Sentencia Social Nº 689/2014, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 2064/2013 de 24 de Marzo de 2014

Encabezamiento

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Recurso de Suplicación nº 2.064/2013

RECURSO SUPLICACIÓN - 002064/2013

Ilmo/a. Sr/a. Presidente D/Dª. Francisco José Pérez Navarro

Ilmo/a. Sr/a. D/Dª. María Montés Cebrián

Ilmo/a. Sr/a. D/Dª. Teresa Pilar Blanco Pertegaz

En Valencia, a veinticuatro de marzo de dos mil catorce.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, compuesta por los/as Ilmos/as. Sres/as. Magistrados/as citados/as al margen, ha dictado la siguiente,

SENTENCIA Nº 689 DE 2014

En el RECURSO SUPLICACION - 002064/2013, interpuesto contra la sentencia de fecha 11 de septiembre de 2012, dictada por el JUZGADO DE LO SOCIAL NUMERO 1 DE BENIDORM , en los autos 000548/2010, seguidos sobre reintegro de prestaciones, a instancia de Lina , Florencio , Mario y María Rosa , asistidos por la Letrada Dª Sandra Ochoa Ferrer y actuando como Procuradora Dª Laura Toledano Navarro, contra DIRECCION TERRITORIAL DE SANIDAD DE ALICANTE y TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, y en los que es recurrente la DIRECCION TERRITORIAL DE SANIDAD DE ALICANTE, ha actuado como Ponente el/a Ilmo/a. Sr/a. D/Dª. Francisco José Pérez Navarro.

Antecedentes

PRIMERO.- La sentencia recurrida dice literalmente en su parte dispositiva: 'FALLO: Que estimando la demanda formulada por Lina , Florencio Y Mario como sucesores procesales de su madre fallecida María Rosa contra Direccion Territorial de Sanidad de Alicante, debo dejar sin efecto la resolucion de la demandada dictada en fecha 15.12.09 y la resolucion consecuente de la reclamacion previa, y en consecuencia, debo declarar y declaro que procede la condena de la demandada al reintegro de los gastos medicos ascendentes al importe de 3.438,84 euros relativos a los gastos medicos padecidos'.

SEGUNDO.- Que en la citada sentencia se declaran como HECHOS PROBADOS los siguientes: PRIMERO.- Que Doña. María Rosa , nacida el dia NUM000 .1925, con DNI núm. NUM001 y afiliada en el Régimen General de la Seguridad Social con núm.de tarjeta SIP NUM002 , presento solicitud de reintegro de los gastos medicos ascendentes al importe de 3.438,84 euros relativos a los gastos medicos que tuvo que soportar por asistencia en centro medico privado tras varias asistencias en los servicios sanitarios publicos de Denia (cuestion no discutida entre las partes). SEGUNDO.- Que se ha acreditado que Doña. María Rosa fue asistida tras acudir a los servicios medicos de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana el dia 03.08.09, en concreto al servicio de urgencia del Hospital de Denia, el dia 05.08.09 (en este caso en urgencias del centro de salud de Denia) y el dia 09.08.09, habiendosele diagnosticado paralisis en el cuerpo y crisis de hipertensión arterial. TERCERO.- Que con fecha del día 15.12.09 , la Dirección Territorial de Sanidad de Alicante resolvió que denegaba la petición de reintegro de gastos medicos instada por la demandante en base a que la utilidad de medios ajenos no se debio a un supuesto de necesidad sobrevenida de asistencia meica inmediata con riesgo vital y sin posibilidad de utilización de los servicios sanitarios adscritos. Contra dicha Resolución fue interpuesta la oportuna RECLAMACIÓN PREVIA, siendo desestimada por Resolución expresa del INSS de fecha de salida 23.03.10. CUARTO.- Que consta acreditado que Doña. María Rosa fue asistida por los servicios medicos privados de la Clinica privada Centro medico de Denia el dia 11.08.2009, donde se causaron unos gastos medicos por importe hoy reclamado de 3.438,84 euros , siendo diagnosticada de ACV isquemico de probable origen lacunar e infeccion urinaria.

TERCERO.- Que contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte DIRECCION TERRITORIAL DE SANIDAD DE ALICANTE, que fue impugnado por la parte actora. Recibidos los autos en esta Sala, se acordó la formación del rollo correspondiente y pase al Ponente.

