Sentencia Social 3646/2025 Tribunal Superior de Justicia de Andalucía . Sala de lo Social, Rec. 3111/2023 de 11 de diciembre del 2025

PRIMERO.- Frente a la sentencia dictada en procedimiento de Seguridad Social (MEJORA DE CONVENIO) que, ESTIMANDO PARCIALMENTE la demanda, se hacen los siguientes pronunciamientos:

1.- se condena a HELVETIA CÍA SUIZA, S.A. a que abone a la parte demandante Secundino la cantidad de 16.204,85 €, cantidad que devengará el interés previsto en la Ley del Contrato de Seguro, esto es:

.- durante los dos primeros años a contar desde la fecha del intento de conciliación el 06/03/18 el interés legal del dinero incrementado en un 50%;

.- a partir de aquellos dos primeros años el tipo de interés a aplicar no podrá ser inferior al 20% anual;

2.- No se imponen costas ni multa;

3.- se absuelve de toda responsabilidad al resto de demandadas, esto es:

.- GRÚAS MARCOS S.L.;

.- PREVISIÓN BALEAR MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL. Se alza en suplicación la parte actora que articula su recurso en base a un motivo de revisión fáctica y otro de censura jurídica,al amparo respectivamente de los apartados b) y c) del art 193 LRJS. El recurso ha sido impugnado por la parte demandante y la parte demandada PREVISIÓN BALEAR MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL MPS.

SEGUNDO.- En primer lugar la recurrente interesa la revisión de los hechos declarados probados al amparo del art. 193.B) de la L.R.J.S a la vista de las pruebas documentales y periciales practicadas.

Se refiere en concreto a la modificación del hecho probado segundo de la sentencia, alegando que, no se recoge en el citado hecho probado que la póliza suscrita con Helvetia establece en Condiciones particulares, en la pg. 3 (apartado referido a la Invalidez Permanente Total) que: "la garantía de invalidez permanente, prevista en las condiciones específicas de esta póliza, queda limitada a la invalidez permanente en el grado de total y permanente para la profesión habitual , reconocida por la legislación laboral, a condición de que dicha invalidez sea establecida por la comisión de evaluación de incapacidades y, en caso de disconformidad, por Sentencia firme de los Tribunales de Justicia competentes"

Asimismo, en Condiciones Generales, la póliza recoge en la pag. 11 (apartado 4.2.2 sobre Invalidez Profesional Total y Permanente") que "cuando se incluya esta garantía complementaria en las Condiciones particulares de la póliza, el asegurador pagará al asegurado el capital de esta garantía , si como consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por la póliza se ocasional al asegurado durante la vigencia de la póliza una invalidez profesional total y permanente ..."

Es por ello que entiende , y así lo solicita, que se ha de añadir al hecho probado segundo, cuya revisión pedimos, el siguiente párrafo:

"la póliza de Helvetia establece que cuando se contrate en la póliza la garantía de invalidez permanente total, se cubrirá dicho riesgo siempre que el mismo sea declarado dentro del periodo de vigencia del contrato por la comisión de evaluación de incapacidades y, en caso de disconformidad, por Sentencia firme de los Tribunales de Justicia competentes"

En virtud de lo expuesto, propone la siguiente redacción para el hecho probado segundo:

"aquella sociedad concertó las siguientes pólizas de seguro:

*.- Con HELVETIA CIA SUIZA, SA. Aquella cuya copia se aporta como documento nº 1 por la demandada grúas Marcos en el acto del juicio así como doc. nº 1 por la demandada Helvetia, y cuyo contenido se ha de tener por reproducido en este lugar, si bien se deja indicado lo siguiente:

.- su cobertura abarca el período desde 28/05/15 hasta el 28/05/16; añadiéndose que su duración es anual y prorrogable.

