Sentencia Social Nº 2583/2016, Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 618/2016 de 26 de Abril de 2016

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA

CATALUNYA

SALA SOCIAL

NIG : 08019 - 44 - 4 - 2014 - 8049577

mm

Recurso de Suplicación: 618/2016

ILMO. SR. DANIEL BARTOMEUS PLANA

ILMO. SR. AMADOR GARCIA ROS

ILMO. SR. FÉLIX V. AZÓN VILAS

En Barcelona a 27 de abril de 2016

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, compuesta por los/as Ilmos/as. Sres/as. citados al margen,

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A núm. 2583/2016

En el recurso de suplicación interpuesto por Calixto frente a la Sentencia del Juzgado Social 19 Barcelona de fecha 26 de octubre de 2015 dictada en el procedimiento nº 1082/2014 y siendo recurrido/a Asepeyo, Llunix 21, S.L., Instituto Nacional de la Seguridad Social y Tesoreria General de la Seguridad Social. Ha actuado como Ponente el Ilmo. Sr. AMADOR GARCIA ROS .

Antecedentes

PRIMERO.-Tuvo entrada en el citado Juzgado de lo Social demanda sobre Seguridad Social en general, en la que el actor alegando los hechos y fundamentos de derecho que estimó procedentes, terminaba suplicando se dictara sentencia en los términos de la misma. Admitida la demanda a trámite y celebrado el juicio se dictó sentencia con fecha 26 de octubre de 2015 que contenía el siguiente Fallo:

'DESESTIMO la demanda presentada por Don Calixto (DNI nº NUM000 ) contra el ASEPEYO, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 151, LUNIX 21, S.L., Instituto Nacional de la Seguridad Social y Tesorería General de la Seguridad Social en reclamación de CANTIDAD por REINTEGRO DE GASTOS ASISTENCIA SANITARIA, y absuelvo a la demandada de las pretensiones de la demanda.'

SEGUNDO.-En dicha sentencia, como hechos probados, se declaran los siguientes:

'Primero.- Don Calixto , (DNI nº NUM000 ), afiliado a la Seguridad Social con el número NUM001 , sufrió un accidente de trabajo el 6- 02-2014 e inició un proceso de incapacidad temporal por contingencia común por 'otros trastornos de los meniscos' en fecha 3-03-2014, que se extinguió el 18- 07-2014 (folio 56).

Segundo.-Tras el accidente sufrido la empleadora cumplimentó el parte de asistencia a la Mutua (folios 61-62) y acudió a Mutua Asepeyo el día 12-02-2014 que diagnosticó 'esguince de otros sitios de rodilla y pierna izquierda' (folio 59) y el 17-02-2014 se le practicó RNM de rodilla izquierda (folio 58), siendo nuevamente atendido el 25-02-2014 (folio 59). El 3-03-2014 acudió de nuevo a la Mutua donde fue explorado, rechazando la Mutua la asistencia al negar que derivase de contingencia profesional (folios 57-58).

Tercero.- Acudió el mismo día 3-03-2014 urgencias de la sanidad pública por gonalgia izquierda, diagnosticándose 'gonalgia secundaria a patología meniscal izquierda' (folios 60-61).

Cuarto.- En fecha 7-05-2015 el ICAMS formuló solicitud de determinación de contingencia y emitió dictamen el 2-05-2014, remitiendo propuesta a la Comisión de Evaluación de Incapacidades, que determinó el día 12-08-2014 que la contingencia de la incapacidad temporal iniciada el 3-03-2014 derivaba de accidente de trabajo. El INSS resolvió en fecha 13-08-2014 que el proceso de incapacidad temporal iniciado el 3-03-2014 deriva de accidente de trabajo y que Asepeyo era la responsable del abono de la prestación de incapacidad temporal, resolución no impugnada por la Mutua (folios 42 - 62 a 64).

