Sentencia Social 1280/2026 Tribunal Superior de Justicia de Andalucía . Sala de lo Social, Rec. 890/2024 de 30 de abril del 2026

PRIMERO:Solicita la parte actora, tras ser declarada en situación de incapacidad permanente total, el pago de la suma de 16.204,85 € en concepto de mejora prevista para los supuestos de incapacidad permanente total por enfermedad común en el art. 23 del Convenio Colectivo para las empresas dedicadas al servicio discrecional de mercancías y otros modos de transporte de mercancías por carretera. 2008-2010 de la Provincia de Cádiz.

La sentencia dictada en la instancia, ha estimado parcialmente la demanda, condenando a NATIONALE NEDERLANDEN VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. al pago de la mejora sin los intereses del art. 20 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, absolviendo a la empleadora, TRANSPORTES JUFRASUR S.L.

Frente a la indicada resolución judicial se alza la compañía aseguradora en suplicación, articulando su recurso en dos motivos que formula con amparo procesal respectivo en los párrafos b) y c) del art. 193 de la Ley 36/2011, Reguladora de la Jurisdicción Social.

SEGUNDO:El motivo de revisión fáctica propone la revisión del hecho probado sexto.

Considerando la entidad recurrente que no se reflejan de manera expresa en la sentencia impugnada los términos concretos de la póliza que están sometidos a interpretación en este litigio, interesa la constancia en el mismo de las cláusulas en cuestión. La póliza sobre la que bascula todo el sustento fáctico del controversia, debe entenderse que se da por reproducida en las referencias que efectúa la sentencia a ella, pero por claridad expositiva accedemos a que se incorporen al relato fáctico de forma expresa las cláusulas cuya interpretación se debate.

"Artículo 5. Definición de garantías

Las definiciones especificadas son únicamente de aplicación a las garantías contratadas indicadas en las Condiciones Particulares.

5.1. Garantías de vida

5.1.1. Garantía de Fallecimiento por cualquier causa

En caso de fallecimiento del asegurado por causa de accidente o enfermedad, la Compañía indemnizará el capital asegurado por esta garantía.

5.1.2. Garantía de Incapacidad Permanente Total

A los efectos de la presente póliza se considerará como Incapacidad Permanente Total, aquella situación física e irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la ineptitud de éste para el ejercicio de su profesión habitual.

Se entenderá por profesión habitual, en caso de accidente, sea o no de trabajo, la desempeñada normalmente por el trabajador al tiempo de sufrirlo. En caso de enfermedad común o profesional, aquella a la que el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el período de tiempo anterior a la iniciación de la incapacidad.

El asegurado debe ser declarado por los Organismos competentes de la Seguridad Social y con carácter firme en situación de Incapacidad Permanente Total, siendo necesario que los efectos de la incapacidad estén dentro del periodo de cobertura de la póliza según el criterio regulado en el artículo 10 de las presentes Condiciones Generales y Especiales.

"Artículo 10. Criterios que rigen en caso de siniestro y pago de las indemnizaciones.

Queda expresamente establecido que a efectos de la presente póliza se considerará como fecha del siniestro, las siguientes:

1. Siniestros producidos por enfermedad:

Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez aquélla que se fije en la resolución pública emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o entidad que en el futuro le sustituya como fecha de efectos económicos y con el alcance que figura en dicha resolución.

Por fallecimiento la fecha de ocurrencia será la fecha de fallecimiento.

2. Siniestros producidos por accidente en los términos y condiciones de la póliza: Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez la fecha de ocurrencia será la fecha del accidente.

Por fallecimiento la fecha de ocurrencia será la fecha del fallecimiento."

TERCERO:El motivo de censura jurídica denuncia a lo largo de sus alegaciones, la infracción del art. 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, así como de la jurisprudencia que lo interpreta, con cita de la sentencia del Tribunal Supremo (Social Pleno), nº 67/2019, de 29 de enero, rec. 3326/2016.

La aseguradora pretende en su recurso su absolución en el pago de la mejora prevista en el Art. 23 del Convenio Colectivo para las empresas dedicadas al servicio discrecional de mercancías y otros modos de transporte de mercancías por carretera. 2008-2010 de la Provincia de Cádiz (BOPCA num 29 página 22 el 12/2/2009), disposición que establece:

"Artículo 23 Póliza de seguro

Las empresas estarán obligadas a suscribir una póliza de seguros para su personal, entrando los trabajadores contratados de un año en adelante, que cubra como mínimo los siguientes riesgos:

La finalización se efectuará a base de un 90 por ciento a cargo de la empresa, y un 10 por ciento a cargo del trabajador.

El trabajador que no haya efectuado el abono de su participación, no tendrá capacidad para sí o sus herederos de reclamar este beneficio.

Las empresas están obligadas a señalar en nómina de haberes este descuento.

Si un trabajador fallece en accidente de trabajo fuera de su residencia, los gastos de desplazamiento del cadáver y los de un acompañante, correrán a cargo de la empresa.".

El actor con fecha 26-10-2018 inició un periodo de incapacidad temporal por contingencias comunes y con diagnóstico de "apnea del sueño otra y NEOM",hasta el alta de 27-11-18 con informe propuesta. Por resolución del INSS fechada el 21-2-19, se declarara al actor afecto de una incapacidad permanente en el grado total para la profesión habitual, con efectos desde el día 20-2-19. Se da la circunstancia de que el trabajador había iniciado el 27-7-18 ante el INSS expediente de incapacidad permanente, en cuyo seno se emitió dictamen propuesta del EVI de fecha 25-10-18, con el siguiente cuadro clínico residual "síndrome de apnea del sueño moderada"y las limitaciones orgánicas y funcionales: "somnolencia diurna, SHAS moderada, IAH 22,3 CT 99%: 5'5% índice de saturación limitada para actividades que precisen atención continuada, manejo de maquinaria peligrosa y evitación de riesgos, limitado para actividades con regulaciones especiales".

Encontrándose en dicha situación de incapacidad temporal, el día 31-10-2018 finalizó la relación laboral del actor.

La aseguradora rechaza la cobertura de la mejora por considerar que los términos de la póliza son claros en cuanto a que la fecha de efectos ha de situarse en la resolución administrativa que reconoce la prestación de incapacidad permanente total, momento en el que ya el actor no prestaba servicios en la empresa.

En definitiva, se centra el debate en la determinación del hecho causante de la prestación de incapacidad permanente total reconocida al actor, a los efectos de la cobertura del seguro, -es decir, tal y como ésta se haya pactado- y determinar si en dicho momento -que el asegurado demandante fija en el proceso de incapacidad temporal iniciado el 26-10-2018 y la aseguradora en la resolución administrativa que reconoce la incapacidad permanente total-, la póliza se encontraba o no en vigor, lo que determinaría la responsabilidad de una u otra codemandada respectivamente, todo ello teniendo en cuenta que el trabajador vio extinguida su relación laboral en la empresa el 31-10-2018, y es un requisito indiscutido que en la fecha del hecho causante el trabajador se encontraba de alta en la empresa.

Analizamos a continuación qué deba entenderse como hecho que genera la responsabilidad de la aseguradora o la excluye a los efectos aquí tratados, en la doctrina del Tribunal Supremo, y su aplicación al caso concreto.

QUINTO:La cuestión debatida ha sido reiteradamente tratada por la jurisprudencia -distinguiendo entre las mejoras que parten de supuestos de accidente de trabajo y de enfermedad común- pero en general, admitiendo la sujeción a lo específicamente pactado en la póliza cuando la cláusula es clara y no deja duda alguna sobre su sentido.

La sentencia del Tribunal Supremo de nº 67/2019, de 29 de enero, rec. 3326/2016, declaró en relación a este extremo: "1. - Doctrina de la Sala en materia de interpretación de las pólizas de seguro.Ya ha tenido ocasión esta Sala IV de pronunciarse reiteradamente en supuestos como el presente, en los que se suscita la cuestión de establecer el alcance y la correcta interpretación de las pólizas de seguros de responsabilidad civil que suscriben las empresas para cumplir con las obligaciones que les imponen los convenios colectivos como mejora voluntaria de las prestaciones de seguridad social.

La problemática que hemos debido afrontar puede resumirse brevemente en cuatro aspectos principales: 1º) La situación que se genera cuando la empresa no ha concertado ninguna póliza de seguros para cubrir con tales obligaciones; 2º) Qué sucede cuando lo pactado en la póliza no contempla la cobertura de todos los riesgos previstos en el Convenio Colectivo; 3º) Cuál ha de ser la interrelación entre la normativa legal que regula las prestaciones de seguridad social y lo que pueda pactarse en sentido diferente en las pólizas de aseguramiento suscritas por la empresa; 4º) La interpretación de la propia póliza de seguros desde la perspectiva de la aplicación de la normas generales sobre interpretación de los contratos y las reglas legales aplicables al contrato de seguro.

2º) La doctrina de la Sala que da respuesta a todas estas cuestiones podemos resumirla de la siguiente forma:

A) Es frecuente el litigio en el que la póliza de aseguramiento contratada por la empresa no cubre la totalidad de las obligaciones que le impone el convenio colectivo, o bien incluso, que la empresa ni tan siquiera ha llegado a concertar el seguro.

Hemos dicho a tal respecto, que ese tipo de mandatos de los convenios colectivos que imponen la obligación de su aseguramiento no impide que las empresas puedan formalizar con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el convenio - en uso de la libertad contractual que le reconoce el artículo 1.255 del Código Civil -, sin perjuicio de que en tal caso sea la propia empresa directamente la que deba responder ante sus trabajadores ( SSTS 16/9/2010, rcud.3105/2009 ; y las que en ella se citan de 10/6/2009, rcud. 3133/2008 ; 31/1/2006, rcud. 4617/2004 ); 13/5/2004, rcud. 2070/2003 ), "de tal forma que la empresa no puede pretender que "se amplíen los términos del contrato de seguro pactado para dar cobertura, en contra de lo previsto en el artículo 1283 del Código Civil , a una contingencia que no quiso asegurar", puesto que lo contrario supondría " romper el sinalagma contractual sin causa justificativa alguna, pues, en expresión de la sentencia de 19 de enero de 1987 , "la obligación de pagar la indemnización o capital convenido es la contraprestación a cargo de la aseguradora que se corresponde con el pago de la prima convenida que ha de satisfacer el asegurado, calculada actuarialmente para que haya la necesaria proporcionalidad entre este pago, de tracto sucesivo y aquel abono, en un solo acto cuando se dé realmente el riesgo cuyo acaecimiento se asegure".

Queremos decir con ello, que una cosa es el alcance de la obligación que el convenio colectivo impone a la empresa y el deber jurídico que genera entre los trabajadores y su empleadora - que legitima a los primeros para exigirle el cumplimiento de esa prestación en los términos y con los efectos dispuestos en el convenio-, y otra muy distinta, el modo y manera en el que la empresa da cumplimiento a ese mandato a la hora de pactar el contenido y extensión de la cobertura que contrata con la compañía aseguradora, en razón de la que se calcula la cuantía de la prima que haya de abonar a la misma.

B) En otras ocasiones el problema resulta de la correcta interpretación que haya de hacerse de las pólizas de seguro concertadas por la empresa, cuando su redacción ofrece dudas de su alcance y contenido, o bien dispone de una específica regulación que no resulta coincidente con la normativa de seguridad social relativa a la misma materia que es objeto de aseguramiento

La doctrina a tal respecto la refleja perfectamente la STS 13/5/2004, rcud. 2070/2003 : "Cuestión distinta es la interpretación que deba hacerse de los términos del contrato de seguro. Si estos no son claros, no podrán perjudicar a la empresa que pacta para cumplir el mandato del Convenio Colectivo pues, como recordó la sentencia de 24-9-02 (rec. 2750/1991 ) "la equivocidad y oscuridad de una cláusula contractual en un contrato de adhesión, como suele ser el contrato de seguro, no debe beneficiar a la Entidad aseguradora (a la que es exigible claridad y precisión en sus formularios o impresos) sino al asegurado ( Sentencias de 12 de marzo y 19 de mayo de 1986 ; con cita de doctrina de la Sala Primera , recogida entre otras en la Sentencia de 12 de mayo de 1983 )". En ese sentido resolvió esta Sala en las sentencias de la década de los 80 que cita la referencial, porque se trataba de casos de oscuridad en las cláusulas contractuales".

Tras lo que concluimos afirmando categóricamente en esa misma sentencia, que "esa doctrina no es en modo alguno aplicable... a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del art. 1281 del Código Civil ".

En ese mismo sentido se pronuncia la STS 24/11/2009, rcud. 1145/2008 , citando las de 10/7/1995 ; 22/7/2002 (Rec. 1276/01 ), 15 marzo 2002 (Rec. 4633/00 ) y 24 septiembre 2002 (Rec. 3436/01 ). En ella decimos, que "cuando se trata de seguros de grupo las definiciones de los riesgos y contingencias objeto de cobertura deben ser las precisadas en la póliza de seguro y sólo en caso de silencio u oscuridad de la póliza puede acudirse al concepto que de esos riesgos dan las normas de la Seguridad Social, pues, sobre todo, para interpretar la póliza debe estarse a la intención de las partes contratantes, lo que obliga a estar a la literalidad de la póliza cuando es fiel reflejo de la intención de quienes suscribieron el contrato de seguro".

De esta doctrina se desprende que cuando la póliza de seguros no ofrece duda alguna de su contenido, ha de estarse necesariamente a lo pactado en la específica definición de los riesgos y contingencias que son objeto de cobertura, sin que pueda acudirse al diferente tratamiento que pudiere resultar de la normativa de seguridad social.

C) Debemos detenernos en la STS 28/4/2004, rcud. 2346/2003 , y las que en ella se citan, por su gran similitud con la cuestión que se suscita en el presente recurso, y porque afectan a una materia tan relevante como es la específica regulación de la póliza de seguros a la hora de fijar el hecho causante del que deriva la responsabilidad de la aseguradora, distinta y diferente a la que resulta de la normativa de seguridad social en casos de accidente.

Resuelven un asunto en el que la póliza de seguros contratada por la empresa, establece como hecho causante que genera la responsabilidad de la aseguradora la fecha en la que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la prestación, que no el momento del accidente del que trae causa el posterior reconocimiento de tal situación, en sentido manifiestamente contrario a lo que resultaría de la aplicación de la normativa general de seguridad social.

Con cita de nuestras anteriores sentencias de 20 noviembre 2003 (Recurso 3238/2003 ) y 19 de enero de 2004 (Recurso 2807/2002 ) recordamos en primer lugar la regla general de seguridad social en esta materia: "el momento relevante en orden al establecimiento de la cobertura de los accidentes de trabajo es aquel en que se produce el accidente y no el momento en que tiene lugar el reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida o el tránsito de una situación protegida a otra en aquellos supuestos en que de la misma contingencia determinante pueden derivar varias situaciones de este carácter, como sucede con el paso de la incapacidad temporal a la permanente".

Pero seguidamente decimos, que "esta doctrina se ha establecido bien interpretando normas de la Seguridad Social, como ocurrió en el caso del reaseguro, o en pleitos sobre mejoras voluntarias que no tenían una regulación específica en este punto. Pero, cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango y en el presente caso la cláusula contenida en las dos pólizas no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingencia. Y a esta solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y, en consecuencia, como ya hizo en un supuesto igual la sentencia de 20 de noviembre de 2003 (recurso 3228/2002 ), hay que acoger la denuncia que se formula de los artículos 1 de la Ley de Contrato de Seguro y 1255 del Código Civil en relación con el artículo 1280 y siguientes del mismo Código , pues lo que establecen las pólizas es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca las pólizas vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización. (...) La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad".

D) Esa es la doctrina que la Sala ha venido aplicando de manera reiterada y uniforme, como es de ver en la STS 23/9/2009, rcud. 2248/2008 , que conoce igualmente de un supuesto en el que la póliza de seguros no referencia su cobertura a la fecha del accidente, sino al momento en que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la incapacidad permanente.

