Sentencia Social 779/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Social, Rec. 325/2024 de 11 de marzo del 2025

PRIMERO.- 1. Se recurre por el letrado designado por doña Valentina, la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 7 de Alicante que desestimó su demanda en la que reclamaba de la compañía AXA Seguros y Reaseguros, S.A. el abono de una indemnización de 84.000 € al haber sido declarada en incapacidad permanente absoluta por estrés postraumático a consecuencia del accidente de trabajo que sufrió el 5/06/2019.

2. Si bien la estructura formal del escrito de recurso no se adecúa exactamente a los parámetros ordinarios de un recurso de suplicación tal como ha sido configurado por la doctrina judicial y la jurisprudencia, es lo cierto que los defectos formales en su redacción no son de tal entidad que impida su conocimiento por este tribunal, pues como se ha señalado por la propia jurisprudencia, por ejemplo en la STS de 24 de noviembre de 2015 (rco.270/2014), "ha de recordarse una vez más la doctrina constitucional sobre proscripción de los formalismos enervantes, de modo que cualquier indicación clara por parte del recurrente ha de ser tomada como suficiente; la doctrina constitucional recomienda que se examine si se ha posibilitado o no "la intelección por parte del órgano judicial de cuáles son los motivos del recurso" ( STC 57/1985); también 17/1985); lo esencial es que los términos en que se redacte el escrito de interposición permitan desvelar de forma inequívoca el motivo o motivos del recurso, propiciando tanto su impugnación cuanto el pronunciamiento del Tribunal ad quem." Y en este caso no hace falta ningún esfuerzo interpretativo para conocer cuáles son las cuestiones que plantea el recurrente en sus "alegaciones".

SEGUNDO.- 1. En primer lugar, se solicita que se adicionen a la sentencia los siguientes hechos:

1) "Que de acuerdo con la póliza de seguros de accidentes colectivos nº NUM000 formalizado entre la compañía de seguros AXA y el Instituto Nacional de la Seguridad Social, la compañía aseguradora define el concepto de incapacidad permanente absoluta por accidente laboral en la situación que sucede si a consecuencia de un accidente el asegurado sufriera una incapacidad permanente absoluta para todo trabajo, y que legalmente sea considerado como accidente de trabajo, indicándose que el asegurador abonará la indemnización que figure contratada a efectos de esta garantía. Se entenderá por incapacidad permanente absoluta para todo trabajo la que inhabilite por completo al asegurado para toda profesión u oficio siempre que sea considerada como tal por resolución firme de los organismos competentes de la Seguridad Social o los que los sustituyan y/o por la Jurisdicción Social..."

2) "En el citado seguro de accidentes colectivos, número de póliza NUM000 concertado entre la compañía de seguros AXA y el Instituto Nacional de la Seguridad Social, en su página cuatro se establece una indemnización de 70.000 euros de la cobertura de incapacidad permanente absoluta para cualquier profesión por accidente laboral."

3) "De conformidad con el informe médico de evaluación de incapacidad laboral obrante al folio 6 del expediente, el informe del Doctor Lázaro de 2 de junio de 2020, hace referencia a trastorno por estrés postraumático (CIE-10f43.10) y cervicalgia (CIE- 10 M54.2) y que en el referido informe se deja constancia de que valorada por neurología H. Alicante con fecha 18.1.20 informa:" paciente de 60 años con cervicobraquialgia bilateral agudizado tras situación estresante de agresividad en su consulta. Exploración con reflejos conservados y sensibilidad vibratoria conservada, solicito RM columna cervical y analítica..."

