Sentencia Social Nº 104/2013, Tribunal Superior de Justicia de Navarra, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 79/2013 de 19 de Abril de 2013

Encabezamiento

ILMO. SR. D. VICTOR CUBERO ROMEO

PRESIDENTE

ILMA. SRA. Dª. CARMEN ARNEDO DIEZ

ILMO. SR. D. JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI

En la Ciudad de Pamplona/Iruña , a DIECINUEVE DE ABRIL de dos mil trece.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen y

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A Nº 104/2013

En el Recursos de Suplicación interpuesto por LETRADO DEL INSS , en nombre y representación del INSS , frente a la Sentencia del Juzgado de lo Social Nº 3 de Pamplona/Iruña sobre REINTEGRO GASTOS MEDICOS , ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado DON VICTOR CUBERO ROMEO , quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO:Ante el Juzgado de lo Social nº Tres de los de Navarra, se presentó demanda por Dª Agueda y D. Balbino , en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte sentencia por la que: 1) Se reconozca y declare al SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA, y, subsidiariamente, al INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, como responsables del pago de los gastos médicos correspondientes a las facturas por asistencia sanitaria de Don Evaristo , que se aportaran en su momento, con un importe total de 6.116 Euros, (cantidad que puede verse incrementada en vistas a instancia, de fecha 6 de octubre de 2011, presentada por el Sr. Balbino , ante el Servicio de Prestaciones y conciertos-SNS) es con todo lo demás que en derecho proceda.

2.- Autorice la DERIVACION DEL PACIENTE, Evaristo , a la asistencia sanitaria privada, concretamente a la CLINICA QUIRON DE BARCELONA, consulta de los Drs. Octavio y Eladio y, se articule por parte del Servicio Navarro de Salud, los procedimientos necesarios para hacerse cargo de los gastos que se generen en el proceso de seguimiento y asistencia médica del paciente, por parte del Dr. Octavio en la Clínica Quirón de Barcelona, por ser el facultativo que intervino en su día a Evaristo , conocedor de las posibles secuelas e intervenciones que pueda ir requiriendo el paciente.

SEGUNDO:Admitida a trámite la demanda, se celebró el acto del juicio oral en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada según consta en el acta extendida a tal efecto por el Sr. Secretario. Recibido el juicio a prueba se practicaron las propuestas y declaradas pertinentes.

TERCERO:Por el Juzgado de instancia se dictó sentencia, cuya parte dispositiva dice: 'Que estimando parcialmente la demanda de reclamación de cantidad deducida por D. Agueda y D. Balbino frente al INSS y Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, debo condenar y condeno al INSS a abonar a los demandantes la suma de 1.150 euros, y debo absolver y absuelvo al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea de las pretensiones frente a él deducidas.'