Decimos en dicha sentencia "La cuestión planteada ha sido ya resuelta por esta Sala IV, a la luz de los preceptos que invoca la recurrente, en sus sentencias, entre otras, de 26-6-03 (rcud. 4518/02 ), 20-11-03 (rcud 3238/03 ), 19-1-04 (rcud 2807/02 ), 28-4-04 (rcud 2346/03 ), 23-12-04 (rcud 3356/03 ), 24-5-06 (rcud. 210/05 ) y 30-4-2007 (rcud. 618/06 ), estableciendo en ellas doctrina unificada que puede resumirse así:

A/.Las definiciones de los riesgos y contingencias en las mejoras de Seguridad Social instrumentadas como seguros de grupo han de ser, en principio, las precisadas en estos últimos.

B/. Cuando se trata de una mejora voluntaria que, como aquí ocurre, contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango. Y a tal solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y tal opción no vulnera ninguna norma imperativa, no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad; ni tampoco supone, en general, la infracción de alguno de los otros límites de la autonomía de la voluntad a que se refiere el artículo 1255 del Código Civil , especialmente teniendo en cuenta que se trata además de una materia esencialmente disponible como la relativa a las mejoras voluntarias.

C/.Si la póliza garantiza únicamente las contingencias producidas durante la vigencia del contrato de trabajo, su cobertura no es aplicable a quien ya no presta servicios en la empresa en la fecha en que la póliza fija como de nacimiento de la protección.

D/.En el caso de que la póliza no contenga una regulación concreta en relación con los riesgos cubiertos o con el momento en que nace la cobertura, o cuando sus términos sean tan imprecisos, oscuros o equívocos que impidan determinar cuál fue la voluntad concorde de las partes, la cuestión habrá de resolverse aplicando los reglas y criterios propios de las prestaciones de Seguridad social".

Concluimos finalmente, que "Los términos de la póliza que contempla la recurrida son claros e inequívocos, lo que impedía desconocer sus previsiones y acudir a criterios específicos de prestaciones de S. Social para fijar como fecha del hecho causante una distinta de la que pactaron las partes. En el caso, la fecha del hecho causante no puede ser otra que la fijada como de efectos económicos en la sentencia que declaró la invalidez; y como quiera que en esa fecha la trabajadora ya había sido despedida y no formaba parte de la plantilla de la empresa, no puede beneficiarse de una póliza de la que está expresamente excluida".

- En esta misma línea debemos necesariamente citar las SSTS 10/6/2009, rcud. 3133/2008 y 16/9/2010, rcud. 3105/2009 , que conocen de una situación muy cercana a la del caso de autos por afectar a la misma empresa recurrente y a la misma póliza de seguros suscrita entre las codemandadas del presente asunto.

Como ya hemos destacado anteriormente, dicha póliza se modifica en el año 2008 para incluir el suicido entre los riesgos cubiertos que hasta esa fecha estaban excluidos.

Queremos significar en este momento, que esa exclusión del suicido estaba simplemente citada en las condiciones generales de la póliza y no aparecía recogida como una cláusula limitativa expresamente aceptada y firmada de manera individualizada y expresa por la empresa, pese a lo que la Sala la da por válida sin llegar a cuestionar en ningún momento su eficacia, ni calificar esa exclusión como una cláusula lesiva o limitativa.

En esas circunstancias nuestras precitadas sentencias concluyen que el suicidio es un accidente y en tal condición debe considerarse comprendido dentro de las previsiones del artículo 60 del Convenio Colectivo Estatal para las Empresas de Seguridad , pero acaban absolviendo a la aseguradora hoy demandada, y declaran que la empresa recurrente es la única obligada a pagar la indemnización por muerte prevista en el precepto convencional al no haber formalizado un contrato de seguros que lo excluye.

Y en lo que ahora interesa, reiteran una vez más la vigencia de nuestra doctrina en la que decimos "que no hay que confundir "las obligaciones que nacen del convenio colectivo y vinculan a la empresa y sus trabajadores, con las que dimanan del contrato de seguro. El convenio impone, en efecto, a la empresa la obligación de concertar un seguro que cubra todas las contingencias que se enumeran". Pero, como señala también la sentencia citada, "ello no le impide, en uso de la libertad contractual que le reconoce el artículo 1.255 del Código Civil , incumplir ese mandato y formalizar con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el Convenio, sin perjuicio de que, en tal caso, sea la propia empresa directamente la que deba responder ante sus trabajadores".

4. - La más reciente STS 27/5/2015, rcud. 1629/2014 , en la que precisamente se sustenta la sentencia recurrida, es el último ejemplo que confirma la vigencia de nuestra doctrina.

Precedente que resulta especialmente relevante para la resolución del presente asunto porque tiene la particularidad de que conoce de un litigio absolutamente idéntico al que aquí se nos plantea, entre la misma empresa recurrente y las dos aseguradoras codemandadas, en el que se suscitaba exactamente la misma cuestión relativa a la situación generada tras un accidente que se produjo bajo la vigencia de la primera de las pólizas de seguro en fecha 4-2-2007, pero el reconocimiento de la incapacidad permanente tiene lugar cuando ya estaba en vigor la segunda de las pólizas el 18/3/2010.

Y en el que además concurre una segunda circunstancia igualmente importante, al invocarse de contraste la STS 28/4/2004, rcud. 2346/2003 , que ya hemos referenciado.

En esas circunstancias, reiteramos y ratificamos que la sentencia referencial es la que "recoge la jurisprudencia de esta Sala de casación sobre la determinación de la fecha determinadora de la responsabilidad en los supuestos de mejoras voluntarias", y afirmamos que "las cláusulas de las pólizas que estipulan que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección no cabe tacharlas de ilícitas puesto que << La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad >>".

Bien es verdad que aquella sentencia acaba en falta de contradicción porque la invocada como referencial afectaba a un convenio colectivo diferente, pero eso no impide que podamos considerarla como el precedente más cercano que viene a confirmar la vigencia de la tradicional doctrina de la Sala en esta materia.

5.- En todos estos asuntos reiteramos nuestra doctrina que obliga a estar al estricto contenido de lo pactado en el contrato de seguro cuando su literalidad no ofrezca duda alguna sobre lo querido por las partes, que no puede sustituirse por las previsiones legales en materia de prestaciones de seguridad social, y aun cuando eso suponga que la póliza de seguros ofrezca una cobertura menor a la que la empresa estaba obligada a contratar conforme a las obligaciones que le impone el convenio colectivo, sin perjuicio de que en ese caso deba asumir directamente el pago de las cantidades no aseguradas.

Las matizaciones que de esa doctrina hacemos en las SSTS 24/11/2009, rcud. 2070/2003 y 3/10/2013, rcud. 717/2012 , responden a situaciones singulares en las que la redacción de las respectivas pólizas de seguro era dudosa, equívoca e imprecisa, y no permitía la directa aplicación de la dicción gramatical de sus cláusulas.

En el primero de tales supuestos ya advertimos que del tenor literal de la póliza no se deriva claramente la voluntad de las partes, y señalamos expresamente que "la cláusula controvertida no es clara, sino oscura y poco concreta, lo que hace que la misma, aparte de la interpretación que consideramos correcta admita otras interpretaciones" , lo que lleva a la Sala a calificarla como una cláusula "limitativa de derechos que sería nula por no haberse redactado de forma clara y precisa y por no haber sido destacada de forma especial" , y en definitiva, a interpretarla en favor de la empresa asegurada.

En la segunda de dichas sentencias, reiteramos que cuando las previsiones del contrato de seguro fueran oscuras podría recurrirse para interpretarlas al convenio o a las normas de Seguridad Social, pero que ese criterio no es aplicable "a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del artículo 1281 del Código Civil . El empresario puede suscribir el contrato de seguro en los términos del convenio o en otros distintos, debiendo afrontar las correspondientes responsabilidades si no se ajusta a esos términos; responsabilidades que no pueden desplazarse a la aseguradora, que ni está obligada por el convenio, ni tiene tampoco obligación de ajustar la póliza a lo previsto en él".

Tras lo que concluimos que en ese concreto supuesto no se trata del caso ordinario de una situación de infraaseguramiento inicial, "obviamente imputable al tomador del seguro (la empresa)", sino de un problema de actualización de la cantidad asegurada, que es más complejo, que ofrece muchas dudas interpretativas que son imputables a una falta de diligencia de la aseguradora, y que por este motivo no pueden resolverse en beneficio de quien ha originado esa oscuridad".

De la jurisprudencia expuesta resulta claro para esta Sala que no hay que confundir las obligaciones que nacen del convenio colectivo y vinculan a la empresa y sus trabajadores, con las que dimanan del contrato de seguro. Y que así mismo, esa obligación que impone el Convenio no impide que la empresa, en uso de la libertad contractual (ex art. 1.255 del Código Civil) formalice con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el Convenio, sin perjuicio de que, en tal caso, es la empresa la que asume la responsabilidad ante sus trabajadores.

Pero sentado lo anterior, el examen de la cláusula o cláusulas controvertidas de la póliza permite constatar, en primer lugar, que no presenta la claridad meridiana literal que la compañía recurrente reitera, y en segundo lugar, anticipamos que a esta Sala en todo caso le parece más clara una interpretación de aquéllas que -como razonaremos- se aleja de la sostenida por la aseguradora.

Para ello, previamente debemos recordar los términos de la sentencia del Tribunal Supremo de 14-4-2010, en relación con las excepciones a la forma de determinar el hecho causante. En ella el Alto Tribunal declaró: ".- 1.- (...) en cuanto a la problemática de la determinación de la fecha del hecho causante, la jurisprudencia unificadora, tratándose de incapacidades permanentes derivadas de accidente de trabajo y de mejora voluntaria pactada en Convenio Colectivo y asegurada o debida asegurar con póliza mercantil, venía inicialmente sosteniendo que, a falta indicación en contrario en la configuración de la mejora voluntaria de la situación de incapacidad permanente, el hecho causante debía coincidir con fecha declaración de la incapacidad permanente que daba lugar a la prestación correspondiente de la Seguridad Social básica (entre otras muchas, SSTS/IV 28-enero-1997 ( RJ 1997, 908) -rcud 2666/1996 , 12-junio-1997( RJ 1997, 6129) -rcud 2203/1996 , 12-febrero-1998 ( RJ 1998, 1803) -rcud 1392/1997 , 18-marzo-1998 -rcud 2222/1997 , 6-octubre-1998 -rcud 205/1998 , 2-febrero-1999 ( RJ 1999, 4409) -rcud 1886/1998 ).

2.- No obstante, se produce un cambio de doctrina jurisprudencial a partir de la STS/IV 1-febrero-2000 ( RJ 2000, 1069) (rcud 200/1999 ), dictada en Sala General , -pero solo y exclusivamente con respecto a las contingencias derivadas de accidente de trabajo, pero no de las derivadas de enfermedad común, como en el supuesto ahora enjuiciado acontece --, en la que detalladamente se argumenta el nuevo criterio jurisprudencial, -- que fija como fecha del hecho causante aquélla en que acontece el accidente de trabajo-, acudiendo, a falta de regla en la norma en que establece la mejora, a la interpretación integradora con la normativa mercantil de seguros, posibilitando una distinción entre el accidente como riesgo asegurado (coincidente con la fecha de producción del accidente y que determina la aseguradora) y el efecto dañoso o daño indemnizado o efectos de la actualización del riesgo (la incapacidad o la muerte) que puede aparecer con posterioridad.".

Y tras exponer las reglas para la determinación del hecho causante en los supuestos de accidente de trabajo, el órgano casacional destacó: "2.- Entendemos que esa misma solución no puede extenderse a los riesgos derivados de enfermedad común,como al ahora enjuiciado, pues, -- dejando aparte que los citados arts. 100 y 104 Ley Contrato de Seguro (RCL 1980 , 2295 )-LCS ( Ley 50/1980 de 8 -octubre ) se refieren genéricamente al seguro de accidentes y no al seguro de accidentes laborales, los que entrarían en el seguro de responsabilidad civil ( arts. 73 y siguientes LCS en el marco del seguro de daños) si cubrieran la responsabilidad empresarial por este riesgo, completando el aseguramiento público que se realiza a través de la Seguridad Social, aunque a aquéllos preceptos se remita el art. 106 LCS relativo al aseguramiento de la enfermedad " en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros " --, resultarían inaplicables en la mayoría de los casos los argumentos jurisprudenciales anteriormente expuestos (tanto los de la Sala Social como de la Civil) dada la dificultad de fijar el momento en que se inicia de forma trascendente la situación de enfermedad común de la que sin solución de continuidad deriva necesariamente la posterior declaración de incapacidad permanente,con los que el cambio doctrinal podrá generar inseguridad jurídica y frecuentes litigios en orden a la determinación de dicho momento inicial de constituirlo como hecho causante, y, por otra parte, no supondría ninguna modificación sustancial (que no pudiera resolverse en aplicación de la doctrina hasta ahora mantenida por esta Sala, a la que luego se hará referencia) si el cambio consistiera simplemente en adelantar el momento del hecho causante desde la fecha del dictamen de la UVAMI al momento en que se inicia la situación de IT normalmente previa, pues sería un adelanto temporal de escasos meses en la práctica, al menos, en los supuestos ordinarios.

(...)

1.- Por lo expuesto, la Sala entiende que debe reiterase en los supuestos de mejoras voluntarias derivadas de enfermedad común la doctrina tradicional que se refleja, entre otras muchas, en la STS/IV 30-abril-2007 ( RJ 2007, 4845) (rcud 618/2006 ) y en las que ellas se citan, en las que se establece: a) como regla, que para contingencias comunes, en defecto de regulación específica en la norma o pacto constitutivo de la mejora (como ahora acontece), para determinar la fecha del hecho causante (HC) de una mejora voluntaria, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono, ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI; y b) como excepción, que la hecha del HC puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.

2.- Como argumentos a favor de la aplicabilidad de la referida regla general, se han enumerado jurisprudencialmente, como destaca la referida STS/IV 30-abril-2007 , entre otras: " a) Las consecuencias derivadas de los seguros privados que garanticen mejoras en favor de los trabajadores, siguen la misma suerte que las prestaciones básicas de la Seguridad Social a las que sirven de complemento; b) A diferencia de lo que ocurre con las prestaciones básicas de la Seguridad Social, que se rigen por normas de derecho necesario absoluto, el régimen de las mejoras voluntarias será el establecido por las partes y, cuando se pacten en convenio colectivo, por lo que hayan podido acordar los negociadores, erigiéndose el pacto en la norma principal que disciplina la prestación; c) Tales mejoras no se establecen en función de la «contingencia» [enfermedad], sino para ser aplicadas a las consecuencias de tal contingencia, es decir, a la IP o la muerte, y de ahí que en la generalidad de los convenios colectivos se fijen indemnizaciones variables en relación directa con el resultado definitivo de la enfermedad; d) Por eso mismo, salvo en supuestos excepcionales en que las secuelas apreciadas en la fecha de la IT evidencien sin ningún género de dudas que el trabajador se verá afectado por una IP, como regla general, no se toma en cuenta aquella fecha cuando el efecto invalidante es en tal momento incierto, tanto en su realidad como en el alcance que pueda apreciarse al causar alta, lo que puede ocurrir después de que el trabajador haya cesado en la empresa por motivos diferentes a la invalidez y se declare ésta cuando haya desaparecido la cobertura de la póliza del seguro;e) la experiencia de que las secuelas resultantes de una dolencia o de un hecho lesivo no están por regla general predeterminadas en el momento de su acaecimiento, sino que dependen de múltiples factores de desarrollo incierto; f) la fijación temporal del hecho causante en el momento de la declaración de la IP en el sentido indicado es sin duda la que aporta mayor seguridad en el tráfico jurídico, permitiendo atribuir con certidumbre las responsabilidades de prestaciones complementarias de la Seguridad Social asumidas, e identificar también con facilidad a los empresarios o entidades aseguradoras responsables; y g) tal solución no rompe en un seguro de grupo la aleatoriedad de las operaciones aseguradoras exigidas en los arts. 1 y 4 de la Ley 50/1980 [8 /Octubre ], porque una cosa es la aparición del agente lesivo, que coincidirá normalmente con la situación de IT, y otra cosa es la objetivación de una lesión como invalidante de forma definitiva e irreversible ( SSTS 26/11/91 ( RJ 1991, 8274) -rcud 624/91 ; 03/04/92 -rcud 1176/91 ; 27/05/92 -rcud 2031/91 ; 08/06/92 -rcud 1476/91 ; 22/04/93 -rcud 744/92 ; - SG-20/04 / 94 -rcud 2198/93 ; 22/04/94 -rcud 1554/93 ; 22/04/94 -rcud 2915/93 ; 25/04/94 (RJ 1994, 3459) -rcud 2799/93 ; 30/06/94 ( RJ 1994, 5506) -rcud 3051/92 ; 09/07/94 -rcud 3563/93 ; 21/09/94 -rcud 3670/93 ; 24/10/94 ( RJ 1994, 8527) -rcud 3127/93 ; 19/12/94 ( RJ 1994, 10342) -rcud 467/94 ; 23/06/95 -rcud 2253/94 ; 23/10/95 -rcud 3657/94 -; 28/01/97 -rcud 2666/96 -; 12/06/97 -rcud 2203/96 ; 12/02/98 -rcud 1392/97 ; 18/03/98 -rcud 2222/96 ; 06/10/98 -rcud 205/98 ; 02/02/99 -rcud 1886/98 ; 09/12/99 -rcud 4467/98 ; 13/12/99 ( RJ 1999, 9791) -rcud 1426/99 ) ".

