Sentencia Social Nº 1883/2005, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 1883/2005 de 14 de Noviembre de 2005

Encabezamiento

T.S.J.CASTILLA-LEON SOCIAL

VALLADOLID

SENTENCIA: 01883/2005

Rec. Núm. 1883/05

Ilmos. Sres.:

D. Gabriel Coullaut Ariño

Presidente

D. Juan Antonio Álvarez Anllo

D. Manuel Mª Benito López

En Valladolid a catorce de noviembre de dos mil cinco.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, sede de Valladolid, compuesta por los Ilmos. Sres. anteriormente citados, ha dictado la siguiente:

SENTENCIA

En el Recurso de Suplicación núm. 1883/05 interpuesto por ASEPEYO MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL NÚMERO 151 contra la Sentencia del Juzgado de lo Social 2 de Ponferrada de fecha 17 de mayo de 2005, recaída en autos nº 468/04, seguidos a virtud de demanda promovida por D. Jorge contra precitada recurrente, ROSICAL S.A., GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE CASTILLA Y LEÓN SACYL, INSS y TGSS, sobre REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS, ha actuado como Ponente el Ilmo. Sr. DON Manuel Mª Benito López.

Antecedentes

primero.- Con fecha 27 de julio de 2004, tuvo entrada en el Juzgado de lo Social 2 de Ponferrada demanda formulada por D. Jorge en la que solicitaba se dictase sentencia en los términos que figuran en el Suplico de la misma. Admitida la demanda y celebrado el juicio, se dictó sentencia ¿? referida demanda.