Fundamentos

ÚNICO.-1. El recurso interpuesto, que ha sido impugnado de contrario, se estructura en un solo motivo que se dedica al examen del derecho aplicado (sin duda por error de transcripción cita la Ley de Procedimiento Laboral cuando, de acuerdo con la fecha de la sentencia impugnada (11 de septiembre de 2012 ) debió invocarse el artículo 193.c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social conforme a lo prevenido en la Disposición Transitoria Segunda.1 de dicha ley , que entró en vigor a los dos meses de su publicación en el BOE según previene su Disposición Final Séptima, apartado 1, es decir, en 11 de diciembre de 2011, dada su publicación en el BOE de 11 de octubre de 2011, pero este error no tiene relevancia a los efectos del recurso en cuanto las dos normas de referencia, la derogada y la vigente, disponen lo mismo) denunciando por una parte infracción del art.5 del R.D. 63/1995 , en relación con el art.43 de la C.E . y la jurisprudencia emanada del Tribunal Supremo que relaciona, y por otra parte infracción por interpretación incorrecta del artículo 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad , en relación con lo dispuesto en el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social , texto refundido de 1974, y en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre , y con la jurisprudencia contenida entreotras en las sentencias del Tribunal Supremo que menciona. Argumenta en síntesis, partiendo del carácter excepcional del reintegro solicitado, que no consta acreditado el carácter urgente, inmediato y vital de la asistencia sanitaria prestada en la medicina privada, y que si la acción se fundamentaba en error de diagnóstico debió haberse estimado la excepción de incompetencia de jurisdicción por razón de la materia que volvía a reiterar en este trámite de recurso, incidiendo en que en el escrito de demanda parte de una solicitud de error de diagnóstico y tratamiento, que el hecho de acudir a un centro médico privado fue una libre elección y no respondía a una urgente asistencia, existiendo centros públicos en el lugar, máxime cuando el ingreso en la clínica privada se produjo el 11 de agosto y el 14 le dieron el alta y con posterioridad la volvieron a ingresar para realizarle un TAC que se efectuó en 22 de agosto, diagnosticándosele entonces el ACV isquémico de probable origen lacunar e infección de orina, faltando en consecuencia la falta de inmediatez en la urgencia, y sin que tampoco conste la puesta en conocimiento al servicio público de la asistencia recibida, y estando ante un apartamiento voluntario de la medicina pública que no está amparada por nuestro Derecho, manifestando finalmente que el importe de la condena era excesivo, al haberse facturado por dos actuaciones distintas, una del 11 al 14 de agosto y otra del 21 al 22 de agosto.

2. Del inalterado e incombatido relato histórico de la sentencia impugnada y datos de hecho contenidos en su fundamentación jurídica destacamos: A) La actora, nacida el dia NUM000 .1925, y afiliada en el Régimen General de la Seguridad Social presentó solicitud de reintegro de los gastos medicos ascendentes al importe de 3.438,84 euros que tuvo que soportar por asistencia en centro médico privado tras varias asistencias en los servicios sanitarios publicos de Denia . B) Que se ha acreditado que la actora fue asistida tras acudir a los servicios medicos de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana el dia 03.08.09, en concreto al servicio de urgencia del Hospital de Denia, el dia 05.08.09 (en este caso en urgencias del centro de salud de Denia) y el dia 09.08.09, habiéndosele diagnosticado parálisis en el cuerpo y crisis de hipertensión arterial . C) Que con fecha del día 15.12.09 , la Dirección Territorial de Sanidad de Alicante resolvió que denegaba la petición de reintegro de gastos médicos instada por la demandante en base a que la utilidad de medios ajenos no se debió a un supuesto de necesidad sobrevenida de asistencia médica inmediata con riesgo vital y sin posibilidad de utilización de los servicios sanitarios adscritos. D) Consta acreditado que la actora fue asistida por los servicios medicos privados de la Clinica privada Centro medico de Denia el dia 11.08.2009, donde se causaron unos gastos medicos por importe hoy reclamado de 3.438,84 euros , siendo diagnosticada de ACV isquémico de probable origen lacunar e infeccion urinaria.

