Sentencia Social Nº 278/2015, Tribunal Superior de Justicia de Baleares, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 226/2015 de 21 de Septiembre de 2015

Encabezamiento

T.S.J.ILLES BALEARS SALA SOCIAL
PALMA DE MALLORCA
SENTENCIA: 00278/2015
NIG: 07040 44 4 2013 0002966
402250
TIPO Y Nº. RECURSO: RSU RECURSO SUPLICACION 0000226 /2015
JUZGADO DE ORIGEN/AUTOS/ASUNTO: JUZGADO DE LO SOCIAL Nº. 2 DE PALMA DE
MALLORCA. DEMANDA: 746/2013. PROCEDIMIENTO ORDINARIO
RECURRENTE: SR. DON Everardo
ABOGADO: SR. DON SEBASTIA REIXAC GENOVART
PROCURADOR: RADUADO/A SOCIAL:
RECURRIDO: MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISION DEL HOGAR DIVINA PASTORA
ABOGADO/A: SRA. DOÑA PALOMA LOPEZ VALCARCE
PROCURADOR: SR. DON ANTONIO JUAN RAMON ROIG
GRADUADO/A SOCIAL:
Nº. RECURSO SUPLICACION 226/2015
MATERIA: OTROS DERECHOS DE SEGURIDAD SOCIAL
SALA DE LO SOCIAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LAS ISLAS BALEARES
ILMOS. SRES.:
PRESIDENTE:
DON ANTONI OLIVER REUS
MAGISTRADOS:
DON FRANCISCO J. WILHELMI LIZAUR
DON ALEJANDRO ROA NONIDE
En Palma de Mallorca, a veintiuno de septiembre de dos mil quince.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de las Islas Baleares, formada por los Ilmos. Sres.
Magistrados que constan al margen, ha pronunciado
EN NOMBRE DE S. M. EL REY
la siguiente

S E N T E N C I A NÚM. 278/2015
En el Recurso de Suplicación núm.226/2015, formalizado por el Sr. Letrado Don Sebastià Reixac i
Genovart, en nombre y representación de Don Everardo , contra la sentencia de fecha 27 de enero de 2015,
dictada por el Juzgado de lo Social Nº. 2 de Palma de Mallorca en sus autos demanda número 746/2013,
seguidos a instancia de la parte recurrente, frente a Mutualidad General de Previsión del Hogar Divina Pastora,
representada por la Sra. Letrada Doña Paloma López Valcarce, en reclamación por Otros Derechos de
Seguridad Social, siendo Magistrado-Ponente el Ilmo. Sr. Don ALEJANDRO ROA NONIDE, y deduciéndose
de las actuaciones habidas los siguientes

Antecedentes

PRIMERO.- La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente:
PRIMERO.- El actor inició situación de incapacidad temporal derivada de accidente de trabajo ocurrido el día 28 de julio de 2008, y hasta el día 17 de septiembre de dicho año, mientras se encontraba prestando servicios para la empresa ALDEPRO, S.A., dedicada a la actividad de hostelería, con la categoría profesional de oficial de servicios técnicos. Por recaída inició nuevo periodo de IT desde el 24 de septiembre de 2008 hasta el 26 de octubre de dicho año, y una segunda recaída del 27 de abril de 2009 al 3 de abril de 2010, primero como enfermedad común, siendo recalificada por el INSS como accidente de trabajo ocurrido el día 28 de julio de 2008.



SEGUNDO.- El día 9 de julio de 2010 el actor solicitó la iniciación de expediente de incapacidad permanente ante la Dirección Provincial del INSS, dictándose resolución de fecha 22 de julio de 2010 por la que la entidad gestora no le declaró afecto a incapacidad en ninguno de sus grados. Agotada la vía administrativa previa y presentada la correspondiente demandada en vía judicial, en fecha 24 de enero de 2011 se dictó sentencia nº 31/2011 por este Juzgado en los autos nº 1099/2010, en la que se declaraba al actor en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual derivada de accidente de trabajo, condenando al abono de las prestaciones a la Mutua Ibermutuamur. Dicha sentencia fue confirmada en suplicación por la Sala de lo Social del TSJ de Illes Balears en sentencia nº 69/2013, de 15 de febrero, recurso de suplicación nº 526/2012 . Dicha sentencia fue notificada al demandante el día 5 de abril de 2013.