2. Como ha señalado la jurisprudencia de modo reiterado -por todas se pueden citar las SSTS 13 julio 2010 (Rec. 17/2009), 21 octubre 2010 (Rec. 198/2009), 5 de junio de 2011 (Rec 158/2010), 23 septiembre 2014 (rec. 66/2014) o 4 de julio de 2017 (rec. 200/2016), que recogen pronunciamientos anteriores: "el proceso laboral está concebido como un proceso de instancia única -que no grado-, lo que significa que la valoración de la prueba se atribuye en toda su amplitud - art. 97.2 LPL (referencia que se debe entender hecha al vigente art. 97.2 LRJS) únicamente al juzgador de instancia (...), por ser quien ha tenido plena inmediación en su práctica y la revisión de sus conclusiones únicamente puede ser realizada cuando un posible error aparezca de manera evidente y sin lugar a dudas de documentos idóneos para ese fin que obren en autos, por lo que se rechaza que el Tribunal pueda realizar un nueva valoración de la prueba, como si el presente recurso no fuera el extraordinario de casación (en este caso suplicación) sino el ordinario de apelación. En concordancia, se rechaza la existencia de error si ello implica negar las facultades de valoración que corresponden primordialmente al Tribunal de Instancia, siempre que las mismas se hayan ejercido conforme a las reglas de la sana crítica, pues lo contrario comportaría la sustitución del criterio objetivo de aquél por el subjetivo de las partes. recientes, SSTS 11/11/09 -rco 38/08; 13/07/10 -rco 17/09; y 21/10/10 -rco 198/09)". De modo que "la revisión de hechos probados exige los siguientes requisitos: 1º.- Que se indiquen qué hechos han de adicionarse, rectificarse o suprimirse, sin que en ningún caso bajo esta delimitación conceptual fáctica puedan incluirse normas de derecho o su exégesis. 2º.- Que se citen concretamente la prueba documental que, por sí sola, demuestre la equivocación del juzgador, de una manera manifiesta, evidente y clara. 3º.- Que se precisen los términos en que deben quedar redactados los hechos probados y su influencia en la variación del signo del pronunciamiento; y 4º.- Que tal variación tenga trascendencia para modificar el fallo de instancia (entre las últimas, SSTS 17/01/11 -rco 75/10-; 18/01/11 -rco 98/09-; y 20/01/11 -rco 93/10-). E insistiendo en la segunda de las exigencias se mantiene que los documentos sobre los que el recurrente se apoye para justificar la pretendida revisión fáctica deben tener una eficacia radicalmente excluyente, contundente e incuestionable, de tal forma que el error denunciado emane por sí mismo de los elementos probatorios invocados, de forma clara, directa y patente, y en todo caso sin necesidad de argumentos, deducciones, conjeturas o interpretaciones valorativas, hasta el punto de afirmarse que la certidumbre del error está reñida con la existencia de una situación dubitativa (así, SSTS 22/05/06 -rco 79/05; y 20/06/06 -rco 189/04)".

3. La aplicación de estos criterios nos lleva a rechazar las tres modificaciones que se pretenden introducir por la recurrente, pues las dos primeras son innecesarias toda vez que la referencia que se hace en la sentencia a la póliza de seguros habilita a este tribunal para poder examinarla en su integridad sin que sea necesaria su reproducción. Y tampoco admitimos la tercera petición porque lo que resulta indiscutible es que la patología por la que se reconoció a la Sra. Valentina la incapacidad permanente absoluta fue el estrés postraumático, con independencia de que, además, pudiera padecer otras patologías artrósicas como la cervicalgia.

TERCERO.- 1. El resto de "alegaciones" del escrito de recurso están destinadas a la censura jurídica de la sentencia a la que se imputa, fundamentalmente, la vulneración de los artículos 1281 del Código Civil y 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Se sostiene por la recurrente que se le debe reconocer el derecho a percibir la indemnización de 70.000 € más los intereses moratorios, habida cuenta que tiene reconocida una incapacidad permanente absoluta, que a esa incapacidad no le resulta de aplicación el baremo de la página 12 de la póliza que se refiere a la existencia de determinadas secuelas para el caso de incapacidad parcial, y que la exclusión del ámbito de la cobertura de la póliza de los trastornos psiquiátricos constituye una cláusula limitadora de los derechos del asegurado que no se encuentra expresamente firmada por el tomador del seguro, tal como exige el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguros.

2. La cuestión que se plantea en este recurso es esencialmente jurídica y se constriñe a determinar si doña Valentina, en su condición de médica evaluadora del INSS, tiene derecho a percibir de la compañía de seguros AXA la indemnización establecida en la póliza de seguros que suscribió el INSS en favor del colectivo de sus empleados que para el caso del reconocimiento de una incapacidad permanente absoluta derivada de accidente de trabajo asciende a 70.000 €, teniendo en cuenta que a la Sra. Valentina se le reconoció la incapacidad absoluta por esa contingencia con el diagnóstico de estrés postraumático.

El Juzgado de lo Social desestimó la demanda argumentando que "las secuelas postraumáticas derivadas de neurosis, psicosis, síndromes depresivos no tienen porcentaje alguno sobre el capital garantizado, pues le otorga la poliza un 0%, pagina 12 y posteriormente, en la pagina 17 se reitera al indicar que no tendrán la consideracion de invalidez y no serán indemnizables los trastornos psiquiátricos como el trastorno depresivo."

