Sentencia Social Nº 3282, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de 14 de Julio de 2000

Fundamentos

DOÑA MARÍA ASUNCION BARRIO CALLE SECRETARIO DE LA SALA DE LO SOCIAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE GALICIA

CERTIFICACIÓN: Que en él recurso de suplicación del que luego se hará mención, se ha dictado por esta Sala la siguiente Resolución:

Recurso núm. 3282/97 .

SGP

ILMO. SR. D. ANTONIO GONZÁLEZ NIETO

PRESIDENTE

ILMO. SR. D. ANTONIO J. OUTEIRIÑO FUENTE

ILMO. SR. D. JOSÉ ELÍAS LÓPEZ PAZ

      A Coruña, a catorce de julio de dos mil.

      La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, compuesta por los Sres:. Magistrados citados al margen y

      EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

SENTENCIA;

      En el recurso de Suplicación núm. 3282/97 interpuesto por el SERVICIO GALEGO DE SAUDE contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. UNO de Viga siendo Ponente el ILMO. SR. D. JOSÉ ELÍAS LÓPEZ PAZ.

ANTECEDENTES DE HECHO

      PRIMERO Que según consta en autos se presentó demanda por DOÑA MARIA V en reclamación de REINTEGRO DE GASTOS PSIQUIÁTRICOS siendo demandado el SERVICIO GALEGO DE SAUDE y el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA en su día se celebró acto de vista, habiéndose dictado en autos núm. 305/97 sentencia con fecha tres de junio de mil novecientos noventa y siete por el Juzgado de referencia que estimó la demanda.

      SEGUNDO Que en la citada sentencia se declaran como, hechos probados los siguientes:

      "PRIMERO.- La demandante D. María V , mayor de edad y con D.N.I. núm.  , figura afiliada a la Seguridad Social, Régimen Especial del Mar, con el número  , estando en situación de alta y teniendo como beneficiario de asistencia sanitaria a D. Antonio P, con parentesco de hijo./ SEGUNDO: Con fecha 3-8-95 el beneficiario ingresó en el centro psiquiátrico El Reb por padecer esquizofrenia hebefrénica; ingreso que duró al menos hasta el 23-8-95, devengando gastos por; estancia y médicofarmacéuticos por importe de 834.225 pesetas en el periodo comprendido entre el 3-8-95 y el 23-8-95./ TERCERO.- La actora, comunicó el día 4-8-95 a la Entidad Gestora;. a la sazón el Instituto Social de la Marina, el ingreso efectuado, cuya necesidad no fue diagnosticada por los servicios médicos de la citada Entidad. El ingreso se efectuó con autorización del Juzgado de 1ª Instancia número uno de Cangas de Morrazo dictada en el procedimiento número 259/95, al que el citado hospital comunicó el mismo día 4-8-95 el internamiento./ CUARTO.- En fecha 17-12-9& la actora solicitó de los demandados, Servicio Galego de Saúde e Instituto Social de la Marina, el reintegro de los gastos producidos; que le fue denegado por silencio administrativo y, presentadas reclamaciones previas el 26,2-97, le fueron desestimadas de igual forma; presentando demanda el día 29-4-97".

      TERCERO.- Que la parte dispositiva de la indicada resolución es del tenor literal siguiente:

      "FALLO: Que estimando la demanda interpuesta por D. María V , debo declarar y declaro su derecho a percibir la cantidad de 834.225 pesetas en concepto de reintegro de gastos por internamiento no quirúrgico de su hijo D. Antonio P desde el 38-95 hasta el 23-8-95 y condeno al Servicio Galego de Saúde a queje abone la referida cantidad, absolviendo como absuelvo al Instituto Social de la Marina".