TERCERO.- El actor era mutualista y asegurado de la mutua demandada en la fecha de acaecimiento del accidente de trabajo, en el producto prestaciones básicas, habiendo ingresado en la misma el día 1 de junio de 1983, y causando baja voluntaria el 1 de marzo de 2014.



CUARTO.- En fecha 19 de abril de 2013 el demandante solicitó a la mutua demandada el pago de la prestación de incapacidad permanente total para su profesión habitual derivada de accidente de trabajo, que le fue denegada en fecha 10 de junio de 2013.



QUINTO.- La prestación denominada de Incapacidad Permanente total para la profesión habitual derivada de accidente de trabajo corresponde a un importe desde 18.540 euros hasta 46.350,18 euros, tomando como fecha de cálculo el accidente de 28 de julio de 2008.



SEXTO.- El accidente de trabajo del demandante ocurrido el día 28 de julio de 2008 consistió en una caída de un metro y medio de altura en el recinto de la empresa, de espaldas, siendo diagnosticado de fractura lumbálgica.

SÉPTIMO.- El demandante presenta secuelas de la fractura del platillo vertebral lumbar L3, espondilodiscartrosis lumbar más pronunciada de L3-L5 y síndrome facetario lumbar con estenosis de los agujeros de conjunción.

OCTAVO.- El demandante ha tramitado las siguientes prestaciones en la mutua demandada: - Incapacidad temporal derivada de accidente, con número de expediente NUM000 , resuelta el 23 de mayo de 1989, pagada mediante cheque con un importe de 63,11 euros.

- Incapacidad temporal derivada de accidente, con número de expediente NUM001 , resuelta el 10 de septiembre de 1993, pagada mediante cheque con un importe de 93,91 euros.

- Incapacidad temporal derivada de accidente, resuelta el 10 de noviembre de 1995, con número de expediente NUM002 , pagada mediante cheque con un importe de 165,28 euros.

- Incapacidad temporal derivada de accidente, con número de expediente NUM003 , resuelta el 7 de febrero de 2001, pagada mediante cheque con un importe de 112,69 euros.

- Incapacidad temporal derivada de accidente, con número de expediente NUM004 , resulta el 13 de junio de 2001, pagada mediante cheque con un importe de 84,14 euros.

- Incapacidad temporal derivada de accidente, con número de expediente NUM005 , resuelta el 5 de marzo de 2003, pagada mediante cheque por un importe de 416,49 euros.

- Incapacidad temporal derivada de accidente, con número de expediente NUM006 , resuelta el 13 de noviembre de 2003, pagada mediante cheque con un importe de 198,33 euros.

- Incapacidad temporal derivada de accidente, con número de expediente NUM007 , resuelta el 20 de agosto de 2008, pagada mediante cheque con un importe de 247,20 euros.

- Intervención quirúrgica, con número de expediente NUM008 , resuelta el 28 de abril de 2010, pagada mediante transferencia bancaria por importe de 840,48 euros.

- Intervención quirúrgica, con número de expediente NUM009 , resuelta el 9 de julio de 2013, pagada mediante transferencia bancaria por importe de 974,31 euros.

- Incapacidad temporal derivada de accidente, con número de expediente NUM010 , resuelta el 29 de octubre de 2013, pagada mediante transferencia bancaria por importe de 537,30 euros.

NOVENO.- El Reglamento de Prestaciones Básicas de la Mutualidad vigente en la fecha del accidente establece en su artículo 66 que el socio mutualista que sufra lesiones o pérdidas anatómicas o funcionales como consecuencia de accidente que le inhabiliten permanentemente para la realización de todas o de las fundamentales tareas de la profesión declarada, aunque pueda dedicarse a otra distinta, podrá solicitar esta prestación, consistente en una indemnización única y total que será calculada en función de la incapacidad que padezca y cuya cuantía se establece desde un mínimo de 6.000,02 # hasta un máximo de 15.000,06 #.

