalda y cuello, con sudoración profusa y disnea. También observó que a su llegada a urgencias presentó hipertensión con signos de baja perfusión periférica 9, taquipnea 10 y saturación de oxígeno de 89 %. Comprobó que en el electrocardiograma realizado se evidenció que el ritmo sinusal no mostraba alteraciones del ST ni de la onda T, compatibles con isquemia miocárdica aguda, sino que era similar a otras realizadas previamente. La placa de tórax realizada mostraba una imagen redondeada en lóbulo inferior izquierdo, (folio 92 del expte adm).
-Con el tratamiento prescrito de Cloruro Mórfico, Oxigenoterapia y Nitratos el paciente mejoró en poco tiempo, tanto de su clínica de dolor como de los datos de hipoperfusión tisular. Así para cerciorarse de si existía dolencia cardiaca la intensivista le realizó un "ecocardiograma a pie de cama" en el que no encontró derrame pericárdico, sin que las cavidades derechas impresionaran de dilatadas. También constató que las primeras encimas de daño miocárdico eran normales, y la hemoglobina de 19, el hematocrito de 64% y las plaquetas de 968000, (folio 92 del expte adm).Por tanto, acordó que se siguieran seriando las enzimas a fin de confirmar que no había daño coronario y dejó al paciente antiagregado y anticoagulado, pese a que no tenía clara la impresión diagnóstica de que presentase una isquemia miocárdica aguda. Indicó que si se mantenía estable ingresara en planta a fin de ser estudiado y en caso de su estado empeorara que le volvieran a consultar, (folio 92 del expte adm).
- A las 4 horas de la madrugada y a la vista de la evolución del cuadro clínico, el especialista en urgencias ante la sospecha de una posible infección le prescribió antibioterapia empírica, (Augmentine 2 gramos intravenosos y Clexane 80 mgrs SC, (heparina de bajo peso molecular), (folio 137 del expte adm).
-Se le solicitó una nueva radiografía de tórax, PA y LAT en la que se evidenció una imagen de condensación compatible con masa en parénquima pulmonar izquierdo, (folio 106 y 123).
-También se solicitó un hemocultivo para determinar los microbios que podían estar causando la infección. No obstante, se le dispensó el tratamiento antibiótico dado que el resultado de dicha prueba no se obtenía hasta pasados unos días. El resultado del hemocultivo se obtuvo el 14 de septiembre de 2017 y fue negativo, en cuanto que no detectó la infección (folio 124 y 133 del expte adm).
-A las 4,35 horas se solicitó nueva RX de Tórax PA y LAT cuyo resultado no consta anotado en la historia clínica, (folio 125 del expte adm). Sobre esta hora la Diuresis era de 120 CC, (folio 138 del expte adm).
- A las 5 horas de la madrugada el paciente presentó tendencia a la hipotensión y sudoración profusa, con saturación de oxígeno de Sat O2 88%, con "Ventimask al 50%"12, (folio 107 del expte adm). La Diuresis era escasa que no mejoraba a pesar de la administración de fluidoterapia. Ante la sospecha de que estuviera sufriendo un "Shock Séptico" se inició antibioterapia de amplio espectro con "Meropenem".13 Así se prescribió este medicamento en dosis de 1 gramo intravenoso, Actocortina 200 mgs intravenoso, Suero salino 500 CC intravenoso, Noradrenalina 20 gramos14 más Suero Glucosalino al 5%, (folio 138 del expte adm). También se le realizó otro electrocardiograma que mostró ciertas anomalías, (folio 146 del expte adm).
-Durante ese periodo se solicitó una nueva analítica de CK-MB, (masa), CK-NAK, Potasio, Sodio y Troponina T, que arrojó los siguientes resultados: CK-MB, (masa),1,13 ng/mL, CK-NAK, 26 U/L, Potasio, 5,40 mEq/L, Sodio, 144 mEq/L y Troponina T, 0,009 ng/mL, (folio 126 y 134 del expte adm).