      CUARTO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por el SERLAS demandado no siendo impugnada de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el paso de los mismos al Ponente.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

      ÚNICO: Sin cuestionar la declaración de hechos probados, recurre el demandado Servicio Galego dé Saúde (SERLAS) la sentencia de instancia que estimando la demanda interpuesta por la actora, condenó a dicho Servicio a abonar la cantidad de 834.225 pesetas, en concepto de reintegro de gastos causados con motivo del internamiento de su hijo Antonio Pazo Villar en Centro Psiquiátrico, durante el periodo comprendido entre el 3 de agosto de 1995 y el 23 del mismo mes, absolviendo al Instituto Social de la Marina. El SERLAS articula el recurso de suplicación por el cauce del apartada c). del art. 191 de la Ley Procesal Laboral, a través, dedos motivas: en el primero denuncia infracción por interpretación crónea del art. 5.3 del Real Decreto 63/1995 de 20 de enero, argumentando, en síntesis, con cita dé doctrina jurisprudencial que las disposiciones legales, que regulan el reintegro de gastas médicos producidos en instituciones privadas no concertadas con la Seguridad Social no conceden un derecho de opción entre la Medicina Pública y la privada; y que aunque el internamiento se realice con autorización judicial, ésta no puede servir de amparo, sino que se limita a sustituirla voluntad del enferma psíquica y no suple la necesidad del requisito de urgencia vital. Y en el segundo de los motivas por el mismo cauce procesal denuncia infracción por interpretación errónea del artículo 2 del Real Decreto. 212/1996, sobre traspaso a la Comunidad Autónoma de, Galicia de tos funciones y servicios de la Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria encomendada al Instituto Social de la Marina, argumentando que, dada la fecha del internamiento del hijo de la actora no cabría imputar responsabilidad alguna al SERGAS. De prosperar el primer motiva, se hace innecesario el análisis del segundo y el primer motivo del recurso debe ser acogido, porque el hijo de la demandante, estuvo ingresado, durante el periodo que se citó anteriormente, sin que en ningún momento el actor hubiese solicitado de la Entidad Gestora la utilización de servicios médicas ajenas a la Seguridad Social.

      Conforme tiene declarada reiterada doctrina jurisprudencial, entre otras, sentencias de 15-enero-1992, 31-mayo-1995 y la mas reciente de 16 de junio de 1.997 el internamiento loar razones psiquiátricas es obligatoria para la Entidad Gestora cuando se cumpla alguna de las condiciones previstas en ras disposiciones legales. Peno de esta obligatoriedad no se deriva que el beneficiario pueda acudir directamente a las servicios ajenos a los de la Seguridad Social, sino que es precisa que el beneficiaria recurra a la Entidad Gestora en solicitud de prestación de la correspondiente asistencia. Señalándose igualmente, por el Tribunal Supremo  que la carencia de Centros de internamiento adecuado por parte de la Seguridad Social no determina sin más el reintegra eximiendo al beneficiario de solicitar la asistencia de la Gestora y autorizándole para acudir directamente a los servicios ajenos de su elección, no pudiendo el beneficiaria decidir por si mismo la imposibilidad del internamiento institución propia o concertada, sino que debe, por el contrario, dirigirse a la Gestora para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando a denegando el mismo y determinando, en su casa, el establecimiento de la red hospitalaria nacional -o gallega. en el que ha de, llevarse a efecto.

      Conviene precisar que cuando el actor estuvo ingresada en el Centro Psiquiátrico, ya se encontraba vigente el Real Decreto de 20 de enero de 1995, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, publicada en el BOE de 10 de febrero de 1995; cuya Disposición Derogatoria única, dejó sin vigencia, entre otros, los artículos 18 y 19 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, así como el Decreto 2575/1973 de 14 de septiembre por el que se había modificado el artículo 18 del citado Decreto. Consiguientemente, al periodo de internamiento que se reclama (del 15 al 31 de julio de 1995) ya le resulta de aplicación el articulo 5.3 del Real Decreto de 20 de enero de 1995, cl cual únicamente autoriza a reembolsar los gastos por asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud "en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital", y siempre que quede debidamente constatado "que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél (sistema) y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