3. Sobre la base de que el reintegro de gastos pretendido se basaba, según se hacía constar en la demanda inicial en no haber sido diagnosticada correctamente en ninguno de los Servicios de Urgencia públicos a los que acudió, sino que tuvo que acudir a la medicina privada, donde se le practicaron pruebas y se diagnóstico el ACV isquémico, que en definitiva sufría, error 'que de acuerdo con la jurisprudencia es equiparable a la denegación de asistencia médica que da lugar al reintegro de gastos médicos' (hechos sexto y séptimo de la demanda). Como quiera que la causa de pedir de la pretensión ejercitada no se fundamentaba en una situación de urgencia vital que hubiera determinado la necesidad de acudir a la medicina privada al estar imposibilitada de hacerlo a la pública, sino que se basaba en el error de diagnóstico, tal y como se deduce de lo indicado, y que como el Tribunal Supremo viene subrayando (véase su sentencia de 25 de noviembre de 2003 ) '...después de la entrada en vigor de la nueva Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (LJCA) LJCA, cuyo art. 2 .e. atribuye a este orden jurisdiccional el conocimiento de los litigios sobre 'La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, cualquiera que sea la naturaleza de la actividad o el tipo de relación de que derive, no pudiendo ser demandadas aquéllas por este motivo ante los órdenes jurisdiccionales civil o social'. Este precepto legal ha introducido una importante novedad en la delimitación competencial entre el orden social y el orden contencioso-administrativo en la materia de reintegro de gastos sanitarios por asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud. Los litigios suscitados en el supuesto de necesidad médica urgente de carácter vital, cualquiera que sea su causa, siguen estando atribuidos a la jurisdicción social, en virtud del art. 2.b. de la Ley de Procedimiento Laboral (LPL ), en cuanto constituyen un supuesto excepcional de extensión o expansión del derecho a la asistencia o protección sanitaria de los asegurados, sobre cuyo alcance debe decidir el orden social de la jurisdicción. Corresponde, en cambio, al orden contencioso-administrativo, en virtud del art. 2.e. de la LJCA , el conocimiento de los litigios de reintegro o reembolso de gastos sanitarios de medicina privada cuyo título no sea el derecho a la asistencia sanitaria en una urgencia vital en el sentido estricto de la expresión, sino la compensación o indemnización por funcionamiento anormal del servicio público sanitario. La aplicación de esta doctrina a nuestro caso conduce sin duda a considerar que, en principio, la reclamación del reintegro de gastos sanitarios por error de diagnóstico solicitado en la sentencia recurrida debió haber sido planteada ante la jurisdicción contencioso-administrativa. La doctrina unificada contenida en la sentencia de esta Sala de 8 de noviembre de 1999 , que declara nuestra competencia para estos supuestos de error de diagnóstico , y en la que se apoya la sentencia de contraste, debe ser abandonada. Pero no tanto porque contenga un error de interpretación, sino porque fue dictada para una situación normativa en la que no estaba vigente el art. 2.e. de la LJCA , ya que los hechos enjuiciados en la misma determinantes de gastos sanitarios fuera del Sistema Nacional de la Salud anteriores se produjeron entre febrero y abril de 1996...'.

4. La aplicación de la doctrina jurisprudencial indicada al caso traído a nuestra consideración conduce, a que declaremos la incompetencia de este orden jurisdiccional para conocer de la cuestión debatida -tal y como se postula por la Administración pública recurrente- pudiendo la parte actora interponer el correspondiente recurso contencioso administrativo, conforme a derecho.

Fallo

Con estimación de la excepción opuesta por la Administración Pública recurrente, declaramos la incompetencia de este orden jurisdiccional para el conocimiento de la pretensión ejercitada por doña Lina , don Florencio y don Mario como sucesores procesales de la difunta doña María Rosa contra la Administración de la Comunidad Autónoma Valenciana (Conselleria de Sanidad) y anulamos la sentencia recurrida que queda sustituída por tal declaración de incompetencia, pudiendo la parte actora acudir al órgano competente del orden contencioso-administrativo, a través del procedimiento que corresponda.

Notifíquese la presente resolución a las partes y al Ministerio Fiscal, indicando que contra la misma cabe recurso de Casación para la unificación de doctrina, que podrá prepararse dentro del plazo de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación, mediante escrito dirigido a esta Sala, advirtiendo que quien no tenga la condición de trabajador, no sea beneficiario del sistema público de la Seguridad Social o no tenga reconocido el derecho de asistencia jurídica gratuita, deberá depositar la cantidad de 600'00 € en la cuenta que la Secretaría tiene abierta en el Banco Español de Crédito, cuenta 4545 0000 35 2064 13. Asimismo, de existir condena dineraria, deberá efectuar en el mismo plazo la consignación correspondiente en dicha cuenta, indicando la clave 66 en lugar de la clave 35. Transcurrido el término indicado, sin prepararse recurso, la presente sentencia será firme.

Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el día de hoy ha sido leída la anterior sentencia por el/a Ilmo/a Sr/a Magistrado/a Ponente en audiencia pública, de lo que yo, el /a Secretario/a judicial, doy fe.