-A las 6 de la madrugada, fue sufriendo un empeoramiento progresivo con hipotensión severa que no mejoró a pesar de la fluidoterapia. Por ese motivo se debió avisar al Servicio de Medicina Intensiva y la especialista que lo valoró horas antes, decidió canalizar una vía central a fin de que la medicación le hiciera efecto de forma inmediata e inició tratamiento con drogas vasoactivas (folio 107 del expte adm). Durante esta última hora la propia especialista en Medicina Intensiva volvió a solicitar una RX de Tórax PA y LAT cuyo resultado no consta anotado en la historia clínica, (folio 127 del expte adm).
-A las 6,30 entró en parada cardiorrespiratoria, iniciándose maniobras de respiración cardiopulmonar avanzadas sin obtener respuesta. Y a las 7 horas fue éxitus. En el informe de alta emitido tras el fallecimiento se anotó como diagnóstico principal "sepsis de probable origen respiratorio", "Shock séptico", (folio 107 del expte adm).
- El especialista de urgencias que le atendió durante la última hora del ingreso extendió el certificado de defunción del paciente en el que constaba que a las 6,50 horas del día 5 de septiembre de 2017 había fallecido en ese hospital siendo la causa inmediata de la muerte un "Shock Séptico", la causa intermedia una "Sepsis respiratoria" y la causa fundamental una probable "Masa pulmonar", (folio 150 del expte adm).
SEXTO.- Consta en el expediente administrativo informe emitido por el jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital, Dr. Silvio, (folio 159 del expte administrativo), que pone de manifiesto lo siguiente indicó lo siguiente sobre la asistencia dispensada al paciente:
1. Que ingresó en Urgencias a las 00,30 horas del día 5 de septiembre de 2017, por un cuadro clínico de tos con dolor torácico opresivo, acompañado de cortejo vegetativo, sospechándose de una patología cardiaca isquémica y avisándose al intensivista de guardia.
2. Que dicha especialista valoró la clínica, el electrocardiograma, los resultados de la analítica, y el ecocardiograma y descartó la presencia de patología cardiaca isquémica y otras dolencias cardiopulmonares graves como tromboembolismo pulmonar y derrame pericárdico.
3. Que, en el momento de valoración por la intensivista, el paciente estaba hipertenso, precisando nitroglicerina intravenosa, lo que era incompatible con la presencia de un "shock séptico", cuya clínica, justamente, es la contraria, (tensión baja).
4. Que posteriormente, fue cuando presentó tendencia a la hipotensión, (sobre las 05,00 horas de la madrugada), cuando se sospechó de infección y se administró un antibiótico de amplio espectro, Meropenem. Además, antes de esa hora, ya se había dispensado una dosis de antibiótico (amoxicilina clavulánica).
5. Que los hemocultivos se sacaron antes de dispensar el Meropenem y después de dispensar la amoxicilina clavulánica. Aunque lo ideal es la obtención de dichas muestras, antes del inicio del tratamiento antibiótico, lo agresivo del cuadro hizo que dicha circunstancia fuera irrelevante en el fallecimiento del paciente, pues el resultado siempre hubiera sido posterior al inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro.
6. Que no se pudo confirmar el diagnóstico de "shock séptico", pues el resultado de los cultivos fue negativo.
7. Que el tratamiento de las infecciones graves no depende del habitáculo en que se realice sino de las medidas que se apliquen, y que, en este caso, en donde se trató al paciente, Servicio de Urgencias, existía el suficiente nivel de monitorización y conocimiento.
8. Que la afirmación de que el tratamiento del cuadro séptico depende de la monitorización de la presión venosa central es un concepto obsoleto.
9. Que, tal y como indican los protocolos sobre la actuación a seguir en el tratamiento de la "sepsis" y el "shock séptico", al paciente se le dispensó tratamiento antibiótico precoz y tratamiento agresivo de la hipotensión, de manera que, la actuación seguida en su asistencia fue conforme a lex artis.