.- para el caso de invalidez permanente total, la suma asegurada es 16.204,85.-€, estableciendo el contrato que "cuando se contrate en la póliza la garantía de invalidez permanente total, se cubrirá dicho riesgo siempre que el mismo sea declarado dentro del periodo de vigencia del contrato por la comisión de evaluación de incapacidades y, en caso de disconformidad, por Sentencia firme de los Tribunales de Justicia competentes"

.- Con PREVISION BALEAR MUTUALIDAD DE PREVISION SOCIAL, aquella cuya copia se aporta como doc. nº 2 por la demandada Grúas Marcos en el acto del juicio y cuyo contenido se ha de tener por reproducido en este lugar, si bien se deja indicado lo siguiente:

.- su cobertura abarca el periodo desde 28/05/16 hasta 28/05/17:

.- para el caso de incapacidad permanente total la suma asegurada es de 16.204,85.-€

.- en su primera clausula especial excluye de su cobertura aquellas prestaciones que pudieran derivarse de incapacidades temporales en curso en el efecto inicial de la póliza; en la tercera clausula especial expresa que también se excluye de la cobertura cualquier siniestro imputable en todo o en parte en cuanto a su evolución y consecuencias a enfermedades, lesiones o dolencias padecidas con anterioridad al efecto inicial de la póliza o que se hubieran manifestado dentro del periodo de carencia."

El art. 193, letra b) LRJS, señala que "El recurso de suplicación tendrá por objeto: Revisar los hechos declarados probados, a la vista de las pruebas documentales y periciales practicadas", para lo que el art. 196.3 impone que la redacción del escrito de interposición del recurso que solicite la revisión de los hechos probados debe hacerse "indicando la formulación alternativa que se pretende".

El proceso laboral es un procedimiento judicial de única instancia en el que la valoración de la prueba corresponde al órgano judicial ante el que se celebra el acto de juicio oral, por lo que los recursos que caben contra la sentencia de instancia, de suplicación o casación, son de carácter extraordinario. Solo pueden interponerse por motivos tasados, y con alcance muy limitado en lo que se refiere a la posible revisión del contenido de los hechos probados, que únicamente podrá modificarse con base a los específicos medios probatorios en cada caso admitidos, bajo el cumplimiento de los excepcionales e insoslayables requisitos que a tal efecto vienen impuestos en la normativa procesal.

Como recuerdan, entre otras, las Sentencias de la Sala IV del Tribunal Supremo de 16 de junio o 28 de julio de 2015" es doctrina reiterada de esta Sala que si en los hechos declarados probados se hace referencia a documentos que figuren a los folios que se detallen concretamente y que se han dado por reproducidos, no es necesaria su completa transcripción, posibilitándose su integración en los referidos hechos"y que "si existe en tales hechos constancia suficiente de las especificaciones que se pretenden adicionar, aunque sea por remisión, tal circunstancia permite a la Sala contar con ellas sin necesidad de introducirlas en la narración histórica de la sentencia"( SSTS/IV 13- noviembre-2007 (RJ 2008, 999- rco 77/2006 , 14-mayo-2013 (RJ 2013, 6080)rco 285/2011 , 5-junio-2013 -rco 2/2012 , 18-junio-2013 (RJ 2013, 5738)-rco 99/2012 , 16-septiembre-2014(RJ 2014, 5213)-rco 251/2013 ).

Con lo que, pese a los extractos de la póliza que se consignan en el ordinal segundo de la sentencia recurrida, lo cierto es que la misma tiene por reproducido el Doc nº1 de la demandada Grúas Marcos, con lo que esta Sala puede contar con el contenido completo del citado Informe, sin necesidad de recoger los extractos postulados por la recurrente.

A parte de tener por reproducido el contenido de la póliza, la modificación o adición que se pretende comportar valoraciones jurídicas y las calificaciones jurídicas que sean determinantes del fallo tienen exclusiva -y adecuada- ubicación en la fundamentación jurídica.

TERCERO.- En segundo lugar la recurrente al amparo del art. 193.c) de la L.R.J.S. entiende que se considera infringido normas sustantivas y de la jurisprudencia que la desarrolla y ello en lo relativo a la condena de Helvetia Cía Suiza S.A al abono de la cantidad solicitada en la demanda en concepto de mejora voluntaria por convenio para la contingencia de incapacidad permanente total a causa de enfermedad común declarada al demandante.

