Sentencia Social Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León . Sala de lo Social. Sección Primera, Rec. 1111/2023 de 07 de octubre del 2024

PRIMERO.-En sentencia dictada por el Juzgado de lo Social N.º 1 de PONFERRADA se estima la demanda planteada por DON Leonardo, sobre Cantidad (MEJORA VOLUNTARIA), frente a la UTE LEÓN OESTE 2016, MAPFRE ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., y ASEFA, S.A. DE SEGUROS y REASEGUROS, reconociéndole al referido demandante el derecho a percibir la cantidad de 28.000 euros a cargo de Mapfre España SA en un porcentaje de 21,0510% y de ASEFA SA en el porcentaje de 78,9490%, más los intereses legales. Frente a dicha sentencia se alzan, por un lado, Mapfre España SA por motivos únicamente de índole jurídica y, por otro, ASEFA SA, por motivos de índole jurídica y, subsidiariamente, procedimental. Ambos recursos han sido impugnados por el demandante.

SEGUNDO.-Comenzaremos por dar contestación brevemente a la cuestión procedimental planteada por ASEFA SA, pues si fuera admitida sería motivo de nulidad de actuaciones. Esta Sala considera que lo que se denuncia en el segundo motivo de recurso de ASEFA debe calificarse en todo caso de un error "in iudicando" y, por ello, de no estimarse el primer motivo de recurso planteado por esta Aseguradora deberá pasarse directamente a resolver el tercer motivo de recurso de ASEFA, en el que se reproduce por la vía de la censura jurídica lo que antes se denunciaba como infracción procedimental.

TERCERO.-De los hechos probados obtenemos la información suficiente para poder centrar la cuestión litigiosa. El demandante sufrió un accidente de trabajo en el año 2012 cuando la aseguradora de la empresa era ASEFA SA, reconociéndosele una incapacidad permanente parcial por resolución del INSS de fecha 4 de marzo de 2014, y es en el año 2020 por agravación y derivada de accidente de trabajo cuando se le reconoció una incapacidad permanente total. En este segundo momento la aseguradora del riesgo profesional en la empresa demandada era MAPFRE. El convenio colectivo de aplicación (Provincial del Sector de la Edificación y Obras Públicas de León) establece una indemnización de 28.000 euros en caso de reconocimiento de una incapacidad permanente total derivada de accidente de trabajo como mejora de la Seguridad Social.

Se discute ahora quién debe hacerse cargo del abono de dicha indemnización, dadas las circunstancias concurrentes en cada supuesto.

La Juez a quo ha considerado que lo más justo era repartir la responsabilidad del abono de forma proporcional entre las aseguradoras en el mismo porcentaje que en su día se hizo con las mutuas en lo referente al abono de la pensión de incapacidad permanente total derivada de accidente de trabajo.

CUARTO.-Por parte de MAPFRE ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS SA, con amparo en lo dispuesto en la letra c) del artículo 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, se denuncia la infracción de lo establecido en "los artículos 1 , 4 , 100 , 104 , 106 de la Ley del Contrato de Seguro , en relación con el artículo 156 de la L.G.S .S., así como la jurisprudencia creada en su aplicación, en concreto la sentencia de TS, Sala IV, de fecha 1 de febrero de 2000 , en Sala General, y las dictadas por la misma Sala, siguiendo el mismo criterio, entre otras, la de 5 de marzo de 2001; 25 de Junio de 2001; 15 de Diciembre de 2003; 12 de Mayo de 2006, 24 de mayo de 2006; 30 de abril de 2007; 24 de Septiembre de 2008; 19 de enero de 2009 y 20 de Julio de 2017".

Alega MAPFRE, en favor de su falta de responsabilidad y en contra del reparto de responsabilidad establecido por la Magistrada de instancia, lo siguiente:

"Según se declara probado por la sentencia de instancia, el demandante, don Leonardo, había sufrido un accidente de trabajo el día 6 de septiembre de 2012, cuando prestaba servicios para la empresa UTE CONSERVACIÓN LEON JCYL 2012, siendo declarado afecto de una incapacidad permanente parcial, por resolución del INSS de fecha 4 de marzo de 2014.

En el momento del accidente, la aseguradora que cubría las mejoras voluntarias de la Seguridad Social de la empresa UTE CONSERVACIÓN LEON JCYL 2012 era ASEFA, S.A.

