Sentencia Social Nº 780/2005, Tribunal Superior de Justicia de Pais Vasco, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 2873/2004 de 22 de Marzo de 2005

Encabezamiento

RECURSO Nº: 2873/04

SENTENCIA Nº:

SALA DE LO SOCIAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA

DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DEL PAIS VASCO

En la Villa de Bilbao, a 22 DE MARZO DE 2005.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma del Pais Vasco, formada por los Iltmos. Sres. MANUEL DIAZ DE RABAGO VILLAR, Presidente, D. FLORENTINO EGUARAS MENDIRI y Dª ANA ISABEL MOLINA CASTIELLA Magistrados, ha pronunciado

EN NOMBRE DEL REY

la siguiente

S E N T E N C I A

En el recurso de suplicación interpuesto por Beatriz contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 (Vitoria) de fecha uno de Junio de dos mil cuatro, dictada en proceso sobre SSO, y entablado por Beatriz frente a DEPARTAMENTO DE SANIDAD DEL GOBIERNO VASCO y ASEPEYO MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL 151 .

Es Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D./ña. MANUEL DIAZ DE RABAGO VILLAR, quien expresa el criterio de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.- La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente:

"Primero.- La demandante Dª Beatriz sufrió un accidente de trabajo el día 24-02-1999 mientras prestaba sus servicios por cuenta de la empresa Limpiezas Gutierrez que tenía aseguradas las contingencias profesionales con la Mutua Asepeyo.

Segundo.- A consecuencia de dicho accidente de trabajo se han sucedido varios procesos de I.T. (24 de febrero a 14 de marzo de 1999, de 18 de mayo a 28 de noviembre de 1999, de 29 de noviembre de 1999 a 19 de febrero de 2001 y de 20 de abril a 26 de julio de 2001.

Tercero.- Durante este tiempo la trabajadora ha sido sometida a dos intervenciones quirúgicas, la primera el 31.05.1999 en que se efectúa una descompensación subacromial y otra el 25.09.2000 en que se pratica una acromioplastia en hombro derecho.

Cuarto.- El 6 de agosto de 2001, la Sra. Beatriz fue atendida en la consulta de Osakidetza constatándose hombro derecho doloroso y apreciándose en la exploración una movilidad dolorosa por lo que se instauró tratamiento analgésico y reposo de la articulación concediéndose baja laboral que ha sido declarada improcedente por Sentencia del T.S.J.P.V. de 10.06.2003.

Quinto.- La demandante ha seguido tratamiento en la Unidad de Dolor del Hospital Santiago Apostol de Vitoria desde el 05.06.2001 hasta el día 07.11.01 en que en visita de control refiere haber sido intervenida en otro centro el día 16.10.01, habiendo resuelto su cuadro álgico, motivo por el que es dada de alta (folio 39 y 40).

Sexto.- Dª Beatriz fue intervenida el día 16 de octubre de 2001 en la Clínica Universitaria de Navarra mediante acromioplastia, liberación de adherencias y bursectomía subacromial, estabilización transósea porcion distal de clavícula derecha.

Séptimo.- La demandante desembolsó por el tratamiento instaurado en la Clínica Universitaria de Navarra la suma de 6.431,10 euros conforme desglose obrante al hecho tercero de la demanda, que no se combate y se da aquí por reproducido.

Octavo.- Tras la intervención quirúrgica practicada el 16.10.01 persisten las molestias en la articulación así como limitación de la movilidad activa del hombro derecho (folios 35,77,79, 141).

Noveno.- Conforme al Informe obrante a los folios 141 y 142, el Servicio de Digestivo descartó en 12.04.02 la patología digestiva de la Sra. Beatriz, diagnosticando vómitos de probable origen psicógeno, mejorando el referido cuadro tras tratamiento psiquiátrico (antidepresivos).