CUARTO:En la anterior sentencia se declararon probados: 'PRIMERO.- Los demandante Dª Agueda y D. Balbino son padres del niño, menor de edad, Evaristo , quien nació el NUM000 de 2010. El parto fue traumático, sufriendo el bebé varias lesiones y, entre ellas, una parálisis braquial obstétrica. Durante los 3 días en que estuvo ingresado el niño no presentó ninguna mejoría en el brazo derecho. SEGUNDO.- 24 días después del nacimiento el niño fue valorado por el Servicio de Traumatología Infantil del Hospital Virgen del Camino de Pamplona, y en concreto, por el Dr. Sr. Nicolas . Dicho facultativo informó que las posibilidades de recuperación espontánea de la dolencia que afectaba al menor eran escasas, y que iba a precisar tratamiento microquirúrgico antes del tercer mes de vida. En el informe de dicho médico, fechado el 6 de mayo de 2010, que obra unido al folio 48 de los autos y que se da aquí por reproducido se informaba a los padres de que existían en España tres centros hospitalarios donde podía realizarse la intervención quirúrgica, en la Clínica La Paz de Madrid, por el Dr. Jose Pedro , en el Hospital San Juan de Dios de Barcelona, por el Dr. Alfonso , y en Alicante. Pero que esos centros tenían una prolongada lista de espera y de esperarse a la misma sería menos probable la recuperación de la inervación de la extremidad del niño. Por ello se indicaba que si no era posible solventar la lista de espera, debía valorarse la posibilidad de realización en algún centro privado con profesionales muy experimentados como el Dr. Octavio y Dr. Eladio en la Clínica Quirón de Barcelona. En un segundo informe de fecha 28 de junio de 2010 Don. Nicolas volvía a hacer referencia al problema de las listas de espera en otros centros de la red sanitaria pública en la que se hace el tratamiento microquirúrgico de la parálisis braquial de la extremidad superior derecha que afectaba al hijo de los demandantes, y que si se esperase a esos plazos de las listas de espera 'es muy probable que el plazo de cirugía aconsejable se prolongue en exceso para su realización en un tiempo adecuado'. Añadía que debido a la excepcionalidad y gravedad del caso y a su mal pronóstico, 'creemos oportuno realizar tratamiento microquirúrgico en el centro de alta especialización como la Clínique Jouvenet de París, y que la cirugía debía ser realizada en un brevísimo plazo de tiempo para poder contar con mejores posibilidades de recuperación funcional. El Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea emitió el 29 de junio de 2010 informe favorable y se autorizó la asistencia a Evaristo para ser asistido por el Dr. Octavio en la Clínica Jouvenet de París (Francia). Asimismo se obtuvo del INSS el formulario E 112, para la realización de la cirugía en Francia al amparo del Reglamento número 1408/71 y Reglamento 574/72 (formulario E 12 que obra unido a los autos y que se da aquí por reproducido). TERCERO.- Los padres del niño solicitaron consulta médica en la Clínica La Paz de Madrid el 11 de mayo de 2010 y en la Clínica Quirón de Barcelona el 11 de junio de 2010, teniendo que abonar por ambas consultas médicas un total de 280 euros, 150 euros por la primera consulta en Madrid y 130 euros por la consulta en Barcelona. El importe de estas consultas médicas no fue abonado por el Servicio Navarro de Salud, y en cambio sí que ha abonado los gastos por desplazamiento a ambos centros hospitalarios por importe de 90,25 euros por desplazamiento a Madrid y 72,27 euros por gastos de desplazamiento a Barcelona. CUARTO.- El hijo de los demandantes fue finalmente intervenido en la Clínica Jouvenet de París, permaneciendo el menor hospitalizado desde el 6 de julio de 2010 al 11 de julio de 2010. Los demandantes abonaron a la clínica Francesa una factura por importe total de 5.576 euros, conforme al detalle que obra unido al folio 232 de los autos, que se da aquí expresamente por reproducido y que comprendía los siguientes conceptos: - Gastos de hospital 18 euros por día, total 90 euros. - Participación de seguros transitorio 18 euros. - Forfait 18 euros. - Habitación particular 1.150 euros. - Honorarios médicos del Dr. Octavio 3.500 euros. - Honorarios de anestesista 800 euros. QUINTO.