Sentencia Social Nº 1094/2007, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 492/2007 de 10 de Mayo de 2007

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCIA

SALA DE LO SOCIAL CON SEDE EN MÁLAGA

Recurso: SUPLICACION 492/2007

Sentencia Nº 1094/07

ILTMO. SR. D. FRANCISCO JAVIER VELA TORRES, PRESIDENTE

ILTMO. SR. D. RAMON GOMEZ RUIZ,

ILTMO. SR. D. JOSE MANUEL GONZALEZ VIÑAS

En la ciudad de Málaga a diez de mayo de dos mil siete

La SALA DE LO SOCIAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCIA CON SEDE EN MALAGA, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen y

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente:

S E N T E N C I A

En el Recurso de SUPLICACION interpuesto por SUD AMERICA (VIDA) contra la sentencia dictada por JUZGADO DE LO SOCIAL NUMERO 9 DE MALAGA, ha sido ponente el Iltmo./Iltma Sr. /Sra D./ RAMON GOMEZ RUIZ

Antecedentes

PRIMERO.- Que según consta en autos se presentó demanda por Paulino sobre Cantidad siendo demandado SUD AMERICA (VIDA) y HOTEL SOL MELIA S.A. habiéndose dictado sentencia por el Juzgado de referencia en fecha 25/5/06 en los términos que se recogen en su parte dispositiva.

SEGUNDO.- En la sentencia aludida se declararon como hechos probados los siguientes:

PRIMERO.- El demandante, D. Paulino , ha prestado servicios para la empresa Hotel Melia SA, desde el 23-3- 79 al 23-3-04 ,con categoría profesional de fregador, salario de convenio.

SEGUNDO.- Por resolución de 24-3-04 fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad común.

TERCERO.- El demandante presentó solicitud de conciliación ante el C.M.A. C.,el día 16-1-06 , que se tuvo por intentada sin efecto.

CUARTO.- Que la empresa Hotel Melia SA tenia concertada póliza de seguro colectivo de accidente en orden a la cobertura del riesgo de muerte o incapacidad permanente prevista en el articulo 60 del convenio colectivo de hostelería de la provincia de Málaga con la empresa Sud América (vida).

QUINTO.- Que la póliza se encontraba en vigor el 23 -3-04.

SEXTO.- El actor estaba de alta en la empresa en la fecha del hecho causante de la invalidez no constando que la empresa lo diera de baja como asegurado en el seguro colectivo concertado.

TERCERO.- Que contra dicha sentencia anunció Recurso de Suplicación la parte demandada (SUD-AMERICA VIDA), recurso que formalizó siendo impugnado de contrario. Recibidos los autos en este Tribunal se proveyó el pase de los mismos a ponente para su examen y resolución.

Fundamentos

PRIMERO: Reclamó la parte actora en vía jurisdiccional el abono de la indemnización como consecuencia de haber sido declarado en situación de Incapacidad Permanente Absoluta para todo trabajo derivada de enfermedad común por Resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social con efectos de 24-3-04, y en concepto de mejora voluntaria obteniendo suerte favorable en la instancia pues la sentencia recaída condena a su pago por importe de 9.000 euros a la Cía de seguros codemandada.

SEGUNDO: Frente a la sentencia estimatoria de la demanda interpuesta en reclamación de cantidad en concepto de mejora voluntaria de la Incapacidad Permanente Absoluta para todo trabajo derivada de enfermedad común reconocida y que imputa la responsabilidad de su pago a la Cía de seguros codemandada Sud-América, se alza ésta en Recurso de suplicación articulando un motivo único, sin interesar la revisión de los hechos probados al amparo del art. 191.b del Real Decreto Legislativo 2/1995 de 7 de abril por el que se aprueba el Texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, en el que solicita por el cauce procesal del art. 191 .c) de la Ley de Procedimiento Laboral la revisión del derecho aplicado denunciando la infracción de normas sustantivas y de la Jurisprudencia aplicable y error en la valoración de la prueba con cita d numerosas sentencias del TS y de TSJ, solicitando la absolución de las pretensiones contenidas en la demanda.

TERCERO: La cuestión litigiosa traída al Recurso se centra en determinar la procedencia o no del abono de la cantidad reclamada en concepto de mejora voluntaria y la imputación de la responsabilidad a la Cía de seguros codemandada y recurrente Sud-América, habida cuenta que el actor ha sido declarado en situación de Incapacidad Permanente Absoluta para todo trabajo derivada de enfermedad común por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social.

