Sentencia Social Nº 9/2011, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 1203/2010 de 11 de Enero de 2011

Encabezamiento

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Recurso de Suplicación nº 1203/2010

Recurso contra Sentencia núm. 1203/2010

Ilmo. Sr. D. Manuel José Pons Gil

Presidente

Ilmo. Sr. D. Antonio Martínez Zamora

Ilma. Sra. Dª Gema Palomar Chalver

En Valencia, a once de enero de dos mil once

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados citados al margen, ha dictado la siguiente,

SENTENCIA Nº 9/2011

En el Recurso de Suplicación núm. 1203/2010, interpuesto contra la sentencia de fecha 3 de diciembre de 2009, dictada por el Juzgado de lo Social núm. DIEZ de Valencia , en los autos núm. 362/2009, seguidos sobre cantidad, a instancia de D. Erasmo , asistido de la Letrada Dª Ainoha Rubio Villarroya contra Ronda Ibérica SLU, asistida del Letrado D. Mariano Zaballos Bertomeu y Mapfre Vida S.A, asistida del Letrado D. Juan Gómez Subiela, y en los que es recurrente el demandante y la codemandada Mapfre Vida S.A, habiendo actuado como Ponente el/a Ilma. Sra. Dª Gema Palomar Chalver

Antecedentes

PRIMERO.- La Sentencia recurrida de fecha 3 de diciembre de 2009, dice en su parte dispositiva: "FALLO: "Que estimando la demanda presentada por Erasmo, frente a la aseguradora MAPFRE VIDA SA y la empresa RODA IBERICA SLU; debo condenar y condeno a la aseguradora MAPFRE VIDA SA a pagar al actor Sr. Erasmo, la cantidad de 21.702,10 ? como indemnización asegurada por incapacidad permanente absoluta, más los intereses moratorios del art. 20-4 L.C.S . desde la reclamación actora, absolviendo a la empresa RODA IBERICA SLU , de los pedimentos deducidos en su contra. ".

SEGUNDO.- Que en la citada Sentencia y como HECHOS PROBADOS se declaran los siguientes: "1.- El actor ha prestado sus servicios por cuenta y orden de la empresa RODA IBERICA S.L.U., dedicada a la actividad de la industria del Metal, con una antigüedad de 7/02/1973, categoría profesional de Oficial 1ª y salario de 1.913,33 ? incluida la prorrata de pagas extras. 2.- . Al actor le fue reconocido por resolución del INSS de fecha 26/01/04 y con efectos desde el 23/12/03, una incapacidad permanente total para su profesión habitual de Metalurgico, por enfermedad común, en base a una gonartrosis y meniscopatia bilateral que le produce claudicación a la marcha por gonalgia bilateral por artrosis avanzada en ambas rodillas. El actor solicitó el 4/12/06 la revisión de grado por agravamiento, y le fue denegada por Resolución de fecha 28/03/07 y por la de 20/06/07 desestimatoria de la reclamación administrativa previa. Dichas resoluciones fueron impugnadas en vía judicial , dictando el juzgado de lo Social Uno de Valencia, la sentencia de fecha 29/02/08, que declara al actor afecto de una invalidez permanente en grado de absoluta con origen en enfermedad común y con efectos desde el 29/03/07; en base al siguiente cuadro clínico: "gonoartrosis y meniscopatía bilateral con prótesis bilateral de rodillas bilateral, así como espondiloartrosis y hernia centrolateral derecha L5-S1, así como cambios degenerativos en hombros, rectificación de la lordosis cervical como paresias y afectación a los miembros Superiores, con rizartrosis de carpo bilateral, impidiendole el proceso artrósico generalizado la realización de cualquier tipo de trabajo con la debida profesionalidad y dedicación, incluso los más sedentarios ante los dolores y limitación de movilidad a que da lugar el proceso artrósico sufrido." 3.- EL convenio colectivo del Metal de la provincia de Valencia , vigente para los años 2003-2006, establece la obligación de la empresa de suscribir un seguro que cubra las contingencias de incapacidad permanente absoluta para todo tipo de trabajo y muerte durante toda la vigencia del convenio (1/07/03 al 31/12/06). Dicha obligación también viene recogida en el Convenio posterior. Conforme a ello la empresa contrató con MAPFRE VIDA S.A., la cobertura de tales contingencias, asegurando las cantidades indicadas en el C.C., es decir 21.702,10 ? , a favor del actor hasta el 3/05/06. 4 .- La empresa el 7/04/08 incluye de nuevo al actor en la relación de asegurados en MAPFRE VIDA S.A., siendo dado de alta con efectos desde dicha fecha por la Aseguradora en julio de 2008, empero el 20/10/08 lo da de baja por considerar nula la citada póliza al incumplirse la condición general de "no encontrarse de baja laboral". 5.- El actor al reconocersele la incapcidad permanente absoluta, reclamó a la empresa el pago de la cantidad establecida en el Convnenio Colectivo por tal contingencia. El 6/02/09 el actor presentó papeleta de conciliación ante el SMAC, celebrándose dicho acto el 9/03/09, que concluyó sin avenencia respecto de la empresa y sin efecto con MAPFRE VIDA S.A., al no comparecer al acto. ".

