Sentencia Social 5399/2024 Tribunal Superior de Justicia de Cataluña . Sala de lo Social, Rec. 1976/2024 de 11 de octubre del 2024

PRIMERO.-En respuesta a la pretensión deducida en reclamación de una "indemnización derivada de incapacidad total...causada por accidente de trabajo", fija el Magistrado de instancia (como "puntos a resolver") "el momento a tener en cuenta a los efectos de imputación de responsabilidad...la fecha del accidente ("momento en el que estaba vigente el contrato de seguro con la aseguradora ZURICH") o la...de la declaración de la incapacidad por la Seguridad Social (momento en que lo estaba con la codemandada REALE); y, por otro lado, la extensión de la cobertura del riesgo en la póliza pactada entre las partes...",

Desde la regulación que del riesgo litigioso efectúa el artículo 32 del Convenio Colectivo de transporte Sanitario en Cataluña, y "en relación a la primera cuestión controvertida" se advierte que es "la fecha del accidente de trabajo la quedetermina la normativa aplicable y, consecuentemente, las prestaciones debidas, las mejoras que las complementan y la entidad aseguradora responsable del pago de las mismas con base en los artículos 100 y 104 de la Ley 50/1980; a relacionar con la Normativa que se invoca de la Seguridad Social (...) partiendo de ello seexcluye de toda responsabilidad a la aseguradora REALE así como a la empresa CONTRATAS AMBULANCIAS Y EMERGENCIAS dado que la póliza del contrato de seguro no estaba vigente en el momento del accidente laboral y la subrogación del trabajador se produjo con posterioridad al mismo", lo que lleva al Juzgador a quoa centrar su decisión "en la segunda de las cuestiones controvertidas relativa a la extensión de la cobertura del riesgo en la póliza pactada entre la empresa HELPLIFE SAU...y la aseguradora ZURICH" para poner de manifiesto como de la "lectura conjunta" de los artículos 5 y 7 de las condiciones generales específicas del seguro concertado "se desprende que (ésta) cubría el riesgo de accidente de trabajo sufrido por el trabajador demandante..." con la "consiguiente...condena...al pago de la indemnización reclamada...la cual devengará el interés del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro" (por las razones que ofrece el último apartado de su segundo fundamento jurídico).

SEGUNDO.-Frente a lo así resuelto opone la representación letrada de esta segunda Aseguradora un primer motivo (jurídico) de censura en el que denuncia la infracción de los artículos 1255 y 1281 del Código Civil y 1, 8 y 100 de la LCS y su jurisprudencial hermenéutica (ex SSTS de 18 de febrero de 2016, 25 de abril de 2017 y 29 de enero de 2019). Y ello en la medida (avanza la recurrente en desarrollo de la pertinencia y fundamentación de su reproche -ex art. 196.2 LRJS-) que "la póliza suscrita...deja claro en su delimitación temporal (según la "cláusula 7.3 del Condicionado"; y, como tal, "delimitadora del riesgo") que para el caso de que se le reconozca una incapacidad permanente al trabajador se estará a la fecha de la declaración de la incapacidad y no a la del accidente".

Por remisión a los pronunciamientos del Alto Tribunal que en la misma se reseñan ( SSTS de 22 de julio de 1996, 20 de marzo y 5 de junio de 1997 y 8 de marzo de 2010, entre otras coincidentes) recuerda la sentencia de la Sala de 11 de febrero de 2019 como "la mejora voluntaria (de Convenio) participa (en su mixta configuración) del cuadro y marco legislativo e interpretativo de la Seguridad Social (que es la que define la contingencia, cobertura y el presupuesto necesario para desencadenar los efectos pactados) y de la autonomía contractual civil...; de tal manera que en la determinación de su ámbito de protección habrá que estar al "acto" unilateral o convencional por el que se establece". Razón por la cual "las mejoras pactadas en Convenio Colectivo habrán de regirse, en primer lugar, por las disposiciones o acuerdos que los han implantado, tanto en cuanto a su reconocimiento como en cuanto a la anulación o disminución de los derechos atribuidos a dichas prestaciones, pero que en lo no expresamente previsto..., por las propias normas del sistema de la Seguridad Social básica". Lo que lleva a la STSJ de Asturias de 5 de julio de 2002 (invocada por la que se cita de esta Sala) a concluir que "La dependencia de la póliza al mandato convencional origen de la mejora social es un elemento que modula el contrato de seguro y las obligaciones de los contratantes, imponiendo una específica delimitación de los riesgos y de las personas aseguradas que el asegurador debe respetar, pues se encuentra en la base del contrato y han de ser por él tenidas en cuenta desde el principio, incluso para configurar su oferta contractual".