Además, en informe emitido por el mismo facultativo, aportado por la Administración con la contestación de la demandase ponen de manifiesto los siguientes aspectos:
1. Que todos los pacientes que ingresan en el Servicio de Urgencias se monitorizan de forma continua, mediante los siguientes parámetros: el electrocardiograma, la saturación de oxígeno, (sensor tipo dedal), la tensión arterial, (mediciones repetidas), la temperatura corporal, (mediciones repetidas), la diuresis o situación hemodinámica, (mediante sonda vesical) y un electrocardiograma de 12 derivaciones cuantas veces se estime necesario, etc.... Así se conocen las constantes que reflejan situaciones de riesgo vital, en tiempo real. En el caso del paciente se siguió la monitorización necesaria.
2. Que al paciente se le hicieron varios electrocardiogramas de 12 derivaciones, (ECG) y durante todo el ingreso estuvo conectado a un monitor que mostraba el latido cardiaco en tiempo real. También se le realizó un ecocardiograma o ecografía del corazón que mostraba su movimiento, sus paredes y sus válvulas y no se detectó ninguna anomalía significativa. Un electrocardiograma de 12 derivaciones permitía conocer en una foto fija algunas patologías como la cardiopatía isquémica o infarto, que se descartó. El ecocardiograma era una prueba más fina, que mostraba el movimiento del corazón y de todas sus estructuras, en tiempo real, y no se detectó ninguna anomalía. Así, el electrocardiograma, (ECG) detectaba arritmias, aceleraciones o enlentecimientos del ritmo cardiaco, que tampoco se evidenciaron. Cada uno de estos procedimientos estaba orientado a diagnosticar unas patologías cardiacas determinadas.
3. Que la Sala de Hemodinámica del Servicio de Urgencias, en la que estuvo ingresado el paciente, disponía de todos los medios técnicos disponibles para atender situaciones graves, de amenaza vital. En la misma se podía intubar a pacientes, administrarles una descarga eléctrica si fuera necesaria, realizar una traqueotomía, colocar un drenaje, obtener una vía central, obtener una vía arterial, etc..... Medios similares a los de una Unidad de Cuidados Intensivos para atender situaciones de riesgo vital.
En dicha Sala permanecían los pacientes más graves, de los ingresados en el Servicio de Urgencias, para estabilizarlos, mientras se decidía si iba a ingresar, o bien se requería su traslado a otro centro para realizar un cateterismo cardiaco, (solo se hace en HCUVA).
En dicha Sala permanecían los pacientes durante varias horas, hasta que se decidía su ingreso en planta, o en la UCI, o la actuación que se consideraba más adecuada. En muchos hospitales, solo se admitía el traslado del paciente cuando se había conseguido una mínima estabilización de este.
4. Que, si bien el tratamiento antibiótico se debía dispensar de forma precoz, para corregir las alteraciones hemodinámicas y evitar la disfunción orgánica. No obstante, no era milagroso. Su efecto beneficioso se producía después de muchas dosis, de manera que, se debía esperar varias horas o días para obtener respuesta.
Cuando se dispensó éste, sobre las 04,00 horas de la madrugada, se sospechó una posible infección. Inicialmente, el paciente estuvo hipertenso y no fue tras varias horas, cuando presentó tensión baja y signos de infección.
Así, el antibiótico que se le administró de forma precoz fue Augmentine, (de amplio espectro para gérmenes bacterianos de adquisición hospitalaria). Posteriormente se dispensó otro antibiótico de espectro más amplio, como Meropenem, también dispensado de forma precoz. Los antibióticos se administraron de forma correcta.
5. Que, si bien se debe obtener el resultado de los hemocultivos antes de dispensar el tratamiento antibiótico, en este caso, no supuso ningún cambio de actuación. Pues, aunque se dispensó el Augmentine 2 grms, antes de obtener el hemocultivo, no tuvo incidencia, pues el resultado tardaba entre 12 y 24 horas en estar disponible, y en ese momento el paciente ya había fallecido. En este caso, el resultado del cultivo fue negativo, lo que no significaba que no existiera infección, sino que no se había conseguido detectar. Cuando se produce un cuadro infeccioso brusco se coloca un tratamiento antibiótico empírico, sin esperar el resultado del hemocultivo, pues de haber infección, el tratamiento se debía dispensar cuanto antes, lo que se hizo en este caso, de forma correcta. En consecuencia, de forma ortodoxa no se podía afirmar que hubiera habido una infección. Es decir, dicho diagnóstico era posible o probable, pero no se podía afirmar con certeza. En situaciones agudas no se podía esperar el resultado de los hemocultivos para dispensar tratamiento antibiótico.