La cuantía se valorará, previos los asesoramientos oportunos, teniendo en cuenta las condiciones personales, culturales y preparación profesional del asegurado y las posibilidades de ejercicio de otra profesión u oficio.

La cobertura del riesgo de esta prestación solo comprenderá las incapacidades que se produzcan dentro del plazo de un año a contar desde que ocurrió el accidente causante de las mismas, excluyéndose en consecuencia las que se produzcan después de dicho periodo.

A los efectos de este Reglamento, la incapacidad se produce cuando las secuelas son definitivas y estabilizadas, lo que únicamente se da por el concurso de dos factores simultáneos: 1. Que no exista posibilidad objetiva de mejoría - tanto por no existir medida terapéutica alguna que se pueda ya realizar, como por no restar medida rehabilitadota alguna pendiente de emplear.

2. Que tampoco exista posibilidad objetiva de agravamiento posterior por evolución de las lesiones.

DÉCIMO.- El Reglamento de Prestaciones Básicas de la Mutualidad vigente en la fecha del accidente establece en su artículo 70 que la prestación deberá solicitarse dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que se produjo la incapacidad, tras haber notificado a divina pastora el accidente sufrido en el plazo de 15 días desde su acaecimiento.

UNDÉCIMO.- Se ha agotado la vía conciliatoria previa.



SEGUNDO.- La parte dispositiva de la sentencia de instancia dice: Que DESESTIMANDO la demanda interpuesta a instancias de D. Everardo contra la Mutualidad General de Previsión del Hogar Divina Pastora, debo absolver y absuelvo a la entidad demandada de las pretensiones dirigidas en su contra en el presente procedimiento.



TERCERO.- Contra dicha resolución se anunció recurso de suplicación por el Sr. Letrado Don Sebastià Reixac i Genovart, en nombre y representación de Don Everardo , que posteriormente formalizó y que fue impugnado por la representación de Mutualidad General de Previsión del Hogar 'Divina Pastora', Mutualidad General de Previsión Social de Prima Fija; siendo admitido a trámite dicho recurso por esta Sala, por Providencia de fecha siete de julio de dos mil quince.

Fundamentos

Primero. El recurso interpuesto contra la sentencia de instancia, que desestima la pretensión de la indemnización frente a la Mutualidad demandada, viene encauzado a través de un único motivo, de índole jurídico, habilitado por el apartado C del artículo 193 de la LRJS . Refiere la infracción de los artículos 2 , 3 , 100 y 104 en relación al 38 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro , artículo 4, apartados primero y segundo del Real Decreto 2615/1985 de 4 diciembre y artículo 7.1 del Código Civil . Solicita la estimación de la demanda relativa a la indemnización derivada de la incapacidad permanente total por accidente de trabajo.

Por ello, descarta la aplicación del artículo 66 del Reglamento de prestaciones de la Mutualidad General de Previsión del Hogar Divina Pastora, artículo que establece que 'la cobertura del riesgo de esta prestación solo comprenderá las incapacidades que se produzcan dentro del plazo de un año a contar desde que ocurrió el accidente causante de las mismas, excluyéndose en consecuencia las que se produzcan después de dicho periodo', siendo éste el objeto litigioso principal.

Segundo. En orden a encuadrar la situación fáctica, una vez firmes los hechos probados, deben destacarse aquellos relevantes que, conforme a la resolución judicial, han tenido lugar, a efectos del presente recurso. El demandante inició una incapacidad temporal derivada de accidente de trabajo el 18 julio 2008 hasta el 17 septiembre 2008; recayendo nuevamente en dos periodos más, desde el 24 septiembre 2008 hasta el 26 octubre 2008, y desde el 27 abril 2009 a 13 abril 2010, recalificándose este periodo como accidente de trabajo. Respecto a la incapacidad permanente, fue solicitada por el demandante el 9 julio 2010, siendo denegada por la entidad gestora 22 julio 2010, dictándose sentencia de 24 enero 2011 por la que fue estimada la incapacidad permanente total, sentencia confirmada por sentencia de esta Sala de fecha 15 febrero 2013 , notificada el 5 abril 2013.