Sostiene en esencia que si el Sr. Secundino fue declarado en situación de incapacidad permanente total en fecha de 21.02.2017 y la póliza de Helvetia finalizó su vigencia en fecha de 28.5.2016, existe una infracción de la Jurisprudencia vigente en la materia ,ya que estado establecido en la póliza cual es la fecha del hecho causante, que es la declaración de la situación de incapacidad por el equipo de valoración del INSS, si fuera impugnada, la sentencia judicial que la declare, no esa posible condenar al Helvetia ya que enla fecah establecida en la póliza la misma ya había sido anulada.

Para resolver la cuestión relativa a la fecha del hecho causante de la IPT que fue reconocida al trabajador tenemos que partir de los siguientes hechos:

Secundino ha venido prestando servicios dirigidos y retribuidos por cuenta de GRÚAS MARCOS, SL, .esta sociedad concertó las siguientes pólizas de seguro:

*.- con HELVETIA CÍA SUIZA, S.A. aquella cuya copia se aporta como documento número 1 por la demandada Grúas Marcos en el acto de juicio y cuyo contenido se ha de tener por reproducido en este lugar, si bien se deja indicado lo siguiente:

.- su cobertura abarca el periodo desde el 28/05/15 de hasta el 28/05/16; añadiéndose que su duración es total prorrogable;

.- para el caso de invalidez profesional total y permanente recoge un capital de 16.204,85 €;

"la póliza de Helvetia establece que cuando se contrate en la póliza la garantía de invalidez permanente total, se cubrirá dicho riesgo siempre que el mismo sea declarado dentro del periodo de vigencia del contrato por la comisión de evaluación de incapacidades y, en caso de disconformidad, por Sentencia firme de los Tribunales de Justicia competentes"

*.- con PREVISIÓN BALEAR MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL, aquella cuya copia se aporta como documento número 2 por la demandada Grúas Marcos en el acto de juicio y cuyo contenido se ha de tener por reproducido en este lugar, si bien se deja indicado lo siguiente:

.- su cobertura abarca el periodo desde el 28/05/16 hasta el 28/05/17;

.- para el caso de invalidez incapacidad permanente total la suma asegurada es de 16.204,85 €;

.- en su primera cláusula especial excluye de su cobertura aquellas prestaciones que pudieran derivarse de incapacidades temporales en curso en el defecto inicial de la póliza; en la tercera cláusula especial expresa que también se excluye la cobertura cualquier siniestro imputable en todo o en parte en cuanto a su evolución y consecuencias a enfermedades, lesiones o dolencias padecidas con anterioridad al efecto inicial de la póliza o que se hubiera manifestado dentro del periodo de carencia.

Secundino estuvo en incapacidad conforme a las siguiente cronología:

*.- incapacidad temporal:

.- baja médica de 22/02/16 por enfermedad común;

.- alta laboral de 31/10/16 por enfermedad común emitida por el SPS expresando como diagnóstico ciática, tipo de proceso largo y duración estimada 300 días, con propuesta de incapacidad permanente;

*.- Incapacidad permanente:

.- resolución del INSS de 21/02/17 que aprobaba a favor de Secundino una prestación de incapacidad permanente total para la profesión habitual.

La sentencia recurrida en el FD2º argumenta sobre la fecha del hecho causante, que "dado que la incapacidad permanente va precedida, sin interrupción, de una declaración de incapacidad temporal con duración estimada larga que finaliza con propuesta de incapacidad permanente, el hecho causante debemos situarlo en la fecha de la baja médica, y por tanto, el 22/02/16, fecha en la cual la cobertura la tenía asumida la aseguradora Helvetia; en consecuencia, procede absolver al resto de codemandadas;

La recurrente considera que la sentencia infringe lo dispuesto en la doctrina jurisprudencial expuesta, al condenar a esta parte en aplicación de una normativa que establece criterios de Seguridad social, sin atenerse a lo establecido en el contrato de seguro en esa cuestión que ha de prevalecer sobre aquella.