Segundo.- En referida Sentencia y como Hechos Probados constan los siguientes: "PRIMERO.- El actor, D. Jorge, mayor de edad nacido el día 13 de julio de 1971, vecino de Ponferrada (León), con D.N.I. número NUM000, afiliado a la Seguridad Social al número NUM001, ha venido prestando servicios laborales para la empresa Rosical S.A., dedicada a la actividad de transporte de mercancías por carretera, desde el día 1 de agosto de 2003 hasta el día 31 de enero de 2004, con categoría profesional de Oficial 1ª Conductor. SEGUNDO.- El día 12 de septiembre de 2003, D. Jorge en el ejercicio de su labor profesional sufrió un accidente de trabajo consistente en que cuando estaba conduciendo el camión de la empresa, realizando tareas de movimiento de tierras, se salió en una curva, con vuelco del vehículo y atropamiento de su brazo izquierdo bajo el vehículo. TERCERO.- La empresa Rosical S.A. tenía concertada la cobertura del riesgo de accidentes de trabajo con la entidad Mutua Asepeyo en virtud de documento de asociación vigente a fecha de 12 de septiembre de 2003. CUARTO.- D. Jorge es atendido de urgencia en el Hospital Central de Asturias con diagnóstico de "mano y antebrazo catastróficos", realizándosele los siguientes procedimientos quirúrgicos: - En antebrazo: miorrafias y neurorrafia del nervio radial. Fasciotomías. - En mano: a nivel 2º dedo amputación a nivel del tercio proximal del metacarpiano con osteosíntesis de la base del mismo con dos agujas K. En 3º dedo reconstrucción del aparato extensor mediante injertos aprovechando el 2º dedo como banco. Tenorrafias de extensores de 4º y 5º dedos, reinserción del 2º radial mediante Mitek. - Se restablece la estabilidad del carpo mediante osteosíntesis con agujas de K. Reducción de luxación trapeciometacarpiana con dos agujas K. - En rodilla: Friedrich y sutura. QUINTO.- Dado de alta hospitalaria en fecha de 19 de septiembre de 2003, el actor pasó a ser atendido directamente por los servicios médicos de la Mutua Asepeyo, emitiéndose informe de fecha de 25 de febrero de 2004 en el que se recoge que el actor "presenta amputación del 2º dedo y ausencia del 2º metacarpiano; rigidez en semiflexión de articulaciones MF e IFP del 3º dedo con arco de movilidad de 20º. El resto de articulaciones de la mano y la articulación radiocarpiana presentan una función normal. No presenta alteración sensitiva ni de la pinza del pulgar con el resto de los dedos. La principal alteración funcional que refiere el paciente es la rigidez del 3º dedo, que le impide levantar peso y coger con fuerza las cosas. Tinel en primer espacio". Igualmente, los servicios médicos de la Mutua Asepeyo señalan como "Plan Tratamiento" que "no consideramos indicación quirúrgica. El resultado es razonablemente bueno teniendo en cuenta la lesión. La rigidez articular para la flexión tiene componente capsular, tendinoso y retráctil cutáneo. La artrolisis y tenolisis no mejorarían sustancialmente la situación actual y el riesgo de complicaciones es muy elevado. Continuar el tratamiento rehabilitador mientras se considere eficaz y proceder al alta con secuelas". SEXTO.- D. Jorge causó alta médica con secuelas extendida por los servicios médicos de la Mutua Asepeyo en fecha de 19 de marzo de 2004, iniciándose expediente administrativo sobre invalidez en el que finalmente se dictó resolución de la Dirección Provincial del INSS de León de 26 de mayo de 2004 en la que se declara al trabajador en situación de Incapacidad Permanente Parcial al presentar las siguientes limitaciones orgánicas y funcionales: "Diestro. Pérdida completa del dedo índice mano izquierda. Limitación en flexo-extensión de articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal 3º y 4º dedo mano izquierda (balance articular respectivamente 40 a 60º; 0-50º, 0.40º y 0-90º). Cicatrices múltiples". En el Informe de Valoración Médica del INSS de 30 de abril de 2004 se hace constar: "posibilidades terapéuticas y rehabilitadotas: cirugía paliativa". Declarado el derecho del trabajador a percibir una indemnización a tanto alzado de 31.380,24 euros, en concepto de Incapacidad Permanente parcial derivada de accidente de trabajo, la Mutua Asepeyo abonó efectivamente al actor dicha suma el día 11 de junio de 2004. SÉPTIMO.- D. Jorge acudió en fecha de 8 de marzo de 2004 a consulta en el "Instituto de Cirugía Plástica y de la Mano Dr. Piñal y Asociados", sito en Santander, donde se informa: "... creo que es posible darle una movilidad aceptable, tanto en el 3º dedo como en el 4º. Para ello, el plan que considero oportuno para esta reconstrucción sería realizar en un primer tiempo una artrolisis y tenolisis de las articulaciones IFP y MFC de 3º y de la MF del 4º. En esa misma operación, valorar si la calidad de los tendones extensores intrínsecos es apropiada; si así lo fueran y sólo sería necesario una intervención. En el caso de no ser así, se pondría una férula dinámica durante unos meses, hasta que consiguiera una movilidad activa en flexión y una movilidad pasiva mediante las férulas y hacer secundariamente transferencia tendinosa". En fecha de 30 de abril de 2004 el actor comunicó a la Mutua Asepeyo que se sometería en Santander a una nueva intervención quirúrgica con el fin de dotar a la mano izquierda de mayor movilidad y destreza requiriendo a la Mutua para que sufragase el coste de la operación. El actor fue contestado por Mutua Asepeyo en fecha de 2 de junio de 2004 en los siguientes términos: "no existe evidencia de unos resultados más favorables a través de una nueva intervención quirúrgica; ésta no mejoraría su situación actual y el riesgo de complicaciones se considera elevado". OCTAVO.- En fecha de 4 de mayo de 2004 el actor fue intervenido quirúrgicamente en Santander, en el "Instituto de Cirugía Plástica y de la Mano Dr. Piñal y Asociados", realizándose artrolisis y tenolisis con las que se consiguió una flexión de 90º a nivel de la IFP del 3º dedo frente a los 40º que inicialmente tenía, y se consiguió movilidad completa tanto en MCF como en la IFP del 4º dedo. Y en fecha de 20 de agosto de 2004 el actor fue intervenido quirúrgicamente en Santander, en el "Instituto de Cirugía Plástica y de la Mano Dr. Piñal y Asociados", para realizar la reconstrucción de los tendones extensores del 3º y 4º dedos, consiguiéndose "un buen retensado de los dedos con una extensión completa a nivel de la MCF mediante maniobras de tenodesis". NOVENO.- D. Jorge ha abonado la cantidad total de 11.326,70 euros en concepto de gastos por intervenciones quirúrgicas, hospitalización y asistencia médica en el "Instituto de Cirugía Plástica y de la Mano Dr. Piñal y Asociados", que se desglosa en los siguientes conceptos: - 5.495,64 euros por intervención quirúrgica de 4 de mayo de 2004 - 5.830,06 euros por intervención quirúrgica de 28 de agosto de 2004. DÉCIMO.- La parte demandante interpuso reclamación previa en fecha de 14 de junio de 2004 frente a Mutua Asepeyo, frente a Gerencia Regional de Salud SACYL, frente al I.N.S.S. y frente a la T.G.S.S. Agotada la reclamación previa a la vía judicial, con fecha de 27 de julio e presentó demanda ante el Juzgado Decano que fue turnada a este Juzgado de lo Social".

Tercero.- Interpuesto Recurso de Suplicación contra dicha Sentencia por la Mutua Asepeyo, fue impugnado por el actor. Elevados los autos a esta Sala se designó Ponente, acordándose la participación a las partes de tal designación.

