Sentencia Social Nº 209/2016, Tribunal Superior de Justicia de Navarra, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 105/2016 de 21 de Abril de 2016

Encabezamiento

ILMA. SRA. Dª CARMEN ARNEDO DIEZ

PRESIDENTA EN FUNCIONES

ILMO. SR. D. JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI

ILMO. SR. D. MIGUEL AZAGRA SOLANO

En la Ciudad de Pamplona/Iruña , a VEINTIDOS DE ABRIL de dos mil dieciséis .

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen y

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A Nº 209/2016

En el Recurso de Suplicación interpuesto por el Letrado de la Administración de la Seguridad Social , en nombre y representación de INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL , frente a la Sentencia del Juzgado de lo Social Nº 4 de Pamplona/Iruña sobre REINTEGRO DE GASTOS SANITARIOS , ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado DON MIGUEL AZAGRA SOLANO , quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO:Ante el Juzgado de lo Social nº CUATRO de los de Navarra, se presentó demanda por DON Estanislao , en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dictara sentencia por la que se declare el reconocimiento del reintegro de los gastos sanitarios generados por el transporte en taxi con motivo de recibir el tratamiento hemodialítico en la Clínica Nordial de Mirandela (Portugal) condenando a la entidad demandada Instituto Nacional de la Seguridad Social a estar y pasar por dicha declaración y al abono de 16.844,92 euros por el concepto referido.

SEGUNDO:Admitida a trámite la demanda, se celebró el acto del juicio oral en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada según consta en el acta extendida a tal efecto por el Sr. Secretario. Recibido el juicio a prueba se practicaron las propuestas y declaradas pertinentes.

TERCERO:Por el Juzgado de instancia se dictó sentencia, cuya parte dispositiva dice: 'Que estimando parcialmente la demanda planteada por Estanislao contra INSS debo condenar y condeno a la entidad gestora demandada a abonar al actor la cantidad de 13.246,56 € en concepto de reintegro de gastos reclamados correspondientes al periodo comprendido entre junio y diciembre 2013, y debo condenar y condeno a dicha entidad a que a través de la emisión del formulario E126 abone al actor la cantidad que la institución portuguesa certifique correspondiente al período comprendido entre enero y febrero 2014, y debo absolver y absuelvo al demandado del resto de sus pedimentos.'

CUARTO: En la anterior sentencia se declararon probados: 'PRIMERO.- El actor Estanislao , con NIE nº NUM000 , de nacionalidad portuguesa y afiliado a la Seguridad Social con el número NUM001 , tiene reconocida una pensión de incapacidad permanente absoluta por resolución de INSS en expediente de invalidez tramitado en 2011.- SEGUNDO.- El actor presentó solicitud ante el INSS en fecha 03/09/2013, 23/10/2013, 12/12/2013, 13/01/2014, 7/03/2014 de reembolso de 16.665, 31 € en concepto de gastos por transporte de taxi a la Clínica Nordial de Mirandela (Portugal) generados en el período comprendido entre junio 2013 y febrero 2014 para recibir tres sesiones semanales de diálisis con motivo de su enfermedad crónica, Clínica en la que alegaba estuvo recibiendo asistencia sanitaria en ese periodo durante su estancia temporal en ese país, donde reside toda su familia, y al que se había desplazado en mayo 2013 encontrándose afectado por una depresión importante, teniendo previsto regresar a España en mayo 2014.- TERCERO.- El organismo portugués de enlace, consultado por INSS mediante formulario E-126 con respecto a las facturas correspondientes al periodo de junio a diciembre 2013, considera que de conformidad con la legislación portuguesa y conforme a las tarifas que se aplican a sus propios asegurados, procede el reembolso de 13.246,56 €. Con respecto a las facturas correspondientes a los meses de enero y febrero de 2014, que alcanzan un importe de 3418,75 €, la Dirección Provincial de INSS no ha emitido el formulario E-126.- CUARTO.- La Subdirección General de Gestión de Prestaciones de INSS instó a la Dirección Provincial el 07/04/2014 a que emitiera urgentemente un E-121-ES con validez desde el 01/04/2013 a nombre del actor para su cobertura sanitaria en Portugal, remitiéndoselo a la correspondiente institución portuguesa junto con un escrito informativo argumentando los motivos por los que se considera oportuna la emisión del referido formulario, debiendo denegar las solicitudes de reembolso por no ser de aplicación el artículo 25 del Reglamento CE 987/2009 (folio 248). En concreto, se basaba en que la situación del actor en Portugal obedecía a una situación de residencia y no a una situación de estancia temporal. Así lo cumplimentó la Dirección Provincial de INSS (folio 249). - QUINTO.- La Dirección Provincial de INSS emitió seis resoluciones de fecha de salida 23/04/2014 denegando el reintegro de gastos sanitarios causados en Portugal por no ser de aplicación lo dispuesto en el artículo 25 del Reglamento CE 987/2009 en el que se regula el derecho a las prestaciones sanitarias necesarias desde un punto de vista médico, en casos de estancia temporal fuera del Estado miembro competente, debiendo gestionarse la asistencia sanitaria recibida según lo regulado en el artículo 24 del citado Reglamento previsto para supuestos de residencia en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente. - SEXTO.- El actor se encontraba inscrito en el Registro Central de Extranjeros de la Comisaría Provincial de Pamplona como residente comunitario con carácter permanente en España desde el 22/09/1995, según se certifica el 02/05/2011.- SÉPTIMO.- El actor figura empadronado en distintos domicilios del municipio de Pamplona desde el 25/01/2000 hasta 29/05/2014 (fecha esta última del certificado de dicho Ayuntamiento que obra en autos al folio 17 y cuyo contenido se da por reproducido). - OCTAVO.- El actor viene percibiendo su pensión de invalidez a través de una cuenta de La Caixa de Verín (Ourense), habiéndola cobrado así en concreto en mayo 2014. - NOVENO.- El actor interpuso reclamación previa, que fue desestimada por resolución de 03/07/2014 obrante al folio 87 y siguientes, cuyo contenido se da por reproducido.'