TERCERO.- Que contra dicha Sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandante y la codemandada Mapfre Vida S.A, habiendo sido impugnado por el demandante y por la codemandada Roda Ibérica SLU. Recibidos los autos en esta Sala, se acordó la formación del rollo correspondiente y su pase al ponente.

Fundamentos

PRIMERO.- La Sentencia de instancia estimó la demanda formulada por el actor condenando a la aseguradora MAPFRE al pago de 21.702,10 ? por el concepto mejora voluntaria indemnización asegurada por IPA (además de los intereses del art. 20 de la LCS ), pronunciamiento recurrido en suplicación tanto por la parte actora como por la compañía aseguradora MAPFRE, ambas al amparo del apartado c) del art. 191 de la LPL .

SEGUNDO. -Por razones de lógica jurídica y sistemática comenzaremos con el análisis del recurso interpuesto por la compañía aseguradora , la cual denuncia la infracción de lo dispuesto en los artículos 1.258, 1281, al 1289 del Código Civil y 1 y 4 de la Ley de Contrato de Seguro. En un primer motivo MAPFRE razona sobre la fecha que debe tenerse como la del hecho causante de la incapacidad permanente absoluta mostrándose en desacuerdo con el criterio de la Sentencia de instancia según el cual la incapacidad permanente absoluta debe retrotraerse en el tiempo a la declaración de incapacidad permanente total de fecha 23- 12-2003, por lo cual al haberse producido la contingencia cubierta durante la vigencia de la póliza procede condenar a la aseguradora. Para la compañía recurrente en el caso que nos ocupa hay que estar al dictamen del EVI, ya que en la segunda situación invalidante concurren dolencias nuevas que no fueron causa de la incapacidad permanente total. En el segundo motivo la aseguradora trata sobre el tema de la validez o nulidad de la póliza renovada por la empresa empleadora en abril de 2008, aduciendo que, dado que el actor comienza su peregrinaje para el reconocimiento de la incapacidad permanente absoluta en el mes de diciembre de 2006, desde esa fecha no puede ni debe ser incluido como asegurado en la póliza.