3.- En cuanto a la justificación del expuesto criterio de excepción, se señala en la antes citada sentencia, " la fecha del dictamen de la UVAMI no puede configurarse necesariamente y en todos los casos como el hecho causante de la prestación, porque lo decisivo es el momento en que las dolencias aparecen fijadas como definitivas e invalidantes.El criterio se inicia con la STS 13/02/87 ( RJ 1987, 857) , dictada en Sala General , y se reitera en numerosas ocasiones [ Sentencias de 25/06/87 ( RJ 1987 , 4642) ; 29/09/87 ; 23/12/87 ; 15/02/88 ; 08/10/91 ( RJ 1991, 7655) rcud 580/91 ; 03/12/91 -rcud 600/91 ; 11/12/91 ( RJ 1991, 9054) -rcud 564/91 ; 27/12/91 -rcud 332/91 ; y 21/01/93 ( RJ 1993, 106) -rcud 2277/91 ], todas ellas dictadas en aplicación de la normativa transitoria de la Ley 26/1985 [31/Julio] ( RCL 1985, 1907 y RCL 1986, 839) , y del RD 1799/85 ( RCL 1985, 2387) [2 /Octubre], que posibilitaba la operatividad de la legislación anterior en aquellos supuestos en que el HC no tenía su asiento en la fecha del dictamen de la UVMI -que se establece como norma general en esta materia de incapacidad-, sino que se retrotraía al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles ". Destacándose que este criterio " atiende a la «realidad» del proceso patológico y no al plano «formal» administrativo, y que es también seguido por la STS 22/06/99 ( RJ 1999, 6740) -rcud 3431/98 , dictada a propósito del posible reconocimiento de IP en quien ya disfrutaba pensión de Jubilación; la de 09/12/99 ( RJ 2003, 2990) -rcud 4467/98, que se refiere -precisamente- al HC en prestaciones complementarias de la Seguridad y que se remite a la citada doctrina en el ámbito de la Seguridad Social básica, que reproduce, recordando que la doctrina parte de la STS -SG- 20/04/94 -rcud 2198/93 y citando sus posteriores reproducciones de 25/04/ 94 ( RJ 1994, 3459) -rcud 2799/93 , 22/04/94 -rcud 1554/93 , 20/04/94 -rcud 1780/93 , 21/09/94 - rcud 3670/93 , 24/10/94 ( RJ 1994, 8527) -rcud 3127/93 , 19/12/94 ( RJ 1994, 10342) -rcud 467/94 , 23/06/95 ( RJ 1995, 5219) -rcud 2253/94 , 13/07/95 -rcud 2097/94 y 23/10/95 ( RJ 1995, 7865) -rcud 3657/94 , todas ellas referidas a trabajadores con contrato extinguido en la fecha de declararse la contingencia; la de 17/07/00 ( RJ 2000, 7412) - rcud 3670/99, que a propósito de la fecha inicial de efectos, hace rememoración de la legislación y jurisprudencia sobre la fecha de producción del HC, recordando el ya citado criterio de la Sala y el expresado por la STC 116/1991 ( RTC 1991, 116) [23 /Mayo ], al afirmar que el HC se sitúa en la fecha del dictamen de la UVAMI, «a no ser en los que el carácter definitivo o irreversible de la lesión conste en un momento anterior»; la de 28/06/06 ( RJ 2006, 6058) -rcud 428/05, respecto también de prestación complementaria por IP, que se remite - igualmente- a la doctrina fijada en materia de Seguridad Social básica; y, finalmente, la de 14/11/06 ( RJ 2006, 9160) -rcud 3998/05, que tratando sobre la fecha inicial de efectos destaca la supremacía del carácter definitivo e irreversible de la lesión incapacitante o invalidante en un momento anterior respecto de la fecha del dictamen-propuesta, reseñando al efecto los precedentes relativos a la aplicación del Derecho transitorio más arriba indicado, y señalando además que la doctrina se basa en «que el informe médico y el dictamen-propuesta tienen un valor declarativo y no constitutivo del derecho a las prestaciones de incapacidad permanente»".

SEXTO:Una vez sentada la jurisprudencia en esta materia, procede analizar si la póliza en el caso de autos contiene una excepción a la normativa general de Seguridad Social relativa al hecho causante de las prestaciones de incapacidad permanente.

El tenor de las cláusulas controvertidas -transcritas en el Fundamento Jurídico segundo- en lo que ahora interesa, es el siguiente:

"Artículo 5. Definición de garantías

Las definiciones especificadas son únicamente de aplicación a las garantías contratadas indicadas en las Condiciones Particulares.

5.1. Garantías de vida

5.1.1. Garantía de Fallecimiento por cualquier causa

En caso de fallecimiento del asegurado por causa de accidente o enfermedad, la Compañía indemnizará el capital asegurado por esta garantía.

5.1.2. Garantía de Incapacidad Permanente Total

A los efectos de la presente póliza se considerará como Incapacidad Permanente Total, aquella situación física e irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la ineptitud de éste para el ejercicio de su profesión habitual.

Se entenderá por profesión habitual, en caso de accidente, sea o no de trabajo, la desempeñada normalmente por el trabajador al tiempo de sufrirlo. En caso de enfermedad común o profesional, aquella a la que el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el período de tiempo anterior a la iniciación de la incapacidad.

El asegurado debe ser declarado por los Organismos competentes de la Seguridad Social y con carácter firme en situación de Incapacidad Permanente Total, siendo necesario que los efectos de la incapacidad estén dentro del periodo de cobertura de la póliza según el criterio regulado en el artículo 10 de las presentes Condiciones Generales y Especiales.

"Artículo 10. Criterios que rigen en caso de siniestro y pago de las indemnizaciones.

Queda expresamente establecido que a efectos de la presente póliza se considerará como fecha del siniestro, las siguientes:

1. Siniestros producidos por enfermedad:

Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez aquélla que se fije en la resolución pública emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o entidad que en el futuro le sustituya como fecha de efectos económicos y con el alcance que figura en dicha resolución.

Por fallecimiento (...)".

Como ya avanzamos en el Fundamento Jurídico anterior de esta sentencia, partiendo según los criterios expuestos, de la posibilidad de una regulación específica en la póliza que se aparte de la genérica del ordenamiento de la Seguridad Social, consideramos sin embargo que los términos de la cláusula controvertida no son claros, ni puede en todo caso alcanzarse la conclusión que alega la recurrente.

Hemos de reparar en que no se indica que sea la resolución administrativa la que operaría como hecho causante, sino la de "sus efectos económicos",lo que marca una importante diferencia. Así, en el caso de que se considere que la incapacidad permanente total reconocida al actor ya era definitiva y permanente al inicio de la incapacidad temporal, de acuerdo con la jurisprudencia que acabamos de exponer, los efectos económicos de la resolución administrativa se retrotraerán precisamente al momento de la incapacidad temporal, y en esa fecha (26-10-2018) es un hecho pacífico que la demandante se encontraba de alta en la empresa, por lo que entraría en la cobertura del aseguramiento.

Partimos de que ya en el dictamen propuesta del EVI de fecha 25-10-18, (hecho probado segundo) se declaraba el siguiente cuadro clínico residual "síndrome de apnea del sueño moderada"y las limitaciones orgánicas y funcionales: "somnolencia diurna, SHAS moderada, IAH 22,3 CT 99%: 5'5% índice de saturación limitada para actividades que precisen atención continuada, manejo de maquinaria peligrosa y evitación de riesgos, Limitado para actividades con regulaciones especiales".Al día siguiente, 26-10-2018, se inició por el actor el proceso de incapacidad temporal del que finamente resultó declarado en situación de incapacidad permanente total.

Se constata con claridad que la apnea padecida hacía imposible ya el manejo de vehículos y de maquinaria desde el inicio de la incapacidad temporal, haciéndolo peligroso, circunstancias que fueron precisamente determinantes del reconocimiento del grado de incapacidad permanente total con posterioridad.

En consecuencia, se respeta el tenor de lo pactado en la póliza cuando se fija la cobertura en "los efectos económicos"que figuran en la resolución administrativa que reconoce la incapacidad permanente del asegurado, puesto que estos efectos, según hemos visto, se debieron fijar en fecha 26-10-2018 que son los correctos y legales y con los que se deben sustituir por no ajustados a derecho los que se indicaron en la resolución administrativa.

El recurso, por todo lo expuesto, se desestima.

SÉPTIMO:En aplicación de lo dispuesto en el art. 235.1 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, procede imponer a la recurrente el pago de las costas procesales, al no gozar del beneficio de justicia gratuita, fijándose los honorarios del letrado impugnante en 800 euros.

OCTAVO:De conformidad con lo dispuesto en el Art. 204.1 y 4 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, procede decretar la pérdida por la recurrente de los depósitos efectuados para recurrir, ordenándose dar a las consignaciones el destino legal.

Vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás disposiciones de general y pertinente aplicación,

PRIMERO:Solicita la parte actora, tras ser declarada en situación de incapacidad permanente total, el pago de la suma de 16.204,85 € en concepto de mejora prevista para los supuestos de incapacidad permanente total por enfermedad común en el art. 23 del Convenio Colectivo para las empresas dedicadas al servicio discrecional de mercancías y otros modos de transporte de mercancías por carretera. 2008-2010 de la Provincia de Cádiz.

La sentencia dictada en la instancia, ha estimado parcialmente la demanda, condenando a NATIONALE NEDERLANDEN VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. al pago de la mejora sin los intereses del art. 20 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, absolviendo a la empleadora, TRANSPORTES JUFRASUR S.L.

Frente a la indicada resolución judicial se alza la compañía aseguradora en suplicación, articulando su recurso en dos motivos que formula con amparo procesal respectivo en los párrafos b) y c) del art. 193 de la Ley 36/2011, Reguladora de la Jurisdicción Social.

SEGUNDO:El motivo de revisión fáctica propone la revisión del hecho probado sexto.

Considerando la entidad recurrente que no se reflejan de manera expresa en la sentencia impugnada los términos concretos de la póliza que están sometidos a interpretación en este litigio, interesa la constancia en el mismo de las cláusulas en cuestión. La póliza sobre la que bascula todo el sustento fáctico del controversia, debe entenderse que se da por reproducida en las referencias que efectúa la sentencia a ella, pero por claridad expositiva accedemos a que se incorporen al relato fáctico de forma expresa las cláusulas cuya interpretación se debate.

"Artículo 5. Definición de garantías

Las definiciones especificadas son únicamente de aplicación a las garantías contratadas indicadas en las Condiciones Particulares.

5.1. Garantías de vida

5.1.1. Garantía de Fallecimiento por cualquier causa

En caso de fallecimiento del asegurado por causa de accidente o enfermedad, la Compañía indemnizará el capital asegurado por esta garantía.

5.1.2. Garantía de Incapacidad Permanente Total

A los efectos de la presente póliza se considerará como Incapacidad Permanente Total, aquella situación física e irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la ineptitud de éste para el ejercicio de su profesión habitual.

Se entenderá por profesión habitual, en caso de accidente, sea o no de trabajo, la desempeñada normalmente por el trabajador al tiempo de sufrirlo. En caso de enfermedad común o profesional, aquella a la que el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el período de tiempo anterior a la iniciación de la incapacidad.

El asegurado debe ser declarado por los Organismos competentes de la Seguridad Social y con carácter firme en situación de Incapacidad Permanente Total, siendo necesario que los efectos de la incapacidad estén dentro del periodo de cobertura de la póliza según el criterio regulado en el artículo 10 de las presentes Condiciones Generales y Especiales.

"Artículo 10. Criterios que rigen en caso de siniestro y pago de las indemnizaciones.

Queda expresamente establecido que a efectos de la presente póliza se considerará como fecha del siniestro, las siguientes:

1. Siniestros producidos por enfermedad:

Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez aquélla que se fije en la resolución pública emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o entidad que en el futuro le sustituya como fecha de efectos económicos y con el alcance que figura en dicha resolución.

Por fallecimiento la fecha de ocurrencia será la fecha de fallecimiento.

2. Siniestros producidos por accidente en los términos y condiciones de la póliza: Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez la fecha de ocurrencia será la fecha del accidente.

Por fallecimiento la fecha de ocurrencia será la fecha del fallecimiento."

TERCERO:El motivo de censura jurídica denuncia a lo largo de sus alegaciones, la infracción del art. 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, así como de la jurisprudencia que lo interpreta, con cita de la sentencia del Tribunal Supremo (Social Pleno), nº 67/2019, de 29 de enero, rec. 3326/2016.

La aseguradora pretende en su recurso su absolución en el pago de la mejora prevista en el Art. 23 del Convenio Colectivo para las empresas dedicadas al servicio discrecional de mercancías y otros modos de transporte de mercancías por carretera. 2008-2010 de la Provincia de Cádiz (BOPCA num 29 página 22 el 12/2/2009), disposición que establece:

"Artículo 23 Póliza de seguro

Las empresas estarán obligadas a suscribir una póliza de seguros para su personal, entrando los trabajadores contratados de un año en adelante, que cubra como mínimo los siguientes riesgos:

La finalización se efectuará a base de un 90 por ciento a cargo de la empresa, y un 10 por ciento a cargo del trabajador.

El trabajador que no haya efectuado el abono de su participación, no tendrá capacidad para sí o sus herederos de reclamar este beneficio.

Las empresas están obligadas a señalar en nómina de haberes este descuento.

Si un trabajador fallece en accidente de trabajo fuera de su residencia, los gastos de desplazamiento del cadáver y los de un acompañante, correrán a cargo de la empresa.".

El actor con fecha 26-10-2018 inició un periodo de incapacidad temporal por contingencias comunes y con diagnóstico de "apnea del sueño otra y NEOM",hasta el alta de 27-11-18 con informe propuesta. Por resolución del INSS fechada el 21-2-19, se declarara al actor afecto de una incapacidad permanente en el grado total para la profesión habitual, con efectos desde el día 20-2-19. Se da la circunstancia de que el trabajador había iniciado el 27-7-18 ante el INSS expediente de incapacidad permanente, en cuyo seno se emitió dictamen propuesta del EVI de fecha 25-10-18, con el siguiente cuadro clínico residual "síndrome de apnea del sueño moderada"y las limitaciones orgánicas y funcionales: "somnolencia diurna, SHAS moderada, IAH 22,3 CT 99%: 5'5% índice de saturación limitada para actividades que precisen atención continuada, manejo de maquinaria peligrosa y evitación de riesgos, limitado para actividades con regulaciones especiales".