En este caso, el resultado negativo del hemocultivo significaba que no se había detectado el germen que producía la posible infección.
6. Que, ni en el tratamiento de las infecciones graves ni de otras patologías, era preciso obtener la presión venosa central o la saturación venosa central. Dichas mediciones ofrecían muchas dudas y desde hacía años no se recomendaba su utilización de forma rutinaria y aislada para controlar a este tipo de pacientes. Estas medidas servían para tratar de ajustar mejor el tratamiento de fluidos intravenosos en estos pacientes. Hoy en día, se utilizaba otro tipo de medidas como la ecocardiografía, que ofrecía datos más finos para programar el aporte de sueros.
7. En cuanto a la posibilidad de haber ingresado al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos cuando aparecieron signos de "sepsis", señaló que el tratamiento de dicha patología grave se debía hacer donde estuviera el enfermo y los medios técnicos para tratarle. En caso de haber estado en esta última unidad, (UCI) no se hubieran adoptados medidas diferentes a las que se tomaron en el Servicio de Urgencias. Se obtuvo la vía central y se inició tratamiento con fluidoterapia y Noradrenalina, además de tratamiento antibiótico. En su opinión, el tratamiento dispensado fue impecable. Si se hubiera esperado a ingresar en UCI, se hubiera retrasado de forma innecesaria la aplicación de medidas correctas. El hecho de permanecer ingresado o no en la UCI, una vez que el tratamiento era el correcto, era absolutamente irrelevante.
Consta también en el expediente administrativo informe de la Inspección Médica (folios 192 y ss). En él, tras un resumen de la reclamación, una relación de los documentos analizados, un relato de los hechos y un juicio crítico, se concluye que se utilizaron todos los medios oportunos acorde a la sintomatología que el paciente presentaba en cada momento.
SE PTIMO.- De lo expuesto se extrae la conclusión de que la actuación de los facultativos del Servicio de Urgencias en la atención dispensada al paciente fue totalmente correcta sin que se haya acreditado que lo procedente era que hubiera sido trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para ser tratado del cuadro clínico que presentó, ni en el momento de su llegada al Servicio de Urgencias, ni horas después, cuando empeoró su cuadro clínico.
El jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos y el perito de la actora declararon a presencia judicial, contestando a las preguntas que se les formularon; y en resumen extraemos unas conclusiones, a saber:
- En primer lugar, en cuanto al estado inicial del paciente al ingreso Según indicó el Dr. Silvio, cuando ingresó el Sr. Demetrio en el Servicio de Urgencias del hospital por un dolor torácico atípico, acompañado de disnea, se le realizó una valoración inicial, (anamnesis, exploración, analítica, radiografía y electrocardiograma) y se calificó que su estado era de "gravedad de nivel III", según la nomenclatura utilizada en dicha Unidad. Lo que significaba que se trataba de una urgencia de potencial riesgo vital, no muy urgente y no emergencia. Quiere ello decir que el paciente no presentaba un estado de gravedad que hiciera preciso su ingreso en la UCI. Su clínica era de una posible dolencia cardiaca, de perfil isquémico, que precisaba ser estudiado en la Sala de Hemodinámica de dicha Unidad, donde permanecían ingresados los pacientes más graves de Urgencias, que requerían una evaluación continua que se podía dispensar en la misma.
De manera que, con una clínica de dolor opresivo acompañada de cortejo vegetativo, con tensión elevada, antecedentes de patología predisponente a eventos cardiacos, (Policitemia Vera) lo razonable era inclinar la sospecha diagnóstica hacía una dolencia cardiaca. El Dr. Silvio, contestó, a preguntas de la letrada de la parte actora, que no había razones para sospechar que tuviera una infección pulmonar. Así, el hecho de que tuviera 16.000 leucocitos en la analítica realizada no era significativo de la existencia de una posible infección, pues era una determinación muy inespecífica.