QUINTO:Anunciado recurso de Suplicación por la representación letrada del Instituto Nacional de la Seguridad Social, se formalizó mediante escrito en el que se consigna un único motivo amparo del artículo 193.c) de Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , para examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia, denunciando infracción de los artículos 24 y 25 del Reglamento (CEE) 987/2009, de 16 de septiembre, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE ) 883/2004, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los Sistemas de Seguridad Social.

SEXTO:Evacuado traslado del recurso no fue impugnado por la parte demandante.

Fundamentos

PRIMERO:La representación letrada de la Seguridad Social considera, en el único motivo de su recurso, que la sentencia del juzgado infringe los artículos 24 y 25 del Reglamento (CEE) 987/2009, de 16 de septiembre, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE ) 883/2004, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los Sistemas de Seguridad Social.

En el caso analizado el actor reclama de la Entidad Gestora el reintegro de los gastos sanitarios generados por el transporte en taxi a la Clínica Nordial de Mirandela (Portugal) durante en el periodo comprendido entre el mes de junio de 2013 y el de febrero de 2014, trasporte llevado a cabo para recibir tres sesiones semanales de diálisis con motivo de una enfermedad crónica.

El demandante afirma en su demanda que la asistencia sanitaria en Portugal fue debida a su estancia temporal en ese país, donde reside su familia, teniendo previsto regresar a España en mayo de 2014.

A este respecto, la Entidad recurrente dictó diversas resoluciones denegatorias del reintegro solicitado, por considerar que en el caso ahora enjuiciado no resulta aplicable el art. 25 del Reglamento (CEE) 987/2009, en el que se regula el derecho a las prestaciones sanitarias necesarias, desde el punto de vista médico, en caso de estancia temporalfuera del Estado miembro competente. En su parecer, la asistencia sanitaria debió gestionarse conforme a lo regulado en el art. 24 de esa norma, precepto previsto para la regulación de los supuestos de residenciaen un Estado miembro distinto del Estado competente. En definitiva, la Entidad Gestora considera que desde el mes de mayo de 2013 el actor trasladó su residencia a Portugal y, por ello, debe aplicarse el artículo de la norma comunitaria referido a los casos de residencia. De este modo, la parte que recurre considera que el reintegro de gastos no está garantizado a través de la Tarjeta Sanitaria Europea, sino que tal reintegro debe solicitarse por el interesado en las instituciones correspondientes portuguesas a través del formulario establecido al respecto.

Así pues, y como establece la juzgadora de instancia en el fundamento de derecho tercero de su sentencia, el INSS no niega el derecho del actor al reintegro de los gastos de taxi generados por su tratamiento en Portugal, siendo la cuestión debatida la determinación, conforme a la normativa europea, del trámite correcto a través del cual puede abstenerse ese reintegro.

A este respecto, por tanto, no se discute que el Estado miembro que debe sufragar la asistencia sanitaria requerida sea España, lo que se discute es quién debe ser el Estado pagador. Esto es, si el pagador debe ser España por encontrarse el actor en Portugal en virtud de una mera estancia temporal, o si debe serlo Portugal al considerarse que el demandante cambió su residenciaa ese país.