Distingue, en este sentido, la STS de 14 de abril de 2020 "entre el riesgo, el siniestro y la necesidad pecuniaria o daño", pues mientras "el riesgo o el estado de riesgo viene constituido por la mera posibilidad de que un determinado acontecimiento pueda producirse..., el siniestro supone la realización actual de esa posibilidad (el accidente, la enfermedad) y el daño o necesidad pecuniaria se produce en el patrimonio de la víctima como consecuencia del siniestro"; de tal manera que "El aseguramiento, en cuanto vinculado a un contrato aleatorio, se establece en función de la cobertura de un riesgo que existe como posibilidad, de forma que la cobertura pactada debe funcionar cuando se produce el siniestro en cuanto actualización del riesgo asegurado, con independencia de que el daño o necesidad patrimonial se manifieste de forma coetánea o de forma diferida en relación con la fecha en que se haya producido el siniestro....".

Reiterando el criterio sustentado en su pronunciamiento de 25 de abril de 2017, advierte la STS de 12 de noviembre de 2019 (en su examen de la naturaleza de la cláusula litigiosa) sobre la necesidad de "considerar que los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro y, por el contrario, son limitados sólo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo"; razón por la cual "La concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado...debiendo excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo ...y en qué ámbito espacial".

En similar sentido se manifiesta la sentencia de la Sala 11 de octubre de 2022 al definir las clàusulas limitativas como aquéllas "que restrinjan los derechos del asegurado, sin llegar a producir la desproporción o desequilibrio insuperables de su posición jurídica en la economía del contrato". Criterio que mantiene la más reciente de 11 de abril de 2024 cuando (invocando las que cita de la pròpia Sala y del Alto Tribunal) atribuye a las clàusules de la clase examinada el "carácter meramente delimitador del riesgo".

Este ya consolidado criterio es el mantenido por la sentencia de la Sala de 10 de mayo de 2022 cuando, y en relación al ámbito obligacional del aseguramiento colectivo, advierte que "los mandatos de los convenios colectivos que imponen la obligación de aseguramiento no impiden que las empresas puedan formalizar con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el convenio, sin perjuicio de que, en tal caso, sea la propia empresa directamente la que deba responder ante sus trabajadores" (ex SSTS de 10 de junio de 2009, 16 de septiembre de 2010 y 29 de enero de 2019; entre otras coincidentes); de tal manera que ésta no puede pretender que se amplíen los términos del contrato de seguro pactado para dar cobertura, en contra de lo previsto en el artículo 1283 del Código Civil, a una contingencia que no quiso asegurar, pues tal cosa supondría romper el sinalagma contractual sin causa justificativa alguna".

TERCERO.-Se remite la última de las sentencias citadas a la que reseña del Tribunal Supremo de 28 de abril de 2004 que (en respuesta al RCUD 2346/2003) analiza "la específica regulación de la póliza de seguros a la hora de fijar el hecho causante del que deriva la responsabilidad de la aseguradora, distinta y diferente a la que resulta de la normativa de seguridad social en casos de accidente"; al establecer "como hecho causante que genera la responsabilidad de la aseguradora la fecha en la que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la prestación, que no el momento del accidente del que trae causa el posterior reconocimiento de tal situación, en sentido manifiestamente contrario a lo que resultaría de la aplicación de la normativa general de seguridad social".

