Sentencia Social Nº 2597/2016, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 628/2015 de 27 de Abril de 2016

Encabezamiento

TSJ SALA DO SOCIAL A CORUÑA

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PLAZA DE GALICIA

Tfno:981184 845/959/939

Fax:881881133 /981184853

NIG:36057 44 4 2013 0000243

402250

RSU RECURSO SUPLICACION 0000628 /2015MRA

Procedimiento origen: SEGURIDAD SOCIAL 0000049 /2013

Sobre: REINTEGRO DE PRESTACIONES

RECURRENTE/S D/ñaSERGAS

ABOGADO/A:LETRADO COMUNIDAD

PROCURADOR:

GRADUADO/A SOCIAL:

RECURRIDO/S D/ña:MUTUA GALLEGA DE ACCIDENTES DE TRABAJO

ABOGADO/A:LUIS ESTEBAN LEYENDA MARTINEZ

PROCURADOR:

GRADUADO/A SOCIAL:

ILMO SR. D. ANTONIO J. GARCIA AMOR

ILMA SRª Dª BEATRIZ RAMA INSUA

MARIA TERESA CONDE PUMPIDO TOURON

En A CORUÑA, a veintiocho de Abril de dos mil dieciséis.

Tras haber visto y deliberado las presentes actuaciones, la T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española ,

EN NOMBRE DE S.M. EL REY

Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE

EL PUEBLO ESPAÑOL

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A

En el RECURSO SUPLICACION 0000628/2015, formalizado por SERGAS, contra la sentencia número 641/2014 dictada por XDO. DO SOCIAL N. 3 de VIGO en el procedimiento SEGURIDAD SOCIAL 0000049/2013, seguidos a instancia de MUTUA GALLEGA DE ACCIDENTES DE TRABAJO frente a SERGAS, siendo Magistrado-Ponente el/la Ilmo/a Sr/Sra D/Dª BEATRIZ RAMA INSUA.

De las actuaciones se deducen los siguientes:

Antecedentes

PRIMERO:D/Dª MUTUA GALLEGA DE ACCIDENTES DE TRABAJO presentó demanda contra SERGAS, siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, dictó la sentencia número 641/2014, de fecha dos de Diciembre de dos mil catorce

SEGUNDO:En la sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos expresamente declarados probados: 1.- La Mutua Gallega recibió en fecha 12/05/2011 factura correspondiente a la asistencia sanitaria prestada a Don Fermín en los servicios de Atención primaria de Vigo (31/03/2011), por importe de 241,86 €. la asistencia sanitaria prestada en los servicios de Atención primaria de Vigo a: Maximiliano (22/05/2007), a Don Jose Carlos (08/06/2007); a Doña Zaida (02/06/2007); a Don Anselmo (23/05/2007); a Don Erasmo (13/06/2007), cada una de ellas por importe de 206,99. En fecha 19/12/2011 recibió factura correspondiente a la asistencia sanitaria prestada a Don Lázaro en los servicios de Atención primaria de Vigo (18/10/2011), por importe de 241,86 €. En fecha 30/01/2012 recibió facturas correspondiente a la asistencia sanitaria prestada a Don Lázaro en los servicios de CHUVI (04/12/2011; 04/12/2011; 15/12/2011 y 21/12/2011), por importe de 730,12 €, y a Doña Eugenia correspondiente a la asistencia sanitaria prestada por CHUVI (04/12/2011), por importe de 518,78 €. Y, en fecha 06/09/2012 recibió factura correspondiente a la asistencia sanitaria prestada a Don Victorino en los servicios de Atención primaria de Vigo (21/07/2012), por importe de 249,36 €. Los números de las facturas se tienen aquí por enteramente reproducidos.-expediente administrativo.-/2.- La Mutua Gallega abonó las mencionadas facturas.-expediente administrativo.-

3.- En el parte de atención primaria del SERGAS consta como motivo de consulta lo siguiente:- Fermín : consulta urgencias.- Maximiliano : consulta urgencias- Jose Carlos : consulta urgencias

- Zaida : consulta urgencias- Anselmo : consulta urgencias- Erasmo : consulta urgencias- Lázaro : consulta urgencias