-No había indicación de su ingreso en UCI en el momento de su llegada a Urgencias.
En este punto el Dr. Silvio explico que, conforme a dicha valoración inicial, el paciente no era candidato de ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos por la clínica que presentaba. Procedía seguir observándolo en la Sala de Hemodinámica para ver como evolucionaba. Por su clínica podía presentar una dolencia cardiaca, (un infarto de miocardio, un tromboembolismo pulmonar, o una patología de aorta). En el caso de que se confirmara alguna de dichas dolencias durante el tiempo en que permaneciera en esta Unidad, el enfermo debía ser trasladado al Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia, (HUVA) o al Hospital Santa Lucía de Cartagena, Murcia, (HSLC), que era donde se trataban dichas patologías, pues disponían de laboratorios de hemodinámica que permitían realizar las intervenciones precisas. Así pues, en primer lugar, era necesario discernir si realmente el paciente tenía alguna de dichas dolencias y hasta tanto no se confirmara debía de permanecer en Urgencias, como así se hizo.
De este modo se acredita que el manejo inicial del paciente fue el adecuado. Una vez que fue valorado se decidió que permaneciera en estudio en la Sala de Hemodinámica, donde se disponía de todos los medios técnicos que podía precisar su seguimiento, además, se le pautó tratamiento ante la sospecha inicial de una posible dolencia cardiaca, aunque sin descartar aun la patología pulmonar, (Adiro 300 mgrs, Plavix 600 mgrs, Solinitrina). Eran aproximadamente, las 00,30 horas de la madrugada.
-En relación con la valoración del paciente por intensivista de guardia. En este punto el jefe de Servicio de la UCI, declaro que también fue adecuado que, sobre las 01, 00 horas de la madrugada, ante la posibilidad de que tuviera una dolencia pulmonar, (que tampoco se llegó a descartar, dado que en la radiografía inicial realizada aparecía una masa en pulmón, y que en la analítica la PCR estaba elevada), para facilitar la respiración y relajar la musculatura de los bronquios y su posible inflamación, el médico de urgencias le prescribió medicación, (Atrovent y Pulmicort), que al no mejorar, se le volvió a dispensar a las 02,00 horas de la madrugada.
De manera que, al no responder al tratamiento pautado, el médico de urgencias se planteó la posibilidad de que el enfermo no tuviese una dolencia cardiaca, y sobre las 02, 00 horas de la madrugada avisó a la intensivista de guardia para que valorara al enfermo. Dicha facultativa estudió al paciente y de la Unidad de Cuidados Intensivos se bajó una máquina con la que hacer una ecocardiografía y en tiempo real comprobar como estaba funcionando el corazón. Manifestó el Dr. Silvio, que esa actuación fue correcta, incluso por encima de lo que le era exigible. La especialista sopesó la clínica con la que llegó el enfermo, y el resultado de las pruebas que hasta entonces se le habían realizado. La decisión que adoptó fue la adecuada, pues, aunque mantuvo una actitud expectante, ya que no le parecía que su dolencia fuera cardiaca, ni por el resultado de la ecocardiografía, (que mostró que el corazón funcionaba sin incidencias), ni por el resultado de la analítica, (al no estar elevadas las enzimas cardiacas), ni por el resultado del electrocardiograma, (en el que no se evidenció ninguna anormalidad), ordenó que se le siguiera dispensando la medicación antiagregante y anticoagulante y que se siguieran seriando las enzimas de daño coronario, por si aparecieran signos de dolencia cardiaca.