- Los demandantes presentaron reclamación antes el Servicio Navarro de Salud en orden al reintegro de gastos médicos, dietas, manutención y desplazamiento. El Servicio de Prestaciones y Concierto del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea tramitó de forma separada la solicitud de reintegro de los gastos derivados de la asistencia sanitaria del hijo de los demandantes, prestada en París, así como honorarios de las consultas en centros privados de Madrid y Barcelona, de la reclamación correspondiente gastos de desplazamiento, dietas y manutención. Por lo que se refiere al reintegro de gastos médicos se dictó resolución 57/2011, de 8 de marzo, del Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud, por la que se desestima la solicitud de reintegro de gastos por asistencias sanitarias en Madrid, Barcelona y París de Evaristo , presentada el 19 de octubre de 2010, por un importe total de 5.856 euros. Interpuesta reclamación previa, fue desestimada por resolución 1581/2011, de 22 de julio, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea, haciendo constar en la resolución desestimatoria que las consultas en los centros privados de Madrid y Barcelona, al no tratarse de asistencias con carácter urgente, inmediato y vital, no pueden considerarse una prestación cuya financiación corresponde a la Administración Sanitaria Pública, y que tampoco procede la solicitud de seguimiento del paciente en la Clínica Quirón de Barcelona puesto que se trata de un centro privado con el que Servicio Navarro de Salud actualmente no mantiene ningún concierto para la prestación de asistencia sanitaria a su beneficiarios. Por lo que se refiere a gastos de manutención y desplazamiento se dictó la resolución 58/2011, de 8 de marzo, por el Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, que obra unido a los autos y que se da aquí por reproducida, y en la que se estimó parcialmente la solicitud de reintegro de gastos por abono de dietas de hospedaje, manutención y gastos de traslado por un importe total de 489,79 euros. SEXTO.- Los demandantes han presentado también reclamación previa frente al INSS, habiéndose dictado resolución con fecha 30 de octubre de 2012, que obra unida a los autos y que se da aquí por reproducida, y en la que se estima parcialmente la petición de reintegro de gastos médicos solicitada por D. Balbino por una cuantía de 2.366,34 euros por la 'diferencia entre el coste facturado por la Seguridad Social francesa mediante el formulario E-125 y el importe teórico de dicha intervención en la Seguridad Social española'. SEPTIMO.- El Servicio Navarro de Salud ha informado que el coste de la intervención quirúrgica realizada al hijo de los demandantes en París supondría para la sanidad pública española el importe de 5.526,60 euros. OCTAVO.- La Caja Primaria de Seguros de Enfermedad de París ha facturado a la Seguridad Social española por las prestaciones en especies servidas del 6 de julio al 11 de julio de 2010, correspondiente a la intervención quirúrgica realizada al hijo de los demandantes en París, el importe de 3.160,26 euros. NOVENO.- Con posterioridad a la intervención quirúrgica el hijo de los demandantes ha sido examinado en consulta de la Clínica Quirón de Barcelona los días 28 de enero de 2011, 1 de julio de 2011 y 27 de enero de 2012, siendo la tarifa de la consulta de cada uno de los días 130 euros, y en total de consultas posteriores a la intervención quirúrgica los demandantes han abonado 390 euros. Y como gastos por desplazamientos de esas tres consultas a Barcelona han tenido que abonar 216,81 euros. El 28 de septiembre de 2012 han vuelto a realizar nueva consulta médica en la Clínica Quirón de Barcelona que ha facturado a los actores el importe de 130 euros en concepto de consulta, y han abonado asimismo por gastos de desplazamiento a Barcelona 72,27 euros. DECIMO.- Inicialmente los demandantes reclaman del INSS el abono de 5.576 euros correspondiente a la factura fechada el 9 de julio de 2010 por la intervención quirúrgica e ingreso hospitalario en la Clínica Jouvenet de París el 6 de julio de 2010, conforme al detalle plasmado al folio 232 de los autos, que se da aquí expresamente por reproducido, y cuya corrección meramente aritmética no ha sido impugnada por ninguna de las partes litigantes para el caso de que se estime la demanda. No obstante, en el acto del juicio, y dado que el INSS ha reconocido a la parte demandante la suma de 2.366,34 euros, se solicita la condena del INSS a abonar la diferencia entre el total reclamado de 5.576 euros y la parte ya abonada por el INSS de 2.366,34 euros. Asimismo los demandantes, conforme al detalle plasmado al folio 232 y 233 de los autos, que se dan aquí por reproducidos, solicitan del Servicio Navarro de Salud a abonarles 886,81 euros en concepto de consultas médicas realizadas con anterioridad y con posterioridad a la intervención quirúrgica del hijo de los demandantes. En el acto del juicio a ese importe se han añadido otros 202,27 euros en concepto de consulta médica en la Clínica Quirón de Barcelona y desplazamiento a esa localidad (130 euros y 72,27 euros respectivamente), y en total solicita la condena al Servicio Navarro de Salud a abonarle la suma de 1.089,08 euros (886,81 euros solicitados inicialmente más los 202,27 euros añadidos en el acto del juicio por el desplazamiento y consulta médica realizada en septiembre de 2012 a la Clínica Quirón de Barcelona.'