Encontrándose en dicha situación de incapacidad temporal, el día 31-10-2018 finalizó la relación laboral del actor.

La aseguradora rechaza la cobertura de la mejora por considerar que los términos de la póliza son claros en cuanto a que la fecha de efectos ha de situarse en la resolución administrativa que reconoce la prestación de incapacidad permanente total, momento en el que ya el actor no prestaba servicios en la empresa.

En definitiva, se centra el debate en la determinación del hecho causante de la prestación de incapacidad permanente total reconocida al actor, a los efectos de la cobertura del seguro, -es decir, tal y como ésta se haya pactado- y determinar si en dicho momento -que el asegurado demandante fija en el proceso de incapacidad temporal iniciado el 26-10-2018 y la aseguradora en la resolución administrativa que reconoce la incapacidad permanente total-, la póliza se encontraba o no en vigor, lo que determinaría la responsabilidad de una u otra codemandada respectivamente, todo ello teniendo en cuenta que el trabajador vio extinguida su relación laboral en la empresa el 31-10-2018, y es un requisito indiscutido que en la fecha del hecho causante el trabajador se encontraba de alta en la empresa.

Analizamos a continuación qué deba entenderse como hecho que genera la responsabilidad de la aseguradora o la excluye a los efectos aquí tratados, en la doctrina del Tribunal Supremo, y su aplicación al caso concreto.

QUINTO:La cuestión debatida ha sido reiteradamente tratada por la jurisprudencia -distinguiendo entre las mejoras que parten de supuestos de accidente de trabajo y de enfermedad común- pero en general, admitiendo la sujeción a lo específicamente pactado en la póliza cuando la cláusula es clara y no deja duda alguna sobre su sentido.

La sentencia del Tribunal Supremo de nº 67/2019, de 29 de enero, rec. 3326/2016, declaró en relación a este extremo: "1. - Doctrina de la Sala en materia de interpretación de las pólizas de seguro.Ya ha tenido ocasión esta Sala IV de pronunciarse reiteradamente en supuestos como el presente, en los que se suscita la cuestión de establecer el alcance y la correcta interpretación de las pólizas de seguros de responsabilidad civil que suscriben las empresas para cumplir con las obligaciones que les imponen los convenios colectivos como mejora voluntaria de las prestaciones de seguridad social.

La problemática que hemos debido afrontar puede resumirse brevemente en cuatro aspectos principales: 1º) La situación que se genera cuando la empresa no ha concertado ninguna póliza de seguros para cubrir con tales obligaciones; 2º) Qué sucede cuando lo pactado en la póliza no contempla la cobertura de todos los riesgos previstos en el Convenio Colectivo; 3º) Cuál ha de ser la interrelación entre la normativa legal que regula las prestaciones de seguridad social y lo que pueda pactarse en sentido diferente en las pólizas de aseguramiento suscritas por la empresa; 4º) La interpretación de la propia póliza de seguros desde la perspectiva de la aplicación de la normas generales sobre interpretación de los contratos y las reglas legales aplicables al contrato de seguro.

2º) La doctrina de la Sala que da respuesta a todas estas cuestiones podemos resumirla de la siguiente forma:

A) Es frecuente el litigio en el que la póliza de aseguramiento contratada por la empresa no cubre la totalidad de las obligaciones que le impone el convenio colectivo, o bien incluso, que la empresa ni tan siquiera ha llegado a concertar el seguro.

Hemos dicho a tal respecto, que ese tipo de mandatos de los convenios colectivos que imponen la obligación de su aseguramiento no impide que las empresas puedan formalizar con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el convenio - en uso de la libertad contractual que le reconoce el artículo 1.255 del Código Civil -, sin perjuicio de que en tal caso sea la propia empresa directamente la que deba responder ante sus trabajadores ( SSTS 16/9/2010, rcud.3105/2009 ; y las que en ella se citan de 10/6/2009, rcud. 3133/2008 ; 31/1/2006, rcud. 4617/2004 ); 13/5/2004, rcud. 2070/2003 ), "de tal forma que la empresa no puede pretender que "se amplíen los términos del contrato de seguro pactado para dar cobertura, en contra de lo previsto en el artículo 1283 del Código Civil , a una contingencia que no quiso asegurar", puesto que lo contrario supondría " romper el sinalagma contractual sin causa justificativa alguna, pues, en expresión de la sentencia de 19 de enero de 1987 , "la obligación de pagar la indemnización o capital convenido es la contraprestación a cargo de la aseguradora que se corresponde con el pago de la prima convenida que ha de satisfacer el asegurado, calculada actuarialmente para que haya la necesaria proporcionalidad entre este pago, de tracto sucesivo y aquel abono, en un solo acto cuando se dé realmente el riesgo cuyo acaecimiento se asegure".

Queremos decir con ello, que una cosa es el alcance de la obligación que el convenio colectivo impone a la empresa y el deber jurídico que genera entre los trabajadores y su empleadora - que legitima a los primeros para exigirle el cumplimiento de esa prestación en los términos y con los efectos dispuestos en el convenio-, y otra muy distinta, el modo y manera en el que la empresa da cumplimiento a ese mandato a la hora de pactar el contenido y extensión de la cobertura que contrata con la compañía aseguradora, en razón de la que se calcula la cuantía de la prima que haya de abonar a la misma.

B) En otras ocasiones el problema resulta de la correcta interpretación que haya de hacerse de las pólizas de seguro concertadas por la empresa, cuando su redacción ofrece dudas de su alcance y contenido, o bien dispone de una específica regulación que no resulta coincidente con la normativa de seguridad social relativa a la misma materia que es objeto de aseguramiento

La doctrina a tal respecto la refleja perfectamente la STS 13/5/2004, rcud. 2070/2003 : "Cuestión distinta es la interpretación que deba hacerse de los términos del contrato de seguro. Si estos no son claros, no podrán perjudicar a la empresa que pacta para cumplir el mandato del Convenio Colectivo pues, como recordó la sentencia de 24-9-02 (rec. 2750/1991 ) "la equivocidad y oscuridad de una cláusula contractual en un contrato de adhesión, como suele ser el contrato de seguro, no debe beneficiar a la Entidad aseguradora (a la que es exigible claridad y precisión en sus formularios o impresos) sino al asegurado ( Sentencias de 12 de marzo y 19 de mayo de 1986 ; con cita de doctrina de la Sala Primera , recogida entre otras en la Sentencia de 12 de mayo de 1983 )". En ese sentido resolvió esta Sala en las sentencias de la década de los 80 que cita la referencial, porque se trataba de casos de oscuridad en las cláusulas contractuales".

Tras lo que concluimos afirmando categóricamente en esa misma sentencia, que "esa doctrina no es en modo alguno aplicable... a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del art. 1281 del Código Civil ".

En ese mismo sentido se pronuncia la STS 24/11/2009, rcud. 1145/2008 , citando las de 10/7/1995 ; 22/7/2002 (Rec. 1276/01 ), 15 marzo 2002 (Rec. 4633/00 ) y 24 septiembre 2002 (Rec. 3436/01 ). En ella decimos, que "cuando se trata de seguros de grupo las definiciones de los riesgos y contingencias objeto de cobertura deben ser las precisadas en la póliza de seguro y sólo en caso de silencio u oscuridad de la póliza puede acudirse al concepto que de esos riesgos dan las normas de la Seguridad Social, pues, sobre todo, para interpretar la póliza debe estarse a la intención de las partes contratantes, lo que obliga a estar a la literalidad de la póliza cuando es fiel reflejo de la intención de quienes suscribieron el contrato de seguro".

De esta doctrina se desprende que cuando la póliza de seguros no ofrece duda alguna de su contenido, ha de estarse necesariamente a lo pactado en la específica definición de los riesgos y contingencias que son objeto de cobertura, sin que pueda acudirse al diferente tratamiento que pudiere resultar de la normativa de seguridad social.

C) Debemos detenernos en la STS 28/4/2004, rcud. 2346/2003 , y las que en ella se citan, por su gran similitud con la cuestión que se suscita en el presente recurso, y porque afectan a una materia tan relevante como es la específica regulación de la póliza de seguros a la hora de fijar el hecho causante del que deriva la responsabilidad de la aseguradora, distinta y diferente a la que resulta de la normativa de seguridad social en casos de accidente.

Resuelven un asunto en el que la póliza de seguros contratada por la empresa, establece como hecho causante que genera la responsabilidad de la aseguradora la fecha en la que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la prestación, que no el momento del accidente del que trae causa el posterior reconocimiento de tal situación, en sentido manifiestamente contrario a lo que resultaría de la aplicación de la normativa general de seguridad social.

Con cita de nuestras anteriores sentencias de 20 noviembre 2003 (Recurso 3238/2003 ) y 19 de enero de 2004 (Recurso 2807/2002 ) recordamos en primer lugar la regla general de seguridad social en esta materia: "el momento relevante en orden al establecimiento de la cobertura de los accidentes de trabajo es aquel en que se produce el accidente y no el momento en que tiene lugar el reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida o el tránsito de una situación protegida a otra en aquellos supuestos en que de la misma contingencia determinante pueden derivar varias situaciones de este carácter, como sucede con el paso de la incapacidad temporal a la permanente".

Pero seguidamente decimos, que "esta doctrina se ha establecido bien interpretando normas de la Seguridad Social, como ocurrió en el caso del reaseguro, o en pleitos sobre mejoras voluntarias que no tenían una regulación específica en este punto. Pero, cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango y en el presente caso la cláusula contenida en las dos pólizas no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingencia. Y a esta solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y, en consecuencia, como ya hizo en un supuesto igual la sentencia de 20 de noviembre de 2003 (recurso 3228/2002 ), hay que acoger la denuncia que se formula de los artículos 1 de la Ley de Contrato de Seguro y 1255 del Código Civil en relación con el artículo 1280 y siguientes del mismo Código , pues lo que establecen las pólizas es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca las pólizas vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización. (...) La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad".

D) Esa es la doctrina que la Sala ha venido aplicando de manera reiterada y uniforme, como es de ver en la STS 23/9/2009, rcud. 2248/2008 , que conoce igualmente de un supuesto en el que la póliza de seguros no referencia su cobertura a la fecha del accidente, sino al momento en que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la incapacidad permanente.

Decimos en dicha sentencia "La cuestión planteada ha sido ya resuelta por esta Sala IV, a la luz de los preceptos que invoca la recurrente, en sus sentencias, entre otras, de 26-6-03 (rcud. 4518/02 ), 20-11-03 (rcud 3238/03 ), 19-1-04 (rcud 2807/02 ), 28-4-04 (rcud 2346/03 ), 23-12-04 (rcud 3356/03 ), 24-5-06 (rcud. 210/05 ) y 30-4-2007 (rcud. 618/06 ), estableciendo en ellas doctrina unificada que puede resumirse así:

A/.Las definiciones de los riesgos y contingencias en las mejoras de Seguridad Social instrumentadas como seguros de grupo han de ser, en principio, las precisadas en estos últimos.

B/. Cuando se trata de una mejora voluntaria que, como aquí ocurre, contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango. Y a tal solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y tal opción no vulnera ninguna norma imperativa, no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad; ni tampoco supone, en general, la infracción de alguno de los otros límites de la autonomía de la voluntad a que se refiere el artículo 1255 del Código Civil , especialmente teniendo en cuenta que se trata además de una materia esencialmente disponible como la relativa a las mejoras voluntarias.

C/.Si la póliza garantiza únicamente las contingencias producidas durante la vigencia del contrato de trabajo, su cobertura no es aplicable a quien ya no presta servicios en la empresa en la fecha en que la póliza fija como de nacimiento de la protección.

D/.En el caso de que la póliza no contenga una regulación concreta en relación con los riesgos cubiertos o con el momento en que nace la cobertura, o cuando sus términos sean tan imprecisos, oscuros o equívocos que impidan determinar cuál fue la voluntad concorde de las partes, la cuestión habrá de resolverse aplicando los reglas y criterios propios de las prestaciones de Seguridad social".

Concluimos finalmente, que "Los términos de la póliza que contempla la recurrida son claros e inequívocos, lo que impedía desconocer sus previsiones y acudir a criterios específicos de prestaciones de S. Social para fijar como fecha del hecho causante una distinta de la que pactaron las partes. En el caso, la fecha del hecho causante no puede ser otra que la fijada como de efectos económicos en la sentencia que declaró la invalidez; y como quiera que en esa fecha la trabajadora ya había sido despedida y no formaba parte de la plantilla de la empresa, no puede beneficiarse de una póliza de la que está expresamente excluida".

- En esta misma línea debemos necesariamente citar las SSTS 10/6/2009, rcud. 3133/2008 y 16/9/2010, rcud. 3105/2009 , que conocen de una situación muy cercana a la del caso de autos por afectar a la misma empresa recurrente y a la misma póliza de seguros suscrita entre las codemandadas del presente asunto.

Como ya hemos destacado anteriormente, dicha póliza se modifica en el año 2008 para incluir el suicido entre los riesgos cubiertos que hasta esa fecha estaban excluidos.

Queremos significar en este momento, que esa exclusión del suicido estaba simplemente citada en las condiciones generales de la póliza y no aparecía recogida como una cláusula limitativa expresamente aceptada y firmada de manera individualizada y expresa por la empresa, pese a lo que la Sala la da por válida sin llegar a cuestionar en ningún momento su eficacia, ni calificar esa exclusión como una cláusula lesiva o limitativa.

En esas circunstancias nuestras precitadas sentencias concluyen que el suicidio es un accidente y en tal condición debe considerarse comprendido dentro de las previsiones del artículo 60 del Convenio Colectivo Estatal para las Empresas de Seguridad , pero acaban absolviendo a la aseguradora hoy demandada, y declaran que la empresa recurrente es la única obligada a pagar la indemnización por muerte prevista en el precepto convencional al no haber formalizado un contrato de seguros que lo excluye.

Y en lo que ahora interesa, reiteran una vez más la vigencia de nuestra doctrina en la que decimos "que no hay que confundir "las obligaciones que nacen del convenio colectivo y vinculan a la empresa y sus trabajadores, con las que dimanan del contrato de seguro. El convenio impone, en efecto, a la empresa la obligación de concertar un seguro que cubra todas las contingencias que se enumeran". Pero, como señala también la sentencia citada, "ello no le impide, en uso de la libertad contractual que le reconoce el artículo 1.255 del Código Civil , incumplir ese mandato y formalizar con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el Convenio, sin perjuicio de que, en tal caso, sea la propia empresa directamente la que deba responder ante sus trabajadores".

4. - La más reciente STS 27/5/2015, rcud. 1629/2014 , en la que precisamente se sustenta la sentencia recurrida, es el último ejemplo que confirma la vigencia de nuestra doctrina.

Precedente que resulta especialmente relevante para la resolución del presente asunto porque tiene la particularidad de que conoce de un litigio absolutamente idéntico al que aquí se nos plantea, entre la misma empresa recurrente y las dos aseguradoras codemandadas, en el que se suscitaba exactamente la misma cuestión relativa a la situación generada tras un accidente que se produjo bajo la vigencia de la primera de las pólizas de seguro en fecha 4-2-2007, pero el reconocimiento de la incapacidad permanente tiene lugar cuando ya estaba en vigor la segunda de las pólizas el 18/3/2010.

Y en el que además concurre una segunda circunstancia igualmente importante, al invocarse de contraste la STS 28/4/2004, rcud. 2346/2003 , que ya hemos referenciado.