      Así las cosas, la cuestión litigiosa consiste en determinar si la asistencia que se prestó al paciente en el Centro Privado, tenía un carácter urgente y vital; y a la vista de la dolencia que el actor presentaba "esquizofrenia hebefrénica", su pretensión resulta claramente improsperable ya que la asistencia que se le prestó, no podía ser calificada de urgente y vital. Según reiterada doctrina jurisprudencial, sentada en la interpretación del derogado artículo 18.4 del Decreto 2766/1967; referente a la utilización de servicios médicos distintos de los asignados por la Seguridad Social en los casos de asistencia urgente y de carácter vital; doctrina que puede proyectarse sobre el caso enjuiciado por el evidente paralelismo entre el derogado artículo 18:4 y el 5.3 del Real Decreto de 20 de enero de 1995, aplicable en el presente caso, la asistencia urgente y vital implica un riesgo inminente de perder la vida y sin tiempo para acudir al, organismo sanitario correspondiente; por lo que al supuesto litigioso no le resulta de aplicación el citado articulo 5.3, ya que el paciente pudo haber acudido a un Centro Oficial de la Seguridad Social para; ser atendido, sin que el. indicado precepto pueda servir para otorgar cobertura a una opción libre y voluntariamente adoptada, ingresando en un centro privado y, por tanto, fuera del sistema de la Seguridad Social. En definitiva, en el periodo reclamado ya no regía la denegación injustificada de asistencia como causa que daba derecho al reembolso de los gastos médicos ocasionados por internamiento psiquiátrico en centro privado; limitándose éstos al supuesto de asistencia de carácter urgente y vital, calificación que no puede otorgarse a la prestada a la demandante, significándose que, aunque el ingreso len el presente supuesto fue autorizado judicialmente, dicha circunstancia ninguna trascendencia tiene a los efectos enjuiciados, sino que incluso sirve para evidenciar la no urgencia vital del hijo de la actora en el momento de producirse el internamiento, dado que el art. 211 del Código Civil distingue claramente entre los internamientos ordinarios y los urgentes, y después de señalar que el internamiento requiere la previa autorización judicial, dispone "salvó que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopción del tal medida", y de una lógica interpretación de dicho precepto; se desprende que en los supuestos urgentes debe procederse al internamiento y posteriormente dar cuenta al juez del ingreso del enfermo. Y como en el presente supuesto se acudió al Juzgado en primer lugar, este evidencia que se trató de un internamiento ordinario y no urgente, y mucho menos de carácter vital, camal exige el citado precepto.

      Todo lo cual implica que el servicio recurrente no viene obligado a satisfacer los gastos reclamados en el presente litigio; y al haberlo apreciado en sentido contrario el Magistrado de instancia procede la estimación del recurso y la revocación del Fallo que se combate en consecuencia

FALLAMOS

      Que estimando el recurso dé Suplicación interpuesto por el SERVICIO .GALEGO  DE SAUDE contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. UNO de Vigo, de fecha tres de junio de mil novecientos noventa y siete; dictada en autos núm., 305/97, y con revocación de la misma debemos desestimar y desestimamos la demanda promovida por DOÑA MARÍA V con absolución de las Entidades Gestoras demandadas.

. Notifíquese esta resolución a las partes y a la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, haciéndoles saber que contra la misma, sólo cabe Recurso de Casación para unificación de doctrina que se preparará por escrito ante esta Sala de lo Social dentro de los DIEZ DIAS siguientes a la notificación de esta Sentencia y de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 218 y siguientes de la Ley de Procedimiento Laboral y una vez firme, expídase certificación para constancia en el Rollo que se archivará en este Tribunal incorporándose cl original al correspondiente Libro de Sentencias, previa devolución de, los autos al Juzgado de lo Social de procedencia.

Así par esta nuestra sentencia; lo pronunciamos, mandarnos y firmamos.--Signen las firmas de los Magistrados designados en el encabezamiento de la Resolución así como la diligencia  de publicación de la miserea, refrendada par él Secretario que suscribe.

      Lo anterior concuerda bien y fielmente con el original al que me remito, y para que así conste a los efectos oportunos, expido y firmo la presente en A Coruña, a catorce de julio de das mil