QUINTO:Anunciado recurso de Suplicación por la representación letrada del INSS, se formalizó mediante escrito en el que se consignan dos motivos, el primero al amparo del artículo 193.b) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , para revisar los hechos declarados probados, y el segundo amparado en el artículo 193.c) del mismo Texto legal , para examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia.

SEXTO:Evacuado traslado del recurso fue impugnado por la parte demandada, no siendo impugnado por la parte demandante.

SEPTIMO:Manifestada a lo largo de la deliberación la discrepancia del Ilmo. Sr. Magistrado D. JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI, contra el criterio mayoritario de la Sala, manifestó su intención de formular voto de disentimiento.

Fundamentos

PRIMERO.-Deduce la parte recurrente su primer motivo de suplicación al amparo del artículo 193.b) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , solicitando modificación de hechos probados referida al Ordinal Cuarto de la sentencia recurrida.

El sentido de la modificación que se pretende estriba en la especificación del concepto ' habitación particular' integrado en la factura que los actores abonaron a la Clínica Jouvenet de París, concepto que se solicita sea reformulado extensivamente, expresando la elección por los actores de dicha habitación y el servicio incluido en la misma de acompañamiento del menor ingresado, así como desayuno.

La modificación solicitada no puede prosperar. Las menciones cuya inclusión se solicita no resultan relevantes o trascendentes en tal grado que pueda suponerse una influencia apreciable sobre el sentido del fallo. La modificación aquí planteada no implica la incorporación de ningún extremo sustancial que hubiere resultado indebidamente omitido en el relato histórico, o que hubiera sido consignado de forma errónea conduciendo a la apreciación de extremos determinantes del sentido del fallo que se discute.

El importe facturado de la habitación no es por sí discutido sino en razón de argumentos materialmente jurídicos que hacen referencia al carácter necesario o innecesario de contar con una habitación en las condiciones de la facturada, y ello por relación a la diferencia entre coste teórico y coste real del tratamiento programado. Esta discusión, por tanto, se encuentra comprendida en el núcleo jurídico de la impugnación así sustanciada, tal y como podrá comprobarse en el curso del examen correspondiente al siguiente motivo de suplicación. En este sentido, el planteamiento de la necesidad de incorporar las menciones solicitadas con carácter modificativo adolece de la ya expresada falta de relevancia, habida cuenta del planteamiento litigioso y de la prevalencia de los criterios materialmente jurídicos para su resolución, que no se ven necesariamente prefigurados ni condicionados en razón de la redacción original del relato histórico, así como tampoco interferidos o contradichos en función de la modificación que se solicita.

Procede, en definitiva, la desestimación de este primer motivo de recurso.

SEGUNDO.-Tal y como se ha anticipado, el segundo motivo suplicatorio deducido por la parte recurrente se formula al amparo del artículo 193.c) de la Ley Jurisdiccional, y queda planteado a través de la denuncia de infracción normativa que la parte refiere al artículo 26.c) del Reglamento CE 987/2009, del Parlamento Europeo, por el que se adoptan las normas aplicativas del Reglamento 883/2004 de 29 de abril, sobre coordinación de los sistemas de Seguridad Social, en relación con su artículo 20 .

El planteamiento impugnatorio aquí sustanciado atiende a la caracterización de los gastos facturados de estancia como excesivos en el sentido de no hallarse comprendidos en los márgenes del límite cuantitativo dispuesto por el artículo 26.c) del Reglamento invocado. Dicho precepto establece la restricción por dichos gastos a la persona asegurada y, en caso necesario, a un acompañante.

La sentencia de instancia, por el contrario, estima que la totalidad de los gastos de viaje y estancia de los padres del menor están comprendidas en las previsiones Reglamentarias, debiendo por lo tanto incluirse los controvertidos 1.150 euros correspondientes a la habitación en el importe a que debe atender la Seguridad Social española, no entendiéndola comprendida en la diferencia entre el coste teórico y el coste real del tratamiento médico programado.

La razón para no atender a esa limitación que destaca la Administración recurrente puede entenderse en el carácter de menor de edad de la persona tratada, quien no solamente es efectivamente menor, sino que es un niño de muy corta edad (apenas dos meses y medio de vida). En esta circunstancia, su identificación con la persona aseguradaa todos los efectos prevenidos en el Reglamento de constante cita resulta, en la interpretación formulada por la Administración recurrente, excesiva, y no tiene en cuenta que la compañía de otra persona como gasto susceptible de inclusión puede sin duda predicarse de alguien con una mínima capacidad personal respecto de quien un acompañante (presumiblemente mayor de edad, como es lógico) pueda suponer una asistencia reconocible y suficiente que contribuya a la mejor superación del tratamiento o intervención a que pudiere ser sometido por razón de su dolencia -interpretando y entendiendo que esta es la finalidad que acoge la disposición Reglamentaria-, pero no de un recién nacido cuya dependencia de sus progenitores o tutores legales excede con mucho de la posibilidad asistencial en sentido básico que pueda prestar un solo acompañante.