El demandante reclamó a la Mutualidad demandada el 19 abril 2013 el pago de la prestación de incapacidad permanente total por accidente de trabajo, siendo denegada por la Mutualidad el 10 junio 2013.

Los hechos recogen también las secuelas lumbares, y los periodos de incapacidad temporal previos al accidente de trabajo, sufrido el 28 julio 2008. Consigna asimismo el contenido del artículo 66 del Reglamento de las prestaciones básicas de la mutualidad. La resolución judicial combatida acude a la sentencia de esta Sala de 15 junio 2009 , analizando el artículo mencionado y las sentencias del Tribunal Supremo que han examinado esta cuestión. Aborda del mismo modo el alcance de la cláusula contractual, la cual para la parte demandante sería limitativa de derechos de forma inválida, calificación expresamente rechazada por las sentencias recurrida.

Tercero. La defensa de la Mutualidad realiza una serie de puntualizaciones bien encaminadas. Cierto es que, en una primera ocasión, cuando solicitó la revisión de invalidez, al ser denegada, finalmente figura aceptación de la misma, siendo cerca de cinco años después cuando ha reclamado la indemnización. Por otra parte, el régimen jurídico de la Mutualidad es específico, en cuanto a su regulación y a la hora de regular las prestaciones, que, en el presente caso, ha tenido lugar a través de un Reglamento. Que la firma consta a la hora de 'ser admitido como socio beneficiario mutualista, en los términos y condiciones expresados en los estatutos cuyo contenido conocer'. Que a la hora de observar la infracción de los artículos mencionados, los mismos deben guardar relación directa, con un razonamiento específico que ponga de manifiesto su conculcación, sobre todo cuando los hechos declarados probados no han sido revisados, sin que quepa una cita genérica, debiéndose especificar en qué ha consistido la infracción, pues es una exigencia procesal lógica, ya que de lo contrario el Tribunal debería construir de oficio el propio recurso, cuando incumbe a la parte.

En cuanto al fondo, que el artículo 66 del Reglamento es decisivo, frente a una opinión de parte relativa a un error de la entidad gestora. Alega una serie de sentencias dictadas por Tribunales Superiores a favor de su posición procesal, y en concreto sobre el examen del artículo 2 citado, en relación a las cláusulas limitativas, aspecto resuelto por el Tribunal Supremo en sentencia de 2 febrero 2000 , sobre la configuración como asociación, sin que sea 'propiamente un contrato de seguro'.

Cuarto. El recurso no puede ser estimado pues la sentencia no infringe la normativa jurídica alegada ni jurisprudencia aplicable. La sentencia recurrida aplica el plazo establecido en el artículo 66 del Reglamento de prestaciones básicas de la Mutualidad, en concreto el apartado referido al periodo de cobertura del riesgo, estableciendo expresamente 'sólo' la incapacidad que tenga lugar dentro del plazo de un año desde el accidente causante, reforzando la delimitación de la cobertura del riesgo el inciso siguiente, es 'excluyéndose en consecuencia las que se produzcan después de dicho periodo', que es la situación fáctica probada, conforme a la descripción efectuada por la sentencia, y no combatida.

Acude con corrección a la aplicación de la sentencia de esta Sala de 15 junio 2009 , y sentencias del Tribunal Supremo, entre otras, de 29 noviembre 1999 y 2 febrero 2000 . Estas sentencias mantienen la validez de la cláusula citada, partiendo de una interpretación gramatical, como elemento de configuración del riesgo asegurado, por lo que 'las incapacidades producidas y declaradas después de transcurrido este periodo de tiempo no entran dentro de la cobertura mutualista'.

Por tanto, no es la relación de causalidad respecto del accidente, o que sean las mismas secuelas, ni el devengo de una incapacidad temporal con la misma contingencia, sino el objeto de cobertura es aquel referido en el artículo 66. Ha de estarse a la delimitación del riesgo asegurado, consiguientemente.