TERCERO .-Así las cosas, debe analizarse cual es la jurisprudencia aplicable en cuanto a la determinación de la fecha de efectos , cuando se reclama una mejora voluntaria establecida a través de un contrato de seguro y con base en una previsión convencional, pues al respecto ha existido una evolución que ha ido tomando en consideración, a los efectos de distinguir las posibles situaciones, entre las diversas causas que motivan la aplicación de la mejora pretendida. Por ello debe señalarse que ya ésta sala en la resolución del RS 511/2007 expuso la doctrina aplicable, señalando que: "un criterio aplicativo tradicional sostenía que el momento del hecho causante de una mejora de prestación de seguridad social en materia de invalidez permanente era el mismo que el de la prestación básica que viene a completar y no el del accidente o enfermedad que la han originado, salvo que el acto o norma de implantación de aquélla disponga otro distinto, en cuyo caso , ha de estarse a éste. Este criterio aplicativo tradicional se fundamentaba en que la experiencia demuestra que las secuelas resultantes de una dolencia o hecho lesivo no están predeterminadas, por regla general, en el momento de suceder éste, sino que dependen de múltiples factores de acaecimiento incierto y en que la fijación temporal del hecho causante en este momento es la que aportaba mayor seguridad jurídica, al atribuir con certidumbre la responsabilidad de las prestaciones complementarias de seguridad social. Sin embargo, este criterio se alteró por el Tribunal Supremo para los supuestos de invalidez permanente derivados de accidente de trabajo, estableciéndose que en estos supuestos , la fecha determinante de las responsabilidades es la del accidente y no aquella en que la invalidez se causa ( ST.S. de ud en Sala General de 1 de febrero de 2000 , Rec. 200/99 ). Este cambio se asentó en varias razones: a) la normativa reguladora del contrato de seguro de accidentes en la que el hecho asegurado es el accidente; b) la propia normativa de seguridad social, en la que también se toma el accidente como elemento determinante de la responsabilidad en el pago de las prestaciones; c) las indeseables consecuencias que producía en una época marcada por una importante contratación temporal, en la que con gran frecuencia el accidentado no mantiene ya un vínculo laboral al tiempo de la invalidez permanente; d) la dificultad de aseguramiento de la mejora por las empresas, si éstas han de cubrirla en el caso de trabajadores ya accidentados pero aún no declarados en invalidez permanente. Sin embargo, este criterio no se ha considerado aplicable a los supuestos de incapacidad permanente con origen en enfermedad profesional ( S.S.T.S. de ud de 15 de mayo de 2000 , Rec. 1477/1999 y Rec. 1803/1999, y S.T.S. de ud de 20 de octubre de 2003, Rec. 4100/2002 ). En esta última se señala que "accidente y enfermedad son nociones distintas especialmente en el marco de la legislación mercantil de seguros- y plantean problemas de cobertura muy diversos -singularmente la dificultad técnica de asegurar el riesgo de enfermedad profesional y de establecer las responsabilidades derivadas del mismo-". Pues bien, con mayor razón este criterio tampoco puede aplicarse a la incapacidad permanente por contingencias comunes. De hecho, esta misma tesis ya ha sido sostenida en doctrina judicial de suplicación ( STSJ de la Comunidad Valenciana de 18 de diciembre de 2002 , Rec. 164/2002, STSJ de la comunidad Valenciana de 25 de mayo de 2004, Rec. 90/04, ST.S.J. de la Comunidad Valenciana de 4 de octubre de 2005, Rec. 388/2005 y STSJ del País Vasco de 23 de noviembre de 2002, Rec. 1950/2002 ) donde se señala en los casos de incapacidad derivada de enfermedad común "no concurren varias de las singulares razones que han servido de fundamento al Tribunal Supremo para el cambio de criterio en los supuestos en que la invalidez proviene de accidente laboral , como son las relativas a la normativa reguladora del contrato de seguro y la propia del sistema básico de seguridad social, a la que cabe añadir otra, de singular relevancia , como es la extrema dificultad que provocaría en orden a conocer la fecha del hecho causante, puesto que si bien la invalidez derivada de accidente tiene su origen en un elemento puntual y único, que surge en fecha previamente determinada de manera exacta, normalmente generador de un proceso continuado de incapacidad para el trabajo , no suele ser habitual que ocurra igual con la que trae su causa en enfermedad común, en la que suelen confluir enfermedades distintas, muchas de ellas degenerativas, y en las que se alternan períodos de capacidad laboral con otros de baja". Criterio éste que recientemente ha avalado el Tribunal Supremo ( STS 30-4-07, Recud. 618/06 ), si bien matizando que la fecha del dictamen del EVI no puede configurarse en todos los casos como el hecho causante de la prestación, porque lo decisivo es el momento en que las dolencias aparecen fijadas como definitivas e invalidantes, atendiendo a la realidad del proceso patológico y no al plano formal administrativo.