Invocando sus (anteriores) pronunciamientos de 20 de enero de 2003 y 19 de enero de 2004 se recuerda "en primer lugar la regla general de seguridad social en esta materia cual es queel momento relevante en orden al establecimiento de la cobertura de los accidentes de trabajo es aquel en que se produce el accidente y no el momento en que tiene lugar el reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida o el tránsito de una situación protegida a otra en aquellos supuestos en que de la misma contingencia determinante pueden derivar varias situaciones de este carácter, como sucede con el paso de la incapacidad temporal a la permanente... doctrina (que) se ha establecido bien interpretando normas de la Seguridad Social, como ocurrió en el caso del reaseguro, o en pleitos sobre mejoras voluntarias que no tenían una regulación específica en este punto. Pero, cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación (advierte el Alto Tribunal) tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango y en el presente caso la cláusula ... no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingència..., pues lo que establecen ... es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca ... vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización. (...) La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad". Criterio que reproduce la posterior sentencia del mismo Tribunal de 23 de septiembre de 2009 (RCUD 2248/2008) en su respuesta a "un supuesto en el que la póliza de seguros no referencia su cobertura a la fecha del accidente, sino al momento en que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la incapacidad permanente".

Con expresa remisión a la doctrina recogida en anteriores pronunciamientos de la misma Sala Cuarta se reitera que "no hay que confundir las obligaciones que nacen del convenio colectivo y vinculan a la empresa y sus trabajadores, con las que dimanan del contrato de seguro. El convenio impone, en efecto, a la empresa la obligación de concertar un seguro que cubra todas las contingencias que se enumeran.Pero, ello no le impide, en uso de la libertad contractual que le reconoce el artículo 1.255 del Código Civil , incumplir ese mandato y formalizar con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el Convenio, sin perjuicio de que, en tal caso, sea la propia empresa directamente la que(se reitera) deba responder ante sus trabajadores...".Y es en este contexto (hermenéutico) que viene a concluir que "a la vista del contenido de la póliza de referencia, de forma clara y sin duda u oscuridad alguna, las cláusulas de la misma estipulan el derecho a la cobertura fijando como fecha del hecho causante de las prestaciones de incapacidad permanente dimanantes de la póliza la fecha de efectos económicos determinada por el organismo de Seguridad social o por el órgano judicial (y) ante tal claridad no resultaba entonces necesario acudir (advierte el Alto Tribunal) a otros criterios como los específicos de prestaciones de S. Social para terminar fijando una fecha del hecho causante de las prestaciones de incapacidad permanente dimanantes de la póliza (el capital de la indemnización asegurada) distinta de la que pactaron las partes ..." . Considerando, por ello, incorrecto (desde el canon de la literalidad que impone el artículo 1281 del CC) "el recurso interpretativo" judicialmente aplicado.

CUARTO.-La respuesta a las distintas cuestiones suscitadas (fundamentalmente referidas al cumplimiento de aquella "declaración" y a la naturaleza -limitativa o delimitadora- de la cláusula litigiosa; con la consecuente imputación de la responsabilidad que eventualmente cabría derivar de la misma) habrá de producirse -desde la íntima conexión existente entre los hechos probados de la sentencia (comprensivos de los datos fácticos no cuestionados en trámite de recurso desde su pacífica referencia probatoria) y la censura articulada frente a la (jurídica) conclusión que judicialmente se alcanza sobre la base de aquel inalterado relato; debiendo recordarse, en este sentido, lo manifestado sobre el particular por las SSTS de 28 de marzo y 5 de mayo de 2012 según las cuales si resulta "inalterado el relato fáctico impugnado, procede desestimar los recursos cuyo éxito venga ligado al triunfo de la revisión de los hechos que se ha desestimado" cuando así lo evidencien "las alegaciones y argumentaciones contenidas en el motivo ...dirigido al examen del derecho aplicado...". Lo que (a contrario sensu)permite entender que en aquellos otros supuestos en que la censura de tal clase se fundamenta (como acontece en un supuesto en el que la parte admite -en lo sustancial de su contenido- el relato fáctico de la sentencia) en una errónea aplicación del derecho, habrá de examinarse si la conclusión judicialmente obtenida (con sustento en tales hechos) resulta o no conforme a la norma cuya infracción se denuncia.

Entre los particulares más directamente concernidos por la cuestión de litis cabe destacar los siguientes

El actor (que había venido prestando sus servicios como conductor de ambulancias para la empresa HELPLIFE SAU desde el 29 de agosto de 2017) "sufrió un accidente laboral mientras prestaba servicios" para la misma (con anterioridad a la subrogación de 7 de junio de 2018 por parte de la codemandada CONTRATAS AMBULANCIAS Y EMERGENCIAS).