En el actual caso, la declaración tuvo lugar con posterioridad al año desde la fecha del accidente de trabajo, y tampoco considera la sentencia recurrida que haya quedado acreditado que en el plazo de un año tampoco 'tuviera constancia de que las lesiones ocasionadas fueran susceptibles de implicar una declaración incapacidad'; teniendo lugar además la primera reclamación con posterioridad al año desde el accidente de trabajo del 28 julio 2008, siendo reclamado el 19 abril 2013 a la Mutualidad demandada.

Respecto a los artículos alegados como infringidos, anteriormente citados, en relación a las cláusulas limitativas, debe señalarse también en este sentido, la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla La Mancha de 17 octubre 2011 , que la sentencia recurrida reproduce, acogiendo su contenido. Para la resolución del caso planteado ha de estarse al Reglamento de prestaciones básicas interpretado conforme a la legislación aplicable a las mutualidades, con la configuración del Real Decreto Legislativo 6/2004 de 29 octubre, de ordenación supervisión de los seguros privados, así como el real decreto 1430/2002 de 27 diciembre 2002 sobre el Reglamento de Mutualidades de previsión social, sin perjuicio de la aplicación de la Ley 50/1980 de 8 octubre de contrato de seguro. Establece el artículo 28 del Real Decreto 1430/2002 de 26 diciembre 2002 que la relación jurídica entre las mutualidades de previsión social y sus socios puede consignarse en un Reglamento de prestaciones, y 'en caso de que se utilicen Reglamento de prestaciones, éstos deberán destacar de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que se considerarán aceptadas al aprobarse el correspondiente Reglamento', como es el caso actual en que el artículo 66 señala el objeto de cobertura, siendo válida la precisión temporal conforme a la jurisprudencia del Tribunal Supremo citada, que ha examinado las garantías precisas sobre la situación concurrente.

Por último, no resulta decisiva la alegación de la parte recurrente que califica como absurda que la prestación reclamada dependa de la declaración por la entidad gestora, -y del curso judicial en su caso de la impugnación de la denegación de la invalidez-, y ello puesto que lo determinante a no es una valoración de parte de la cuestión, sino la concreta cobertura del riesgo conforme a los fundamentos jurídicos anteriores, en los que la incapacidad permanente despunta en un período concreto, sin que quepa concluir que la actuación administrativa de la entidad gestora haya sido arbitraria, aspecto que no cabe presumir. Consiguientemente, en razón a los motivos jurídicos anteriores, el recurso no debe ser estimado, por lo que procede confirmar la sentencia recurrida.

En virtud de lo expuesto,

Fallo

SE DESESTIMA el Recurso de Suplicación interpuesto por la representación de Don Everardo , contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social Nº. 2 de Palma de Mallorca, de fecha 27 de enero de 2015 , en los autos de juicio nº. 746/2013 seguidos en virtud de demanda formulada por el recurrente frente a la Mutualidad General de Previsión del Hogar 'Divina Pastora', Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija y, en su virtud, SE CONFIRMA la sentencia recurrida.

Notifíquese la presente sentencia a las partes y a la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de las Islas Baleares.

ADVERTENCIAS LEGALES Contra esta sentencia cabe RECURSO DE CASACION PARA LA UNIFICACION DE DOCTRINA ante la Sala IV de lo Social del Tribunal Supremo, que necesariamente deberá prepararse por escrito firmado por abogado dirigido a esta Sala de lo Social y presentado dentro de los DIEZ DIAS hábiles siguientes al de su notificación, de conformidad con lo establecido en los artículos 218 y 220 y cuya forma y contenido deberá adecuarse a los requisitos determinados en el artº. 221 y con las prevenciones determinadas en los artículos 229 y 230 de la Ley 36/11 Reguladora de la Jurisdicción Social .

Además si el recurrente hubiere sido condenado en la sentencia, deberá acompañar, al preparar el recurso, el justificante de haber ingresado en la cuenta de depósitos y consignaciones abierta en el Santander ( antes Banco Español de Crédito, S.A. (BANESTO), Sucursal de Palma de Mallorca, cuenta número 0446-0000-65-0226-15 a nombre de esta Sala el importe de la condena o bien aval bancario indefinido pagadero al primer requerimiento, en el que expresamente se haga constar la responsabilidad solidaria del avalista, documento escrito de aval que deberá ser ratificado por persona con poder bastante para ello de la entidad bancaria avalista. Si la condena consistiere en constituir el capital-coste de una pensión de Seguridad Social, el ingreso de éste habrá de hacerlo en la Tesorería General de la Seguridad Social y una vez se determine por éstos su importe, lo que se le comunicará por esta Sala.