CUARTO .-En el caso de autos y según consta al hecho probado 2º, al actor se le reconoció por Resolución del INSS de fecha 26/01/04 y con efectos desde el 23/12/03 , una incapacidad permanente total para su profesión habitual de Metalurgico, por enfermedad común, en base a una gonartrosis y meniscopatia bilateral que le produce claudicación a la marcha por gonalgia bilateral por artrosis avanzada en ambas rodillas. Solicitada revisión por agravación el 4-12-06 la misma le fue denegada en vía administrativa y luego concedida por Sentencia del el juzgado de lo Social nº 1 de Valencia de 29-2-08 que declara al actor afecto de una invalidez permanente en grado de absoluta con origen en enfermedad común y con efectos desde el 29/03/07 , en base al siguiente cuadro clínico: "gonartrosis y meniscopatía bilateral con prótesis bilateral de rodillas bilateral, así como espondiloartrosis y hernia centrolateral derecha L5-S1, así como cambios degenerativos en hombros, rectificación de la lordosis cervical como paresias y afectación a los miembros Superiores, con rizartrosis de carpo bilateral impidiendole el proceso artrósico generalizado la realización de cualquier tipo de trabajo".

Lo anteriormente expuesto evidencia que en la segunda situación invalidante concurren patologías que ya presentaba el actor y que se han agravado , pero también otras que no se habían materializado ni objetivado y que, por lo tanto no se tuvieron en cuenta para la determinación de la primera incapacidad, como son la espondiloartrosis, la hernia centrolateral derecha L5-S1, los cambios degenerativos en hombros, la rectificación de la lordosis cervical como paresias, la afectación a los miembros Superiores , con rizartrosis de carpo bilateral y el proceso artrósico esta vez de carácter generalizado y no solo de las rodillas. Todas ellas, no se tuvieron en cuenta para la determinación de la incapacidad permanente total bien porque no habían aparecido, bien porque no existían como definitivasni invalidantes al momento de su declaración. Por lo tanto no nos encontramos ante una revisión por agravación simplemente motivada por el empeoramiento del cuadro clínico ya reconocido, sino ante una agravación del estado de la persona porque han sido objetivadas otras dolencias de alcance invalidante. Dicho de otro modo, una gran parte de las dolencias que motivaron la declaración de incapacidad permanente absoluta no estaban objetivadas o definitivamente establecidas en la fecha en que se decretó la incapacidad permanente total. Por ello el criterio de la determinación del hecho causante debe referirse al momento en que la Sentencia ha declarado la fecha de efectos de la incapacidad permanente absoluta que concede, es decir la de 29-3-2007 . Con ello seguimos la doctrina general en la materia que estima que es la fecha del dictamen medico de la Unidad de Valoración de Incapacidades, (en este caso es una fecha ligeramente posterior ya que el EVI se reunió el 13-3-2007) aquella que debe tomarse como referencia para devengar Derechos e imputar responsabilidades en orden a reclamaciones derivadas de mejoras voluntarias.

QUINTO .- Al hilo de lo expuesto anteriormente y dado que la fecha a tener en cuenta para la cobertura de la mejora voluntaria es la de 29-3-2007, que está más allá de la póliza que cubría el periodo de 2003 a 2006, debemos analizar si en dicha fecha el actor estaba cubierto por la póliza siguiente. En el inmodificado relato fáctico consta acreditado que el convenio colectivo del Metal de la provincia de Valencia , vigente para los años 2003-2006, establece la obligación de la empresa de suscribir un seguro que cubra las contingencias de incapacidad permanente absoluta para todo tipo de trabajo y muerte durante toda la vigencia del convenio (1/07/03 al 31/12/06). Dicha obligación también viene recogida en el Convenio posterior. Y sigue diciendo el hecho probado 3º que "conforme a ello la empresa contrató con MAPFRE VIDA S.A., la cobertura de tales contingencias, asegurando las cantidades indicadas en el C.C. , es decir 21.702,10 ?, a favor del actor hasta el 3/05/06 ". Según dispone el hecho 4º, la empresa, el 7/04/08 incluye de nuevo al actor en la relación de asegurados en MAPFRE VIDA S.A. , siendo dado de alta con efectos desde dicha fecha por la Aseguradora en julio de 2008, empero el 20/10/08 lo da de baja por considerar nula la citada póliza al incumplirse la condición general de "no encontrarse de baja laboral".