- Daniel : hombro 2 proyecciones; consulta urgencias; consulta urgente procedente de urgencias y primera visita consulta especialista- Eugenia : consulta urgencias, ecografías. - Victorino : consulta urgencias folios 36, 39,43, 47, 51, 55, 58, 61, 64, 67.-/5.- la trabajadora Eugenia , estaba embarazada cuando precisó asistencia sanitaria, al levantar el peso de una televisión le produjo un sangrado vaginal, en fecha 02/01/2012.- folios 106, 108.-/6.- El trabajador Daniel , precisó asistencia sanitaria el por «haber sufrido accidente de -rabajo en el taller de un cliente se dio un golpe en el hombro en la mesa de una máquina fresadora.- folio 125-126.-/7.- La Mutua Gallega solicitó el reintegro de gastos al Sergas mediante escrito de 15/11/2012. Se agotó la vía administrativa previa.-expediente administrativo.-

TERCERO:En la sentencia recurrida en suplicación se emitió el siguiente fallo o parte dispositiva: Que estimando parcialmente la demanda interpuesta por MUTUA GALLEGA contra el SERVICIO GALEGO DE SAUDE (SERGAS), debo condenar y condeno al SERGAS a que abone a la demandante la suma de 1.768,03€, absolviéndola del resto de pretensiones.

CUARTO:Frente a dicha sentencia se anunció recurso de suplicación por SERGAS formalizándolo posteriormente. Tal recurso fue objeto de impugnación por la contraparte.

QUINTO:Elevados por el Juzgado de lo Social - de lo Mercantil - de Primera Instancia de referencia los autos principales, a esta Sala de lo Social, tuvieron los mismos entrada en esta T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL en fecha 4-2-2015.

SEXTO:Admitido a trámite el recurso se señaló el día 28-4-2016 para los actos de votación y fallo.

A la vista de los anteriores antecedentes de hecho, se formulan por esta Sección de Sala los siguientes,

Fundamentos

PRIMERO.- La parte demandada, SERGAS, anuncia recurso de suplicación y lo interpone después solicitando, al amparo de la letra c) del artículo 193 de la Ley de la Jurisdicción Social, el examen de las normas sustantivas y de la jurisprudencia aplicada. Alega infracción del art 126 de la Ley General de la Seguridad Social .

Las infracciones que se denuncian han de ser examinadas a partir de los hechos declarados probados en la sentencia recurrida, no impugnados en esta Suplicación por la obligada vía del art. 191 B y 194 LPL ciertamente y en todo caso fruto del imparcial y fundado criterio judicial de instancia, que ha valorado al efecto, la prueba legalmente practicada, facultad legal propia ( art. 97.2 LPL ) que en el proceso aparece ejercida de modo oportuno.

El Magistrado ha dictado Sentencia que avala la pretensión de reintegro de Mutua Gallega sobre la base del artículo 126 del TRLGSS, que establece la condena a los Servicios Públicos de asistencia sanitaria autonómicos, a asumir los gastos sanitarios anticipados por las Mutuas, generados para atender las lesiones de los trabajadores asociados que no derivan de contingencia laboral.

El SERGAS discrepa de la aplicación al supuesto del artículo 126 TRLGSS insistiendo en su recurso en que no procede el reintegro, al tratarse de asistencias prestadas voluntariamente por la Mutua, por no tratarse de asistencias sanitarias urgentes y de carácter vital y no existir resoluciones del Instituto Nacional de la Seguridad Social fijando la contingencia de las mismas.

SEGUNDO.- No podemos olvidar como ya resolvimos en la sentencia de fecha 20-1-09 , R.5261-08, que es criterio reiterado de esta Sala que al no haberse logrado modificar la apreciación del Juzgador de instancia que sirvió de antecedente amparador al basamento jurídico que en la sentencia impugnada se precisó, no podrá prosperar la revisión en derecho cuando no se hayan alterado los supuestos de hecho que en la resolución en cuestión se constatan, y entre una y otra dimensión de la sentencia exista una íntima relación de ambos presupuestos..'.Doctrina ésta que resulta de aplicación en aquellos casos, como en el que aquí se enjuicia, en los que la revisión sustantiva tenga como presupuesto necesario la modificación de la narración fáctica, circunstancias éstas que son las que concurren en la presente Litis.