Quinto.- El demandante, diagnosticado de 'rotura meniscal interna confirmada por RNM fue intervenido mediante 'artroscopia meniscal interno parcial (I)' en fecha 5-05-2014 en Clínica Suma BCN (Sant Honorat) MAZ, por el Doctor Mariano . Como consecuencia de la intervención el demandante desembolsó 2.375,77 euros, por las siguientes cantidades y conceptos (folios 80 a 83):

a) Factura del Dr. Mariano : 1500 euros.

b) Factura clínica SUMA (MAZ): 575,77 euros.

c) Factura Marguinda 92, S.L.: 300 euros (anestesista).

Sexto.- El 16-09-2014 formuló ante la Mutua solicitud de reintegro de gastos por prestaciones sanitarias, por importe de 2.375,77 euros, por los gastos derivados de la intervención quirúrgica en rodilla izquierda. Por resolución de Mutua Asepeyo el 6-10-2014 fue desestimada la reclamación formulada (folios 74-75).'

TERCERO.-Contra dicha sentencia anunció recurso de suplicación la parte demandante, que formalizó dentro de plazo, y que la parte contraria, a la que se dió traslado impugnó, elevando los autos a este Tribunal dando lugar al presente rollo.

Fundamentos

PRIMERO.- Motivos recurso:

El actor frente al fallo de la sentencia que desestimó la demanda rectora de las actuaciones por la que reclamaba el reintegro de los gastos médicos que tuvo que soportar al acudir a la sanidad privada, y según refiere, por denegación injustificada de asistencia sanitaria, ahora, interpone el presente recurso de suplicación que instrumentando en dos motivos, solicita tanto la revisión de los hechos probados, en concreto del sexto, como la revisión del derecho aplicado, denunciando la infracción de los artículos 68 al 70, 126, 154.2 del TRLGSS (94), en relación con el artículo 16 de la Ley 31/1995, el 4.2 .d) del TRLET, en relación a su vez con el art. 1101 del Código Civil , y la doctrina del Tribunal Supremo contenida en sentencia de 20 de abril , y 6 de mayo de 1992 , 19 de septiembre de 1994 , así como la doctrina judicial que no jurisprudencial contenida entre otras en las STSJ de Asturias de 12.2.21997 y 24.7.2009 .

SEGUNDO.- Revisión de los hechos:

El recurrente en este apartado quiere que se añada al hecho sexto, la siguiente frase: ' formulada, argumentando la misma que no se abonará por parte de las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria, los gastos que se ocasionen cuando el beneficiario utilice los servicios médicos distintos o ajenos a los que hayan sido asignados (folios 74-75).'

Antes de proceder a examinar si procede la revisión, debemos recordar, que el Juzgado, construyó las circunstancias que conforma esos hechos probados, y además lo hizo sobre la base de toda la prueba documental, incluidos los documentos que ahora se señalan, y a pesar de ello, no llegó a la conclusiones que ahora la parte actora quiere introducir en la resultancia fáctica. Por consiguiente, si el éxito o el fracaso de una revisión fáctica cualesquiera depende de qué la parte recurrente ponga en conocimiento de la Sala el concreto error valorativo cometido por el Juzgado, bien para corregirlo, bien para completarlo, o bien para suprimirlo. En el presente caso, la propuesta de alteración que nos precede no pretende corregir, completar o suprimir el contenido del relato sino más bien introducir en el mismo la valoración que a su juicio se había de haber hecho. Pero, dicha apreciación, por mucho que se esfuerce en señalar lo contrario, no tiene la relevancia necesaria como para llegar al convencimiento de que el Juzgado erró la hora de construir el relato, ni mucho menos puede servir para cambiar el sentido del fallo. Es más, si alguna cosa pone de relieve, como bien refiere una de las impugnantes, es que confunde la negativa injustificada de prestar asistencia sanitaria por aquel que tiene obligación de hacerlo, de la determinación de la naturaleza de la contingencia, y en este caso, si alguna cosa queda clara, es que la Mutua nunca le negó la asistencia sanitaria, ni tampoco los servicios médicos de la sanidad pública, ni por otra parte, el actor no se encontraba en ninguna de las situaciones que pusieren en peligro su vida si no era inmediatamente intervenido, o que racionalmente el retraso en ser atendido pudiere causarle daños irreparables o un sufrimiento intolerable.