Desde el 12 de diciembre de 2017, el demandante prestaba servicios para la empresa UTE LEON OESTE 2016, procedente por subrogación de la empresa UTE CONSERVACIÓN LEON JCYL 2012.

UTE LEON OESTE 2016, tuvo concertada una póliza de accidentes con la entidad MAPFRE, desde el día 14 de diciembre de 2017 al 14 de diciembre de 2021, que cubría el riesgo de incapacidad permanente total derivada de accidentes de trabajo para los trabajadores de dicha empresa, por importe de 28.000 euros, conforme a lo previsto en el Convenio Colectivo Provincial del Sector de Edificación y Obras Públicas de la Provincia de León.

Por resolución de fecha 19 de febrero de 2020, el INSS declaró al demandante afecto de incapacidad permanente total para su profesión habitual de peón de mantenimiento de carreteras, derivada de accidente de trabajo el día 6 de septiembre de 2012, por empeoramiento de las dolencias que en 2014 habían provocado la declaración de su incapacidad permanente parcial.

Previamente, desde el 13 de abril de 2018, don Leonardo había iniciado un proceso de incapacidad temporal.

Sobre la base de los hechos declarados probados en la sentencia de instancia, resulta de aplicación la doctrina jurisprudencial creada por la sentencia del Tribunal Supremo, Sala IV, dictada en Sala General, de fecha 1 de febrero de 2000 en el Recurso 200/1999 , en la que cambiando el criterio jurisprudencial vigente hasta esa fecha, exclusivamente con respecto a las contingencias derivadas de accidente de trabajo, crea un nuevo criterio jurisprudencial, en el sentido de que la fecha del hecho causante es aquella en que acontece el accidente de trabajo, acudiendo a falta de regla en la norma en que se establece la mejora, a la interpretación integradora con la normativa mercantil de seguros, lo que posibilita una distinción entre el riesgo asegurado, coincidente con la fecha de producción del accidente y que determina la aseguradora y el efecto dañoso o daño indemnizado o efectos de la actualización del riesgo, la incapacidad o la muerte, que puede aparecer con posterioridad.

Esto queda claro en el artículo 100 de la LCS : el riesgo asegurado es el accidente, una lesión corporal que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente o muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley , siendo por ello lo decisivo que cuando ocurre el accidente, la póliza que asegura este riesgo, esté vigente.

Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas, no la fecha en la que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Lo esencial es que la póliza esté vigente en la fecha del accidente para que exista cobertura, con independencia de que la póliza ya no estuviera vigente a la fecha de determinación de la incapacidad.

Esta doctrina jurisprudencial se ha seguido reiteradamente en otras sentencias del T.S., como las de 5 de marzo de 2001 ; 25 de Junio de 2001 ; 15 de Diciembre de 2003 ; 12 de Mayo de 2006 , 24 de mayo de 2006 ; 30 de abril de 2007 ; 24 de Septiembre de 2008 ; 19 de enero de 2009 y 20 de Julio de 2017 .

Según la citada jurisprudencia, no sería posible otra interpretación, pues vulneraría lo establecido en los artículos 1 y 4 de la L.C.S . al ser el contrato de seguro nulo, si en el momento se su conclusión, no existía el riesgo o había ocurrido ya el siniestro.

Lo que quiere decirse, es que si el accidente se ha producido en una determinada fecha, no podrá asegurarse su cobertura con posterioridad a la misma, aunque una determinada secuela, la incapacidad permanente o la muerte, se manifieste o se constate administrativamente después.

Aplicada la doctrina jurisprudencial anteriormente citada al caso que nos ocupa, es evidente que habiéndose producido el accidente de trabajo el día 6 de septiembre del año 2012, fecha en la que la entidad MAPFRE no tenía concertada ninguna póliza de seguro con la empleadora en ese momento del trabajador, que cubriera el riesgo de declaración de incapacidad permanente total derivada de accidente de trabajo a efectos de la indemnización prevista en el Convenio Colectivo de aplicación, ninguna responsabilidad le sería exigible.

Resulta llamativo que la sentencia de instancia cite la doctrina jurisprudencial antes referida, y sin embargo no la aplique en el presente caso, esgrimiendo como argumento que existió en año 2018, el diagnóstico que provocó su baja, "que motiva una atenuación en el nexo causal y derivó en la declaración de incapacidad permanente total, cuyas iniciales secuelas ya estabilizadas, se recrudecieron a raíz del nuevo ejercicio profesional."