El carácter de urgencia vital o no de las asistencias no es aplicable al presente litigio, motivo de oposición reservado a las acciones de reintegro instadas por particulares que acuden a la sanidad privada en lugar de hacerlo a la pública. En el presente supuesto las asistencias se prestan porque inicialmente el trabajador asociado a Mutua Gallega entiende que nos hallamos ante un supuesto accidente laboral, y que la Mutua, que no puede rechazar la asistencia a sus trabajadores asociados, luego de evaluar los hechos, concluye en que los mismos tienen su origen en etiología común. No discutida por el SERGAS la competencia de las Mutuas para esta evaluación de los hechos que motivaron la asistencia sanitaria, y no existiendo combate por el trabajador asistido ni resolución en contrario, sólo el SERGAS ha de asumir el gasto que de ello se genere.

TERCERO:- Y ello por cuanto como señala la Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Social) Sentencia de 23 noviembre 2004 . RJ 20051719, casando una anterior de este TSJ en un supuesto similar al de autos en que '.... la cuestión litigiosa se concreta en determinar si un Servicio Público de Salud [en este caso el Servicio Galego da Saúde (SERGAS)] debe reintegrar a la Entidad colaboradora (en este caso la Mutual Cyclops, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social núm. 126) los gastos de asistencia sanitaria correspondientes a la prestación efectuada por dicha Entidad a una trabajadora por accidente in itinere, considerada como trabajadora por cuenta ajena, pues cotizaba al Régimen General, constatándose posteriormente que la accidentada no era trabajadora por cuenta ajena sino por cuenta propia o autónoma, de modo que la prestación de dicha asistencia competía al Servicio Público de Salud.

'........ Cumplido el presupuesto de contradicción de las sentencias, se está en el caso de establecer cuál sea la doctrina correcta y determinar si se han producido las infracciones alegadas en el escrito de recurso. A tal fin se alega «(la) violación, por aplicación indebida, del art. 5.3 del RD 63/95 ( RCL 1995, 439) y, por inaplicación o, en su caso, interpretación errónea, del art. 41 y 43 de la CE ( RCL 1978 , 2836 ) , art. 1158 del Código Civil ( LEG 1889, 27 ) , art. 126.3 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ( RCL 1994 , 1825 ) , arts. 1.2 , 6.4 , 45 y 83 de la Ley 14/1986 ( RCL 1986, 1316) , General de la Sanidad, arts. 100 y siguientes del Decreto 2065/74 ( RCL 1974, 1482) [...], art. 12.1 , 12.8 y 61.2 del Reglamento de Colaboración de las MATEPSS , RD 1993/95 ( RCL 1995, 3321) , y del art. 1 del RD 43/84 ( RCL 1984, 71) , así como de la Jurisprudencia de la Sala relativa al reintegro de prestaciones de asistencia sanitaria por el Servicio Público de Salud a quien la anticipa ( sentencia del Tribunal Supremo de 13-5-88 [...]), así como sobre la integración de las MATEPSS. en el Sistema Nacional de Salud ( sentencia del Tribunal Supremo de 29-10-01 [ RJ 2001, 10023] [...])».

'......También ha de tenerse en cuenta que no son de aplicación al caso los arts. 5.3 del Real Decreto 63/1995 ( RCL 1995, 439) , de 20 de enero, y 2 y 3 de la Orden de 7 de agosto de 1995 de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales de Galicia. Ciertamente el SERGAS invoca dichos preceptos para fundamentar el rechazo de la pretensión actora por no concurrir los presupuestos que condicionan su aplicación, y, en este sentido, la sentencia recurrida ha citado el primero de dichos preceptos para fundamentar la estimación del recurso de suplicación del Servicio demandado. Y es cierto que el caso de autos no cumple las previsiones de dichos preceptos: ni quien pide el reintegro es el beneficiario de la Seguridad Social ni consta que la asistencia prestada fuera «urgente, inmediata y de carácter vital», Mas tambiés es cierto que ni la sentencia de instancia, que estimó la demanda, ni ésta se fundamentan en dichos preceptos.