Por lo tanto, como no existe documento o pericia que demuestre la equivocación de la Juzgadora, ni muchos menos que a través de los documentos invocados para conseguir la revisión, se ponga de manifiesto que esta se ha desviado de las reglas de la sana crítica en cuanto a la apreciación y valoración de la prueba, más al contrario, el relato fáctico cuestionado, tiene pleno sustento probatorio en todos y cada uno de los documentos que recoge la resultancia fáctica, que no pueden reputarse de inferior valor que señalados por la reclamante, procede rechazar la revisión del hecho sexto.

TERCERO.- Examen del derecho:

Entrando sobre el fondo del asunto, esta la Sala, sobre la cuestión que sustenta el recurso tuvo la oportunidad de pronunciarse en sus sentencias de 7 de octubre de 2014 (Rec. 4017/14 ), 23 de septiembre de 2010, (Rec. 4233/2009 ) y en otras anteriores como la 30 de junio de 2009 o la de 16 de diciembre de 2009 , y en estas señalábamos que : 'son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público. Dos de ellos positivos, cuales son que se trate de urgencia inmediatay que sea de carácter vital; y dos negativos, consistentes en que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad públicay que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción(en tal sentido, SSTS 20/10/03 ; y 19/12/03 ).

Sobre el concepto de urgencia vital la sentencia de la Sala IV del Tribunal Supremo de 4 de julio de 2007 , ya señaló que 'siendo dos acepciones que el término vital tiene en el DRAE (perteneciente o relativo a la vida; y de suma importancia o trascendencia), el problema interpretativo que presenta el art. 5 RD 63/1995 (hoy derogado por RD 1030/2006)consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado (por ejemplo, con la expresión 'peligro inminente de muerte'), de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones (suma importancia o trascendencia), indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes; máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud ( art. 43.1 CE ) no permite -concluye el Alto Tribunal por remisión a su pronunciamiento de 20 de octubre de 2003- 'una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa'.

Además añade, invocando un pronunciamiento anterior de 25 de octubre de 1999; y aquéllos otros que en el mismo se contienen 'que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de la aparición súbita de un cuadro clínicoque requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado'.

De la misma forma en otros casos más cercanos al que es objeto de este litigio, esta Sala, también, señaló, a través de su sentencia de 30 de septiembre de 2010, (Rec. 3913/2009 ), o en la de 28 de julio de 2011 (Rec. 137/2011 ), que: 'Es reiterada la doctrina jurisprudencial que ha venido señalando, en interpretación del artículo 102.3 de la LGSS , que el beneficiario de las prestaciones sanitarias del sistema de la Seguridad Social, y en la actualidad del Sistema Nacional de Salud, no puede optar entre acudir a la medicina privada y la pública, sino que debe acudir siempre a ésta a los fines de la cobertura de sus necesidades asistenciales de tipo sanitario, y sólo podrá acudir a la medicina privada y obtener por tanto el reintegro de los gastos realizados en la misma, en los supuestos reglamentariamente determinados según se dice en el citado precepto, y que en la actualidad se regulan en el RD 1030/2006 de 15 de diciembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en cuyo artículo 4.3 se establece que: 'La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En caso de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél, y que no constituye una utilización desviada o abusiva del esta excepción', riesgo vital que ha venido siendo entendido por la jurisprudencia, como un riesgo cierto e inminente para la vida o la integridad física ( SSTS de 08-04-86 , de 01-07-91 y de 01-08-91 )'.