Como se ha dicho por esta Sala, entre otras en las Sentencias nº 971/2.003 de 22-5-03 dictada en Recurso de Suplicación 568/2.003 y 1073/2004 de 19-5-04 dictada en Recurso de Suplicación nº 166/2004 , en cuanto al tema del hecho causante de las mejoras voluntarias la doctrina jurisprudencial declaraba que estas mejoras voluntarias participan de la naturaleza de las prestaciones de la Seguridad Social, y que, por ende, debe aceptarse como regla general que el hecho causante viene constituido, al igual que ocurre con éstas, por el dictamen propuesta del EVI, aunque, como ocurre igualmente con las prestaciones de la Seguridad Social, admite excepciones en supuestos en que las lesiones han quedado fijadas en un momento anterior con carácter irreversible y dotadas de efectos invalidantes, así en la Sentencia de la Sala nº 1331/05 de 26-5-05 en Recurso de Suplicación nº 182/2005 se entiende que como regla general el hecho causante cuando la contingencia deriva de enfermedad común viene constituido por el dictamen propuesta del EVI, aunque, como ocurre igualmente con las prestaciones de la Seguridad Social, admite excepciones en supuestos en que las lesiones han quedado fijadas en un momento anterior con carácter irreversible y dotadas de efectos invalidantes siendo aquél uno de los supuestos de excepción pues ya se encontraban consolidadas con carácter definitivo las lesiones que finalmente determinaron la Incapacidad Permanente Absoluta para todo tipo de trabajo.

Pero aquella línea jurisprudencial sobre el hecho causante en supuestos derivados de accidente de trabajo ha variado a partir de la STS de 1-2-2000, y ya con reiterada y consolidada doctrina el Tribunal Supremo en varias Sentencias, referidas a mejoras voluntarias, entre otras en las de 24-5-00 y 20-7-00 , ha declarado que ha de tomarse como fecha de efectividad de la cobertura a efectos de determinación de la entidad aseguradora responsable la fecha del accidente y no la del dictamen del EVI, pues lo que de forma directa es objeto de seguro o cobertura es el riesgo de que se actualice una contingencia determinante, con la inclusión en esa cobertura de todas las situaciones de necesidad protegidas derivadas de aquella contingencia, por lo que la entidad con la que está vigente la cobertura en el momento del accidente de trabajo responde de todas las consecuencias dañosas que puedan derivarse de éste.

Y esta Sala ha declarado en Sentencias nº 1927/01 de 23-11-2.001, 1.081/2.002 de 4-6-02 y 971/2.003 de 22-5-03 que "estos criterios generales sobre la fecha del hecho causante de las mejoras voluntarias de la Seguridad Social han sido matizados por la propia Sala de lo Social del Tribunal Supremo en el sentido de que cuando en el Convenio Colectivo o en el contrato de seguro que regulan e implantan la mejora voluntaria se especifique otro hecho causante diferente, habrá de estarse a lo que establezca la norma paccionada (sentencias de 20 de abril de 1994 y 23 de junio de 1995 )".

