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18/07/2000
Sentencia Social Nº 10, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de 18 de Julio de 2000
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Orden: Social
Fecha: 18 de Julio de 2000
Tribunal: TSJ Galicia
Ponente: LOPEZ PAZ, JOSE ELIAS
Nº de sentencia: 10
Fundamentos
DOÑA MARÍA ASUNCIÓN BARRIO CALLE SECRETARIO DE LA SALA DE LO SOCIAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE GALICIA,
CERTIFICO: Que en el recurso de Suplicación del que luego se hará mención, se ha dictado por esta Sala la siguiente Resolución:
Recurso núm. 10/98
BCQ
ILMO. SR. D. ANTONIO GONZÁLEZ NIETO
PRESIDENTE
ILMO. SR. D. ANTONIO J. OUTEIRIÑO FUENTE
ILMO. SR. D. JOSÉ-ELIAS LÓPEZ PAZ
A Coruña, dieciocho de julio de dos mil.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, compuesta por los Sres. Magistrados citados al margen y
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA
En el recurso de Suplicación núm. 10/98 interpuesto por INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. CUATRO de Vigo siendo Ponente el ILMO. SR. D. JOSÉ-ELIAS LÓPEZ PAZ.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Que según consta en autos se presentó demanda por Dª. MARÍA V en reclamación de REINTEGRO DE GASTOS siendo demandado INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA y SERVICIO GALEGO DE SAÚDE en su día se celebró acto de vista, habiéndose dictado en autos núm. 430/97 sentencia con fecha siete de octubre de mil novecientos noventa y siete por el Juzgado de referencia que estimó la demanda.
SEGUNDO.- Que en la citada sentencia se declaran como hechos probados los siguientes:
"Primero.- La demandante D MARÍA V , mayor de edad y con D.N.I. número , figura afiliada a la Seguridad Social con el número , estando en situación de alta y teniendo como beneficiario de asistencia sanitaria a ANTONIO P , con parentesco de hijo./ Segundo.- Con fecha 3-8-95 el beneficiario, ingresó en el centro psiquiátrico REB por padecer trastorno de conducta en paciente diagnosticado de esquizofrenia hebefrenica simple y debilidad mental, ingreso que duró al menos hasta el día 31-12-95, devengando gastos por estancia y medicofarmacéuticos por importe de 1.280.350 pesetas en el periodo comprendido entre el 22-11-95 hasta 31-12-95./ Tercero.- La actora comunicó el día 10-8-95 a la Entidad Gestora, Instituto Social de la Marina, el ingreso efectuado, cuya necesidad fue diagnosticada por los servicios médicos de la citada Entidad y con autorización Judicial del Juzgado de 1 Instancia e Instrucción n° 1 de Cangas de Morrazo del día 3-8-95./ Cuarto.- En fecha 13-3-97 la actora solicitó de los demandados el reintegro de los gastos producidos, que le fue denegado por silencio, presentando demanda el día 11-7-97".
TERCERO.- Que la parte dispositiva de la indicada resolución es del tenor literal siguiente:
"FALLO: Que estimando la demanda interpuesta por Dª. MARÍA V , debo declarar y declaro su derecho a percibir la cantidad de 1.280.350 pesetas en concepto de reintegro de gastos por internamiento no quirúrgico desde el 22-11-95 hasta 31-12-95 y condeno al Instituto Social de la Marina a que le abone la referida cantidad, absolviendo de dicha demanda al codemandado Servicio Galego de Saúde".
CUARTO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por la parte demandada (I.S.M.) siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el paso de los mismos al Ponente.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La sentencia de instancia estima la demanda interpuesta por el actor y condena al demandado Instituto Social de la Marina a abonar la cantidad de 1.280.350 pesetas, en concepto de reintegro de gastos causados con motivo del internamiento de su hijo en centro psiquiátrico, durante el periodo comprendido entre 22-11-95 hasta el 31-12-95 y absuelve al SERGAS. Y disconforme con dicho pronunciamiento, se impugna por la representación procesal del Instituto codemandado, articulando un primer motivo de Suplicación por el cauce del aparto b) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral, interesando la revisión del H. P. tercero, para que quede redactado del modo siguiente: 3°... la actora comunicó el día 10-8-95 a la Entidad Gestora, Instituto Social de la Marina el ingreso efectuado, que se llevó a cabo con autorización del Juzgado de 1" Instancia e Instrucción de Cangas del día 3-8-95". No se accede a la revisión solicitada porque de prosperar la misma se eliminaría del H. P. que el internamiento fue acordado por los servicios médicos de la citada Entidad, cuando así consta en el documento obrante al folio 38 de los autos. Por el mismo cauce procesal se solicita la adición de un nuevo hecho probado con el siguiente contenido: "No se solicitó del Instituto Social de la Marina el internamiento en centro psiquiátrico"
La adición interesada no puede acogerse porque no se apoya en prueba documental o pericia) alguna, requisito que viene exigido por el artículo 191.b ) de la L.P.L.
SEGUNDO.- Al amparo del apartado c) del artículo
191 de la L.P.L., articula el Organismo demandado un segundo motivo de
Suplicación, en el que denuncian infracción por aplicación indebida o
inaplicación del artículo 18, 1, 3 y 4 del Decreto 2766/1967, de 16 de
noviembre, así como de la doctrina jurisprudencia) que cita, y art. 5.3 del
Este motivo de recurso debe ser acogido, porque el hijo de la demandante estuvo ingresado en centro psiquiátrico durante el periodo que se cita en el fundamento de derecho primero de la presente resolución, sin que en ningún momento se hubiese solicitado de la Entidad Gestora la utilización de servicios médicos ajenos a la Seguridad Social.