En este caso excepcional, la asistencia de un solo acompañante no satisface esa finalidad asistencial personal (es decir, no estrictamente terapéutica o médica) cuando la persona asegurada resulta ser un niño muy pequeño. A ello hay que añadir que lo que en términos generales puede considerarse un interés de afinidad personal por razón familiar o análoga, como justificativo de la presencia de un acompañante, se ve claramente excedido por la intensísima vinculación de los progenitores respecto de su hijo menor, no resultando en opinión de esta Sala equiparable tal situación a la que el Reglamento está contemplando en forma más bien genérica, que es la de una persona asegurada y un acompañante entre los que no se define la especialísima relación que vincula a un progenitor (a ambos, en realidad) respecto de su hijo de menor de tres meses de vida, y más aún teniendo en cuenta que la entidad de sus dolencias y el riesgo inherente a toda intervención en un paciente de tan corta edad hacen desaconsejable la exclusión de uno de ellos en un trance tan delicado, e incluso dramático.

Por todo lo expuesto, razona esta Sala que efectivamente debe considerarse la cantidad de 1.150 euros en concepto de habitación de los padres incluida en el importe a cargo de la Seguridad Social, entendiendo la misma excluida de la diferencia justificada entre coste teórico y coste real del tratamiento programado.

Lo anterior conduce a la desestimación de este segundo motivo de suplicación y del propio recurso interpuesto por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, confirmando la sentencia de instancia en sus términos.

F A L L A M O S

Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de Suplicación formulado por la representación letrada del INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, frente a la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº Tres de los de Navarra, en el Procedimiento nº 1053/11, seguido a instancia de DOÑA Agueda Y DON Balbino contra INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS, confirmando la sentencia recurrida.

Notifíquese a las partes y al Ministerio Fiscal la Sentencia dictada, con la advertencia que contra la misma, puede interponerse Recurso de Casación para la unificación de doctrina ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, anunciándolo a través de esta Sala por escrito, dentro de los DIEZ DIAS hábiles siguientes a su notificación, durante el cual tendrán a su disposición en la oficina judicial de esta Sala los autos para su examen, debiendo acreditar la Entidad Gestora si recurre, que comienza el pago de la prestación y que lo proseguirá mientras dure la tramitación del recurso, y no debiendo de abonar tasa alguna de conformidad con lo dispuesto en el artículo 4.2 apartado c) de la Ley 10/2012 de 20 de noviembre Reguladora de determinadas tasas en el ámbito de la Administración de Justicia.

Firme que sea esta resolución, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de procedencia con certificación de la misma, dejándose otra certificación en el rollo a archivar por esta Sala.

Así, por nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

VOTO PARTICULAR

Que formula el Magistrado DON JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI a la Sentencia dictada en el recurso de Suplicación nº 201/2008 , de conformidad con lo dispuesto en el artículo 260 de la Ley Orgánica del Poder Judicial .

RAZONAMIENTOS JURÍDICOS

PRIMERO:Sin perjuicio de reconocer la justicia objetiva de la sentencia de instancia y mayoritaria de esta Sala, y lamentar que nuestro sistema de prestaciones de la seguridad social tenga limitaciones presupuestarias (que en ocasiones no alcanzan hasta la cobertura que todos quisiéramos), entiendo que el estricto cumplimiento de la normativa de devengo y cuantificación de prestaciones de la Seguridad social es la garantía de la coherencia del sistema mismo, y debe ser cumplimentada con todo rigor.

Y con el debido respeto, entiendo que en el presente caso, la muy razonable interpretación extensiva de la normativa vigente, incumple el régimen de reintegro de los gastos médicos en tres aspectos: la falta de autorización, el tope máximo, y los límites legales en el reembolso de los gastos de viaje de acompañante.