El reintegro de que aquí se trata es diferente al contemplado en los artículos mencionados precisamente por la pecularidad del caso, a que se ha hecho ya referencia: la prestación se anticipa por quien aparece inicialmente como obligado, acreditándose después la existencia de error, expresivo de que la responsabilidad de la prestación de asistencia sanitaria es de otro, sin que el error sea imputable ni a aquél ni a éste.

En todo caso conviene señalar que la trabajadora tenía derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria con cargo al Sistema de la Seguridad Social, de conformidad con lo establecido por el art. 1 del Real Decreto 43/1984, de 4 de enero ( RCL 1984, 71). Y asimismo que tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad Social - y no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua. En este sentido cabe recordar que, como dijimos en la sentencia de 29 de octubre de 2001 ( RJ 2001, 10023)(rec. núm. 4386/2000 ), refiriéndonos a lo prescrito por el art. 41 de la Constitución ( RCL 1978, 2836) , «la asistencia sanitaria que dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas encuadrados, es una prestación de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir, que tal prestación se incluye en el 'régimen público de la Seguridad Social'. E igualmente dijimos en dicha sentencia que «las instituciones y centros sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones de asistencia sanitaria de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del Sistema Nacional de la Salud [...]».

'... Sentados los anteriores extremos, puede concluirse que hay elementos bastantes que justifican una decisión favorable al recurso interpuesto. En primer lugar hay una norma que establece la obligación de pago -incluso de anticipación del pago- por la Mutua, cual es el art. 126 LGSS , debidamente observada por la parte demandante y recurrente. En segundo lugar, la prestación de asistencia sanitaria se efectuó en todos sus términos dentro del marco del Sistema de la Seguridad Social y del Sistema Nacional de la Salud, como se ha razonado en el precedente fundamento jurídico. En tercer lugar, la prestación de la asistencia sanitaria correspondía al SERGAS, dada la condición de la accidentada como causante de alta en el RETA, según pudo determinarse finalmente. ....'

Habiendo aplicado correctamente el juzgador de instancia, la Jurisprudencia anteriormente referida, no se aprecia la infracción jurídica que se denuncia.

Y en consecuencia,

Fallo

Que desestimando el recurso de Suplicación interpuesto por la representación procesal del SERGAS, contra la sentencia de fecha 02/12/14, dictada por el Juzgado de lo Social núm. 3 de Vigo , en autos 49/13, confirmamos la sentencia recurrida.

Incorpórese el original de esta sentencia, por su orden, al Libro de Sentencias de esta T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL

MODO DE IMPUGNACIÓN: Se hace saber a las partes que contra esta sentencia cabe interponer recurso de Casación para Unificación de Doctrina que ha de prepararse mediante escrito presentado ante esta Sala dentro del improrrogable plazo de diez días hábiles inmediatos siguientes a la fecha de notificación de la sentencia. Si el recurrente no tuviera la condición de trabajador o beneficiario del régimen público de seguridad social deberá efectuar:

- El depósito de 600 € en la cuenta de 16 dígitos de esta Sala, abierta en el Banco de SANTANDER (BANESTO) con el nº 1552 0000 37 seguida del cuatro dígitos correspondientes al nº del recurso y dos dígitos del año del mismo.

- Asimismo si hay cantidad de condena deberá consignarla en la misma cuenta, pero con el código 80en vez del 37 ó bien presentar aval bancario solidario en forma.

- Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria desde una cuenta abierta en cualquier entidad bancaria distinta, habrá que emitirla a la cuenta de veinte dígitos 0049 3569 92 0005001274y hacer constar en el campo 'Observaciones ó Concepto de la transferencia' los 16 dígitos que corresponden al procedimiento ( 1552 0000 80 ó 37**** ++).

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada fue la anterior sentencia en el día de su fecha, por el Ilmo. Sr. Magistrado-Ponente que le suscribe, en la Sala de Audiencia de este Tribunal. Doy fe.