La sentencia recurrida considera que no pueden invocarse por la Entidad Gestora ni el Reglamento comunitario 987/2009, ni el 883/2004, pues los mismos tienen como objetivo favorecer la libre circulación de personas de los distintos estados miembros, facilitando la percepción de las prestaciones de Seguridad Social, entre ellas las de asistencia sanitaria y los gastos que de esta se deriven y, pese a reconocer que los Reglamentos comunitarios establecen tramitaciones distintas para el pago de esta asistencia por razón de residencia o de estancia temporal, considera que las resoluciones dictadas por el INSS denegando el reintegro solicitado no son ajustadas a derecho, porque la determinación de si el beneficiario se encuentra residiendo en Portugal o si allí solo mantiene una mera estancia temporal, corresponde al propio beneficiario según su intención de retorno, y ello, en defecto de una definición clara de estas realidades en la normativa de aplicación, debe estimarse la pretensión.

Pues bien, esta Sala no comparte los razonamientos de la juzgadora de instancia y sí en cambio los reflejados por la parte recurrente en el recurso planteado.

A este respecto, nadie puede negar el derecho a la libre circulación de personas en el ámbito comunitario, ni niega esta Sala tampoco que las normas que se dicen infringidas tienen como destino, precisamente, fomentar esa libertad circulatoria. Ahora bien, el ejercicio de ese derecho angular y básico de los ciudadanos de la Unión se instrumentaliza a través de disposiciones concretas, cuyo contenido debe ser respetado, pues en caso concreto aquel derecho básico puede llegar a hacerse inexistente. Por tal motivo, no es posible obviar los procedimientos que los Reglamentos comunitarios contemplan sobre el alcance del favorecimiento al percibo de las prestaciones asistenciales, y tampoco las normas sobre cómo estas deben ser solicitadas y concedidas.

Los reglamentos citados por la parte recurrente distinguen los supuestos en los que la asistencia sanitaria se presta por un Estado miembro durante una mera estancia temporal del beneficiario fuera del Estado miembro competente, de aquellos en los que el beneficiario ha pasado a residir en un Estado distinto de este.

Así, en los casos de estancia temporal, el art. 25 del Reglamento 987/2009 establece el procedimiento y las normas de cobertura o reembolso de las prestaciones en especie, y los miembros de la familia de la persona asegurada a quienes se aplica, y el art. 27 del Reglamento 883/2004 se refiere a los titulares de las pensiones y miembros de su familia que se hallen en un Estado miembro distinto de aquel en el que residan. A este respecto, el art. 27.1 de esa última norma dice que: 'el artículo 19 se aplicará por analogía a la persona que reciba una o varias pensiones con arreglo a la legislación de uno o más Estados miembros y tenga derecho a prestaciones en especie en virtud de la legislación de uno de los Estados miembros que le abone su pensión o pensiones, así como a los miembros de su familia que se hallen en un Estado miembro distinto de aquél en que residan'. El art. 27.3 manifiesta por su parte que: 'el artículo 20 se aplicará por analogía al titular de una pensión y a los miembros de su familia que se hallen en un Estado miembro distinto de aquél en que residen, para recibir allí el tratamiento que requiera su enfermedad'. Y el 27.4 que: 'salvo que en el apartado 5 se disponga lo contrario, el coste de las prestaciones en especie a que se refieren los apartados 1 a 3 correrá a cargo de la institución competente responsable del coste de las prestaciones en especie otorgadas al titular de una pensión en el Estado miembro de residencia'.

Pues bien, el art. 19 del precepto, al que se refiere el art. 27 en aplicación analógica, establece en su primer apartado que: 'salvo que en el apartado 2 se disponga lo contrario, la persona asegurada y los miembros de su familia que se hallen en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente tendrán derecho a las prestaciones en especie necesarias, desde un punto de visto médico, durante su estancia, tomando en consideración la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia. La institución del lugar de estancia facilitará las prestaciones por cuenta de la institución competente, según las disposiciones de la legislación del lugar de estancia, como si los interesados estuvieran asegurados en virtud de dicha legislación'.

Por su parte, la Decisión nº S3 de 12 de junio de 2009 por la que se definen las prestaciones contempladas en el art. 19.1 y 27.1 del Reglamento 883/2004, y el 25, sección A, apartado 3 del Reglamento 987/2009 , contempla que las prestaciones en especie que deben dispensarse conforme a estos preceptos, incluirán las prestaciones en relación a enfermedades crónicas o ya existentes; que estás no estarán cubiertas por dichas disposiciones cuando el objetivo de la estancia en otro Estado miembro sea recibir dichos tratamientos; y que todo tratamiento médico vital que solamente sea accesible en una unidad médica especializada o por personal o equipo especializado, deberá ser en principio objeto de un acuerdo previo entre la persona asegurada y la unidad que dispense el tratamiento, con vistas a garantizar que el tratamiento es accesible durante la estancia de la persona asegurada en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente o del de residencia.