Décimo.- Solicitada por la demandante el reintegro de los gastos originados por la intervención quirúrgica en la Clínica Universitaria de Navarra, fue desestimada por Resolución de 30.07.03 del Director Territorial de Sanidad de Alava. Formulada reclamación previa el 29.09.03 fue desestimada por nueva resolución de 23.10.03".

SEGUNDO.- La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice:

"Que desestimando la demanda formulada por Dª Beatriz frente al Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y la Mutua Asepeyo Matep nº 151, debo absolver y absuelvo a los demandados de las pretensiones deducidas en su contra".

TERCERO.- Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado por la parte recurrida.

Fundamentos

PRIMERO.- Dª Beatriz recurre en suplicación, ante esta Sala, la sentencia del Juzgado de lo Social num. 3 de Vitoria, de 1 de junio de 2004, que ha desestimado la demanda que interpuso el 4 de noviembre de 2003 pretendiendo que se condenara a los demandados (el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y Asepeyo) a reintegrarla los 6431,10 euros a que ascendieron los gastos que tuvo que abonar por la intervención quirúrgica en su hombro derecho a que fue sometida, el 16 de octubre de 2001, en la Clínica Universitaria de Navarra. Pronunciamiento que el Juzgado funda en que fue una asistencia prestada en dicha clínica en forma voluntaria, sin que concurriera un supuesto de urgencia vital y que, además, no fue eficaz para solventar sus dolencias. El Juzgado, además, estima la falta de legitimación pasiva opuesta por Asepeyo, que basa en que por sentencia de esta Sala, de 10 de junio de 2003 (rec. 1008/03), se dejó sin efecto la resolución del INSS que atribuyó a accidente laboral la situación de incapacidad temporal en que se había encontrado la demandante a partir del 6 de agosto de 2001, en el curso de la cual se produjo la operación litigiosa.

El recurso de la demandante trata de cambiar ese pronunciamiento por otro que estime su demanda, con condena del Gobierno Vasco o, en su defecto, de Asepeyo. Se basa, a tales efectos, en que se ha infringido el art. 5-3 del R. Decreto 63/1995, de 20 de enero, en relación con la doctrina sentada por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en sus sentencias de 5 de mayo de 1996 (sic) y 8 de noviembre de 1999 (Ar. 9416), ya que sí era un supuesto de urgencia vital (en el que ahora también se engloba el de denegación injustificada de la asistencia), puesto que la Mutua que cubría el riesgo había estimado que no cabía más tratamiento y fue eficaz el que se la dio (motivo segundo). A tal fin, plantea una revisión del hecho probado tercero, denunciando que no se haya declarado probado que los servicios médicos de Asepeyo informaron de que el tratamiento que la habían dispensado fue completo, había finalizado, sin que precisara nueva intervención, como a su entender está acreditado en autos por el informe del facultativo del Hospital Santiago Apóstol, de 6 de marzo de 2001, las reclamaciones previas que dicha Mutua interpuso impugnando, el 17 de mayo y 17 de agosto de 2000, sendas resoluciones del INSS que habían denegado que existieran lesiones permanentes no invalidantes por estimar no definitivas sus secuelas y que atribuyó a accidente laboral la situación de incapacidad temporal iniciada el 29 de noviembre de 1999 (tramitada como derivada de enfermedad común), así como la demanda interpuesta por la Mutua en este segundo asunto, según revelan las copias de dichos documentos obrantes en autos.

Se ha opuesto al mismo Asepeyo, quien además niega que pueda ser condenada al reintegro en su caso, al no haberse impugnado específicamente el pronunciamiento que niega su responsabilidad en ese abono.

SEGUNDO.- A) El derecho a la asistencia sanitaria del beneficiario de nuestro sistema público de seguridad social no incluye, como regla general, la cobertura de los gastos que haya tenido por recibir esa asistencia a través de medios distintos a los designados para él por la entidad gestora de la prestación o entidad colaboradora (art. 17 de la Ley General de Sanidad, art. 102-3 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, y art. 5-1 y 2 del R. Decreto 63/1995, de 20 de enero). Designación por la entidad gestora o colaboradora, decimos, y no por los médicos de su plantilla, que no son quienes están legitimados para ello, según tuvo ocasión de razonarlo el Tribunal Supremo en su sentencia de 31 de marzo de 1997 (Ar. 2629).