Fundamentos

PRIMERO.- La sentencia de instancia que, con estimación de la demanda, condenó a la Mutua Asepeyo a abonar al actor la cantidad de 11.326,70 euros en concepto de reintegro de los gastos generados por las intervenciones quirúrgicas a que fue sometido en 4 de mayo y 20 de agosto de 2004, es recurrida en Suplicación por la representación Letrada de la Mutua condenada a través de un único motivo de recurso, que con respeto a su contenido probatorio, está exclusivamente dedicado al examen del derecho aplicado, y mediante el que realiza denuncia de infracción de lo establecido en los artículos 38.1.a y 102.3 LGSS, art 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, y art 11 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, en relación con cierta doctrina jurisprudencial que cita en el expositivo del motivo, recurso que es impugnado de contrario por parte de la representación letrada del actor.

SEGUNDO.- Incombatidos los hechos que han sido declarados como probados, de los mismos y de lo actuado, procede destacar, a los efectos de dar adecuada respuesta al litigio planteado, tal y como llega en este trámite de Suplicación, lo siguiente:

a). El actor sufrió accidente laboral el 12 de septiembre de 2003, del que derivó la declaración de invalidez permanente parcial para su trabajo habitual como conductor por resolución del Inss de 26 de mayo de 2004, siendo declarada responsable de la prestación correspondiente la Mutua Asepeyo, que cubría las responsabilidades por tal contingencia, quien abono la indemnización a tanto alzado (31.380,24 euros) con fecha 11 de junio posterior.

b). El accidente le ocasionó al actor diversas lesiones en mano y antebrazo izquierdos, pasando a ser atendido, tras el alta hospitalaria, por los servicios médicos de la mutua, que cursaron su alta con secuelas en 19 de marzo de 2004, iniciándose expediente sobre invalidez en el que recayó aquella resolución que lo declaraba afecto de incapacidad permanente parcial, apreciando al efecto "pérdida completa del dedo índice y limitación a la flexoextensión de articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal de tercer y cuarto dedos de la mano izquierda (balance articular respectivamente 40 a 60º; 0-50º; 0.40º y 0-90º) así como cicatrices múltiples", haciéndose constar por el medico evaluador en su informe de abril "posibilidades terapéuticas y rehabilitadotas: cirugía paliativa".

c). El actor acudió en fecha 8 de marzo de 2004 a consulta al Instituto de cirugía plástica y de la mano del Dr. Piñal y asociados, sito en Santander, informándosele de la posibilidad de dotar a la mano afecta de mayor movilidad y destreza mediante sendas intervenciones (artrolisis y tenolisis de articulaciones afectas y eventualmente transferencia tendinosa), lo que comunicó a la mutua por escrito fechado el 25 de marzo, adjuntando copia de tal informe (fol 151-512), no recibiendo contestación y participándole en 30 de abril su intención de someterse a unas tales intervenciones y requiriéndole para que sufragase su coste, dándole respuesta negativa aquella el 2 de junio posterior, esgrimiendo que no había evidencia de mejoría con tales intervenciones y que comportaban un riesgo de complicaciones elevado, reproduciendo en definitiva lo que señalaran sus servicios médicos en plan de tratamiento anterior al alta.

d). En 4 de mayo de 2004, el actor fue intervenido quirúrgicamente en aquel centro privado, realizándosele artrolisis y tenolisis con las que se consiguió una flexión de 90º a nivel de la interfalángica del tercer dedo frente a los 40º que inicialmente tenia, y movilidad completa tanto de la interfalángica como metacarpofalángica del cuarto dedo. Y en 20 de agosto fue intervenido nuevamente para la reconstrucción de los tendones extensores del tercer y cuarto dedos, consiguiéndose un buen retensado con una extensión completa a nivel de la metacarpofalángica mediante maniobras de tenodesis

e). Reclama el actor el reintegro de los gastos originados por consecuencia de dichas intervenciones quirúrgicas, por un total de 11.326,70 euros, recayendo sentencia estimatoria en la instancia, con condena de la mutua recurrente al abono de unos tales gastos