3. Del examen de la póliza de seguros resulta que uno de los riesgos asegurados es, efectivamente, la incapacidad permanente absoluta para cualquier profesión por accidente laboral, con un capital que para el año 2019 ascendía a 70.000 €. Consta, también, que el accidente laboral se define en la póliza como "(l)esión corporal que el Asegurado sufra con ocasión o a consecuencia de un accidente ocurrido durante la prestación de un trabajo retribuido por cuenta ajena, siempre que sea considerado como tal por resolución firme de los Organismo competentes de la Seguridad Social o los que lo sustituyan y/o por la Jurisdicción Social". Y que en el apartado m) de la póliza, denominado "Normas de aplicación en la valoración de las secuelas", se dice: "(n)o tendrán la consideración de invalidez y por tanto no serán indemnizables" (entre otros) "Trastornos psiquiátricos: neurosis, psicosis, trastorno depresivo, etc."

Dispone el artículo 3,1º de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro lo siguiente:

"Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito."

La doctrina elaborada por la Sala IV del Tribunal Supremo en torno a la distinción entre cláusulas lesivas, limitativas y delimitadoras del contrato de seguro se inspira en la jurisprudencia de la Sala I del mismo Tribunal y se contiene en las SSTS de 18 de febrero de 2016 (rcud. 3136/2014), 25 de abril de 2017 (rcud.848/2016) y 12 de noviembre de 2019 (rcud.2356/2017), razonándose en la segunda de ellas lo siguiente:

"A propósito de la distinción entre cláusulas lesivas, limitativas y delimitadoras: las primeras son siempre inválidas en tanto que las limitativas pueden alcanzar validez si cumplen las dos condiciones que enumera la ley; esto es, que se destaquen de modo especial y que sean específicamente aceptadas por escrito. La consideración como lesiva de una cláusula se fundamenta en la desproporción o desequilibrio insuperables que, en la economía del contrato, produce en perjuicio del asegurado. Ese vicio de lesividad comporta la nulidad de la cláusula y no la del resto del contrato, esquema que responde al conocido de la nulidad parcial del contrato. Por el contrario, puede entenderse que son cláusulas limitativas las que restrinjan los derechos del asegurado, sin llegar a producir la desproporción o desequilibrio insuperables de su posición jurídica en la economía del contrato. Por ello, se consideran válidas si cumplen los requisitos formales antes reseñados. Ocurre, sin embargo, que una buena parte de las cláusulas que merecen el calificativo de limitativas suponen, a la vez, un instrumento de delimitación del riesgo cubierto por el contrato. Por ello, el criterio mayoritario en la doctrina y en la jurisprudencia civil es tratar de separar ambos tipos de cláusulas, excluyendo a las puramente delimitadoras del riesgo cubierto del doble requisito impuesto a las puramente limitativas por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro. De esta forma, existe consenso en considerar que los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro y, por el contrario, son limitados sólo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo. En definitiva, como pone de relieve la STS -Sala 1ª- de 5 de junio de 1997, «La concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado». Y, además, deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo (como es la circunstancia del caso presente) y en qué ámbito espacial ( STS 1ª de 18 de mayo de 2009, Rec. 40/2004)."

La sentencia de la Sala Civil del Tribunal Supremo 1344/2023, de 3 de octubre (recurso 4947/2019) argumentó que constituye "el riesgo la incertidumbre sobre la duración de la vida humana, en tanto en cuanto constituye un evento certus an, incertus cuando (cierto si, incierto cuando), puesto que las personas estamos sometidas a la inexorable ley del fallecimiento bajo la incertidumbre del concreto momento en que tal desenlace se producirá, dentro claro está de los límites temporales de la supervivencia humana, finita por naturaleza.

No es de extrañar entonces que la edad, el estado de la salud, los riesgos vitales a los que está sometida la actividad a la que se dedica o practica el asegurado constituyan pilares fundamentales a la hora de contratar esta clase de seguros, y ello no sólo a los efectos de determinar el umbral del riesgo, sino también como imprescindible elemento para el cálculo actuarial de la prima."

En el mismo sentido se pronuncia la sentencia de la Sala Civil del Tribunal Supremo núm. 87/2021, de 17 de febrero (recurso 4283/2017) en la que se dice que "es inherente a la modalidad de seguro de vida pactado el establecimiento de un límite temporal de cobertura, que constituye su esencia".

Y, más en concreto, en la sentencia de 10 de mayo de 2005 en la que se analiza un supuesto en que el riesgo cubierto era la «invalidez permanente total» previsto en un contrato de seguro de accidente colectivo o de grupo, se entendió como limitativas de los derechos del asegurado la definición de la incapacidad permanente total que restringía el sentido usual del término.

