Sentencia Social Nº 336/2013, Tribunal Superior de Justicia de Navarra, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 330/2013 de 05 de Diciembre de 2013

Encabezamiento

ILMO. SR. D. VICTOR CUBERO ROMEO

PRESIDENTE

ILMA. SRA. Dª. CARMEN ARNEDO DIEZ

ILMO. SR. D. JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI

En la Ciudad de Pamplona/Iruña , a CINCO DE DICIEMBRE de dos mil trece.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen y

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A Nº 336/2013

En el Recurso de Suplicación interpuesto por DON JESUS ANTONIO SANZ CARO , en nombre y representación de DOÑA Angelica , frente a la Sentencia del Juzgado de lo Social Nº 3 de Pamplona/Iruña sobre PRESTACIONES, ha sido Ponente la Ilma. Sra. Magistrada DOÑA CARMEN ARNEDO DIEZ , quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO:Ante el Juzgado de lo Social nº Tres de los de Navarra, se presentó demanda por Dª Angelica , en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte sentencia por la que estimando la demanda presentada por la actora se le declare su derecho a la cobertura por parte del Seguro Escolar del tratamiento recibido en Clínica Universitaria de Navarra, condenando a Instituto Nacional de la Seguridad Social a estar y pasar por tal declaración, y a hacer efectivo el pago de las facturas emitidas por Clínica Universitaria de Navarra correspondientes a la atención recibida en fechas 19 de julio, 25 de julio y 2 de agosto de 2012.

SEGUNDO:Admitida a trámite la demanda, se celebró el acto del juicio oral en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada según consta en el acta extendida a tal efecto por el Sr. Secretario. Recibido el juicio a prueba se practicaron las propuestas y declaradas pertinentes.

TERCERO:Por el Juzgado de instancia se dictó sentencia, cuya parte dispositiva dice: 'Que desestimando la demanda sobre reclamación de prestaciones derivadas del seguro escolar interpuesta por Dña. Angelica frente al Instituto Nacional de la Seguridad Social debo absolver y absuelvo a la entidad gestora demandada de las pretensiones frente a ella deducidas.'

CUARTO:En la anterior sentencia se declararon probados: 'PRIMERO.- La demandante Dña. Angelica presentó solicitud de prestación de seguro de escolar, que le fue reconocida inicialmente por la entidad gestora. En la propia solicitud, que obra unida a los autos y que se da aquí por reproducida la demandante declaraba que ' no percibo ninguna prestación de análogo riesgo a la que solicito derivada de algún régimen de la Seguridad Social'. SEGUNDO.- Presentadas ante el INSS facturas sobre el seguro escolar por un importe total de 141,88 euros, fueron rechazadas por la entidad gestora, dictándose resolución el 24 de agosto de 2012 en la que se indica que se deniega el pago de la factura enviada por la Clínica Universitaria al figurar la actora simultáneamente dada de alta en el Régimen General de la Seguridad Social, por lo que las prestaciones se han de recibir en el régimen de Seguridad Social correspondiente, y que el seguro escolar únicamente abonaría la diferencia en más si es que la hubiera. Interpuesta reclamación previa, fue desestimada por resolución del INSS de fecha de salida 17 de septiembre de 2012. TERCERO.- La demandante figura de alta en el Régimen General de la Seguridad Social desde el 18 de junio de 2012, como oficial de primera y segunda.'

QUINTO:Anunciado recurso de Suplicación por la representación letrada de la parte demandante, se formalizó mediante escrito en el que se consignan dos motivos, el primero al amparo del artículo 193.b) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social para revisar los hechos declarados probados, y el segundo amparado en el artículo 193.c) del mismo Texto legal , para examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia.

SEXTO:Evacuado traslado del recurso no fue impugnado por la parte demandada.

Fundamentos

PRIMERO.-La sentencia de instancia, desestimatoria de la demanda deducida por Doña Angelica contra el Instituto Nacional de la Seguridad Social, es recurrida en Suplicación por la actora a través de dos motivos. En el primero, correctamente formulado por el cauce del apartado b) del artículo 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , solicita la revisión del ordinal primero de la declaración de hechos probados al objeto de que en el mismo se refleje que la demandante presentó solicitud de prestación de seguro escolar que le fue reconocida por Resolución de 25 de abril de 2012, autorizando el tratamiento en la Clínica Universitaria por un periodo de seis meses a partir del 9 de marzo de 2012.

Sustenta la adición en la citada Resolución que se aportó junto con la demanda y la estima trascendente en cuanto evidencia la aprobación de un tratamiento durante seis meses, que es el origen de la reclamación.