En esas circunstancias, reiteramos y ratificamos que la sentencia referencial es la que "recoge la jurisprudencia de esta Sala de casación sobre la determinación de la fecha determinadora de la responsabilidad en los supuestos de mejoras voluntarias", y afirmamos que "las cláusulas de las pólizas que estipulan que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección no cabe tacharlas de ilícitas puesto que << La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad >>".

Bien es verdad que aquella sentencia acaba en falta de contradicción porque la invocada como referencial afectaba a un convenio colectivo diferente, pero eso no impide que podamos considerarla como el precedente más cercano que viene a confirmar la vigencia de la tradicional doctrina de la Sala en esta materia.

5.- En todos estos asuntos reiteramos nuestra doctrina que obliga a estar al estricto contenido de lo pactado en el contrato de seguro cuando su literalidad no ofrezca duda alguna sobre lo querido por las partes, que no puede sustituirse por las previsiones legales en materia de prestaciones de seguridad social, y aun cuando eso suponga que la póliza de seguros ofrezca una cobertura menor a la que la empresa estaba obligada a contratar conforme a las obligaciones que le impone el convenio colectivo, sin perjuicio de que en ese caso deba asumir directamente el pago de las cantidades no aseguradas.

Las matizaciones que de esa doctrina hacemos en las SSTS 24/11/2009, rcud. 2070/2003 y 3/10/2013, rcud. 717/2012 , responden a situaciones singulares en las que la redacción de las respectivas pólizas de seguro era dudosa, equívoca e imprecisa, y no permitía la directa aplicación de la dicción gramatical de sus cláusulas.

En el primero de tales supuestos ya advertimos que del tenor literal de la póliza no se deriva claramente la voluntad de las partes, y señalamos expresamente que "la cláusula controvertida no es clara, sino oscura y poco concreta, lo que hace que la misma, aparte de la interpretación que consideramos correcta admita otras interpretaciones" , lo que lleva a la Sala a calificarla como una cláusula "limitativa de derechos que sería nula por no haberse redactado de forma clara y precisa y por no haber sido destacada de forma especial" , y en definitiva, a interpretarla en favor de la empresa asegurada.

En la segunda de dichas sentencias, reiteramos que cuando las previsiones del contrato de seguro fueran oscuras podría recurrirse para interpretarlas al convenio o a las normas de Seguridad Social, pero que ese criterio no es aplicable "a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del artículo 1281 del Código Civil . El empresario puede suscribir el contrato de seguro en los términos del convenio o en otros distintos, debiendo afrontar las correspondientes responsabilidades si no se ajusta a esos términos; responsabilidades que no pueden desplazarse a la aseguradora, que ni está obligada por el convenio, ni tiene tampoco obligación de ajustar la póliza a lo previsto en él".

Tras lo que concluimos que en ese concreto supuesto no se trata del caso ordinario de una situación de infraaseguramiento inicial, "obviamente imputable al tomador del seguro (la empresa)", sino de un problema de actualización de la cantidad asegurada, que es más complejo, que ofrece muchas dudas interpretativas que son imputables a una falta de diligencia de la aseguradora, y que por este motivo no pueden resolverse en beneficio de quien ha originado esa oscuridad".

De la jurisprudencia expuesta resulta claro para esta Sala que no hay que confundir las obligaciones que nacen del convenio colectivo y vinculan a la empresa y sus trabajadores, con las que dimanan del contrato de seguro. Y que así mismo, esa obligación que impone el Convenio no impide que la empresa, en uso de la libertad contractual (ex art. 1.255 del Código Civil) formalice con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el Convenio, sin perjuicio de que, en tal caso, es la empresa la que asume la responsabilidad ante sus trabajadores.

Pero sentado lo anterior, el examen de la cláusula o cláusulas controvertidas de la póliza permite constatar, en primer lugar, que no presenta la claridad meridiana literal que la compañía recurrente reitera, y en segundo lugar, anticipamos que a esta Sala en todo caso le parece más clara una interpretación de aquéllas que -como razonaremos- se aleja de la sostenida por la aseguradora.

Para ello, previamente debemos recordar los términos de la sentencia del Tribunal Supremo de 14-4-2010, en relación con las excepciones a la forma de determinar el hecho causante. En ella el Alto Tribunal declaró: ".- 1.- (...) en cuanto a la problemática de la determinación de la fecha del hecho causante, la jurisprudencia unificadora, tratándose de incapacidades permanentes derivadas de accidente de trabajo y de mejora voluntaria pactada en Convenio Colectivo y asegurada o debida asegurar con póliza mercantil, venía inicialmente sosteniendo que, a falta indicación en contrario en la configuración de la mejora voluntaria de la situación de incapacidad permanente, el hecho causante debía coincidir con fecha declaración de la incapacidad permanente que daba lugar a la prestación correspondiente de la Seguridad Social básica (entre otras muchas, SSTS/IV 28-enero-1997 ( RJ 1997, 908) -rcud 2666/1996 , 12-junio-1997( RJ 1997, 6129) -rcud 2203/1996 , 12-febrero-1998 ( RJ 1998, 1803) -rcud 1392/1997 , 18-marzo-1998 -rcud 2222/1997 , 6-octubre-1998 -rcud 205/1998 , 2-febrero-1999 ( RJ 1999, 4409) -rcud 1886/1998 ).

2.- No obstante, se produce un cambio de doctrina jurisprudencial a partir de la STS/IV 1-febrero-2000 ( RJ 2000, 1069) (rcud 200/1999 ), dictada en Sala General , -pero solo y exclusivamente con respecto a las contingencias derivadas de accidente de trabajo, pero no de las derivadas de enfermedad común, como en el supuesto ahora enjuiciado acontece --, en la que detalladamente se argumenta el nuevo criterio jurisprudencial, -- que fija como fecha del hecho causante aquélla en que acontece el accidente de trabajo-, acudiendo, a falta de regla en la norma en que establece la mejora, a la interpretación integradora con la normativa mercantil de seguros, posibilitando una distinción entre el accidente como riesgo asegurado (coincidente con la fecha de producción del accidente y que determina la aseguradora) y el efecto dañoso o daño indemnizado o efectos de la actualización del riesgo (la incapacidad o la muerte) que puede aparecer con posterioridad.".

Y tras exponer las reglas para la determinación del hecho causante en los supuestos de accidente de trabajo, el órgano casacional destacó: "2.- Entendemos que esa misma solución no puede extenderse a los riesgos derivados de enfermedad común,como al ahora enjuiciado, pues, -- dejando aparte que los citados arts. 100 y 104 Ley Contrato de Seguro (RCL 1980 , 2295 )-LCS ( Ley 50/1980 de 8 -octubre ) se refieren genéricamente al seguro de accidentes y no al seguro de accidentes laborales, los que entrarían en el seguro de responsabilidad civil ( arts. 73 y siguientes LCS en el marco del seguro de daños) si cubrieran la responsabilidad empresarial por este riesgo, completando el aseguramiento público que se realiza a través de la Seguridad Social, aunque a aquéllos preceptos se remita el art. 106 LCS relativo al aseguramiento de la enfermedad " en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros " --, resultarían inaplicables en la mayoría de los casos los argumentos jurisprudenciales anteriormente expuestos (tanto los de la Sala Social como de la Civil) dada la dificultad de fijar el momento en que se inicia de forma trascendente la situación de enfermedad común de la que sin solución de continuidad deriva necesariamente la posterior declaración de incapacidad permanente,con los que el cambio doctrinal podrá generar inseguridad jurídica y frecuentes litigios en orden a la determinación de dicho momento inicial de constituirlo como hecho causante, y, por otra parte, no supondría ninguna modificación sustancial (que no pudiera resolverse en aplicación de la doctrina hasta ahora mantenida por esta Sala, a la que luego se hará referencia) si el cambio consistiera simplemente en adelantar el momento del hecho causante desde la fecha del dictamen de la UVAMI al momento en que se inicia la situación de IT normalmente previa, pues sería un adelanto temporal de escasos meses en la práctica, al menos, en los supuestos ordinarios.

(...)

1.- Por lo expuesto, la Sala entiende que debe reiterase en los supuestos de mejoras voluntarias derivadas de enfermedad común la doctrina tradicional que se refleja, entre otras muchas, en la STS/IV 30-abril-2007 ( RJ 2007, 4845) (rcud 618/2006 ) y en las que ellas se citan, en las que se establece: a) como regla, que para contingencias comunes, en defecto de regulación específica en la norma o pacto constitutivo de la mejora (como ahora acontece), para determinar la fecha del hecho causante (HC) de una mejora voluntaria, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono, ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI; y b) como excepción, que la hecha del HC puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.

2.- Como argumentos a favor de la aplicabilidad de la referida regla general, se han enumerado jurisprudencialmente, como destaca la referida STS/IV 30-abril-2007 , entre otras: " a) Las consecuencias derivadas de los seguros privados que garanticen mejoras en favor de los trabajadores, siguen la misma suerte que las prestaciones básicas de la Seguridad Social a las que sirven de complemento; b) A diferencia de lo que ocurre con las prestaciones básicas de la Seguridad Social, que se rigen por normas de derecho necesario absoluto, el régimen de las mejoras voluntarias será el establecido por las partes y, cuando se pacten en convenio colectivo, por lo que hayan podido acordar los negociadores, erigiéndose el pacto en la norma principal que disciplina la prestación; c) Tales mejoras no se establecen en función de la «contingencia» [enfermedad], sino para ser aplicadas a las consecuencias de tal contingencia, es decir, a la IP o la muerte, y de ahí que en la generalidad de los convenios colectivos se fijen indemnizaciones variables en relación directa con el resultado definitivo de la enfermedad; d) Por eso mismo, salvo en supuestos excepcionales en que las secuelas apreciadas en la fecha de la IT evidencien sin ningún género de dudas que el trabajador se verá afectado por una IP, como regla general, no se toma en cuenta aquella fecha cuando el efecto invalidante es en tal momento incierto, tanto en su realidad como en el alcance que pueda apreciarse al causar alta, lo que puede ocurrir después de que el trabajador haya cesado en la empresa por motivos diferentes a la invalidez y se declare ésta cuando haya desaparecido la cobertura de la póliza del seguro;e) la experiencia de que las secuelas resultantes de una dolencia o de un hecho lesivo no están por regla general predeterminadas en el momento de su acaecimiento, sino que dependen de múltiples factores de desarrollo incierto; f) la fijación temporal del hecho causante en el momento de la declaración de la IP en el sentido indicado es sin duda la que aporta mayor seguridad en el tráfico jurídico, permitiendo atribuir con certidumbre las responsabilidades de prestaciones complementarias de la Seguridad Social asumidas, e identificar también con facilidad a los empresarios o entidades aseguradoras responsables; y g) tal solución no rompe en un seguro de grupo la aleatoriedad de las operaciones aseguradoras exigidas en los arts. 1 y 4 de la Ley 50/1980 [8 /Octubre ], porque una cosa es la aparición del agente lesivo, que coincidirá normalmente con la situación de IT, y otra cosa es la objetivación de una lesión como invalidante de forma definitiva e irreversible ( SSTS 26/11/91 ( RJ 1991, 8274) -rcud 624/91 ; 03/04/92 -rcud 1176/91 ; 27/05/92 -rcud 2031/91 ; 08/06/92 -rcud 1476/91 ; 22/04/93 -rcud 744/92 ; - SG-20/04 / 94 -rcud 2198/93 ; 22/04/94 -rcud 1554/93 ; 22/04/94 -rcud 2915/93 ; 25/04/94 (RJ 1994, 3459) -rcud 2799/93 ; 30/06/94 ( RJ 1994, 5506) -rcud 3051/92 ; 09/07/94 -rcud 3563/93 ; 21/09/94 -rcud 3670/93 ; 24/10/94 ( RJ 1994, 8527) -rcud 3127/93 ; 19/12/94 ( RJ 1994, 10342) -rcud 467/94 ; 23/06/95 -rcud 2253/94 ; 23/10/95 -rcud 3657/94 -; 28/01/97 -rcud 2666/96 -; 12/06/97 -rcud 2203/96 ; 12/02/98 -rcud 1392/97 ; 18/03/98 -rcud 2222/96 ; 06/10/98 -rcud 205/98 ; 02/02/99 -rcud 1886/98 ; 09/12/99 -rcud 4467/98 ; 13/12/99 ( RJ 1999, 9791) -rcud 1426/99 ) ".

3.- En cuanto a la justificación del expuesto criterio de excepción, se señala en la antes citada sentencia, " la fecha del dictamen de la UVAMI no puede configurarse necesariamente y en todos los casos como el hecho causante de la prestación, porque lo decisivo es el momento en que las dolencias aparecen fijadas como definitivas e invalidantes.El criterio se inicia con la STS 13/02/87 ( RJ 1987, 857) , dictada en Sala General , y se reitera en numerosas ocasiones [ Sentencias de 25/06/87 ( RJ 1987 , 4642) ; 29/09/87 ; 23/12/87 ; 15/02/88 ; 08/10/91 ( RJ 1991, 7655) rcud 580/91 ; 03/12/91 -rcud 600/91 ; 11/12/91 ( RJ 1991, 9054) -rcud 564/91 ; 27/12/91 -rcud 332/91 ; y 21/01/93 ( RJ 1993, 106) -rcud 2277/91 ], todas ellas dictadas en aplicación de la normativa transitoria de la Ley 26/1985 [31/Julio] ( RCL 1985, 1907 y RCL 1986, 839) , y del RD 1799/85 ( RCL 1985, 2387) [2 /Octubre], que posibilitaba la operatividad de la legislación anterior en aquellos supuestos en que el HC no tenía su asiento en la fecha del dictamen de la UVMI -que se establece como norma general en esta materia de incapacidad-, sino que se retrotraía al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles ". Destacándose que este criterio " atiende a la «realidad» del proceso patológico y no al plano «formal» administrativo, y que es también seguido por la STS 22/06/99 ( RJ 1999, 6740) -rcud 3431/98 , dictada a propósito del posible reconocimiento de IP en quien ya disfrutaba pensión de Jubilación; la de 09/12/99 ( RJ 2003, 2990) -rcud 4467/98, que se refiere -precisamente- al HC en prestaciones complementarias de la Seguridad y que se remite a la citada doctrina en el ámbito de la Seguridad Social básica, que reproduce, recordando que la doctrina parte de la STS -SG- 20/04/94 -rcud 2198/93 y citando sus posteriores reproducciones de 25/04/ 94 ( RJ 1994, 3459) -rcud 2799/93 , 22/04/94 -rcud 1554/93 , 20/04/94 -rcud 1780/93 , 21/09/94 - rcud 3670/93 , 24/10/94 ( RJ 1994, 8527) -rcud 3127/93 , 19/12/94 ( RJ 1994, 10342) -rcud 467/94 , 23/06/95 ( RJ 1995, 5219) -rcud 2253/94 , 13/07/95 -rcud 2097/94 y 23/10/95 ( RJ 1995, 7865) -rcud 3657/94 , todas ellas referidas a trabajadores con contrato extinguido en la fecha de declararse la contingencia; la de 17/07/00 ( RJ 2000, 7412) - rcud 3670/99, que a propósito de la fecha inicial de efectos, hace rememoración de la legislación y jurisprudencia sobre la fecha de producción del HC, recordando el ya citado criterio de la Sala y el expresado por la STC 116/1991 ( RTC 1991, 116) [23 /Mayo ], al afirmar que el HC se sitúa en la fecha del dictamen de la UVAMI, «a no ser en los que el carácter definitivo o irreversible de la lesión conste en un momento anterior»; la de 28/06/06 ( RJ 2006, 6058) -rcud 428/05, respecto también de prestación complementaria por IP, que se remite - igualmente- a la doctrina fijada en materia de Seguridad Social básica; y, finalmente, la de 14/11/06 ( RJ 2006, 9160) -rcud 3998/05, que tratando sobre la fecha inicial de efectos destaca la supremacía del carácter definitivo e irreversible de la lesión incapacitante o invalidante en un momento anterior respecto de la fecha del dictamen-propuesta, reseñando al efecto los precedentes relativos a la aplicación del Derecho transitorio más arriba indicado, y señalando además que la doctrina se basa en «que el informe médico y el dictamen-propuesta tienen un valor declarativo y no constitutivo del derecho a las prestaciones de incapacidad permanente»".