La primera de dichas mercantiles suscribió (a fecha 31 de diciembre de 2016) un contrato de seguro ("de accidentes colectivo de convenio") con la codemandada ZURICH vigente hasta el 30 de diciembre de 2019; concertando (la segunda de las citadas) un contrato de igual clase con la Aseguradora REALE en fecha 31 de diciembre de 2019.

Según lo establecido en la cláusula 7.3 de las condiciones suscritas en la primera de dichas pólizas "El seguro cubre exclusivamente los siniestros ocurridos durante la vigencia del contrato, salvo en los supuestos de incapacidad permanente como consecuencia de accidente laboral o enfermedad profesional que se regirán a estos efectos por la fecha en que la misma sea declarada por la Comisión de Evaluación de Incapacidades de la Seguridad Social".

Por su parte, y según resulta de la Póliza de REALE (y que también consta pacíficamente incorporada a las actuaciones), "Tendrá la condición de Asegurado la persona que cumpla todos los requisitos siguientes:

a) estar vinculada al Tomador por un nexo laboral ...; b) no encontrarse en situación de incapacidad temporal (Incapacidad Laboral Transitoria o Invalidez Provisional), derivada de accidente, o de enfermedad común o profesional o pendiente de calificación de las lesiones o secuelas derivadas de un accidente ocurrido antes de la formalización de la póliza o de la inclusión en la plantilla del Tomador".

Por resolución del INSS de 4 de febrero de 2020 se le declaró afecto de una incapacidad permanente en grado de total.

Según dispone el artículo 32 del Convenio del Sector identificado en el cuarto ordinal fáctico de la sentencia recurrida (Convenio Colectivo de Enfermos y Accidentados en Ambulancia (Transporte Sanitario) de Cataluña. (DOGC de 18 de febrero de 2014) "Las empresas que no dispongan contratarán la póliza en el plazo de treinta días desde la firma del Convenio, con una entidad aseguradora reconocida, una póliza colectiva que garantiza una cuantía de: (...) - Incapacidad total para el puesto de trabajo habitual 20.500,25 €. A percibir, una sola vez, por el trabajador/a ... si como consecuencia del accidente de trabajo se produce alguna de estas situaciones... siendo responsable la entidad aseguradora y subsidiariamente la empresa del pago del capital asegurado al trabajador/a o a sus beneficiarios en caso de siniestro que conlleve el derecho a su percepción".

QUINTO.-Un conjugado análisis de la "obligación" convencionalmente impuesta al empleador y la delimitaciónde su aseguramiento(implementado a través de las pólizas suscritas al efecto) permite considerar la exclusión de la responsabilidad de la Aseguradora Zurich (única recurrente), pues lejos de atribuirse a la cláusula 7.3 de las condiciones suscritas a través de su Póliza (de riesgo) un rechazado carácter limitativo (de los derechos del asegurado), lo que en la misma se concierta no ya lo delimitasino que más propiamente lo define al cubrir (efectivamente) el grado total de incapacidad que no es otro que aquel que contempla lo colectivamente convenido por la empresa con sus trabajadores.

Podría plantearse si el clausulado de la concertada con REALE (que expresamente excluye su responsabilidad en supuestos, como el litigioso, en que el trabajador se encuentra "en situación de incapacidad temporal ... o pendiente de calificación de las lesiones o secuelas derivadas de un accidente ocurrido antes de la formalización de la póliza o de la inclusión en la plantilla del Tomador") es o no limitativo de derechos (con la consecuente responsabilidad de dicha Aseguradora o la alternativa de la empresa vinculada a su obligación convencional). Opción (de condena) sobre la que no puede pronunciarse la Sala sin infringir indisponibles normas de congruencia (sin indefensión).