Expuso el jefe de Servicio de la UCI que la actitud de la facultativa cuando decidió que no procedía que el paciente ingresara en UCI fue correcta. Y la razón está en que en ese momento no había criterios de ingreso en dicha Unidad. Puesto que el paciente no estaba inestable, lo procedente era observar cómo evolucionaba y en el caso de que se filiara un posible diagnóstico, ingresarlo en una planta para estudiarlo con más detenimiento, o en caso de que su estado empeorase volver a avisar a la especialista de UCI. Eso fue lo que dispuso esta profesional. No todos los pacientes que presentaban cierta gravedad debían ingresar en la UCI, ya que, como señaló el Dr. Silvio, dicha Unidad disponía de un número limitado de camas y se debían utilizar para tratar a pacientes que tuvieran una patología que fuese potencialmente grave o que tuvieran una amenaza de riesgo vital. Y hasta ese momento ese no era el caso del paciente.
-Gran parte de la reclamación se centra en la imputación que hace el perito de la parte actora, sobre que el ingreso en UCI habría garantizado una monitorización más estrecha. Pues bien, en este punto, el Dr. Silvio puso de manifiesto que la monitorización de la UCI y la de la Sala de Hemodinámica del Servicio de Urgencias, básicamente, era la misma. Aunque en la UCI se disponía de más medios que la hacían más específica, (control del gasto cardiaco, patrón hemodinámico, etc....), esta se dispensaba en la denominada "fase de meseta" de un paciente; es decir, cuando ya se había estabilizado. No obstante, la monitorización a que se sometió a este paciente fue suficiente y consistió en electrocardiogramas, pulsos simétricos con medición del nivel de oxígeno, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, y tensión arterial.
-Se produjo un cambio de clínica y de orientación diagnóstica. En efecto, se confirmó que, hasta las 04,00 horas, el paciente estuvo bastante estable y a partir de esa hora su clínica varió y comenzó a desestabilizarse, (bajada de cifras de tensión arterial, de saturación de oxígeno y de diuresis). Así el Dr. Silvio señaló que efectivamente el Sr. Demetrio comenzó a tener bajadas de tensión arterial importante, lo que podía evidenciar una posible infección. La tensión baja era un síntoma característico de esta dolencia, lo correcto fue dispensar un antibiótico, fluidoterapia y sueros, como se le prescribió.
También se confirmó que, si bien lo ideal era que antes de dispensar antibiótico, se obtuviese el resultado del hemocultivo para determinar cuál era el germen que podía estar causando la infección, (para que la muestra no saliera falseada), lo cierto era que, en el caso de infecciones de inicio brusco, en las que había que actuar con prontitud, no era posible esperar al resultado de dicha analítica para prescribir el antibiótico empírico, de amplio espectro, que atajara la infección, y cubriera la mayor parte de los gérmenes que el paciente pudiera tener a causa de esta. Y dichos resultados se obtenían, aproximadamente, en el mejor de los casos, en el plazo de 8 o 12 horas. Como bien indicó este facultativo, dicha cuestión fue irrelevante en la evolución del paciente.
Tampoco en este momento procedía ingresar al paciente en la UCI.Y ello es así porque en su situación clínica, lo procedente era estabilizarlo, y una vez superado el momento crítico, si hubieran existido criterios de ingreso, habría sido trasladado a dicha Unidad. Primero, había que superar la fase de choque. También hay que tener en cuenta que el traslado de un paciente de una Unidad a otra era una cuestión muy delicada que comportaba un riesgo. Por tanto, lo procedente era esperar a que se superara la fase aguda. Esto fue lo que manifestó el Dr. Silvio, a preguntas de la letrada de la actora.
De manera que, cuando aparecieron los signos de un posible cuadro infeccioso se actuó con rapidez y se dispensó antibiótico, (Augmentine 2 gramos intravenoso), oxigenoterapia y fluidoterapia.