SEXTO:Una vez sentada la jurisprudencia en esta materia, procede analizar si la póliza en el caso de autos contiene una excepción a la normativa general de Seguridad Social relativa al hecho causante de las prestaciones de incapacidad permanente.

El tenor de las cláusulas controvertidas -transcritas en el Fundamento Jurídico segundo- en lo que ahora interesa, es el siguiente:

"Artículo 5. Definición de garantías

Las definiciones especificadas son únicamente de aplicación a las garantías contratadas indicadas en las Condiciones Particulares.

5.1. Garantías de vida

5.1.1. Garantía de Fallecimiento por cualquier causa

En caso de fallecimiento del asegurado por causa de accidente o enfermedad, la Compañía indemnizará el capital asegurado por esta garantía.

5.1.2. Garantía de Incapacidad Permanente Total

A los efectos de la presente póliza se considerará como Incapacidad Permanente Total, aquella situación física e irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la ineptitud de éste para el ejercicio de su profesión habitual.

Se entenderá por profesión habitual, en caso de accidente, sea o no de trabajo, la desempeñada normalmente por el trabajador al tiempo de sufrirlo. En caso de enfermedad común o profesional, aquella a la que el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el período de tiempo anterior a la iniciación de la incapacidad.

El asegurado debe ser declarado por los Organismos competentes de la Seguridad Social y con carácter firme en situación de Incapacidad Permanente Total, siendo necesario que los efectos de la incapacidad estén dentro del periodo de cobertura de la póliza según el criterio regulado en el artículo 10 de las presentes Condiciones Generales y Especiales.

"Artículo 10. Criterios que rigen en caso de siniestro y pago de las indemnizaciones.

Queda expresamente establecido que a efectos de la presente póliza se considerará como fecha del siniestro, las siguientes:

1. Siniestros producidos por enfermedad:

Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez aquélla que se fije en la resolución pública emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o entidad que en el futuro le sustituya como fecha de efectos económicos y con el alcance que figura en dicha resolución.

Por fallecimiento (...)".

Como ya avanzamos en el Fundamento Jurídico anterior de esta sentencia, partiendo según los criterios expuestos, de la posibilidad de una regulación específica en la póliza que se aparte de la genérica del ordenamiento de la Seguridad Social, consideramos sin embargo que los términos de la cláusula controvertida no son claros, ni puede en todo caso alcanzarse la conclusión que alega la recurrente.

Hemos de reparar en que no se indica que sea la resolución administrativa la que operaría como hecho causante, sino la de "sus efectos económicos",lo que marca una importante diferencia. Así, en el caso de que se considere que la incapacidad permanente total reconocida al actor ya era definitiva y permanente al inicio de la incapacidad temporal, de acuerdo con la jurisprudencia que acabamos de exponer, los efectos económicos de la resolución administrativa se retrotraerán precisamente al momento de la incapacidad temporal, y en esa fecha (26-10-2018) es un hecho pacífico que la demandante se encontraba de alta en la empresa, por lo que entraría en la cobertura del aseguramiento.

Partimos de que ya en el dictamen propuesta del EVI de fecha 25-10-18, (hecho probado segundo) se declaraba el siguiente cuadro clínico residual "síndrome de apnea del sueño moderada"y las limitaciones orgánicas y funcionales: "somnolencia diurna, SHAS moderada, IAH 22,3 CT 99%: 5'5% índice de saturación limitada para actividades que precisen atención continuada, manejo de maquinaria peligrosa y evitación de riesgos, Limitado para actividades con regulaciones especiales".Al día siguiente, 26-10-2018, se inició por el actor el proceso de incapacidad temporal del que finamente resultó declarado en situación de incapacidad permanente total.

Se constata con claridad que la apnea padecida hacía imposible ya el manejo de vehículos y de maquinaria desde el inicio de la incapacidad temporal, haciéndolo peligroso, circunstancias que fueron precisamente determinantes del reconocimiento del grado de incapacidad permanente total con posterioridad.

En consecuencia, se respeta el tenor de lo pactado en la póliza cuando se fija la cobertura en "los efectos económicos"que figuran en la resolución administrativa que reconoce la incapacidad permanente del asegurado, puesto que estos efectos, según hemos visto, se debieron fijar en fecha 26-10-2018 que son los correctos y legales y con los que se deben sustituir por no ajustados a derecho los que se indicaron en la resolución administrativa.

El recurso, por todo lo expuesto, se desestima.

SÉPTIMO:En aplicación de lo dispuesto en el art. 235.1 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, procede imponer a la recurrente el pago de las costas procesales, al no gozar del beneficio de justicia gratuita, fijándose los honorarios del letrado impugnante en 800 euros.

OCTAVO:De conformidad con lo dispuesto en el Art. 204.1 y 4 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, procede decretar la pérdida por la recurrente de los depósitos efectuados para recurrir, ordenándose dar a las consignaciones el destino legal.

Vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás disposiciones de general y pertinente aplicación,

PRIMERO:Solicita la parte actora, tras ser declarada en situación de incapacidad permanente total, el pago de la suma de 16.204,85 € en concepto de mejora prevista para los supuestos de incapacidad permanente total por enfermedad común en el art. 23 del Convenio Colectivo para las empresas dedicadas al servicio discrecional de mercancías y otros modos de transporte de mercancías por carretera. 2008-2010 de la Provincia de Cádiz.

La sentencia dictada en la instancia, ha estimado parcialmente la demanda, condenando a NATIONALE NEDERLANDEN VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. al pago de la mejora sin los intereses del art. 20 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, absolviendo a la empleadora, TRANSPORTES JUFRASUR S.L.

Frente a la indicada resolución judicial se alza la compañía aseguradora en suplicación, articulando su recurso en dos motivos que formula con amparo procesal respectivo en los párrafos b) y c) del art. 193 de la Ley 36/2011, Reguladora de la Jurisdicción Social.

SEGUNDO:El motivo de revisión fáctica propone la revisión del hecho probado sexto.

Considerando la entidad recurrente que no se reflejan de manera expresa en la sentencia impugnada los términos concretos de la póliza que están sometidos a interpretación en este litigio, interesa la constancia en el mismo de las cláusulas en cuestión. La póliza sobre la que bascula todo el sustento fáctico del controversia, debe entenderse que se da por reproducida en las referencias que efectúa la sentencia a ella, pero por claridad expositiva accedemos a que se incorporen al relato fáctico de forma expresa las cláusulas cuya interpretación se debate.

"Artículo 5. Definición de garantías

Las definiciones especificadas son únicamente de aplicación a las garantías contratadas indicadas en las Condiciones Particulares.

5.1. Garantías de vida

5.1.1. Garantía de Fallecimiento por cualquier causa

En caso de fallecimiento del asegurado por causa de accidente o enfermedad, la Compañía indemnizará el capital asegurado por esta garantía.

5.1.2. Garantía de Incapacidad Permanente Total

A los efectos de la presente póliza se considerará como Incapacidad Permanente Total, aquella situación física e irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la ineptitud de éste para el ejercicio de su profesión habitual.

Se entenderá por profesión habitual, en caso de accidente, sea o no de trabajo, la desempeñada normalmente por el trabajador al tiempo de sufrirlo. En caso de enfermedad común o profesional, aquella a la que el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el período de tiempo anterior a la iniciación de la incapacidad.

El asegurado debe ser declarado por los Organismos competentes de la Seguridad Social y con carácter firme en situación de Incapacidad Permanente Total, siendo necesario que los efectos de la incapacidad estén dentro del periodo de cobertura de la póliza según el criterio regulado en el artículo 10 de las presentes Condiciones Generales y Especiales.

"Artículo 10. Criterios que rigen en caso de siniestro y pago de las indemnizaciones.

Queda expresamente establecido que a efectos de la presente póliza se considerará como fecha del siniestro, las siguientes:

1. Siniestros producidos por enfermedad:

Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez aquélla que se fije en la resolución pública emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o entidad que en el futuro le sustituya como fecha de efectos económicos y con el alcance que figura en dicha resolución.

Por fallecimiento la fecha de ocurrencia será la fecha de fallecimiento.

2. Siniestros producidos por accidente en los términos y condiciones de la póliza: Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez la fecha de ocurrencia será la fecha del accidente.

Por fallecimiento la fecha de ocurrencia será la fecha del fallecimiento."

TERCERO:El motivo de censura jurídica denuncia a lo largo de sus alegaciones, la infracción del art. 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, así como de la jurisprudencia que lo interpreta, con cita de la sentencia del Tribunal Supremo (Social Pleno), nº 67/2019, de 29 de enero, rec. 3326/2016.

La aseguradora pretende en su recurso su absolución en el pago de la mejora prevista en el Art. 23 del Convenio Colectivo para las empresas dedicadas al servicio discrecional de mercancías y otros modos de transporte de mercancías por carretera. 2008-2010 de la Provincia de Cádiz (BOPCA num 29 página 22 el 12/2/2009), disposición que establece:

"Artículo 23 Póliza de seguro

Las empresas estarán obligadas a suscribir una póliza de seguros para su personal, entrando los trabajadores contratados de un año en adelante, que cubra como mínimo los siguientes riesgos:

La finalización se efectuará a base de un 90 por ciento a cargo de la empresa, y un 10 por ciento a cargo del trabajador.

El trabajador que no haya efectuado el abono de su participación, no tendrá capacidad para sí o sus herederos de reclamar este beneficio.

Las empresas están obligadas a señalar en nómina de haberes este descuento.

Si un trabajador fallece en accidente de trabajo fuera de su residencia, los gastos de desplazamiento del cadáver y los de un acompañante, correrán a cargo de la empresa.".

El actor con fecha 26-10-2018 inició un periodo de incapacidad temporal por contingencias comunes y con diagnóstico de "apnea del sueño otra y NEOM",hasta el alta de 27-11-18 con informe propuesta. Por resolución del INSS fechada el 21-2-19, se declarara al actor afecto de una incapacidad permanente en el grado total para la profesión habitual, con efectos desde el día 20-2-19. Se da la circunstancia de que el trabajador había iniciado el 27-7-18 ante el INSS expediente de incapacidad permanente, en cuyo seno se emitió dictamen propuesta del EVI de fecha 25-10-18, con el siguiente cuadro clínico residual "síndrome de apnea del sueño moderada"y las limitaciones orgánicas y funcionales: "somnolencia diurna, SHAS moderada, IAH 22,3 CT 99%: 5'5% índice de saturación limitada para actividades que precisen atención continuada, manejo de maquinaria peligrosa y evitación de riesgos, limitado para actividades con regulaciones especiales".

Encontrándose en dicha situación de incapacidad temporal, el día 31-10-2018 finalizó la relación laboral del actor.

La aseguradora rechaza la cobertura de la mejora por considerar que los términos de la póliza son claros en cuanto a que la fecha de efectos ha de situarse en la resolución administrativa que reconoce la prestación de incapacidad permanente total, momento en el que ya el actor no prestaba servicios en la empresa.

En definitiva, se centra el debate en la determinación del hecho causante de la prestación de incapacidad permanente total reconocida al actor, a los efectos de la cobertura del seguro, -es decir, tal y como ésta se haya pactado- y determinar si en dicho momento -que el asegurado demandante fija en el proceso de incapacidad temporal iniciado el 26-10-2018 y la aseguradora en la resolución administrativa que reconoce la incapacidad permanente total-, la póliza se encontraba o no en vigor, lo que determinaría la responsabilidad de una u otra codemandada respectivamente, todo ello teniendo en cuenta que el trabajador vio extinguida su relación laboral en la empresa el 31-10-2018, y es un requisito indiscutido que en la fecha del hecho causante el trabajador se encontraba de alta en la empresa.

Analizamos a continuación qué deba entenderse como hecho que genera la responsabilidad de la aseguradora o la excluye a los efectos aquí tratados, en la doctrina del Tribunal Supremo, y su aplicación al caso concreto.

QUINTO:La cuestión debatida ha sido reiteradamente tratada por la jurisprudencia -distinguiendo entre las mejoras que parten de supuestos de accidente de trabajo y de enfermedad común- pero en general, admitiendo la sujeción a lo específicamente pactado en la póliza cuando la cláusula es clara y no deja duda alguna sobre su sentido.

La sentencia del Tribunal Supremo de nº 67/2019, de 29 de enero, rec. 3326/2016, declaró en relación a este extremo: "1. - Doctrina de la Sala en materia de interpretación de las pólizas de seguro.Ya ha tenido ocasión esta Sala IV de pronunciarse reiteradamente en supuestos como el presente, en los que se suscita la cuestión de establecer el alcance y la correcta interpretación de las pólizas de seguros de responsabilidad civil que suscriben las empresas para cumplir con las obligaciones que les imponen los convenios colectivos como mejora voluntaria de las prestaciones de seguridad social.

La problemática que hemos debido afrontar puede resumirse brevemente en cuatro aspectos principales: 1º) La situación que se genera cuando la empresa no ha concertado ninguna póliza de seguros para cubrir con tales obligaciones; 2º) Qué sucede cuando lo pactado en la póliza no contempla la cobertura de todos los riesgos previstos en el Convenio Colectivo; 3º) Cuál ha de ser la interrelación entre la normativa legal que regula las prestaciones de seguridad social y lo que pueda pactarse en sentido diferente en las pólizas de aseguramiento suscritas por la empresa; 4º) La interpretación de la propia póliza de seguros desde la perspectiva de la aplicación de la normas generales sobre interpretación de los contratos y las reglas legales aplicables al contrato de seguro.

2º) La doctrina de la Sala que da respuesta a todas estas cuestiones podemos resumirla de la siguiente forma:

A) Es frecuente el litigio en el que la póliza de aseguramiento contratada por la empresa no cubre la totalidad de las obligaciones que le impone el convenio colectivo, o bien incluso, que la empresa ni tan siquiera ha llegado a concertar el seguro.

Hemos dicho a tal respecto, que ese tipo de mandatos de los convenios colectivos que imponen la obligación de su aseguramiento no impide que las empresas puedan formalizar con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el convenio - en uso de la libertad contractual que le reconoce el artículo 1.255 del Código Civil -, sin perjuicio de que en tal caso sea la propia empresa directamente la que deba responder ante sus trabajadores ( SSTS 16/9/2010, rcud.3105/2009 ; y las que en ella se citan de 10/6/2009, rcud. 3133/2008 ; 31/1/2006, rcud. 4617/2004 ); 13/5/2004, rcud. 2070/2003 ), "de tal forma que la empresa no puede pretender que "se amplíen los términos del contrato de seguro pactado para dar cobertura, en contra de lo previsto en el artículo 1283 del Código Civil , a una contingencia que no quiso asegurar", puesto que lo contrario supondría " romper el sinalagma contractual sin causa justificativa alguna, pues, en expresión de la sentencia de 19 de enero de 1987 , "la obligación de pagar la indemnización o capital convenido es la contraprestación a cargo de la aseguradora que se corresponde con el pago de la prima convenida que ha de satisfacer el asegurado, calculada actuarialmente para que haya la necesaria proporcionalidad entre este pago, de tracto sucesivo y aquel abono, en un solo acto cuando se dé realmente el riesgo cuyo acaecimiento se asegure".

Queremos decir con ello, que una cosa es el alcance de la obligación que el convenio colectivo impone a la empresa y el deber jurídico que genera entre los trabajadores y su empleadora - que legitima a los primeros para exigirle el cumplimiento de esa prestación en los términos y con los efectos dispuestos en el convenio-, y otra muy distinta, el modo y manera en el que la empresa da cumplimiento a ese mandato a la hora de pactar el contenido y extensión de la cobertura que contrata con la compañía aseguradora, en razón de la que se calcula la cuantía de la prima que haya de abonar a la misma.