4. La proyección de estos criterios al presente supuesto nos conduce a estimar el recurso, porque la exclusión de los trastornos psiquiátricos a efectos de la consideración de la invalidez constituye una cláusula limitativa de los derechos de los asegurados en cuanto no se circunscribe a perfilar el riesgo objeto de cobertura, sino que excluye una serie de patologías -como son las psiquiátricas- que usualmente quedan comprendidas dentro del ámbito de la incapacidad permanente. Por tanto, para que este tipo de cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados se puedan considerar válidas o eficaces es necesario que cumplan los requisitos formales del artículo 3 LCS, esto es: que se destaquen de modo especial y que sean específicamente aceptadas por escrito, lo que en este caso no consta que se haya hecho.

5. Pero es que, además, el estrés postraumático por el que la Sra. Valentina ha sido declarada en incapacidad permanente absoluta ni siquiera aparece referenciado en el apartado m) de las normas de aplicación en la valoración de las secuelas como una de las patologías que no tienen la consideración de invalidez, sin que sea posible aceptar una interpretación extensiva de los riesgos excluidos de cobertura. En efecto, en esa letra m) se dice que "(n)o tendrán la consideración de invalidez y por tanto no serán indemnizables ... Trastornos psiquiátricos: neurosis, psicosis, trastornos depresivos, etc.", cuando es lo cierto que la incapacidad de la Sra. Valentina lo fue por trastorno de estrés postraumático y si se toma como referencia la Clasificación Internacional de Enfermedades aprobada por la Organización Mundial de la Salud, vemos que en el CIE-10 que estaba vigente a la firma de la póliza, el trastorno de estrés postraumático se cataloga en el apartado F.43.1 a diferencia de la esquizofrenia, trastorno esquizotípico, trastorno delirante y otros trastornos psicóticos no relacionados con el estado de ánimo que se catalogan en los apartados F20 a F29. Y como señala la jurisprudencia de la Sala Civil del Tribunal Supremo en sentencias de 20 de julio y 30 de noviembre de 2011 y 19 de julio de 2016, rec.1645/2014). "toda la normativa de seguros está enfocada a su protección, resolviéndose a su favor las dudas interpretativas derivadas de una redacción del contrato o sus cláusulas oscura o confusa, la exigencia de transparencia contractual, al menos cuando la perfección del contrato está subordinada, como es el caso de los de adhesión, a un acto de voluntad por parte de solicitante, impone que el asegurador cumpla con el deber de poner en conocimiento del asegurado aquello que configura el objeto del seguro sobre el que va a prestar su consentimiento, lo que supone, en cuanto al riesgo, tanto posibilitar el conocimiento de las cláusulas delimitadoras del riesgo, como de aquellas que limitan sus derechos, con la precisión de que en este último caso ha de hacerse con la claridad y énfasis exigido por la Ley, que impone que se recabe su aceptación especial".

6. De acuerdo con lo expuesto, debemos concluir, a diferencia de lo resuelto por el Juzgado de lo Social, que doña Valentina tiene derecho a percibir la mejora establecida en el contrato de seguro pactado entre el INSS y la compañía AXA que, para su caso de incapacidad permanente absoluta reconocida por resolución del INSS de 13/10/202 ascendía a 70.000 €, según la tabla resumen de garantías y capitales asegurados que figura en la póliza aportada por la demandada cuya fecha de efectos es 01/01/2018, que es la aplicable al supuesto de hecho toda vez que la baja de incapacidad temporal de la que deriva la declaración de incapacidad permanente por accidente de trabajo se produjo el 5/06/2019.

Por último, tampoco podemos acoger la remisión que se hace en la fundamentación jurídica de la sentencia al "baremo y normas de aplicación" para señalar que al síndrome depresivo se le asigna un porcentaje sobre el capital garantizado del 0%, pues este baremo está previsto para los supuestos de incapacidad permanente parcial -ya sea por accidente laboral o no laboral- pero no para los supuestos de incapacidad permanente total, absoluta -como es el caso enjuiciado- o gran invalidez.

7. Procede, por tanto, estimar la demanda presentada por doña Valentina en el sentido de reconocerle el derecho a percibir con cargo a la compañía aseguradora Axa una indemnización de 70.000 € que era el capital asegurado el 4/09/2020, fecha en que se dictó la resolución del INSS reconociendo a la demandante la situación incapacidad permanente, que en un principio fue en el grado de total para su profesión habitual, si bien por resolución de 13/10/2020 que estimó la reclamación previa se le reconoció el grado de absoluta.