El Tribunal Supremo en su sentencia de 1 de febrero del 2000, aprobada por el Pleno de tal Sala, y después en las de 7 de febrero, 21 de marzo, 23 de marzo, 27 de marzo, 3 de abril, 10 de abril, 18 de abril, 20 de julio y 21 de septiembre del mismo año, nos dice que la noción de hecho causante que utiliza, de manera imprecisa, la legislación de Seguridad Social, no resulta aplicable a estos efectos, porque esa noción, que, como ha señalado la doctrina de la misma Sala (sentencias de 31 y 11 de diciembre de 1.991, 7 de julio de 1.992, 1 de marzo de 1.993 y 18 de julio de 1.994, entre otras), puede ser aplicable para determinar el momento en que ha de entenderse causada la prestación a efectos de derecho transitorio o para fijar el nacimiento de una situación protegida en aquellos casos en que los distintos efectos de la lesión se despliegan de forma sucesiva (incapacidad temporal e incapacidad permanente o muerte), no lo es para determinar la entidad responsable de las secuelas. En ese caso ha de estarse a la fecha del accidente, porque ese es el riesgo asegurado, y lo mismo sucede en relación con el reaseguro o de las mejoras de prestaciones instrumentadas a través de contratos de seguro, pues si éste existía en la fecha del accidente con un determinado contenido, la entidad que asume el reaseguro o el seguro de la mejora debe cubrir por este concepto la muerte que aparezca con posterioridad.

Por tanto estos criterios aplicados en primer lugar por la sentencia de 1 de febrero de 2000 y luego seguidos por las demás mencionadas, han cambiado y revisado por completo la doctrina relativa al momento básico que ha de ser tenido en cuenta a fin de determinar las responsabilidades referentes a mejoras voluntarias de la Seguridad Social. y aunque la citada doctrina hace referencia a los accidentes de trabajo, puesto que se ha planteado el problema esencialmente en tal ámbito, es cierto que los mismos argumentos deben ser aplicados a otros accidentes no laborales y a las enfermedades comunes, puesto que guardan idéntica lógica. De lo que se trataría en definitiva es de evitar que, una vez producido el accidente o iniciada la enfermedad, un pronóstico sombrío sobre sus secuelas pueda llevar a la entidad aseguradora a eludir el coste que para ella supone la actualización del siniestro, reaccionando mediante la cancelación de la póliza antes de que se consoliden definitivamente las secuelas. Una solución de este tipo propiciaría conductas incompatibles con la seguridad jurídica y la honestidad que exige el tráfico jurídico y, por tanto, de la misma manera que cuando se produce un accidente de trabajo, aunque del mismo sólo resulte inicia/mente una situación de incapacidad temporal, es la fecha del accidente la que sirve para determinar la entidad responsable del seguro, cuando se produce un accidente no laboral o se inicia una enfermedad común, también es la fecha de ese accidente o de inicio del proceso mórbido la que determina la responsabilidad aseguratoria, puesto que, aún cuando las secuelas en dicha fecha no se encuentren consolidadas, lo cierto es que ya la empresa y la compañía aseguradora tienen conocimiento del evento y, salvo que se introduzca en el proceso una ruptura sustancial que determine una agravación imprevista respecto al resultado esperable una vez producido el accidente o iniciada la enfermedad, el siniestro ha de entenderse producido a los meros efectos de fijar la responsabilidad de la entidad aseguradora.

Una vez fijada dicha doctrina por el Tribunal Supremo para el caso de los accidentes de trabajo, no se observa por esta Sala una diferencia sustancial en el caso de los accidentes no laborales o las enfermedades comunes que deba llevar a otra solución distinta, debiendo recordarse que la propia Ley de contrato de Seguro, en su articulo 106. determina la aplicación al seguro de enfermedad de las normas propias del seguro de accidentes, lo que subraya la esencial identidad que guardan ambos supuestos...".