B) En otras ocasiones el problema resulta de la correcta interpretación que haya de hacerse de las pólizas de seguro concertadas por la empresa, cuando su redacción ofrece dudas de su alcance y contenido, o bien dispone de una específica regulación que no resulta coincidente con la normativa de seguridad social relativa a la misma materia que es objeto de aseguramiento

La doctrina a tal respecto la refleja perfectamente la STS 13/5/2004, rcud. 2070/2003 : "Cuestión distinta es la interpretación que deba hacerse de los términos del contrato de seguro. Si estos no son claros, no podrán perjudicar a la empresa que pacta para cumplir el mandato del Convenio Colectivo pues, como recordó la sentencia de 24-9-02 (rec. 2750/1991 ) "la equivocidad y oscuridad de una cláusula contractual en un contrato de adhesión, como suele ser el contrato de seguro, no debe beneficiar a la Entidad aseguradora (a la que es exigible claridad y precisión en sus formularios o impresos) sino al asegurado ( Sentencias de 12 de marzo y 19 de mayo de 1986 ; con cita de doctrina de la Sala Primera , recogida entre otras en la Sentencia de 12 de mayo de 1983 )". En ese sentido resolvió esta Sala en las sentencias de la década de los 80 que cita la referencial, porque se trataba de casos de oscuridad en las cláusulas contractuales".

Tras lo que concluimos afirmando categóricamente en esa misma sentencia, que "esa doctrina no es en modo alguno aplicable... a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del art. 1281 del Código Civil ".

En ese mismo sentido se pronuncia la STS 24/11/2009, rcud. 1145/2008 , citando las de 10/7/1995 ; 22/7/2002 (Rec. 1276/01 ), 15 marzo 2002 (Rec. 4633/00 ) y 24 septiembre 2002 (Rec. 3436/01 ). En ella decimos, que "cuando se trata de seguros de grupo las definiciones de los riesgos y contingencias objeto de cobertura deben ser las precisadas en la póliza de seguro y sólo en caso de silencio u oscuridad de la póliza puede acudirse al concepto que de esos riesgos dan las normas de la Seguridad Social, pues, sobre todo, para interpretar la póliza debe estarse a la intención de las partes contratantes, lo que obliga a estar a la literalidad de la póliza cuando es fiel reflejo de la intención de quienes suscribieron el contrato de seguro".

De esta doctrina se desprende que cuando la póliza de seguros no ofrece duda alguna de su contenido, ha de estarse necesariamente a lo pactado en la específica definición de los riesgos y contingencias que son objeto de cobertura, sin que pueda acudirse al diferente tratamiento que pudiere resultar de la normativa de seguridad social.

C) Debemos detenernos en la STS 28/4/2004, rcud. 2346/2003 , y las que en ella se citan, por su gran similitud con la cuestión que se suscita en el presente recurso, y porque afectan a una materia tan relevante como es la específica regulación de la póliza de seguros a la hora de fijar el hecho causante del que deriva la responsabilidad de la aseguradora, distinta y diferente a la que resulta de la normativa de seguridad social en casos de accidente.

Resuelven un asunto en el que la póliza de seguros contratada por la empresa, establece como hecho causante que genera la responsabilidad de la aseguradora la fecha en la que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la prestación, que no el momento del accidente del que trae causa el posterior reconocimiento de tal situación, en sentido manifiestamente contrario a lo que resultaría de la aplicación de la normativa general de seguridad social.

Con cita de nuestras anteriores sentencias de 20 noviembre 2003 (Recurso 3238/2003 ) y 19 de enero de 2004 (Recurso 2807/2002 ) recordamos en primer lugar la regla general de seguridad social en esta materia: "el momento relevante en orden al establecimiento de la cobertura de los accidentes de trabajo es aquel en que se produce el accidente y no el momento en que tiene lugar el reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida o el tránsito de una situación protegida a otra en aquellos supuestos en que de la misma contingencia determinante pueden derivar varias situaciones de este carácter, como sucede con el paso de la incapacidad temporal a la permanente".

Pero seguidamente decimos, que "esta doctrina se ha establecido bien interpretando normas de la Seguridad Social, como ocurrió en el caso del reaseguro, o en pleitos sobre mejoras voluntarias que no tenían una regulación específica en este punto. Pero, cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango y en el presente caso la cláusula contenida en las dos pólizas no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingencia. Y a esta solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y, en consecuencia, como ya hizo en un supuesto igual la sentencia de 20 de noviembre de 2003 (recurso 3228/2002 ), hay que acoger la denuncia que se formula de los artículos 1 de la Ley de Contrato de Seguro y 1255 del Código Civil en relación con el artículo 1280 y siguientes del mismo Código , pues lo que establecen las pólizas es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca las pólizas vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización. (...) La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad".

D) Esa es la doctrina que la Sala ha venido aplicando de manera reiterada y uniforme, como es de ver en la STS 23/9/2009, rcud. 2248/2008 , que conoce igualmente de un supuesto en el que la póliza de seguros no referencia su cobertura a la fecha del accidente, sino al momento en que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la incapacidad permanente.

Decimos en dicha sentencia "La cuestión planteada ha sido ya resuelta por esta Sala IV, a la luz de los preceptos que invoca la recurrente, en sus sentencias, entre otras, de 26-6-03 (rcud. 4518/02 ), 20-11-03 (rcud 3238/03 ), 19-1-04 (rcud 2807/02 ), 28-4-04 (rcud 2346/03 ), 23-12-04 (rcud 3356/03 ), 24-5-06 (rcud. 210/05 ) y 30-4-2007 (rcud. 618/06 ), estableciendo en ellas doctrina unificada que puede resumirse así:

A/.Las definiciones de los riesgos y contingencias en las mejoras de Seguridad Social instrumentadas como seguros de grupo han de ser, en principio, las precisadas en estos últimos.

B/. Cuando se trata de una mejora voluntaria que, como aquí ocurre, contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango. Y a tal solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y tal opción no vulnera ninguna norma imperativa, no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad; ni tampoco supone, en general, la infracción de alguno de los otros límites de la autonomía de la voluntad a que se refiere el artículo 1255 del Código Civil , especialmente teniendo en cuenta que se trata además de una materia esencialmente disponible como la relativa a las mejoras voluntarias.

C/.Si la póliza garantiza únicamente las contingencias producidas durante la vigencia del contrato de trabajo, su cobertura no es aplicable a quien ya no presta servicios en la empresa en la fecha en que la póliza fija como de nacimiento de la protección.

D/.En el caso de que la póliza no contenga una regulación concreta en relación con los riesgos cubiertos o con el momento en que nace la cobertura, o cuando sus términos sean tan imprecisos, oscuros o equívocos que impidan determinar cuál fue la voluntad concorde de las partes, la cuestión habrá de resolverse aplicando los reglas y criterios propios de las prestaciones de Seguridad social".

Concluimos finalmente, que "Los términos de la póliza que contempla la recurrida son claros e inequívocos, lo que impedía desconocer sus previsiones y acudir a criterios específicos de prestaciones de S. Social para fijar como fecha del hecho causante una distinta de la que pactaron las partes. En el caso, la fecha del hecho causante no puede ser otra que la fijada como de efectos económicos en la sentencia que declaró la invalidez; y como quiera que en esa fecha la trabajadora ya había sido despedida y no formaba parte de la plantilla de la empresa, no puede beneficiarse de una póliza de la que está expresamente excluida".

- En esta misma línea debemos necesariamente citar las SSTS 10/6/2009, rcud. 3133/2008 y 16/9/2010, rcud. 3105/2009 , que conocen de una situación muy cercana a la del caso de autos por afectar a la misma empresa recurrente y a la misma póliza de seguros suscrita entre las codemandadas del presente asunto.

Como ya hemos destacado anteriormente, dicha póliza se modifica en el año 2008 para incluir el suicido entre los riesgos cubiertos que hasta esa fecha estaban excluidos.

Queremos significar en este momento, que esa exclusión del suicido estaba simplemente citada en las condiciones generales de la póliza y no aparecía recogida como una cláusula limitativa expresamente aceptada y firmada de manera individualizada y expresa por la empresa, pese a lo que la Sala la da por válida sin llegar a cuestionar en ningún momento su eficacia, ni calificar esa exclusión como una cláusula lesiva o limitativa.

En esas circunstancias nuestras precitadas sentencias concluyen que el suicidio es un accidente y en tal condición debe considerarse comprendido dentro de las previsiones del artículo 60 del Convenio Colectivo Estatal para las Empresas de Seguridad , pero acaban absolviendo a la aseguradora hoy demandada, y declaran que la empresa recurrente es la única obligada a pagar la indemnización por muerte prevista en el precepto convencional al no haber formalizado un contrato de seguros que lo excluye.

Y en lo que ahora interesa, reiteran una vez más la vigencia de nuestra doctrina en la que decimos "que no hay que confundir "las obligaciones que nacen del convenio colectivo y vinculan a la empresa y sus trabajadores, con las que dimanan del contrato de seguro. El convenio impone, en efecto, a la empresa la obligación de concertar un seguro que cubra todas las contingencias que se enumeran". Pero, como señala también la sentencia citada, "ello no le impide, en uso de la libertad contractual que le reconoce el artículo 1.255 del Código Civil , incumplir ese mandato y formalizar con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el Convenio, sin perjuicio de que, en tal caso, sea la propia empresa directamente la que deba responder ante sus trabajadores".

4. - La más reciente STS 27/5/2015, rcud. 1629/2014 , en la que precisamente se sustenta la sentencia recurrida, es el último ejemplo que confirma la vigencia de nuestra doctrina.

Precedente que resulta especialmente relevante para la resolución del presente asunto porque tiene la particularidad de que conoce de un litigio absolutamente idéntico al que aquí se nos plantea, entre la misma empresa recurrente y las dos aseguradoras codemandadas, en el que se suscitaba exactamente la misma cuestión relativa a la situación generada tras un accidente que se produjo bajo la vigencia de la primera de las pólizas de seguro en fecha 4-2-2007, pero el reconocimiento de la incapacidad permanente tiene lugar cuando ya estaba en vigor la segunda de las pólizas el 18/3/2010.

Y en el que además concurre una segunda circunstancia igualmente importante, al invocarse de contraste la STS 28/4/2004, rcud. 2346/2003 , que ya hemos referenciado.

En esas circunstancias, reiteramos y ratificamos que la sentencia referencial es la que "recoge la jurisprudencia de esta Sala de casación sobre la determinación de la fecha determinadora de la responsabilidad en los supuestos de mejoras voluntarias", y afirmamos que "las cláusulas de las pólizas que estipulan que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección no cabe tacharlas de ilícitas puesto que << La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad >>".

Bien es verdad que aquella sentencia acaba en falta de contradicción porque la invocada como referencial afectaba a un convenio colectivo diferente, pero eso no impide que podamos considerarla como el precedente más cercano que viene a confirmar la vigencia de la tradicional doctrina de la Sala en esta materia.

5.- En todos estos asuntos reiteramos nuestra doctrina que obliga a estar al estricto contenido de lo pactado en el contrato de seguro cuando su literalidad no ofrezca duda alguna sobre lo querido por las partes, que no puede sustituirse por las previsiones legales en materia de prestaciones de seguridad social, y aun cuando eso suponga que la póliza de seguros ofrezca una cobertura menor a la que la empresa estaba obligada a contratar conforme a las obligaciones que le impone el convenio colectivo, sin perjuicio de que en ese caso deba asumir directamente el pago de las cantidades no aseguradas.

Las matizaciones que de esa doctrina hacemos en las SSTS 24/11/2009, rcud. 2070/2003 y 3/10/2013, rcud. 717/2012 , responden a situaciones singulares en las que la redacción de las respectivas pólizas de seguro era dudosa, equívoca e imprecisa, y no permitía la directa aplicación de la dicción gramatical de sus cláusulas.

En el primero de tales supuestos ya advertimos que del tenor literal de la póliza no se deriva claramente la voluntad de las partes, y señalamos expresamente que "la cláusula controvertida no es clara, sino oscura y poco concreta, lo que hace que la misma, aparte de la interpretación que consideramos correcta admita otras interpretaciones" , lo que lleva a la Sala a calificarla como una cláusula "limitativa de derechos que sería nula por no haberse redactado de forma clara y precisa y por no haber sido destacada de forma especial" , y en definitiva, a interpretarla en favor de la empresa asegurada.

En la segunda de dichas sentencias, reiteramos que cuando las previsiones del contrato de seguro fueran oscuras podría recurrirse para interpretarlas al convenio o a las normas de Seguridad Social, pero que ese criterio no es aplicable "a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del artículo 1281 del Código Civil . El empresario puede suscribir el contrato de seguro en los términos del convenio o en otros distintos, debiendo afrontar las correspondientes responsabilidades si no se ajusta a esos términos; responsabilidades que no pueden desplazarse a la aseguradora, que ni está obligada por el convenio, ni tiene tampoco obligación de ajustar la póliza a lo previsto en él".

Tras lo que concluimos que en ese concreto supuesto no se trata del caso ordinario de una situación de infraaseguramiento inicial, "obviamente imputable al tomador del seguro (la empresa)", sino de un problema de actualización de la cantidad asegurada, que es más complejo, que ofrece muchas dudas interpretativas que son imputables a una falta de diligencia de la aseguradora, y que por este motivo no pueden resolverse en beneficio de quien ha originado esa oscuridad".

De la jurisprudencia expuesta resulta claro para esta Sala que no hay que confundir las obligaciones que nacen del convenio colectivo y vinculan a la empresa y sus trabajadores, con las que dimanan del contrato de seguro. Y que así mismo, esa obligación que impone el Convenio no impide que la empresa, en uso de la libertad contractual (ex art. 1.255 del Código Civil) formalice con la compañía aseguradora un contrato que dispense menor o distinta protección de la pactada en el Convenio, sin perjuicio de que, en tal caso, es la empresa la que asume la responsabilidad ante sus trabajadores.

Pero sentado lo anterior, el examen de la cláusula o cláusulas controvertidas de la póliza permite constatar, en primer lugar, que no presenta la claridad meridiana literal que la compañía recurrente reitera, y en segundo lugar, anticipamos que a esta Sala en todo caso le parece más clara una interpretación de aquéllas que -como razonaremos- se aleja de la sostenida por la aseguradora.

Para ello, previamente debemos recordar los términos de la sentencia del Tribunal Supremo de 14-4-2010, en relación con las excepciones a la forma de determinar el hecho causante. En ella el Alto Tribunal declaró: ".- 1.- (...) en cuanto a la problemática de la determinación de la fecha del hecho causante, la jurisprudencia unificadora, tratándose de incapacidades permanentes derivadas de accidente de trabajo y de mejora voluntaria pactada en Convenio Colectivo y asegurada o debida asegurar con póliza mercantil, venía inicialmente sosteniendo que, a falta indicación en contrario en la configuración de la mejora voluntaria de la situación de incapacidad permanente, el hecho causante debía coincidir con fecha declaración de la incapacidad permanente que daba lugar a la prestación correspondiente de la Seguridad Social básica (entre otras muchas, SSTS/IV 28-enero-1997 ( RJ 1997, 908) -rcud 2666/1996 , 12-junio-1997( RJ 1997, 6129) -rcud 2203/1996 , 12-febrero-1998 ( RJ 1998, 1803) -rcud 1392/1997 , 18-marzo-1998 -rcud 2222/1997 , 6-octubre-1998 -rcud 205/1998 , 2-febrero-1999 ( RJ 1999, 4409) -rcud 1886/1998 ).