Ya advertimos que la (condenada) Aseguradora Zurich es la "única recurrente"; siendo esta significada circunstancia procesal la que impide considerar una eventual condena (de la empresa o de la Aseguradora codemandada) no instada por quienes ostentaban el legítimo interés de solicitarla:Ni el actor que se limita a impugnar el formalizado de contrario, solicitando"subsidiariamente...la condena solidaria de ambas empresas HELPLIFE SAU y CONTRATAS AMBULANCIAS Y EMERGENCIAS..." (sin articular, en cualquier caso, un efectivo reproche jurídico-sustantivo); ni las codemandadas (Helplife y Contratas) que ciñen su escrito de impugnación a solicitar que se confirme la responsabilidad de aquélla (responsabilidad que excluye la recurrida REALE (que reitera su absolución, advirtiendo que "en cap cas es condemni" a la misma) habilitan procesalmenteuna inacogible condena de las absueltas.

En su regulación de esta clase de escritos (de impugnación) dispone el artículo 197.1 de la LRJS que "Interpuesto el recurso en tiempo y forma, el secretario judicial proveerá en el plazo de dos días dando traslado del mismo para su impugnación, a la parte o partes recurridas por un plazo común de cinco días para todas ellas. En los escritos de impugnación, que se presentarán acompañados de tantas copias como sean las demás partes para su traslado a las mismas, podrán alegarse motivos de inadmisibilidad del recurso, así como eventuales rectificaciones de hecho o causas de oposición subsidiarias aunque no hubieran sido estimadas en la sentencia, con análogos requisitos a los indicados en el artículo anterior".

Reproduciendo el criterio ya sustentado en sus pronunciamientos de 15 de octubre de 2013 y 20 de abril y 22 de julio de 2015, reitera la STS de 20 de julio de 2022 (en respuesta al RCUD 111/2022) que "En el escrito de impugnación del recurso se pueden alegar motivos de inadmisibilidad del recurso, interesar rectificaciones de hecho o formular causas de oposición subsidiarias, aunque no hubieran sido estimadas en la sentencia...cumpliendo los requisitos establecidos para el escrito de interposición del recurso...(y sin que pueda solicitarse la) nulidad de la misma, ni su revocación total o parcial". Y ello es así (avanza el Alto Tribunal en su razonamiento) porque "la naturaleza del escrito de impugnación no es similar a la del recurso, por lo que no cabe plantear por esta vía lo que hubiera podido ser objeto de un recurso específico"; no pudiendo, por ello, "sustituir al propio recurso ni puede agravar por sí misma la condena inicial, y en consecuencia no es posible la reformatio in peiuspor la sola circunstancia de haberse formulado una impugnación eventual a cargo de la parte recurrida. Aunque tenga algunos elementos en común o responda a finalidades similares, no sustituye (se concluye) al recurso que las partes deben interponer si interesa a su derecho (...) Se trata de una más de las manifestaciones del principio estructural de eventualidad del proceso laboral que es correlativo al principio de concentración igualmente característico del proceso social, que obliga a las partes a concentrar la formulación de sus pretensiones de condena o de absolución y debe llevar también a permitir que esa alegación concentrada pueda hacerse también con carácter eventual o subsidiario, de modo que sean resueltas de forma también concentrada en la sentencia todas las cuestiones que condicionan la resolución definitiva del asunto, y así evitar que sean necesarias sucesivas instancias o procesos ulteriores, obteniendo, en instancia o en recurso según sea el caso, una respuesta judicial única, pronta, cierta y eficaz". Pero existe (se advierte) "una diferencia esencial entre la posición del recurrente y la del impugnante, pues la finalidad del escrito de impugnación no es otra que lograr la confirmación de la resolución recurrida, ya sea por hechos nuevos o por fundamentos jurídicos diferentes, pero lo que nunca se podrá solicitar por este cauce es la revocación del fallo y su sustitución por otro" (ex STC 227/2002).

Desde esta procesal (y limitada) perspectiva la conclusión que se ofrece no puede razonable diferir de la ya anunciada en favor de ceñir el pronunciamiento objeto de la presente a la suplicada absolución de quien recurre; no pudiendo derivarse del mismo una condena (del resto de los codemandados) que, no postulada en trámite de recurso, ni siquiera se sugiere (de forma jurídicamente eficaz) a través de unos inoperantes escritos de impugnación.

SEXTO.-La estimación del recurso interpuesto determina la devolución a la recurrente de la consignación por ella efectuada así como del depósito constituido por la misma ( art. 203 LRJS) .