Sin embargo, la tercera de esas normas, en su apartado 3, habilitada por lo dispuesto en el mismo art. 102-3 de ese texto refundido, contempla un supuesto en el que dicha regla básica se exceptúa, configurando un derecho del beneficiario de la prestación al reintegro de los gastos ocasionados por tal causa: en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, cuando no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del sistema público y no se usen en forma desviada o abusiva.

Conviene dejar constancia de que el mencionado R. Decreto ha venido a restringir los supuestos con derecho al reintegro, al no incluir ya uno que hasta su entrada en vigor se incluía (la denegación injustificada de la asistencia solicitada), en tanto no encaje en el único que ahora se contempla. Restricción que no vulnera el derecho a la protección de la salud, reconocido en el art. 43-1 CE, ya que dicho precepto no impone que dicha protección deba dispensarse en forma gratuita para los ciudadanos.

Supuesto que únicamente engloba los casos en los que no se acude a los servicios designados por la entidad gestora o colaboradora, sino a otros distintos, porque lo desaconseja la aparente situación de urgencia vital en que se encuentra la persona precisada de asistencia.

También aquí se hace necesario matizar que su exacto alcance no radica en que, producida una situación de ese tipo, se faculta a elegir entre acudir a los medios designados o recibir la asistencia en otros distintos. La razón de ser de la norma no justifica esa lectura del precepto, de tal forma que el derecho al reintegro sólo surge cuando se ha acudido a medios ajenos ante el riesgo que supone acudir a los propios para conservar la vida o evitar un daño grave e irreparable en la salud, y ello no por cualquier causa, sino únicamente por la perentoria necesidad de recibir tratamiento. Bien es verdad que esa valoración ha de realizarse desde la perspectiva del caso concreto, que en esta materia es de extremada singularidad. El ejemplo típico sería el de la persona que sufre un accidente de tráfico y queda aparentemente malherida, siendo llevada al centro sanitario más próximo ante la razonable creencia, para quienes le atienden, de que su traslado al centro designado al efecto pueda producirle perjuicios fatales en su estado de salud.

Derecho al reintegro, en estos casos de urgencia vital, que se extiende incluso a los casos en que ésta surja estando en el extranjero y pese a que no se tenga concierto con ese país, como ha tenido ocasión de resolverlo la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en sentencia de 21 de marzo de 2002 (Ar. 9884), en palpable muestra de que, tratándose de remediar con premura una situación tan grave, la cobertura es plena.

Por último, conviene precisar que la noción de urgencia vital no cabe limitarla a los casos en que peligre la vida de la persona, sino también a aquellos otros en los que la atención urgente de la salud sea de suma importancia o trascendencia, como corresponde al segundo de los significados gramaticales del término vital (y no por el primero de ellos: perteneciente o relativo a la vida), en opción por la que se decantó expresamente la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en su sentencia de 20 de octubre de 2003 (Ar. 502/04) en un supuesto con riesgo de ceguera, en consonancia con el criterio que ha aplicado en otros supuestos sujetos a su decisión (por ejemplo, sentencia de 20 de junio de 2001, Ar. 8709, en un caso de descompensación psicótica).