En definitiva, que el derecho al reintegro de gastos médicos por asistencia sanitaria dispensada fuera del sistema público de salud, solo opera en casos excepcionales, debido al principio de prestación directa y propia del servicio sanitario público por los órganos de la Seguridad Social, y que, la determinación de esa excepcionalidad, no queda al arbitrio de Juzgados o Tribunales, sino que viene predeterminada por la norma, de tal manera, que solo pueden prosperar aquellas reclamaciones de reintegro, en supuestos de urgencia inmediata y de carácter vital, y siempre y cuando, el reclamante, no hubieren tenido la posibilidad de acudir a los servicios de la sanidad pública o, que atendiendo a especialísimas circunstancias que concurran en el caso, el uso de la sanidad privada, no pueda calificarse de abusivo.

Para comprender el alcance del supuesto enjuiciado es obligado traer en este punto del razonamiento aquellos hechos que son relevantes para su resolución y estos de forma cronológica son los siguientes: El actor sufrió un AT 6.2.2014, la empresa cumplimentó el parte de asistencia, y tras ello, el trabajador fue atendido por la Mutua Asepeyo el 12.2.2014, donde le fue diagnosticado que sufría de un 'esguince de otros sitios de rodilla y pierna izquierda'; el 17.2.2014 la Mutua le practicó RMN; el 25.2.2014, el actor fue nuevamente atendido por la Mutua, como lo fue igualmente el 3.3.2014, y tras explorarlo nuevamente la Mutua rechazó la asistencia por considerar que la lesión no derivaba de contingencia profesional. Ese mismo día el actor acudió a urgencias sanidad pública, donde se le diagnóstico gonalgia secundaria a patología meniscal. Consta que pasó a situación de IT por contingencias comunes y que lo estuvo hasta el 18.7.2014.

El ICAM emitió dictamen el 2.5.2014 y remitió propuesta a la CEI para que determinara la naturaleza de la contingencia. El 12.8.2014, se dicto resolución por el INSS acordando que el proceso de IT iniciado el 3.3.2014 derivada del AT que sufrió el trabajador el 6.2.2014.

El trabajador, estando en situación de IT por contingencias comunes fue intervenido de rotura meniscal interna parcial el 5.5.2014 en la Clínica Suma BCN. Por la intervención debió desembolsar la cantidad de 2357,77 euros. El 16.9.2014 reclamó a la Mutua el reintegro de los gastos que había tenido que soportar para resolver su lesión.

A la vista del relato que nos precede, es evidente, que no concurren los requisitos necesarios para poder estimar el recurso, pues si alguna cosa queda clara es que en ningún momento la sanidad pública -ni INSS, ni el ICS, ni la Mutua Asepeyo- le negó su derecho a recibir la correspondiente asistencia sanitaria, ni la lesión, dadas sus características, se puede incardinar a uno de los supuestos de urgencia inmediata y de carácter vital, ni concurre circunstancia alguna que justifique que el uso de la sanidad privada, ni además, se ha probado que hubiere un retraso injustificado en ser intervenido, ni por supuesto que de no haberse operado rápidamente hubiere perdido la funcionalidad de la articulación afectada. En definitiva que siendo legitima, indiscutible e incluso razonable su decisión de acudir a la sanidad privada para resolver de forma rápida y definitiva los problemas de salud que le provocaba su dolencia, a pesar de ello, su decisión no puede tener la acogida que reclama pues no puede ser incardinada a ninguno de los supuestos expresados en los que otorgan el derecho de reintegro, por lo que habiendo el Juzgado aplicado con corrección los preceptos analizados, se desestima el presente motivo, y por ende, el recurso, a la vez que confirmarnos la sentencia impugnada en toda su extensión y pronunciamientos.

VISTOS los anteriores, y obligados por el artículo 120.3 de la Constitución española de 27 de diciembre de 1978, razonamientos y argumentos, así como los mencionados preceptos y los demás de general y debida aplicación, los Ilmos. Sres. Magistrados referenciados en el encabezamiento de esta sentencia, previos los actos de dación de cuenta por quién de ellos fue designado Ponente, y conjuntas deliberación, votación y fallo.