Por otra parte la Sentencia de la Sala nº 1447/04 de 8-7-04 en Recurso de Suplicación nº 2705/03, con cita de la sentencia de la Sala de lo Social del T.S.J. de Canarias/Las Palmas, en su sentencia de 22 septiembre de 2.003 (Recurso de Suplicación núm. 734/2001), AS 2003/4217 , analiza el tema de la fecha de efectos de la mejora voluntaria de la Seguridad Social, que debe coincidir, a falta de indicación en contrario en la configuración de la mejora, con la fecha de la declaración de invalidez que da lugar a la prestación de la Seguridad Social básica (sentencia del TS de 12 de junio de 1997, RJ 19976129 ) la misma Sala del Tribunal Supremo ha modificado este criterio en relación con los accidentes de trabajo en su sentencia de 1 de febrero del 2000, también aprobada por el Pleno de tal Sala , y después en las de 7 de febrero (RJ 20002035), 21 de marzo (RJ 20002872), 27 de marzo (RJ 20003125), 23 de marzo, 3 de abril, 10 de abril (RJ 20003522), 18 de abril, 20 de julio (RJ 20006637) y 21 de septiembre del mismo año (RJ 20008212). En resumen la nueva doctrina nos dice que la noción de hecho causante que utiliza, de manera imprecisa, la legislación de Seguridad Social, no resulta aplicable a estos efectos, porque esa noción, que, como ha señalado la doctrina de la misma Sala (sentencias de 3 [RJ 19919037] y 11 de diciembre de 1991 [RJ 19919054], 7 de julio de 1992 [RJ 19925588], 1 de marzo de 1993 [RJ 19932409 ] y 18 de julio de 1994 [RJ 19946682], entre otras), puede ser aplicable para determinar el momento en que ha de entenderse causada la prestación a efectos de derecho transitorio o para fijar el nacimiento de una situación protegida en aquellos casos en que los distintos efectos de la lesión se despliegan de forma sucesiva (incapacidad temporal e incapacidad permanente o muerte), no lo es para determinar la entidad responsable de las secuelas. En ese caso ha de estarse a la fecha del accidente, porque ese es el riesgo asegurado, y lo mismo sucede en relación con el reaseguro o de las mejoras de prestaciones instrumentadas a través de contratos de seguro, pues si éste existía en la fecha del accidente con un determinado contenido, la entidad que asume el reaseguro o el seguro de la mejora debe cubrir por este concepto o la muerte) aparezca con posterioridad. Por tanto los nuevos criterios aplicados en primer lugar por la sentencia tan repetida de 1 de febrero de 2000 y luego seguidos por las demás mencionadas, han cambiado y revisado por completo la doctrina relativa al momento básico que ha de ser tenido en cuenta a fin de determinar las responsabilidades referentes a mejoras voluntarias de la Seguridad Social y aunque la citada doctrina hace referencia a los accidentes de trabajo, puesto que se ha planteado el problema esencialmente en tal ámbito, es cierto que los mismos argumentos deben ser aplicados a otros accidentes no laborales y a las enfermedades comunes, puesto que guardan idéntica lógica. De lo que se trataría en definitiva es de evitar que, una vez producido el accidente o iniciada la enfermedad, un pronóstico sombrío sobre sus secuelas pueda llevar a la entidad aseguradora a eludir el coste que para ella supone la actualización del siniestro, reaccionando mediante la cancelación de la póliza antes de que se consoliden definitivamente las secuelas. Una solución de este tipo propiciaría conductas incompatibles con la seguridad jurídica y la honestidad que exige el tráfico jurídico y, por tanto, de la misma manera que cuando se produce un accidente de trabajo, aunque del mismo sólo resulte inicialmente una situación de incapacidad temporal, es la fecha del accidente la que sirve para determinar la entidad responsable del seguro, cuando se produce un accidente no laboral o se inicia una enfermedad común, también es la fecha de ese accidente o de inicio del proceso mórbido la que determina la responsabilidad aseguratoria, puesto que, aun cuando las secuelas en dicha fecha no se encuentren consolidadas, lo cierto es que ya la empresa y la compañía aseguradora tienen conocimiento del evento y, salvo que se introduzca en el proceso una ruptura sustancial que determine una agravación imprevista respecto al resultado esperable una vez producido el accidente o iniciada la enfermedad, el alea desaparece o queda seriamente limitada y, por tanto, el siniestro ha de entenderse producido a los meros efectos de fijar la responsabilidad de la entidad aseguradora. En definitiva, como señala la Sentencia del Tribunal Supremo, lo importante es la relación de causalidad entre la lesión, la enfermedad o el accidente y sus secuelas, no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa -o médica-. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así pues, si producida la enfermedad o lesión, sin romperse la relación de causalidad se produce la declaración de invalidez permanente, cualquiera que sea la duración del proceso habrá que considerar como fecha del hecho causante la del inicio de la enfermedad o la de la producción de la lesión, pues ese es el momento en que se actualiza el riesgo que lleva o conduce ello a través de su constatación administrativa o judicial al daño indemnizable. Sólo la ruptura manifiesta y diáfana de la relación de causalidad entre la enfermedad o lesión inicial y las lesiones o enfermedades que dan lugar a la declaración administrativa o judicial podría permitir que se cuestionase la fecha del hecho causante, con todos los matices que ello puede suponer en casos de enfermedades intercurrentes, procesos de agravación de otras lesiones afectadas por la enfermedad inicial o el accidente etc. Así pues, en principio la tesis de la Sala lo que viene a sostener es que iniciado un proceso de IT, si éste desemboca en una situación de invalidez o muerte objeto de cobertura por la póliza, en principio asume la responsabilidad de la Compañía que aseguraba estos riesgos en el momento de inicio de aquel proceso, salvo que demuestre de modo indiscutible la inexistencia de relación entre el inicio de dicho proceso y la ulterior declaración de invalidez.