Para el supuesto de ingreso por transferencia bancaria, deberá realizarse la misma al número de cuenta de Santander (antes Banesto: 0049-3569-92-0005001274, IBAN ES55 ) y en el campo 'Beneficiario' introducir los dígitos de la cuenta expediente referida en el párrafo precedente, haciendo constar el órgano 'Sala de lo Social TSJ Baleares'.

Conforme determina el artículo 229 de la Ley 36/11 Reguladora de la Jurisdicción Social , el recurrente deberá acreditar mediante resguardo entregando en esta Secretaría al tiempo de preparar el recurso la consignación de un depósito de 600 euros , que deberá ingresar en la entidad bancaria Santander (antes Banco Español de Crédito, S.A. (BANESTO), sucursal de la calle Jaime III de Palma de Mallorca, cuenta número 0446-0000-66-0226-15 .

Conforme determina el artículo 229 de la LRJS , están exentos de constituir estos depósitos los trabajadores, causahabientes suyos o beneficiarios del régimen público de la Seguridad social, e igualmente el Estado, las Comunidades Autónomas, las Entidades Locales y las entidades de derecho público con personalidad jurídica propia vinculadas o dependientes de los mismos, así como las entidades de derecho público reguladas por su normativa específica y los órganos constitucionales. Los sindicatos y quienes tuvieren reconocido el beneficio de justicia gratuita quedarán exentos de constituir el depósito referido y las consignaciones que para recurrir vienen exigidas en esta Ley.

En materia de Seguridad Social y conforme determina el artículo 230 LRJS se aplicarán las siguientes reglas: a) Cuando en la sentencia se reconozca al beneficiario el derecho a percibir prestaciones, para que pueda recurrir el condenado al pago de dicha prestación será necesario que haya ingresado en la Tesorería General de la Seguridad Social el capital coste de la pensión o el importe de la prestación a la que haya sido condenado en el fallo, con objeto de abonarla a los beneficiarios durante la sustanciación del recurso, presentando el oportuno resguardo. El mismo ingreso de deberá efectuar el declarado responsable del recargo por falta de medidas de seguridad, en cuanto al porcentaje que haya sido reconocido por primera vez en vía judicial y respecto de las pensiones causadas hasta ese momento, previa fijación por la Tesorería General de la Seguridad social del capital costa o importe del recargo correspondiente.

c) Si en la sentencia se condenara a la Entidad Gestora de la Seguridad Social, ésta quedará exenta del ingreso si bien deberá presentar certificación acreditativa del pago de la prestación conforme determina el precepto.

d) Cuando la condena se refiera a mejoras voluntarias de la acción protectora de la Seguridad Social, el condenado o declarado responsable vendrá obligado a efectuar la consignación o aseguramiento de la condena en la forma establecida en el artículo 230.1.

Conforme determina el art. 230.3 LRJS los anteriores requisitos de consignación y aseguramiento de la condena deben justificarse, junto con la constituir del depósito necesario para recurrir en su caso, en el momento de la preparación del recurso de casación o hasta la expiración de dicho plazo, aportando el oportuno justificante. Todo ello bajo apercibimiento que, de no verificarlo, podrá tenerse por no preparado dicho recurso de casación.

Guárdese el original de esta sentencia en el libro correspondiente y líbrese testimonio para su unión al Rollo de Sala, y firme que sea, devuélvanse los autos al Juzgado de procedencia junto con certificación de la presente sentencia y archívense las presentes actuaciones.

Así por ésta nuestra sentencia, definitivamente juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

DILIGENCIA DE PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia en el día de la fecha por el Ilmo. Sr. Magistrado - Ponente que la suscribe, estando celebrando audiencia pública y es notificada a las partes, quedando su original en el Libro de Sentencias y copia testimoniada en el Rollo.- Doy fe.