B) A la hora de analizar si, en el caso de autos, se ha dado o no ese supuesto de urgencia vital que genera derecho al reintegro de los gastos ocasionados, hemos de partir de los hechos declarados probados, que revelan que estamos ante una trabajadora de una empresa de limpiezas que sufrió un accidente laboral el 24 de febrero de 1999 que afectó a su hombro derecho, a consecuencia del cual ha causado diversas situaciones de incapacidad temporal (desde el accidente hasta el 14 de marzo de 1999; del 18 de mayo al 28 de noviembre de 1999; del 29 de noviembre de 1999 al 19 de febrero de 2001, inicialmente atribuida a enfermedad común; y del 20 de abril al 26 de julio de 2001), habiendo sido intervenida quirúrgicamente el 31 de mayo de 1999 (descompensación subacromial) y el 25 de septiembre de 2000 (acromioplastia). El 6 de agosto de 2001 inició nueva baja laboral por hombro doloroso, cursada por los servicios sanitarios de Osakidetza como derivada de enfermedad común, que el INSS atribuyó a accidente laboral en resolución que esta Sala, en sentencia de 10 de junio de 2003, declaró improcedente. En el curso de esa baja laboral, por propia iniciativa, fue intervenida el 16 de octubre de 2001 en la Clínica Universitaria de Navarra mediante acromioplastia, liberación de adherencias, bursectomía subacromial y estabilización transósea de la porción distal de la clavícula, que le ocasionó los gastos reclamados, persistiendo las molestias en la articulación y la limitación de la movilidad activa del hombro, aunque fue dada de alta el 7 de noviembre de 2001 en la Unidad del Dolor del Hospital Santiago Apóstol (en el que recibía tratamiento desde el 5 de junio de ese año) por haber resuelto su cuadro álgido.

Relato que no cabe completar en los términos señalados por la demandante en el motivo inicial de su recurso, tanto por apoyarse en pruebas documentales que no revelan lo que propone con la contundencia probatoria precisa en esta fase del litigio (caso de las reclamaciones previas y demanda, pues no pasan de ser simples alegaciones de Asepeyo) o que ni tan siquiera recogen esa versión (caso del informe médico del Hospital Santiago Apóstol), como porque, en el caso de los tres primeros, hacen referencia a una época anterior, incluso, a la segunda operación (la de 25 de septiembre de 2000, finalmente a cargo de Asepeyo), por lo que mal pueden servir de justificación para aducir que la seguridad social le estaba negando el tratamiento que su estado precisaba y más cuando acude a la Clínica Universitaria de Navarra, en Pamplona (como es notorio), mientras estaba recibiendo tratamiento específico en la Unidad del Dolor del Hospital Santiago Apóstol, sito en Vitoria.

Sentado lo anterior, ninguna duda cabe del acierto jurídico de la sentencia recurrida, ya que si la demandante acude a dicho centro sanitario privado, mucho más alejado de su lugar de residencia, es únicamente por su voluntad de preferir el tratamiento que ésta podía ofrecerle al que ya le estaba dispensando la sanidad pública, y si bien nadie cuestiona una decisión de ese tipo, en la confianza de que iba a ser atendida con mejores resultados (al tratarse de una valoración de índole totalmente personal), el derecho al reintegro no se justifica, en nuestro sistema de seguridad social, por la falta de éxito del tratamiento que se viene recibiendo de este sistema, sino únicamente por estar ante una situación de urgencia, que requiera una atención sanitaria inmediata y de suma importancia, que además no se pueda dispensar por los servicios sanitarios asignados, lo que no fue su caso, pues ni la operación fue urgente ni se vio privada de intentar que se le dispensara por la sanidad pública (que era quien entonces venía atendiéndola).

Conclusión para la que es irrelevante que la intervención efectuada haya sido o no eficaz (que no lo fue, al menos plenamente, ya que subsisten molestias y limitación de movilidad), pues es extremo que no constituye elemento decisivo en orden a configurar los requisitos de acceso al reintegro.