CUARTO.- 1. Queda por resolver la petición de la recurrente de que se condene a la compañía aseguradora al pago de los intereses del artículo 20.8 LCS que dispone lo siguiente: "Si el asegurador incurriere en mora en el cumplimiento de la prestación, la indemnización de daños y perjuicios, no obstante entenderse válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado, se ajustará a las siguientes reglas: (...) 3.º Se entenderá que el asegurador incurre en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de 3 meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los 40 días a partir de la recepción de la declaración del siniestro.

4.º La indemnización por mora se impondrá de oficio por el órgano judicial y consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100; estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial.

No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100.

(...) 6.º Será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del siniestro.

No obstante, si por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario no se ha cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o, subsidiariamente, en el de siete días de haberlo conocido, el término inicial del cómputo será el día de la comunicación del siniestro. (...)

(...) 8.º No habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable".

2. Es doctrina de la Sala I del Tribunal Supremo la que señala que "la indemnización establecida en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro tiene desde su génesis un marcado carácter sancionador y una finalidad claramente preventiva, en la medida en que sirve de acicate y estímulo para el cumplimiento de la obligación principal que pesa sobre el asegurador, cual es la del oportuno pago de la correspondiente indemnización capaz de proporcionar la restitución íntegra del derecho o interés legítimo del perjudicado. La mora de la aseguradora únicamente desaparece cuando de las circunstancias concurrentes en el siniestro o del texto de la póliza surge una incertidumbre sobre la cobertura del seguro que hace precisa la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, en tanto dicha incertidumbre no resulta despejada por la resolución judicial, nada de lo cual se da en el caso" ( STS/1ª de 14 julio 2016 - rec. 1995/2014- entre otras).

De dicha doctrina jurisprudencial civilista se desprende que, para aceptar que haya una causa justificada que enerve el pago de los intereses, debe apreciarse la inexistencia de retraso culpable o imputable al asegurador. Ahora bien, dada la finalidad de la norma, que busca impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados, la apreciación de esa causa de exoneración ha de hacerse de forma restrictiva (así, STS/1ª de 5 abril 2016 -rec. 1648/2014- y 8 febrero 2017 -rec. 2524/2014-).

Como se dice en la STS (IV) 404/2022, de 10 de mayo (rcud.2224/2019) "Esta Sala IV del Tribunal Supremo ha venido aplicando esos mismos criterios y, en base a ellos, ha moderado la responsabilidad de la aseguradora en relación con los intereses moratorios en los casos siguientes: a) cuando era controvertida la inclusión del actor en la póliza ( STS/4ª de 15 marzo 1999 -rcud. 1134/1998-); b) cuando la postura inicial de la aseguradora estaba avalada por la interpretación jurisprudencial entonces vigente ( STS/4ª de 18 abril 2000 -rcud. 3112/1999-); c) cuando se discutía la naturaleza común o profesional de la enfermedad resultante ( STS/4ª de 14 noviembre 2000 -rcud. 3857/1999-); d) cuando estaba en discusión la fecha del hecho causante que determinaba la vigencia de la póliza, la cual no quedó fijada hasta que se dictó la sentencia recurrida ( STS/4ª de 26 junio 2001 -rcud. 3054/2000-, 10 noviembre 2006 -rcud. 3744/2005 y 30 abril 2007 - rcud. 618/2006-); y, e) cuando estaba en discusión el salario que servía de base para el cálculo ( STS/4ª de 26 julio 2006 -rcud. 2107/2005-).

Mas, fuera de estos supuestos específicos, hemos declarado que no basta con argumentar que había de estarse a la espera del resultado del litigio. Por lo que hemos rechazado la exoneración en los casos en que la aseguradora "ni siquiera ofreció una indemnización mínima, pese a ser cabal conocedora de la concurrencia del accidente y del resultado lesivo del mismo y haberse producido un extenso lapso de tiempo desde el accidente" ( STS/4ª de 3 mayo 2017 -rcud. 3452/2015- )."

3. En este supuesto no se dan ninguna de las razones contempladas en la jurisprudencia para exonerar a la compañía aseguradora del pago de los intereses moratorios, pues las posibles dudas que pudieran surgir sobre la cobertura del riesgo asegurado las generó ella misma como redactora de la póliza, por lo que procede condenar a AXA al pago de los intereses del artículo 20 LCS desde el 13/10/2020.

QUINTO.- No procede imponer condena en costas ( artículo 235.1 LRJS) .