TERCERO.- No se discute en el presente caso la responsabilidad de la Mutua recurrente respecto a las derivaciones del accidente laboral sufrido por el actor, que fue asumido por la misma de conformidad con la normativa aplicable (artículos 68.2, 70, 99.1 y 126.1 LGSS), sino precisamente si debe extenderse a la cobertura de los gastos derivados de aquellas intervenciones realizadas sin su aprobación o beneplácito en la medicina privada. Y la respuesta no puede ser sino positiva, pues en materia de asistencia sanitaria por accidentes de trabajo, a diferencia de las contingencias comunes, rige el principio de reparación íntegra del daño causado, con independencia que éste afecte a la salud o a otros aspectos de la integridad personal, constando una normativa específica - Decreto 2766/67, de 16 de noviembre- aplicable al supuesto de autos y no derogado por el Decreto de 20 de enero de 1995 (al no derogar el artículo de la Sección 3 que hace referencia a la asistencia sanitaria derivada del accidente de trabajo), y que dispone que la asistencia sanitaria se prestará al trabajador, en caso de accidente de trabajo, de la forma más completa, y comprenderá el tratamiento medico y quirúrgico de las lesiones sufridas, y en general todas las técnicas terapéuticas que se consideren precisas en cada caso concreto, incluida la cirugía plástica y reparadora, y ello mientras su estado patológico lo requiera (art 11.1.a y c y 12). Dentro de lo que, claramente, entran las intervenciones quirúrgicas destinadas a mejorar la funcionalidad de la mano afecta. A ello debe de añadirse que, por parte del afectado, se obró con una diligencia adecuada, solicitando de la Mutua la atención, por sus propios medios o a su cargo, que se le había indicado por especialista de reconocida competencia como necesaria y eficaz para su mejoría. Y que antes de acudir a la medicina privada, ante el silencio de aquella, le comunico su intención de someterse a tales intervenciones y le requirió para que se hiciera cargo de las mismas, no obteniendo contestación negativa de la mutua sino hasta transcurrido más de un mes, reproduciendo al efecto lo que sus servicios médicos señalaran en plan de tratamiento anterior. Sin que se le pueda cargar al afectado con la necesidad de realizar un incierto peregrinaje no razonable, en cuanto no especialmente argumentada la negativa, con el consiguiente mantenimiento de las molestias y el retraso en la mejoría de su situación, máxime cuando la realidad de las cosas, el resultado final de las intervenciones no pudo ser más elocuente por satisfactorio a tenor de lo que se asevera, evidencia lo injustificado del posicionamiento de la mutua en orden a la no posibilidad de mejoría y sin concretar las posibles complicaciones, que en todo caso el afectado decidió asumir. De tal modo que no aparece como justificada su negativa a hacerse cargo de tales intervenciones, que debe entenderse entraban de lleno dentro de sus obligaciones de reparación médico-quirúrgica del accidente sufrido. En definitiva, estando clara la responsabilidad de la prestación por parte de la Mutua, que fue excitada al efecto por el afectado, no podía hacérsele pechar con la carga de una previa intervención judicial que le reconociera el derecho solicitado, manteniéndole mientras tanto sometido a las consecuencias de la falta de intervención necesaria, sin que exista, por lo dicho, un motivo que sea lo suficientemente razonable de la negativa a hacerse cargo, en este caso, de unas intervenciones para mejorar la funcionalidad de la mano izquierda, como continuación de la actuación médica necesaria derivada del accidente laboral padecido por el trabajador, cuya cobertura era, se debe de reiterar, a todos los efectos, con cargo a la demandada. Debiendo así de entenderse lo ocurrido como una denegación injustificada de la asistencia debida, por parte de la demandada. Por lo que procede que reintegre al demandante en los gastos padecidos, que fueron abonados por el mismo ante la actitud negativa y carente de justificación en la demanda de asistencia por parte de la Mutua obligada.

Por todo lo expuesto, y

En nombre del rey

Fallo

Que desestimando el recurso de Suplicación interpuesto por ASEPEYO MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL NÚMERO 151 contra la Sentencia del Juzgado de lo Social 2 de Ponferrada de fecha 17 de mayo de 2005, recaída en autos nº 468/04, seguidos a virtud de demanda promovida por D. Jorge contra precitada recurrente, ROSICAL S.A., GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE CASTILLA Y LEÓN SACYL, INSS y TGSS, sobre REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS, debemos confirmar y confirmamos el fallo de instancia.

Se acuerda la pérdida del depósito constituido para recurrir, y el mantenimiento de los aseguramientos prestados hasta que se de efectivo cumplimiento a la condena impuesta. Se imponen a la Mutua recurrente las costas del recurso, que incluirán los honorarios del letrado del actor que lo impugna, en cuantía de 150 euros.

Notifíquesela presente a las partes y a la Fiscalía de este Tribunal Superior de Justicia en su sede de esta Capital. Para su unión al rollo de su razón, líbrese la correspondiente certificación incorporándose su original al libro de sentencias.

Firme que sea esta sentencia, devuélvanse los autos, junto con la certificación de aquélla, al Juzgado de procedencia para su ejecución.

Así lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- En la misma fecha fue leída y publicada la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente, celebrando Audiencia Pública en esta Sala de lo Social. Doy fe.