Tampoco se altera a la luz de las dos sentencias del Tribunal Supremo que la demandante cita en su recurso. Respecto a la primera de ellas, incurre en algún error en su identificación, ya que el 5 de mayo de 1996 no dictó ninguna ese Tribunal, al ser domingo, y como no menciona su concreto contenido, no es posible identificarla de forma inequívoca; tal vez se esté refiriendo a la de 5 de marzo de ese mismo año (Ar. 1972), pero si fuere ésta, no sirve a su propósito, ya que lo que dirime es el derecho al reintegro de una prótesis, que el Tribunal dice que es supuesto de regulación específica. En lo que atañe a la de 8 de noviembre de 1999, no sienta doctrina, al faltar el presupuesto de la contradicción, extendiéndose en consideraciones sobre si la normativa actual engloba el caso de error de diagnóstico, llegando a la conclusión de que el derecho al reintegro por urgencia vital también cabe cuando ésta provenga de una equivocación de ese tipo, que ninguna relación guarda con el caso de la demandante, ya que no precisaba la asistencia con urgencia, según hemos visto, y tampoco consta que la sanidad pública hubiera errado en el diagnóstico de lo que padecía.

El recurso, por cuanto se ha expuesto, no puede acogerse.

TERCERO.- La demandante disfruta del beneficio de justicia gratuita, ya que litiga ejercitando pretensión propia de beneficiaria de la seguridad social (art. 2 de la Ley 1/1996, de 10 de enero), lo que impide imponerla el pago de las costas causadas por su recurso, al no concurrir ya el supuesto previsto al efecto en el art. 233-1 LPL y no resultar temeraria su interposición.

Fallo

Se desestima el recurso de suplicación interpuesto por la representación legal de Dª Beatriz contra la sentencia del Juzgado de lo Social num. 3 de Vitoria, de 1 de junio de 2004, dictada en sus autos num. 591/03, seguidos a instancias de la hoy recurrente, frente al Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y Asepeyo, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social num. 151, confirmando lo resuelto en la misma.

Notifíquese esta Sentencia a las partes y al Ministerio Fiscal.

Una vez firme lo acordado, devuélvanse las actuaciones al Juzgado de lo Social de origen para el oportuno cumplimiento.

Así, por esta nuestra Sentencia, defenitivamente juzgado, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Leida y publicada fue la anterior sentencia en el mismo día de su fecha por el/la Iltmo. Sr. Magistrado Ponente que la suscribe, en la Sala de Auciencias de este Tribunal. Doy fe.

ADVERTENCIAS LEGALES.-

Contra esta sentencia cabe recurso de casación para la unificación de doctrina ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, que necesariamente deberá prepararse por escrito firmado por Letrado dirigido a esta Sala de lo Social y presentado dentro de los 10 días hábiles siguientes al de su notificación.

Además, si el recurrente hubiere sido condenado en la sentencia, deberá acompañar, al preparar el recurso, el justificante de haber ingresado en la cuenta de Depósitos y Consignaciones abierta en el Grupo Banesto (Banco Español de Crédito - Banco de Vitoria) cta. número 4699-000-66- 2873/04 a nombre de esta Sala el importe de la condena, o bien aval bancario en el que expresamente se haga constar la responsabilidad solidaria del avalista. Si la condena consistiere en constituir el capital-coste de una pensión de Seguridad Social, el ingreso de éste habrá de hacerlo en la Tesorería General de la Seguridad Social y una vez se determine por éstos su importe, lo que se le comunicará por esta Sala.

El recurrente deberá acreditar mediante resguardo entregado en la secretaría de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo al tiempo de la personación, la consignación de un depósito de 3OO,51 EUROS en la entidad de crédito BANESTO c/c. 2410-000-66-2873/04 Madrid, Sala Social del Tribunal Supremo.

Están exceptuados de hacer todos estos ingresos las Entidades Públicas, quiénes ya tengan expresamente reconocido el beneficio de justicia gratuita o litigasen en razón a su condición de trabajador o beneficiario del regimen público de la Seguridad Social (o como sucesores suyos), aunque si la recurrente fuese una Entidad Gestora y hubiese sido condenada al abono de una prestación de Seguridad Social de pago periódico, al anunciar el recurso deberá acompañar certificación acreditativa de que comienza el abono de la misma y que lo proseguirá puntualmente mientras dure su tramitación.