SEGUNDO:La denominada libre circulación de pacientes en el seno de la UE ocasiona serias dificultades en la búsqueda de un equilibrio entre el derecho a una atención en otros estados miembros de la UE, fundamentada en la libre circulación de trabajadores y personas, y las limitaciones financieras de cada uno de los Estados miembros, y en particular a la coherencia financiera de los sistemas de la seguridad social de los Estados mas pobres o afectados por problemas de financiación.

La autorización previa, salvo urgencia vital o necesidad, y la atención preferente por el estado de la afiliación, es una garantía de coherencia de los sistemas nacionales de la seguridad social, del cumplimiento de las condiciones de afiliación y de limites en la prestación, y constituye una restricción justificada en el estado actual del Derecho de la Unión (Tribunal de Justicia Sala 3ª, S 27-10-2011, C 255/2009 al resolver una demanda de incumplimiento contra Portugal, que reitera los criterios de la sentencia de 5 de octubre de 2010, Comisión/Francia, C 512/08 ) .Y el riesgo de perjuicio para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social constituye una razón de interés general que justifica el obstáculo al principio de libre prestación de servicios, salvo traslado de los trabajadores y sus familias, urgencia o necesidad (Comisión contra Luxemburgo sentencia de 27 de enero de 2011, C 490/09 )

Entiendo que la normativa de reintegro de gastos médicos como corolario de la libre circulación de trabajadores y personas, esta pensada principalmente para los trabajadores por cuenta propia y ajena y para los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Unión, y para el reintegro de los gastos en los casos de urgencia o necesidad, pero en el actual estado del derecho comunitario no se establece un derecho indiscriminado para los desplazamientos médicos de un estado a otro, que permita escoger un sistema de asistencia sanitaria, salvo urgencia o necesidad. Y así se hace constar expresamente desde la adopción del Reglamento sobre coordinación de sistemas de seguridad social en el año 1971, y la regulación del libre desplazamiento de trabajadores que reconoció el Reglamento (CEE) nº 1408/71 del Consejo, de 14 de junio 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, y se ha reiterado por el Reglamento (CE) nº 118/97 del Consejo de 2 de diciembre de 1996 (DO 1997, L 28, p. 1), y modificado por el Reglamento (CE) nº 1992/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de diciembre de de 2006 (DO L 392, p. 1).

Afirmándose que el Derecho de la Unión no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus propios sistemas de seguridad social, y que a falta de una armonización a escala de la Unión Europea, corresponde a la legislación de cada Estado miembro determinar los requisitos que confieren derecho a las prestaciones en materia de seguridad social (véase la sentencia de 27 de enero de 2011, Comisión/Luxemburgo, C 490/09 , apartado 32 y la jurisprudencia citada). Y que limitar el derecho y fijar limites al reembolso que pueden recibir los pacientes a los que se ha dispensado asistencia en otro Estado miembro, estableciéndose la preferencia de la asistencia en el Estado de afiliación, es concorde al derecho comunitario, siempre y cuando tales criterios se basen en principios objetivos, no discriminatorios y transparentes ( sentencia de 13 de mayo de 2003, Müller-Fauré y van Riet, C 385/99 , apartado 107).

La resolución del Consejo de los días 1 y 2 de junio de 2006 sobre los «valores y principios comunes de los sistemas sanitarios de la Unión Europea» afirma que corresponde adoptar a nivel nacional las decisiones sobre la cartera de servicios sanitarios a los que tienen derecho los ciudadanos y los mecanismos de financiación y de prestación de asistencia sanitaria. Criterios ratificados por La Directiva 2011/24/CE sobre derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza y el reembolso de gastos sanitarios, que es de dudosa aplicación al presente procedimiento por el momento de devengo de los gastos, y que en todo caso no se pretende innovadora sino que desarrolla la normativa anterior (Art. 2 de la Directiva, el reembolso de gastos se regula en los Art. 7 y 8). Afirmándose expresamente (principio 4) que los Estados miembros seguirán siendo responsables de proporcionar a los ciudadanos en su territorio la asistencia sanitaria, y que su aplicación no deben conllevar que se aliente a los pacientes a recibir tratamiento fuera de su Estado miembro de afiliación. Y el principio 37 de la Directiva 2011/24/ CE dispone que los Estados miembros pueden mantener las condiciones, los criterios de admisibilidad y las formalidades reglamentarias y administrativas de carácter general que se refieren a la recepción de la asistencia sanitaria y regular el reembolso de los costes de la misma (Art. 7. 4 ).