A su vez, y para los casos de residencia, el art. 24 del Reglamento 987/2009 , determina que: 'A efectos de la aplicación del artículo 17 del Reglamento de base, la persona asegurada o los miembros de su familia deberán inscribirse en la institución del lugar de residencia. Su derecho alas prestaciones en especie en el Estado miembro de residencia se acreditará mediante una certificación expedida por la institución competente a petición de la persona asegurada o a petición de la institución del lugar de residencia'.

El art. 17 al que se refiere el precepto se corresponde con el art. 17 del Reglamento 883/2004 , que dice que: 'la persona asegurada o los miembros de su familia que residan en un Estado miembro distinto del Estado miembro competentedisfrutarán en el Estado miembro de residencia de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de residencia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuvieran aseguradas en virtud de dicha legislación' .

Pues bien, aun siendo cierto que la normativa transcrita, a la que se refiere de forma impecable la parte que promueve el recurso, no establece conceptos claros sobre qué debemos entender por estancia temporal y residencia, sí podemos afirmar que estas situaciones deben definirse por la transitoriedad de la permanencia contemplada en términos objetivos, y ello, no solo por el mero tenor literal de aquellos conceptos, sino también por el hecho de que tal consideración es deducible de la normativa comunitaria aplicable y de la normativa de Seguridad Social española. Así, la DA 65ª.2 del TRSS, y a los efectos del mantenimiento del derecho a las prestaciones sanitarias en las que se exija residencia en el territorio nacional español, sitúa en 90 días a lo largo del año natural, el tiempo máximo de estancia en el extranjero para considerar que aquella permanencia deja de ser una estancia temporal para convertirse, superado ese tiempo, en una situación de residencia, y por otro lado, la Decisión nº S1 de 12 de junio de 2009 referente a la Tarjeta Sanitaria Europea establece la transitoriedad de la estancia como criterio para su uso y cobertura de prestaciones.

Teniendo en consideración lo expuesto, y sobre la base del contenido del inmodificado relato de hechos de la sentencia recurrida, consta como probado que los gastos solicitados han tenido como causa la administración al actor de tres sesiones semanales de diálisis por motivo de una enfermedad renal crónica debidamente objetivada; y que esa estancia debido al tratamiento se ha prolongado desde el mes de mayo de 2013, manteniéndose al menos durante el año 2014 (hasta esa fecha se prolonga la reclamación), sin que en el momento del dictado de la sentencia recurrida exista constancia del regreso a España del demandante. Si a ello unimos que consta en autos que el actor padecía igualmente una depresión importante (hecho segundo), no podemos considerar que la permanencia del demandante en Portugal tenga la naturaleza propia de una estancia temporal. De este modo, la mera intención del beneficiario de regresar a España, se ve contradicha por la duración -en modo alguno transitoria- la estancia, permanencia derivada de la continuidad en el tratamiento instaurado, que hace que ni la Tarjeta Sanitaria Europea, ni el procedimiento del art. 25 del Reglamento 987/2009 , resulten aplicables a los efectos pretendidos. Así, las decisiones adoptadas por la Entidad Gestora, que son las que ahora se impugnan, son ajustadas a derecho y al no entenderlo así la juez de instancia, debemos revocar su sentencia, desestimando la demanda planteada, todo ello sin expresa condena en costas.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que debemos ESTIMAR y ESTIMAMOS el recurso de Suplicación interpuesto por la representación letrada de la Administración de la Seguridad Social contra la sentencia nº 400/15 dictada el 30 de septiembre de 2015 por el juzgado de lo social nº 4 de Navarra en los autos 1116/14, seguidos por D. Estanislao frente al INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL en materia de recargo de prestaciones por asistencia sanitaria y, revocando la resolución recurrida, debemos desestimar y desestimamos la demanda interpuesta por el demandante frente a la Entidad Gestora, absolviendo a esta de las peticiones deducidas en su contra, sin expresa condena en costas.

Notifíquese a las partes y al Ministerio Fiscal la Sentencia dictada, con la advertencia que contra la misma, puede interponerse Recurso de Casación para la unificación de doctrina ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, anunciándolo a través de esta Sala por escrito, dentro de los DIEZ DIAS hábiles siguientes a su notificación, durante el cual tendrán a su disposición en la oficina judicial de esta Sala los autos para su examen.

Firme que sea esta resolución, devuélvanse los autos al Juzgado de lo social de procedencia con certificación de la misma, dejándose otra certificación en el rollo a archivar por esta Sala.

Así, por nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.