Sentencia Social Nº 1468/2014, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 79/2014 de 11 de Junio de 2014

Encabezamiento

1 Recurso Suplicación 79/201

RECURSO SUPLICACION - 000079/2014

Ilmo/a. Sr/a. Presidente D/Dª. Francisco José Pérez Navarro

Ilmo/a. Sr/a. D/Dª. María Montés Cebrian

Ilmo/a. Sr/a. D/Dª. Teresa Pilar Blanco Pertegaz

En Valencia, a once de junio de dos mil catorce.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, compuesta por los/as Ilmos/as. Sres/as. Magistrados/as citados/as al margen, ha dictado la siguiente,

SENTENCIA Nº 1468/2014

En el RECURSO SUPLICACION - 000079/2014, interpuesto contra la sentencia de fecha 10 de julio de 2013, dictada por el JUZGADO DE LO SOCIAL NUMERO 3 DE ELX , en los autos 000740/2012, seguidos sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS, a instancia de Laureano , contra CONSELLERIA DE SANIDAD DE LA COMUNIDAD VALENCIANA y TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, y en los que es recurrente Laureano , habiendo actuado como Ponente el/a Ilmo/a. Sr/a. D/Dª. Teresa Pilar Blanco Pertegaz.

Antecedentes

PRIMERO.- La sentencia recurrida dice literalmente en su parte dispositiva: 'FALLO: Que debo desestimar y desestimo la demanda formulada por DON Laureano frente a LA CONSELLERIA DE SANITAT DE LA GENERALITAT VALENCIANA y TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL,y, en consecuencia, absuelvo a los demandados de las pretensiones deducidas en su contra.

SEGUNDO.- Que en la citada sentencia se declaran como HECHOS PROBADOS los siguientes: PRIMERO. I. El demandante es DON Laureano con DNI nº NUM000 . II. El actor, el 8/11/10, acudió al servicio de urgencias del Hospital Vinalopó, al llevar cuatro días orinando sangre. En el Hospital le realizaron varias pruebas, se le diagnosticó 'Hematuria' y se acordó como tratamiento y recomendaciones 'abundante hidratación' y 'dar cita preferente (antes de un mes) en urología para valoración'.III. El 9/11/10 decidió acudir a una clínica privada Clínica de Urología Dr. Nova. Tras diversas pruebas le diagnosticaron un carcinoma urotelial papilar de alto grado. Ese mismo día quedó ingresado y se le intervino quirúrgicamente el 12/11/10. IV. Existe un parte de urgencias del Hospital Vinalopó del 8/11/10, pero no existe ningún otro informe médico previo a la intervención quirúrgica del 12/11/10. No existe ningún informe médico, previo a la citada intervención, que acredite la urgencia vital de la intervención quirúrgica del actor el 12/11/10. No se le denegó al actor asistencia sanitaria por parte de la sanidad pública. SEGUNDO.- Sobre la solicitud de reintegro de gastos médicos, sobre el agotamiento de la vía previa y la interposición de la demanda: I. El actor solicitó reintegro de gastos por asistencia sanitaria por valor de de 4.379 eurospor la intervención quirúrgica de 12/11/10 y la asistencia sanitaria prestada en la Clínica Ciudad Jardín de Elche por la citada intervención.II. Existe propuesta del Inspector médico, de fecha 22/11/11, desfavorable al reintegro de los gastos médicos solicitados por el actor. III. La solicitud de reintegro fue desestimada por resolución de la CONSELLERIA DE SANITAT DE LA GENERALITAT VALENCIANA. IV. Contra dicha denegación se interpuso reclamación previa que fue desestimada por resolución, del Director Territorial de Sanidad de Alicante, de fecha 27/04/12. Los motivos de desestimación fueron:-Que directa y expresamente el actor se ha dirigido a una asistencia de carácter privado y al margen del sistema nacional de salud, sabiendo que los gastos que se produjeran serían por cuenta exclusiva suya.-Que la asistencia que le prestaron no reunía el calificativo de urgencia vital.V. El actor formuló demanda en reclamación de reintegro de gastos que tuvo entrada en este Juzgado.

TERCERO.- Que contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte DEMANDANTE. Recibidos los autos en esta Sala, se acordó la formación del rollo correspondiente y pase al Ponente.

Fundamentos

PRIMERO.- De dos motivos se compone el recurso de suplicación interpuesto por la representación letrada de la parte actora contra la sentencia del juzgado que desestima la reclamación sobre reintegro de gastos médicos deducida en la demanda, habiendo sido impugnado el recurso por la Abogada de la Generalitat, conforme se expuso en los antecedentes de hecho.

Por el cauce del apartado b del art. 193 de la Ley de la Jurisdicción Social se introduce el primero de los motivos en el que se insta la modificación del hecho probado cuarto para que se adicione al final del mismo lo siguiente: 'No obstante, la actora aporta informe de biopsia practicada tras la intervención (Documento nº 3) e informe de la clínica de urología del Dr. Nova también posterior a la misma (Documento nº 4) de los que se desprende que el actor padecía un tumor de alto grado de malignidad concretamente un carcinoma urotelial papilar de alto grado, infiltrante en submucosa.'

La adición pretendida que se sustenta en los documentos referidos en la misma, no puede prosperar por cuanto que en el hecho probado tercero ya se hace constar que en la clínica privada le diagnosticaron al actor un carcinoma urotelial papilar de alto grado, por lo que nada novedoso se añade con la modificación solicitada.