La Sala considera que para dar solución a la litis hay que partir de un dato esencial, a saber, que se trata de la reclamación de una indemnización derivada de una póliza de seguro, lo que obliga a partir de la regulación de este instituto y de la normativa aplicable.

El objeto de estos seguros colectivos es dar cobertura a un padecimiento, lesión o un accidente aunque el daño indemnizado se refiera a determinadas secuelas del mismo (I..T., Incapacidad Permanente o muerte). Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización.

Por ello, como señala la Sentencia del Tribunal Supremo, lo importante es la relación de causalidad entre la lesión, la enfermedad o el accidente y sus secuelas, no la fecha en que se manifiesten estas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica.

La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de este que puede manifestarse con posterioridad al siniestro.

Así pues, si producida la enfermedad o lesión, sin romperse la relación de causalidad se produce la declaración de Invalidez Permanente, cualquiera que sea la duración del proceso habrá que considerar como fecha del hecho causante la del inicio de la enfermedad o la de la producción de la lesión, pues ese es el momento en que se actualiza el riesgo que lleva o conduce ello a través de su constatación administrativa o judicial al daño indemnizable.

Solo la ruptura manifiesta y diáfana de la relación de causalidad entre la enfermedad o lesión inicial y las lesiones o enfermedades que dan lugar a la declaración administrativa o judicial podría permitir que se cuestionase la fecha del hecho causante, con todos los matices que ello puede suponer en casos de enfermedades intercurrentes, procesos de agravación de otras lesiones afectadas por la enfermedad inicial o el accidente etc.

La aplicación pues al caso de la doctrina de la Sala Cuarta del TS determina que este motivo del recurso deba ser desestimado, ya que del inalterado relato fáctico de la sentencia recurrida (ordinal tercero), aparece que la incapacidad permanente total el trabajador deviene de contingencia por enfermedad común ,el cuadro clínico que motivó la incapacidad temporal en fecha de 22.02.2016 con diagnóstico de ciática, tipo de proceso largo y duración estimada 300 días, con propuesta de incapacidad permanente - es el mismo que refleja el dictamen del EVI, de fecha 16.02.2017 de manera que existen motivos para aplicar la situación excepcional prevista en la jurisprudencia reseñada y retrotraer la fecha del hecho causante al inicio de la incapacidad temporal.

Así el criterio contractual para la ubicación temporal del hecho causante sea moderado por el juzgador a quosiempre que se acredite que el cuadro residual que provoca la declaración de incapacidad permanente estuviera objetivado con anterioridad. Y esto es precisamente lo que ha ocurrido en este caso, en el que las dolencias que dieron lugar a la IPT del trabajador eran conocidas y estaban por tanto objetivadas desde el 22.02.2016.

Por lo que aplicando la doctrina jurisprudencial anteriormente expuesta debemos concluir que la fecha del hecho causante debe retrotraerse al 22.02.2016 y como en esa fecha la empresa tenía concertado el seguro para los casos de incapacidad permanente total previsto en el art 23 del Convenio Colectivo para las empresas dedicadas al servicio discrecional de mercancías y otros modos de transporte de mercancías por carretera (larga distancia) de la Provincia de Cádiz, con la Compañía de Seguros Helvetia ,esta es la responsable del pago de la cantidad reclamada como mejora voluntaria de la Seguridad Social y por ello procede su condena como correctamente ha efectuado la sentencia de instancia que no ha incurrido en la infracción denunciada.