Sin embargo, y como luego se razonará, la existencia de una previa resolución autorizando el tratamiento no enerva la incompatibilidad sobrevenida, careciendo por ello de trascendencia en orden a lograr modificar el pronunciamiento de instancia,

SEGUNDO.-Como censura jurídica se denuncia infracción del artículo 2 del Real Decreto 1633/1985, de 28 de agosto , así como la indebida aplicación de la Disposición Primera de la Resolución de 14 de enero de 1986 de la Dirección General del Régimen Jurídico de la Seguridad Social, exponiendo que la Sra. Angelica gozaba de la cobertura a cargo del seguro escolar y cuando solicitó tratamiento a cargo de dicho seguro no figuraba de alta en ningún régimen de la Seguridad Social. La recurrente discrepa del criterio del Magistrado de instancia exponiendo que en todo momento actuó de buena fe, acatando la Resolución por la que se le concedía la prestación por un periodo de seis meses, ignorando que su situación de alta en la Seguridad Social revocaría dicha Resolución, pues dicha circunstancia en ningún momento le fue notificada ni constaba en la solicitud presentada, entendiendo que la prestación a cargo del Régimen de la Seguridad Social viene determinada por la Resolución de 14 de enero de 1986 y que la misma carece de carácter sustantivo y es desconocida para el particular por no ser publicada en el BOE.

Pues bien, como pone de manifiesto la Sala de lo Social de la Comunidad Valenciana en Sentencia de 6 de abril de 2004 , la solución al debate planteado pasa por la aplicación de las siguientes normas: a).- Art. 9 de a la Orden de 11 de agosto de 1953; y b ).- Art. 2 del R.D. 1633/1985 de 28 de agosto . Según el primero de los citados, ' Las prestaciones que concede el Seguro Escolar serán incompatibles con cualesquiera otras prestaciones derivadas de análogo riesgo de que pudieran ser beneficiarios los afiliados que, teniendo además la consideración de trabajadores, se hallen, por tanto, sujetos al Régimen General de Seguridad Social '. Por su parte el art. 2 del RD 1633/1985 dispone que, 'Con independencia de lo previsto en el art. 9 de los Estatutos de la Mutualidad de Previsión Escolar, aprobados por Orden de 11 de agosto de 1953, las prestaciones de seguro escolar serán incompatibles con cualesquiera otras de idéntico contenido y derivadas de análogo riesgo de que puedan ser beneficiarios los afiliados a aquel en su condición de beneficiarios de un titular de algún régimen de la Seguridad Social'. Esto significa que la protección que otorga el Seguro Escolar, consistente en prestaciones principales y complementarias, es incompatible con las prestaciones análogas de Seguridad Social si el beneficiario es trabajador en el Régimen General o tiene la condición de beneficiario de un titular de algún régimen de la Seguridad Social.

La aplicación al caso de la normativa anterior determina la desestimación del recurso y la confirmación de la sentencia de instancia en cuanto, declarado probado que la actora figuraba de alta en el Régimen General de la Seguridad Social desde el 18 de junio de 2012, ignorando este Tribunal si se produjo su baja posterior y cuándo, y que la asistencia cuyos gastos se reclaman se produjo entre julio y agosto de 2012, es decir, cuando la actora , incluida en el ámbito de aplicación del Régimen General, prestaba sus servicios por cuenta ajena, la conclusión que se impone es que la demandante no tenía entonces derecho a las prestaciones del Seguro Escolar y sí a las del Régimen General de la Seguridad Social por ser trabajadora del mismo. Por lo tanto en este caso no nos encontramos ante un derecho de opción que permita elegir a la afectada entre los centros privados concertados y cualquiera de los centros públicos, sino ante la obligatoriedad de la beneficiaria de acudir a la sanidad pública, por ser trabajadora por cuenta ajena incluida como tal en el Régimen General de la S.S., lo que se impone y prevalece al ámbito de aseguramiento del Seguro Escolar, con el que resulta incompatible.

Nos encontramos ante prestaciones de idéntico contenido y derivadas de análogo riesgo.

Recordemos, además, que el régimen del Seguro Escolar es especial y ha sido catalogado como exorbitante en el sistema, porque el estudiante no ejerce trabajo alguno en sentido económico, sino en sentido muy amplio: se trata de una ficción y sus peculiares características hacen que exija una normativa propia, la que como tal no puede ser de interpretación extensiva, máxime cuando el tenor literal de la norma es claro. Y precisamente por aplicación de las disposiciones legales específicas antes citadas, la incompatibilidad se impone, lo que conduce a la desestimación del recurso. Y frente a ello no se puede oponer la ignorancia de la incompatibilidad o la existencia de una Resolución previa que le concedía la prestación de asistencia sanitaria durante seis meses pues, como acertadamente puso de manifiesto el Juzgador, la demandante en el momento de solicitar la prestación ya tuvo que hacer constar que no figuraba de alta en ningún régimen de la Seguridad Social.

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de Suplicación formulado por Doña Angelica , frente a la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social Nº Tres de los de Pamplona, en el Procedimiento Nº 1265/12, seguido a instancia de la recurrente contra el Instituto Nacional de la Seguridad Social, sobre prestación Seguro Escolar, confirmando la sentencia recurrida.

Notifíquese a las partes y al Ministerio Fiscal la Sentencia dictada, con la advertencia que contra la misma, puede interponerse Recurso de Casación para la unificación de doctrina ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, anunciándolo a través de esta Sala por escrito, dentro de los DIEZ DIAS hábiles siguientes a su notificación, durante el cual tendrán a su disposición en la oficina judicial de esta Sala los autos para su examen.

Firme que sea esta resolución, devuélvanse los autos al Juzgado de lo social de procedencia con certificación de la misma, dejándose otra certificación en el rollo a archivar por esta Sala.

Así, por nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.