Conforme tiene declarado reiterada doctrina jurisprudencia), entre otras, Sentencias de 15-enero-1992, 31-mayo-1995 y las más recientes de 16 de junio de 1997 y 13 de octubre de 1999 que el internamiento por razones psiquiátricas es obligatorio para la Entidad Gestora cuando se cumpla alguna de las condiciones previstas en el artículo 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre. Pero de esta obligatoriedad no se deriva que el beneficiario pueda acudir directamente a los servicios ajenos a la Seguridad Social, sino que es preciso que el beneficiario recurra a la Entidad Gestora en solicitud de prestación de la correspondiente asistencia: Señalándose igualmente, por el Tribunal Supremo que la carencia de Centros de internamiento adecuado por parte de la Seguridad Social no determina sin más el reintegro eximiendo al beneficiario de solicitar la asistencia de la Gestora y autorizándole para acudir directamente a los servicios ajenos de su elección; no pudiendo el beneficiario decidir por sí mismo la imposibilidad del internamiento e institución propia o concertada; sino que debe, por el contrarío, dirigirse a la Gestora para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo y determinando, en su caso, el establecimiento de la red hospitalaria nacional -o gallega- en el que ha de llevarse a efecto.
Conviene precisar que cuando el actor estuvo
ingresado en el Centro Psiquiátrico, ya se encontraba vigente el Real Decreto
de 20 de enero de 1995, sobre Ordenación de prestaciones Sanitarias del Sistema
Nacional de Salud, publicado en el BOE de 10 de febrero de 1995; cuya
Disposición derogatoria única, dejó sin vigencia, entre otros, los artículos 18
y 19 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, así como el
Así las cosas, la cuestión litigiosa consiste en determinar si la asistencia que se prestó al paciente en el Centro Privado, tenía un carácter urgente y vital; y a la vista de la dolencia que el actor presentaba "esquizofrenia hebefrénica", su pretensión resulta claramente improsperable ya que la asistencia que se le prestó, no podría ser calificada de urgente y vital. Según reiterada doctrina jurisprudencial, sentada en la interpretación del derogado artículo 18.4 del Decreto 2766/1967, referente a la utilización de servicios médicos distintos de los asignados por la Seguridad Social en los casos de asistencia urgente y de carácter vital, doctrina que puede proyectarse sobre el caso enjuiciado por el evidente paralelismo entre el derogado artículo 18.4 y el 5.3 del R.D. de 20 de enero de 1995, aplicable en el presente caso, la asistencia urgente y vital implica un riesgo inminente de perder la vida y sin tiempo para acudir al organismo sanitario correspondiente; por lo que al supuesto litigioso no le resulta de aplicación el citado artículo 5.3, ya que el paciente pudo haber acudido a un Centro Oficial de la Seguridad Social para ser atendido, sin que el indicado precepto puede servir para otorgar cobertura a una opción libre y voluntariamente adoptada ingresando en un Centro Privado y, por tanto, fuera del Sistema de la Seguridad Social.
En definitiva, en el periodo reclamado ya no regía la denegación injustificada de asistencia como causa que daba derecho al reembolso de los gastos médicos ocasionados por internamiento psiquiátrico en centro privado; limitándose estos al supuesto de asistencia de carácter urgencia y vital, calificación que no puede otorgarse la prestación al demandante; significándose que, aunque el ingreso en el presente supuesto fue autorizado judicialmente, dicha circunstancia ninguna trascendencia tiene a los efectos enjuiciados, sino que incluso sirve para evidenciar la no urgencia vital del actor en el momento de producirse el internamiento, dado que el art. 211 del Código Civil distingue claramente entre los internamientos ordinarios y los urgentes, y después de señalar que el internamiento requiere la previa autorización judicial, dispone "salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopción de tal medida", y de una lógica interpretación de dicho precepto, se desprende que en los supuestos urgentes debe procederse al internamiento y posteriormente dar cuenta al juez del ingreso del enfermo. Y como en el presente supuesto se acudió al Juzgado en primer lugar, este hecho evidencia que se trató de un internamiento ordinario y no urgente, y mucho menos de carácter vital, como exige el citado artículo.
Todo lo cual implica que el servicio recurrente no viene obligado a satisfacer los gastos reclamados en el presente litigio; y al haberlo apreciado en sentido contrario el Magistrado de instancia procede la estimación del recurso y la revocación del Fallo que se combate; en consecuencia:
FALLAMOS
Que estimando el recurso de Suplicación interpuesto por la representación procesal del INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número Cuatro de los de Vigo, de fecha siete de octubre de mil novecientos noventa y siete, en proceso de reintegro de gastos, promovido por Doña María V , frente al Organismo recurrente y frente al SERGAS, con revocación de la misma y desestimando la demanda rectora de la presente "litis", debemos absolver y absolvemos al Instituto recurrente.
Notifíquese esta resolución a las partes y a la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, haciéndoles saber que contra la misma, sólo cabe Recurso de Casación para unificación de doctrina que se preparará por escrito ante esta Sala de lo Social dentro de los DIEZ DIAS siguientes a la notificación de esta Sentencia y de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 218 y siguientes de la Ley de Procedimiento Laboral y una vez firme, expídase certificación para constancia en el Rollo que se archivará en este Tribunal incorporándose el original al correspondiente Libro de Sentencias, previa devolución de los autos al Juzgado de lo Social de procedencia. Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. Siguen las firmas de los Magistrados designados en el encabezamiento de la Resolución así como la diligencia de publicación de la misma, refrendada por el Secretario que suscribe.
Lo anterior concuerda bien y fielmente con el original al que me remito, y para que así conste a los efectos oportunos, expido y firmo la presente en A Coruña, a dieciocho de julio de dos mil.