2.- No obstante, se produce un cambio de doctrina jurisprudencial a partir de la STS/IV 1-febrero-2000 ( RJ 2000, 1069) (rcud 200/1999 ), dictada en Sala General , -pero solo y exclusivamente con respecto a las contingencias derivadas de accidente de trabajo, pero no de las derivadas de enfermedad común, como en el supuesto ahora enjuiciado acontece --, en la que detalladamente se argumenta el nuevo criterio jurisprudencial, -- que fija como fecha del hecho causante aquélla en que acontece el accidente de trabajo-, acudiendo, a falta de regla en la norma en que establece la mejora, a la interpretación integradora con la normativa mercantil de seguros, posibilitando una distinción entre el accidente como riesgo asegurado (coincidente con la fecha de producción del accidente y que determina la aseguradora) y el efecto dañoso o daño indemnizado o efectos de la actualización del riesgo (la incapacidad o la muerte) que puede aparecer con posterioridad.".

Y tras exponer las reglas para la determinación del hecho causante en los supuestos de accidente de trabajo, el órgano casacional destacó: "2.- Entendemos que esa misma solución no puede extenderse a los riesgos derivados de enfermedad común,como al ahora enjuiciado, pues, -- dejando aparte que los citados arts. 100 y 104 Ley Contrato de Seguro (RCL 1980 , 2295 )-LCS ( Ley 50/1980 de 8 -octubre ) se refieren genéricamente al seguro de accidentes y no al seguro de accidentes laborales, los que entrarían en el seguro de responsabilidad civil ( arts. 73 y siguientes LCS en el marco del seguro de daños) si cubrieran la responsabilidad empresarial por este riesgo, completando el aseguramiento público que se realiza a través de la Seguridad Social, aunque a aquéllos preceptos se remita el art. 106 LCS relativo al aseguramiento de la enfermedad " en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros " --, resultarían inaplicables en la mayoría de los casos los argumentos jurisprudenciales anteriormente expuestos (tanto los de la Sala Social como de la Civil) dada la dificultad de fijar el momento en que se inicia de forma trascendente la situación de enfermedad común de la que sin solución de continuidad deriva necesariamente la posterior declaración de incapacidad permanente,con los que el cambio doctrinal podrá generar inseguridad jurídica y frecuentes litigios en orden a la determinación de dicho momento inicial de constituirlo como hecho causante, y, por otra parte, no supondría ninguna modificación sustancial (que no pudiera resolverse en aplicación de la doctrina hasta ahora mantenida por esta Sala, a la que luego se hará referencia) si el cambio consistiera simplemente en adelantar el momento del hecho causante desde la fecha del dictamen de la UVAMI al momento en que se inicia la situación de IT normalmente previa, pues sería un adelanto temporal de escasos meses en la práctica, al menos, en los supuestos ordinarios.

(...)

1.- Por lo expuesto, la Sala entiende que debe reiterase en los supuestos de mejoras voluntarias derivadas de enfermedad común la doctrina tradicional que se refleja, entre otras muchas, en la STS/IV 30-abril-2007 ( RJ 2007, 4845) (rcud 618/2006 ) y en las que ellas se citan, en las que se establece: a) como regla, que para contingencias comunes, en defecto de regulación específica en la norma o pacto constitutivo de la mejora (como ahora acontece), para determinar la fecha del hecho causante (HC) de una mejora voluntaria, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono, ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI; y b) como excepción, que la hecha del HC puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.

2.- Como argumentos a favor de la aplicabilidad de la referida regla general, se han enumerado jurisprudencialmente, como destaca la referida STS/IV 30-abril-2007 , entre otras: " a) Las consecuencias derivadas de los seguros privados que garanticen mejoras en favor de los trabajadores, siguen la misma suerte que las prestaciones básicas de la Seguridad Social a las que sirven de complemento; b) A diferencia de lo que ocurre con las prestaciones básicas de la Seguridad Social, que se rigen por normas de derecho necesario absoluto, el régimen de las mejoras voluntarias será el establecido por las partes y, cuando se pacten en convenio colectivo, por lo que hayan podido acordar los negociadores, erigiéndose el pacto en la norma principal que disciplina la prestación; c) Tales mejoras no se establecen en función de la «contingencia» [enfermedad], sino para ser aplicadas a las consecuencias de tal contingencia, es decir, a la IP o la muerte, y de ahí que en la generalidad de los convenios colectivos se fijen indemnizaciones variables en relación directa con el resultado definitivo de la enfermedad; d) Por eso mismo, salvo en supuestos excepcionales en que las secuelas apreciadas en la fecha de la IT evidencien sin ningún género de dudas que el trabajador se verá afectado por una IP, como regla general, no se toma en cuenta aquella fecha cuando el efecto invalidante es en tal momento incierto, tanto en su realidad como en el alcance que pueda apreciarse al causar alta, lo que puede ocurrir después de que el trabajador haya cesado en la empresa por motivos diferentes a la invalidez y se declare ésta cuando haya desaparecido la cobertura de la póliza del seguro;e) la experiencia de que las secuelas resultantes de una dolencia o de un hecho lesivo no están por regla general predeterminadas en el momento de su acaecimiento, sino que dependen de múltiples factores de desarrollo incierto; f) la fijación temporal del hecho causante en el momento de la declaración de la IP en el sentido indicado es sin duda la que aporta mayor seguridad en el tráfico jurídico, permitiendo atribuir con certidumbre las responsabilidades de prestaciones complementarias de la Seguridad Social asumidas, e identificar también con facilidad a los empresarios o entidades aseguradoras responsables; y g) tal solución no rompe en un seguro de grupo la aleatoriedad de las operaciones aseguradoras exigidas en los arts. 1 y 4 de la Ley 50/1980 [8 /Octubre ], porque una cosa es la aparición del agente lesivo, que coincidirá normalmente con la situación de IT, y otra cosa es la objetivación de una lesión como invalidante de forma definitiva e irreversible ( SSTS 26/11/91 ( RJ 1991, 8274) -rcud 624/91 ; 03/04/92 -rcud 1176/91 ; 27/05/92 -rcud 2031/91 ; 08/06/92 -rcud 1476/91 ; 22/04/93 -rcud 744/92 ; - SG-20/04 / 94 -rcud 2198/93 ; 22/04/94 -rcud 1554/93 ; 22/04/94 -rcud 2915/93 ; 25/04/94 (RJ 1994, 3459) -rcud 2799/93 ; 30/06/94 ( RJ 1994, 5506) -rcud 3051/92 ; 09/07/94 -rcud 3563/93 ; 21/09/94 -rcud 3670/93 ; 24/10/94 ( RJ 1994, 8527) -rcud 3127/93 ; 19/12/94 ( RJ 1994, 10342) -rcud 467/94 ; 23/06/95 -rcud 2253/94 ; 23/10/95 -rcud 3657/94 -; 28/01/97 -rcud 2666/96 -; 12/06/97 -rcud 2203/96 ; 12/02/98 -rcud 1392/97 ; 18/03/98 -rcud 2222/96 ; 06/10/98 -rcud 205/98 ; 02/02/99 -rcud 1886/98 ; 09/12/99 -rcud 4467/98 ; 13/12/99 ( RJ 1999, 9791) -rcud 1426/99 ) ".

3.- En cuanto a la justificación del expuesto criterio de excepción, se señala en la antes citada sentencia, " la fecha del dictamen de la UVAMI no puede configurarse necesariamente y en todos los casos como el hecho causante de la prestación, porque lo decisivo es el momento en que las dolencias aparecen fijadas como definitivas e invalidantes.El criterio se inicia con la STS 13/02/87 ( RJ 1987, 857) , dictada en Sala General , y se reitera en numerosas ocasiones [ Sentencias de 25/06/87 ( RJ 1987 , 4642) ; 29/09/87 ; 23/12/87 ; 15/02/88 ; 08/10/91 ( RJ 1991, 7655) rcud 580/91 ; 03/12/91 -rcud 600/91 ; 11/12/91 ( RJ 1991, 9054) -rcud 564/91 ; 27/12/91 -rcud 332/91 ; y 21/01/93 ( RJ 1993, 106) -rcud 2277/91 ], todas ellas dictadas en aplicación de la normativa transitoria de la Ley 26/1985 [31/Julio] ( RCL 1985, 1907 y RCL 1986, 839) , y del RD 1799/85 ( RCL 1985, 2387) [2 /Octubre], que posibilitaba la operatividad de la legislación anterior en aquellos supuestos en que el HC no tenía su asiento en la fecha del dictamen de la UVMI -que se establece como norma general en esta materia de incapacidad-, sino que se retrotraía al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles ". Destacándose que este criterio " atiende a la «realidad» del proceso patológico y no al plano «formal» administrativo, y que es también seguido por la STS 22/06/99 ( RJ 1999, 6740) -rcud 3431/98 , dictada a propósito del posible reconocimiento de IP en quien ya disfrutaba pensión de Jubilación; la de 09/12/99 ( RJ 2003, 2990) -rcud 4467/98, que se refiere -precisamente- al HC en prestaciones complementarias de la Seguridad y que se remite a la citada doctrina en el ámbito de la Seguridad Social básica, que reproduce, recordando que la doctrina parte de la STS -SG- 20/04/94 -rcud 2198/93 y citando sus posteriores reproducciones de 25/04/ 94 ( RJ 1994, 3459) -rcud 2799/93 , 22/04/94 -rcud 1554/93 , 20/04/94 -rcud 1780/93 , 21/09/94 - rcud 3670/93 , 24/10/94 ( RJ 1994, 8527) -rcud 3127/93 , 19/12/94 ( RJ 1994, 10342) -rcud 467/94 , 23/06/95 ( RJ 1995, 5219) -rcud 2253/94 , 13/07/95 -rcud 2097/94 y 23/10/95 ( RJ 1995, 7865) -rcud 3657/94 , todas ellas referidas a trabajadores con contrato extinguido en la fecha de declararse la contingencia; la de 17/07/00 ( RJ 2000, 7412) - rcud 3670/99, que a propósito de la fecha inicial de efectos, hace rememoración de la legislación y jurisprudencia sobre la fecha de producción del HC, recordando el ya citado criterio de la Sala y el expresado por la STC 116/1991 ( RTC 1991, 116) [23 /Mayo ], al afirmar que el HC se sitúa en la fecha del dictamen de la UVAMI, «a no ser en los que el carácter definitivo o irreversible de la lesión conste en un momento anterior»; la de 28/06/06 ( RJ 2006, 6058) -rcud 428/05, respecto también de prestación complementaria por IP, que se remite - igualmente- a la doctrina fijada en materia de Seguridad Social básica; y, finalmente, la de 14/11/06 ( RJ 2006, 9160) -rcud 3998/05, que tratando sobre la fecha inicial de efectos destaca la supremacía del carácter definitivo e irreversible de la lesión incapacitante o invalidante en un momento anterior respecto de la fecha del dictamen-propuesta, reseñando al efecto los precedentes relativos a la aplicación del Derecho transitorio más arriba indicado, y señalando además que la doctrina se basa en «que el informe médico y el dictamen-propuesta tienen un valor declarativo y no constitutivo del derecho a las prestaciones de incapacidad permanente»".

SEXTO:Una vez sentada la jurisprudencia en esta materia, procede analizar si la póliza en el caso de autos contiene una excepción a la normativa general de Seguridad Social relativa al hecho causante de las prestaciones de incapacidad permanente.

El tenor de las cláusulas controvertidas -transcritas en el Fundamento Jurídico segundo- en lo que ahora interesa, es el siguiente:

"Artículo 5. Definición de garantías

Las definiciones especificadas son únicamente de aplicación a las garantías contratadas indicadas en las Condiciones Particulares.

5.1. Garantías de vida

5.1.1. Garantía de Fallecimiento por cualquier causa

En caso de fallecimiento del asegurado por causa de accidente o enfermedad, la Compañía indemnizará el capital asegurado por esta garantía.

5.1.2. Garantía de Incapacidad Permanente Total

A los efectos de la presente póliza se considerará como Incapacidad Permanente Total, aquella situación física e irreversible provocada por accidente o enfermedad originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la ineptitud de éste para el ejercicio de su profesión habitual.

Se entenderá por profesión habitual, en caso de accidente, sea o no de trabajo, la desempeñada normalmente por el trabajador al tiempo de sufrirlo. En caso de enfermedad común o profesional, aquella a la que el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el período de tiempo anterior a la iniciación de la incapacidad.

El asegurado debe ser declarado por los Organismos competentes de la Seguridad Social y con carácter firme en situación de Incapacidad Permanente Total, siendo necesario que los efectos de la incapacidad estén dentro del periodo de cobertura de la póliza según el criterio regulado en el artículo 10 de las presentes Condiciones Generales y Especiales.

"Artículo 10. Criterios que rigen en caso de siniestro y pago de las indemnizaciones.

Queda expresamente establecido que a efectos de la presente póliza se considerará como fecha del siniestro, las siguientes:

1. Siniestros producidos por enfermedad:

Por Incapacidad Permanente / Gran Invalidez aquélla que se fije en la resolución pública emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o entidad que en el futuro le sustituya como fecha de efectos económicos y con el alcance que figura en dicha resolución.

Por fallecimiento (...)".

Como ya avanzamos en el Fundamento Jurídico anterior de esta sentencia, partiendo según los criterios expuestos, de la posibilidad de una regulación específica en la póliza que se aparte de la genérica del ordenamiento de la Seguridad Social, consideramos sin embargo que los términos de la cláusula controvertida no son claros, ni puede en todo caso alcanzarse la conclusión que alega la recurrente.

Hemos de reparar en que no se indica que sea la resolución administrativa la que operaría como hecho causante, sino la de "sus efectos económicos",lo que marca una importante diferencia. Así, en el caso de que se considere que la incapacidad permanente total reconocida al actor ya era definitiva y permanente al inicio de la incapacidad temporal, de acuerdo con la jurisprudencia que acabamos de exponer, los efectos económicos de la resolución administrativa se retrotraerán precisamente al momento de la incapacidad temporal, y en esa fecha (26-10-2018) es un hecho pacífico que la demandante se encontraba de alta en la empresa, por lo que entraría en la cobertura del aseguramiento.

Partimos de que ya en el dictamen propuesta del EVI de fecha 25-10-18, (hecho probado segundo) se declaraba el siguiente cuadro clínico residual "síndrome de apnea del sueño moderada"y las limitaciones orgánicas y funcionales: "somnolencia diurna, SHAS moderada, IAH 22,3 CT 99%: 5'5% índice de saturación limitada para actividades que precisen atención continuada, manejo de maquinaria peligrosa y evitación de riesgos, Limitado para actividades con regulaciones especiales".Al día siguiente, 26-10-2018, se inició por el actor el proceso de incapacidad temporal del que finamente resultó declarado en situación de incapacidad permanente total.

Se constata con claridad que la apnea padecida hacía imposible ya el manejo de vehículos y de maquinaria desde el inicio de la incapacidad temporal, haciéndolo peligroso, circunstancias que fueron precisamente determinantes del reconocimiento del grado de incapacidad permanente total con posterioridad.

En consecuencia, se respeta el tenor de lo pactado en la póliza cuando se fija la cobertura en "los efectos económicos"que figuran en la resolución administrativa que reconoce la incapacidad permanente del asegurado, puesto que estos efectos, según hemos visto, se debieron fijar en fecha 26-10-2018 que son los correctos y legales y con los que se deben sustituir por no ajustados a derecho los que se indicaron en la resolución administrativa.

El recurso, por todo lo expuesto, se desestima.

SÉPTIMO:En aplicación de lo dispuesto en el art. 235.1 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, procede imponer a la recurrente el pago de las costas procesales, al no gozar del beneficio de justicia gratuita, fijándose los honorarios del letrado impugnante en 800 euros.

OCTAVO:De conformidad con lo dispuesto en el Art. 204.1 y 4 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, procede decretar la pérdida por la recurrente de los depósitos efectuados para recurrir, ordenándose dar a las consignaciones el destino legal.

Vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás disposiciones de general y pertinente aplicación,