TERCERO:El Reglamento nº 883/2004, y en el caso de que cumplan los requisitos de afiliación, cobertura, pertinencia del gasto reembolsable y autorización previa, da derecho a reembolso de gastos, de acuerdo a la ley del Estado de la afiliación, de conformidad a lo dispuesto en el citado reglamento, pero los gastos médicos serán abonados o reembolsados directamente por el Estado miembro de afiliación hasta la cuantía que habría asumido dicho Estadosi la asistencia se hubiera prestado en su territorio, sin exceder en ningún caso del coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada en el estado de afiliación. El Art. 26.B. 7 del Reglamento 987/09 , por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) nº 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, reitera que 'Si la persona asegurada ha soportado ella misma la totalidad o parte de los costes del tratamiento médico autorizado y los costes que la institución competente está obligada a rembolsar ala institución del lugar de estancia o a la persona asegurada, de conformidad con el apartado 6 (coste real) es inferior al coste que hubiera tenido que sufragar por el mismo tratamiento en el Estado miembro competente (coste teórico), la institución competente reembolsará a la persona asegurada, a petición de esta, el coste del tratamiento soportado por ella, hasta la cantidad equivalente a la diferencia entre el coste teórico y el coste real. No obstante, la suma reembolsada no podrá sobrepasar los gastos efectivamente realizadosy podrá tener en cuenta el importe que dicha persona tendría que abonar si el tratamiento se hubiera administrado en el Estado miembro competente' (e idéntica regulación en el Art. 7.1 capítulo III de la Directiva 2011/24/CE que se dedica ampliamente a la regulación del reembolso de gastos sanitarios).

En el presente caso el reembolso reconocido en instancia supera ampliamente los costes de la asistencia sanitaria que se habría prestado en España (Estado de afiliación), que se han acreditado en el procedimiento, por certificación no impugnada.

CUARTO:Y en cuanto a los gastos de viaje del asegurado o un acompañantese exige una autorización previa específica de los gastos de viaje por la entidad competente. Según el Art. 26.c.8 del Reglamento 987/09 que regula la Cobertura de los gastos de viaje y estancia como parte del tratamiento programado, y los considera una prestación autónomaque debe estar prevista en la normativa del Estado de afiliación, lo que en el presente caso no consta.

Y en este sentido el Art. 26.c.8 C) se dispone expresamente 'En caso de que la legislación nacional de la institución competente disponga el reembolso de los gastos de viaje y estancia indisociables del tratamiento de la persona asegurada, estos gastos correspondientes a la persona asegurada y, en caso necesario, los de un acompañante, serán soportados por la citada institución competente cuando se conceda una autorización en caso de tratamiento en otro Estado miembro'.

En el presente caso se ha acreditado la necesidad del tratamiento medico del menor, y la autorización era preceptiva y se ha obtenido con carácter previo, porque esa asistencias sanitaria no podía prestarse en el territorio de afiliación en un plazo médicamente justificado ( Art. 8. 5 Directiva 2011/24/CE ), pero no se acredita autorización previa y específica de los gastos de viaje devengados, sino solo consta la autorización de la actuación medica en sí misma considerada. Y en ningún caso los gastos por desplazamiento podían alcanzar, ni podían autorizar una habitación de lujo para dos acompañantes.

Fallo

Que procede estimar y estimamos el recurso de Suplicación interpuesto por la representación procesal del INSS. contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº Tres de los de Navarra, en el Procedimiento nº 1053/11 seguido a instancia de Dª Agueda Y OTRA , contra INSS y SERVICIO NAVARO DE SALUD OSASUNBIDEA y en su virtud procede desestimar íntegramente la pretensión formulada de reintegro de gastos médicos.

Así lo acuerda y firma el Ilmo. Sr. Magistrado disidente de la opinión de la Sala.