Fallo

Desestimar el recurso de suplicación interpuesto por Calixto , frente a la sentencia del Juzgado núm. 19 de los de Barcelona, de fecha 26 de octubre de 2015 , en sus autos 1082/2014, seguidos a su instancia, frente a la Mutua Asepeyo, la mercantil Lunix 21, S.L., INSS, y TGSS, en reclamación de SOCIAL reintegro de gastos médicos realizados fuera del sistema público de sanidad.

No procede hacer ningún pronunciamiento sobre la imposición de costas, intereses y honorarios, al gozar el recurrente de los beneficios que le otorga la justicia gratuita.

Notifíquese esta resolución a las partes y a la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, y expídase testimonio que quedará unido al rollo de su razón, incorporándose el original al correspondiente libro de sentencias.

Una vez adquiera firmeza la presente sentencia se devolverán los autos al Juzgado de instancia para su debida ejecución.

La presente resolución no es firme y contra la misma cabe Recurso de Casación para la Unificación de Doctrina para ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo. El recurso se preparará en esta Sala dentro de los diez días siguientes a la notificación mediante escrito con la firma de Letrado debiendo reunir los requisitos establecidos en el Artículo 221 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social .

Así mismo, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 229 del Texto Procesal Laboral, todo el que sin tener la condición de trabajador o causahabiente suyo o beneficiario del régimen público de la Seguridad Social o no goce del beneficio de justicia gratuita o no se encuentre excluido por el artículo 229.4 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , depositará al preparar el Recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, la cantidad de 600 euros en la cuenta de consignaciones que tiene abierta esta Sala, en BANCO SANTANDER, Oficina núm. 6763, sita en Ronda de Sant Pere, nº 47, cuenta Nº 0937 0000 66, añadiendo a continuación seis dígitos. De ellos los cuatro primeros serán los correspondientes al número de rollo de esta Sala y dos restantes los dos últimos del año de dicho rollo, por lo que la cuenta en la que debe ingresarse se compone de 16 dígitos.

La consignación del importe de la condena, cuando así proceda, se realizará de conformidad con lo dispuesto en el artículo 230 la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , con las exclusiones indicadas en el párrafo anterior, y se efectuará en la cuenta que esta Sala tiene abierta en BANCO SANTANDER (oficina indicada en el párrafo anterior), cuenta Nº 0937 0000 80, añadiendo a continuación seis dígitos. De ellos los cuatro primeros serán los correspondientes al número de rollo de esta Sala y dos restantes los dos últimos del año de dicho rollo, por lo que la cuenta en la que debe ingresarse se compone de 16 dígitos. La parte recurrente deberá acreditar que lo ha efectuado al tiempo de preparar el recurso en esta Secretaría.

Podrá sustituirse la consignación en metálico por el aseguramiento de la condena por aval solidario emitido por una entidad de crédito dicho aval deberá ser de duración indefinida y pagadero a primer requerimiento.

Para el caso que el depósito o la consignación no se realicen de forma presencial, sino mediante transferencia bancaria o por procedimientos telemáticos, en dichas operaciones deberán constar los siguientes datos:

La cuenta bancaria a la que se remitirá la suma es IBAN ES 55 0049 3569 920005001274. En el campo del 'ordenante' se indicará el nombre o razón social de la persona física o jurídica obligada a hacer el ingreso y el NIF o CIF de la misma. Como 'beneficiario' deberá constar la Sala Social del TSJ DE CATALUÑA. Finalmente, en el campo 'observaciones o concepto de la transferencia' se introducirán los 16 dígitos indicados en los párrafos anteriores referidos al depósito y la consignación efectuados de forma presencial.

Así por nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

Publicación.-La anterior sentencia ha sido leida y publicada en el día de su fecha por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente, de lo que doy fe.