Lo primero que hay que indicar es que siendo la fecha del hecho causante la de 29-3-07, en la misma el actor no estaba asegurado, pues se le incluyó en la relación de asegurados el 7/04/08. Pero es que además, según las Condiciones Particulares de la póliza, entre las condiciones de admisión para ser asegurado en el momento de entrada en vigor de la póliza o en las sucesivas incorporaciones se dice que "los asegurados deberán reunir imprescindiblemente las siguientes condiciones: 1.-Tener 16 años de edad cumplidos. 2.-No encontrarse dado de baja laboral por enfermedad o accidente. Tan pronto como se reincorporen a su actividad laboral, podrán solicitar su ingreso en el seguro , de acuerdo con las normas de selección de la compañía. 3.-No tener en trámite, la solicitud de reconocimiento ante ningún organismo oficial, de cualquier grado de incapacidad.

El actor y la empresa no pusieron en conocimiento de la compañía de seguros que en fecha 4-12-2006 había solicitado la revisión del grado de incapacidad, a lo que siguió una larga tramitación hasta que por Sentencia del Juzgado de lo Social nº 1 de Valencia de 29-2-08 se declaró al actor afecto de una invalidez permanente en grado de absoluta con origen en enfermedad común y con efectos desde el 29/03/07. Sin embargo , en abril de 2008, dos meses después de la Sentencia la empresa solicitó la inclusión del actor en la póliza, cuando ya no podía trabajar por haber sido declarado incapacitado para toda profesión u oficio, tras comienzo de trámites en diciembre 2006. Con ello se contravienen las condiciones que necesariamente debe reunir el asegurado, pues en enero de 2007 estaba tramitando una incapacidad permanente y en abril de 2008 ya había sido declarado inválido absoluto. Por ello la baja como asegurado efectuada por la compañía en octubre de 2008, cuando conoce la situación , es conforme a Derecho y no arbitraria como se dice de contrario, por lo que , ante la falta de cobertura, el actor no tiene Derecho a la mejora solicitada. La referencia del art. 83 del Convenio del Metal a que "las garantías referidas al riesgo de invalidez cesarán al cumplir el trabajador la edad de 65 años", no significa que el actor está eternamente cubierto porque precisamente, en el mismo, el riesgo de invalidez ya se actualizó al haber sido declarado en situación de invalidez permanente absoluta.

Por todo lo expuesto procede revocar la sentencia de instancia, sin que haya lugar a entrar en el recurso planteado por la parte actora, que quiere ampliar la condena a la empresa, dada la absolución de la parte demandada.

SEXTO. - De conformidad con lo dispuesto en el artículo 201 LPL , se acuerda que una vez firme la Sentencia, se proceda a la devolución del depósito prEstado para recurrir y de la consignación efectuada. No procede la imposición de costas (art.233.2 LPL ).

Fallo

Estimamos el recurso de suplicación interpuesto en nombre de MAPFRE VIDA S.A., contra la Sentencia dictada por el juzgado de lo Social nº. 10 de los de Valencia , de fecha 3 de diciembre de 2009 ; y , en consecuencia, revocamos la Sentencia recurrida y con desestimación de la demanda iniciadora de las presentes actuaciones absolvemos a la parte demandada de la reclamación deducida frente a ella. Desestimamos el recurso interpuesto por la parte actora Erasmo .

Se acuerda que una vez firme la Sentencia, se proceda a la devolución del depósito prestado para recurrir y de la consignación efectuada. Sin costas.

Notifíquese la presente a las partes y al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra ella, cabe recurso de Casación para la unificación de doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, con la advertencia de que quien no tenga la condición de trabajador , beneficiario del sistema público de la seguridad social o no tenga reconocido el derecho de asistencia jurídica gratuita, deberá depositar la cantidad de 300' ºº ? en la cuenta que la Secretaría tiene abierta en el Banco Español de Crédito (Banesto), cuenta número 4545, indicando la clave 35 y el número de procedimiento y el año. Asimismo , de existir condena dineraria, deberá efectuar en el mismo plazo la consignación correspondiente en la misma cuenta, con la clave 66. Transcurrido el término indicado, sin prepararse recurso, la presente Sentencia será firme.

Una vez firme esta Sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia , con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior Resolución que recaiga.

Así, por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior Sentencia ha sido leída en audiencia pública por el/a Ilmo/a Sr/a Magistrado/a ponente que en ella consta en el día de su fecha, de lo que yo , el Secretario, doy fe.