CUARTO.- Como segundo motivo de censura jurídica articula la recurrente al amparo de lo dispuesto en la letra c) del art. 193 de la L. 36/2011, de 10 de octubre, Reguladora de la Jurisdicción Social, por infracción de normas sustantivas y de la jurisprudencia de aplicación al presente supuesto, y ello en lo relativo a la condena a los intereses del art. 20 de la L. 50/80, de 8 de Octubre de Contrato de Seguro, ya que El interés establecido en dicho precepto tiene un marcado carácter penitencial, motivo por el cual la Jurisprudencia del Tribunal Supremo que interpreta y desarrolla dicho precepto establece que al tener un marcado carácter penitencial, únicamente se aplicará en aquellos casos en que haya un impago por parte de la aseguradora de carácter doloso o injustificado, no siendo así en este caso en que se plantea una duda razonable traducida en un debate meramente jurídico y que ha de ser resuelto en sede judicial.

Alega esencialmente que en el presente supuesto existe causa justificada más que evidente para oponerse a la demanda e indemnización a los efectos de lo que el artículo 20 considera "causa justificada" y ello a la luz de todos los argumentos expuestos en el cuerpo de este escrito;

Por ello, y siendo necesario un pronunciamiento judicial sobre el debate jurídico planteado, no procede la aplicación de este interés configurado con marcado carácter penitencial, y concebido para aplicarse a los supuestos en que se produce un impago por causa dolosa o antijurídica por parte de las aseguradoras, en los que no se da una causa justificada.

Pues bien, la aplicación de la regla octava del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro ha suscitado numerosas resoluciones judiciales, puesto que se habla de "causas justificadas" pero no se establece una relación de las mismas, ni tasadas ni de forma orientativa, siendo fundamental la valoración que al efecto realice el Juzgador en el supuesto de hecho en concreto. En este caso entiende la recurrente que se plantea una duda razonable traducida en un debate meramente jurídico y que ha de ser resuelto en sede judicial.

Sobre la aplicación del artículo 20.8ª de la Ley citada, la STS de 24.03.2023 con cita de la STS de 18.04.2000 (recurso 3112/1999) y 26.06.2001 (recurso 3054/2000) viene a decir que la exclusión de la indemnización por mora del asegurador cuando el impago esté fundado en causa justificada o que no le fuese imputable, son extremos que han de ponerse en relación con la relevante circunstancia de que la doctrina tradicional de la Sala no se decantaba por la responsabilidad de las entidades aseguradoras en la forma en que ahora se resuelve, esto es, fijándola en la fecha de accidente para las mejoras voluntarias de la acción protectora de la Seguridad Social fijada en pólizas , por lo que la oposición de la compañía de seguros no es temeraria, sino procesal y sustantivamente razonable, exenta de cualquier propósito dilatorio en el cumplimiento de sus obligaciones cuando se opuso a la demanda planteada en momento bien anterior, bien, como en este caso, el 10 Mar. 2000, poco después de publicarse nuestra sentencia de Sala General de 1 Feb. 2000.En consecuencia, la sentencia recurrida debió aplicar el art 20 de la Ley de Contrato de Seguros, fijando los intereses que establece el referido precepto desde la fecha de la propia sentencia recurrida,esto es, desde el 17 Jul. 2001, y no desde la del accidente,13 May. 1996, teniendo en cuenta además del cambio jurisprudencial citado, la existencia de un lapso muy dilatado de tiempo entre la fecha del accidente y la de la demanda en la que por primera vez se dirigió la acción frente a la compañía que hoy recurre por causas a ella no imputables"

En atención a la doctrina expuesta, y partiendo de que lo que se discutía era la cobertura misma de la póliza ya que se sostenía una interpretación de las condiciones generales de la propia póliza que le amparaba, y conforme a la doctrina expuesta procedería fijar los intereses que establece el referido precepto , desde el dictado de la sentencia de instancia (22.12.2022), en consecuencia procede la estimación de este motivo del recuso de la aseguradora.

Por lo expuesto en los fundamentos que anteceden , procede la estimación parcial del recurso y la revocación de la sentencia recurrida en el extremo de la condena a los intereses del art 20 LCS que se fijan desde la fecha de 22.12.2022 manteniendo inalterados el resto de pronunciamientos del fallo.

No se hace pronunciamiento en materia de costas dada la estimación parcial del recurso ex art 235 LRJS.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,