CUARTO: En el caso presente que se analiza, el actor trabajador fijo de la empresa demandada Hotel Meliá S.A. fue declarado en situación de Incapacidad Permanente Absoluta para todo trabajo derivada de enfermedad común por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social el 24-3-04, y en dicho momento se encontraba de alta en la empresa y no consta que estuviera excluido de la póliza de seguro colectivo debatida como se deduce del incombatido e inalterado por ello relato histórico de la resolución recurrida y afirma la magistrada de instancia en el fundamento de derecho segundo sin que esta conclusión fáctica haya sido impugnada por la vía de la revisión de hechos probados y por el cauce procesal oportuno del apartado b) del art. 191 sin que a ello equivalga la alegación contenida en el motivo de censura jurídica de error en la valoración de la prueba no denunciado por aquella vía procesal adecuada ni la alegación realizada por la Cía de seguros codemandada Sud-América en el último párrafo del Recurso de Suplicación relativa a que en la fecha de la declaración de incapacidad el trabajador no pertenecía al grupo asegurable al ser baja el 13-10-2003 toda vez que permanece intacta por inatacada la indicada conclusión fáctica alcanzada como resultado de la valoración de la prueba practicada y que no ha sido combatida por la vía procesal pertinente, y por ello como el actor en dicha fecha del hecho causante de la prestación se encontraba de alta y no aparece la baja en la póliza, y por ello sin tener que acudir a la doctrina indicada de que constituyen una excepción a la regla general de que el hecho causante viene constituido por el dictamen propuesta del EVI, aquellos supuestos en que las lesiones han quedado fijadas en un momento anterior con carácter irreversible y dotadas de efectos invalidantes, como a la de hay que tener en cuenta el supuesto de que iniciada una situación de Incapacidad Temporal que le llevó y determinó sin interrupción y por las mismas lesiones a la declaración de la Incapacidad Permanente, la Sala llega a la conclusión de que efectivamente la imputación de responsabilidad debe recaer en la Cía de seguros codemandada Sud-América como acertadamente declara la magistrada de instancia, y al haberlo entendido así la Sentencia de instancia debe desestimarse el Recurso de suplicación interpuesto y confirmarse la sentencia.

QUINTO: El criterio del vencimiento previsto en el art. 233.1 de la Ley de Procedimiento Laboral , impone la condena en costas a la recurrente Cía de seguros codemandada Sud-América que no goza del beneficio de justicia gratuita.

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el Recurso de Suplicación interpuesto por SUD-AMERICA (VIDA), contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº NUEVE de Málaga de fecha 25/05/2006 , recaída en los Autos del mismo formados para conocer de demanda formulada por DON Paulino contra SOL MELIA S.A. y SUD- AMERICA (VIDA) sobre CANTIDAD, y, en su consecuencia, debemos confirmar y confirmamos la resolución recurrida.

Se condena a la recurrente Cía de seguros codemandada Sud-América a la pérdida del depósito de 150'25 euros y de la cantidad consignada para recurrir, a las que se dará el destino legal, así como al pago de las costas procesales causadas en el presente recurso de suplicación, incluidos los honorarios profesionales del letrado del demandante y de la empresa impugnante, los cuales no podrán superar, cada uno de ellos, la cantidad de 601'01 euros, y ello una vez adquiera firmeza la presente resolución judicial.

Notifíquese esta resolución a las partes y al Ministerio Fiscal advirtiéndoles que contra la misma cabe Recurso de Casación para la Unificación de Doctrina ante la Sala IV del Tribunal Supremo, el que deberá prepararse en el plazo de los diez días siguientes a la notificación de este fallo.

Adviértase a la Cía de seguros codemandada Sud-América que en caso de recurrir habrá de efectuar las siguientes consignaciones:

- La suma de 300.51 ? en la cuenta de Depósitos y Consignaciones de la Sala IV del Tribunal Supremo en Madrid.

- La cantidad objeto de la condena, si no estuviera consignada con anterioridad en la c/c número 2928 del BANESTO a nombre de esta Sala de lo Social con el título cuenta de depósitos y consignaciones al tiempo de preparar el recurso, pudiendo sustituirse esta última consignación por aval bancario en el que se haga constar la responsabilidad solidaria del avalista.

Líbrese certificación de la presente sentencia para el rollo a archivar en este Tribunal incorporándose su original al correspondiente libro.

Así por esta nuestra sentencia lo pronunciamos, mandamos y firmamos.