-Hubo un momento en que se produjo un agravamiento de la clínica. Pues bien, en este aspecto igualmente se corroboró que la actuación del médico de urgencias fue adecuada cuando el paciente empeoró, a partir de las 05, 00 horas de la madrugada. En este punto, el Dr. Silvio manifestó que la clínica se agravó, apareciendo signos de hipotensión, baja saturación de oxígeno, escasa diuresis, y fue correcto prescribir un antibiótico más potente, (Meropenem 1 grm intravenoso), un antinflamatorio potente, (Actocortina 200 mgs intravenoso) y suero salino 500 cc intravenoso y Noradrenalina. En eso momento no estaba indicado ingresar al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, ya que en la Sala de Hemodinámica donde estaba se le iba a hacer lo mismo, que era dispensar muchos fluidos intravenosos, y medicación para elevar la tensión arterial, drogas vasoactivas, y oxigenoterapia. En opinión de este profesional, en esa situación de gravedad, lo importante era dispensar el tratamiento preciso, con independencia de en qué Sala o Unidad se prestara. De forma gráfica manifestó "Las paredes no curan". Poniendo de manifiesto que en el Servicio de Urgencias, en concreto, en dicha Sala, se disponía de suficiente conocimiento y medios técnicos para dispensar dicho tratamiento.
Igualmente resalto el jefe de Servicio de UCI que fue adecuado que el médico de Urgencias volviera a avisar a la especialista de guardia de la UCI, para que valorara al paciente ante la gravedad del cuadro. Eran las 06,00 horas de la madrugada, y dicha facultativa le realizó una nueva radiografía del pulmón, y le canalizó una vía central para que se le suministrara Noradrenalina, que no se podía dispensar a través de una vía convencional. De manera que a esa hora sí se avisó a la intensivista de guardia y esta adoptó las medidas que consideró procedentes.
De ello extraemos la conclusión de que el tratamiento que se dispensó fue el que procedía y cuando se debía dispensar. Y en relación con el diagnóstico del "shock séptico", el jefe de Servicio de la UCI dijo que se diagnosticó cuando aparecieron los síntomas, pues hasta entonces su clínica era de dolor torácico, con tensión alta, que era todo lo contrario a un "shock séptico". Aunque no estaba aún implantado el "Código Sepsis" en el hospital, todas las medidas que se adoptaron fueron las que contenía este protocolo, (antibiótico precoz, y drogas vasoactivas, en concreto, Noradrenalina).
Por último concluyó que el cuadro infeccioso apareció a las 3 horas del ingreso y tuvo una evolución fulminante. Pese a que se le prescribió el tratamiento oportuno y se le siguió de forma estrecha y eficaz, no fue posible salvar su vida. La evolución de su cuadro clínico fue imparable.
Hay que hacer referencia también a la declaración del jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Mar Menor, de San Javier, de Murcia, experto en cuestiones como las que aquí nos ocupan y, además, especialista responsable de la Unidad en la que la parte recurrente sostiene que debió ser ingresado el paciente. En este punto se destacó que las Unidades de Cuidados Intensivos se dedican al suministro del soporte vital y el soporte a los sistemas orgánicos en los pacientes que están críticamente enfermos, quienes generalmente también requieren supervisión y monitorización intensiva.
En definitiva, consideramos que toda la actuación sanitaria que se dispenso al paciente el día 5 de septiembre de 2017 fue conforme a lex artis. Tampoco se acredita que hubiera una pérdida de oportunidad de haber recibido otro tratamiento, diferente y mejor. Como venimos diciendo, en el Servicio de Urgencias se realizaron todas las actuaciones que permitía el conocimiento médico pero el curso de la enfermedad fue imparable. Se trataba de un paciente que se encontraba bien en su domicilio y acudió a urgencias por "dolor de tórax", sin fiebre, ni clínica infecciosa, pero que en 3 horas paso de estar estable relativamente a entrar en parada cardiorrespiratoria.
Ninguna prueba solida aporta la parte recurrente que nos permita estimar el presente recurso contencioso administrativo. Así, la base fundamental de su reclamación es un informe emitido por un especialista en valoración de daño corporal, (Dr. Alonso), cuya especialidad no se considera la más adecuada para evaluar el caso que se está enjuiciando, sin que posea la experiencia necesaria para su valoración.
En conclusión, el recurso se desestima.
OCTAVO.- No procede la condena en costas, al haberse presentado el recurso frente a la desestimación por silencio administrativo, conforme a los criterios de previsibilidad de esta Sala (139.1 LJCA).
En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,