SEGUNDO.-En el correlativo motivo de recurso que se destina al examen del derecho aplicado en la sentencia de instancia y que se formula al amparo del apartado c del art. 193 de la LJS se denuncia la infracción del artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

Aduce la defensa de la recurrente que tras la modificación fáctica interesada ha quedado evidenciado el carácter de urgencia vital que revestía la inmediata intervención quirúrgica del actor, no habiendo podido esperar un mes para ser visitado y correctamente diagnosticado, en su caso (no como inicialmente, cuando solo se le dice que beba mucho agua y que pida cita para el especialista), habida cuenta de las características del mal que aquejaba al paciente y el rápido tratamiento recomendado y cita la sentencia de esta Sala de 2-7-2008, rec. 3235/2007 , que dice se ha pronunciado en este mismo sentido.

El art. 102.3 LGSS /1974, no derogado por el RD Legislativo 1/1994, dispone que «las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen». Y con similar contenido, el art. 17 LGS (14/1986, de 25 /Abril) dispone que « Las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley , en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias.».

Determinación reglamentaria que a la fecha presente viene establecida en el Real Decreto 1030/2006 [15/Septiembre], cuyo artículo 4.3 prevé que 'La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.'

Como indica nuestro Alto Tribunal en sentencia de 08 de mayo de 2012 ( ROJ : STS 4172/2012 ), Recurso: 2404/2011 :

'b).- Dada la similitud de los textos legales [ arts. 5.3 RD 63/1995 y 4.3 RD 1030/2006 ], la doctrina tradicional sigue siendo perfectamente aplicable, por lo que -tratándose de urgencia vital- son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción ( SSTS 20/10/03 -3043/02 -; 19/12/03 - 62/03 -; 04/07/07 - rcud 2215/06 -; y 31/01/12 - rcud 45/11 -).

c).- La exigencia de «la utilización de los servicios privados no constituya 'una utilización desviada o abusiva', no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos 'oportunamente', adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo.... Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de 'riesgo vital' sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula 'urgente e inmediata y de carácter vital' ... [significa que] ... el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente» ( STS 31/01/12 -rcud 45/11 -).

En el presente caso del inalterado relato fáctico de la sentencia de instancia se constata que si bien el primer diagnóstico efectuado al actor por los servicios públicos de Sanidad, no fue lo preciso que hubiera sido deseable, ya que tan solo se constata que el mismo presenta hematuria, esto es, presencia de sangre en la orina, lo que por lo demás ya había sido aducido por el demandante como motivo de su presencia en el servicio de urgencias del Hospital Vinalopó al llevar cuatro días orinando sangre. También es cierto que además de recomendarle 'abundante hidratación' se le dirige al especialista y así se hace constar 'dar cita preferente (antes de un mes) en urología para valoración.'

1Sin embargo el actor al día siguiente acude a una clínica privada donde se le diagnostica un carcinoma urotelial papilar de alto grado y se queda ingresado, interviniéndosele quirúrgicamente el 12-11-10. El actor reclama a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana los gastos derivados de su intervención quirúrgica que se le deniegan porque la asistencia médica de carácter privado que se le prestó al margen del sistema nacional de salud no reúne el calificativo de urgencia vital.

De los datos expuestos se evidencia que si bien el diagnóstico que inicialmente se le realizó al actor por la sanidad pública fue deficiente, también es verdad que no era el diagnóstico definitivo, pues, estaba pendiente de ser visto, en menos de un mes, por el urólogo, si bien ya no solicitó cita para el mismo al haber decidido acudir al día siguiente a la sanidad privada donde se le diagnostica una patología cuya gravedad innegable no se puede minusvalorar pero que no reviste el carácter de urgencia vital, al menos no hasta el punto de entender que de no haber sido intervenido quirúrgicamente el actor a los tres días del referido diagnóstico hubiera peligrado su salud o su integridad física de forma irremediable. De modo que, aun siendo comprensible la actuación del demandante en orden a obtener una respuesta y un tratamiento médico lo más rápido posible dada la gravedad de su dolencia, no procede el reintegro de gastos médicos al no concurrir en el presente caso los requisitos legales exigidos para dicho reintegro y, en concreto, que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital, por lo que la desestimación de la demanda por parte de la sentencia de instancia resulta ajustada a derecho y se ha de confirmar, previa desestimación del recurso contra ella interpuesto.

TERCERO.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 235.1 LJS, en relación con el artículo 2.d) de la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurídica Gratuita , no procede la imposición de costas al gozar el recurrente del beneficio de justicia gratuita.

Fallo

Desestimamos el recurso de suplicación interpuesto en nombre de D. Laureano , contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social n.º Tres de los de Elche y su provincia, de fecha 10 de julio de 2013 , en virtud de demanda presentada a su instancia contra la Consellería de Sanidad de la Generalidad Valenciana y contra la Tesorería General de la Seguridad Social; y, en consecuencia, confirmamos la sentencia recurrida.

Sin costas.

Notifíquese la presente resolución a las partes y al Ministerio Fiscal, indicando que contra la misma cabe recurso de Casación para la unificación de doctrina, que podrá prepararse dentro del plazo de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación, mediante escrito dirigido a esta Sala, advirtiendo que quien no tenga la condición de trabajador, no sea beneficiario del sistema público de la Seguridad Social o no tenga reconocido el derecho de asistencia jurídica gratuita, deberá depositar la cantidad de 600' ºº € en la cuenta que la Secretaría tiene abierta en el Banco Español de Crédito, cuenta 4545 0000 35 0079 14.Asimismo, de existir condena dineraria, deberá efectuar en el mismo plazo la consignación correspondiente en dicha cuenta, indicando la clave 66en lugar de la clave 35. Transcurrido el término indicado, sin prepararse recurso, la presente sentencia será firme.

Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el día de hoy ha sido leída la anterior sentencia por el/a Ilmo/a Sr/a Magistrado/a Ponente en audiencia pública, de lo que yo, el /a Secretario/a judicial, doy fe.