Esta afirmación de la sentencia es contraria a lo declarado por el INSS como causa de la declaración de incapacidad permanente total, en cuya resolución de fecha 19 de febrero de 2020, se declara al demandante como "afecto de incapacidad permanente en grado de total, derivada de accidente de trabajo, por empeoramiento de sus dolencias, que agravan su estado invalidante.."

No existe prueba alguna de que dolencias ajenas a las derivadas del accidente de trabajo hubieran incidido en su declaración de incapacidad permanente total, ni en que medida pudieran agravar dicha situación, ni en que tiempo se hubieran producido.

La posición mantenida en la sentencia de instancia viene a traer de nuevo un criterio que induce a confusión, y que precisamente la sentencia del T.S. de 1 de febrero de 2000 , trató de ponerle fin, fijando un criterio claro, que es la fecha de ocurrencia del accidente a la hora de determinar la empleadora y aseguradora responsables de las consecuencias derivadas del mismo.

Establecer, como se hace por la sentencia de instancia, la responsabilidad de las sucesivas aseguradoras en función del tiempo en que el trabajador estuvo de alta en las distintas empresas aseguradas, puede provocar situaciones claramente perjudiciales para los trabajadores.

Imaginemos que en el presente caso, el trabajador, después de ser declarado en situación de incapacidad permanente parcial derivada de accidente de trabajo, hubiese prestado sus servicios para otra empresa cuyo convenio colectivo no tuviese como mejora de las prestaciones de la seguridad Social una determinada indemnización en caso de su declaración de incapacidad permanente total derivada de accidente de trabajo.

¿Perdería el trabajador en ese caso la parte proporcional de la indemnización que le correspondería por el tiempo transcurrido desde la fecha en que dejó de prestar servicios para la empresa en la que tuvo el accidente de trabajo hasta la fecha de su declaración de incapacidad permanente total?

La respuesta obvia, parece ser que no.

Sin embargo, esa situación podría darse de seguirse el criterio que se mantiene en la sentencia objeto de recurso, pero que sería imposible con la doctrina jurisprudencial creada a raíz de la tan citada sentencia del T.S. de fecha 1 de febrero de 2000 , que resulta claramente de aplicación en el presente caso y del que palmariamente se aparta la sentencia recurrida".

En resumen, MAPFRE considera que no debe alcanzarle ninguna responsabilidad, a la vista de la Jurisprudencia del Tribunal Supremo respecto a la fecha del hecho causante, que sería el accidente de trabajo, en cuya fecha no era aseguradora del riesgo que nos ocupa, y en ningún momento se ha acreditado que dolencias ajenas a las derivadas del accidente de trabajo hubieran incidido en su declaración de incapacidad permanente total, ni en qué medida pudieran agravar dicha situación, ni en qué tiempo se hubieran producido.

Se plantea en esencia la cuestión de la fecha del hecho causante a la hora de establecer la responsabilidad en el abono de la mejora voluntaria en un supuesto como el presente, en el que se ha producido una agravación de las dolencias y limitaciones causadas por el accidente de trabajo.

QUINTO.-Por su parte ASEFA SA considera que tampoco le alcanza responsabilidad en el abono de la mejora voluntaria. Está en desacuerdo con el reparto de responsabilidad entre aseguradoras como si se trataran de mutuas, pero con carácter principal alega que en el artículo 36 de la póliza que firmó con la empresa se establecía cláusula con una limitación temporal del alcance de su responsabilidad frente al tomador del seguro que no se valora correctamente por la Juzgadora, infringiéndose en consecuencia los artículos 1255 del Código Civil y los artículos 1 y 3 de la Ley de Contrato de Seguro, así como de la Jurisprudencia que cita.

En concreto alega ASEFA SA lo siguiente:

"La sentencia recurrida, en su Fundamento Jurídico cuarto desestima la causa de oposición de Asefa consistente en una delimitación temporal descrita en el artículo 36 de las condiciones generales de la póliza, al considerar que es una cláusula limitativa de derechos del asegurado, y que a pesar de estar resaltada en negrita no se encuentra firmada por el asegurado.

Dicha cláusula se encuentra incluida en los hechos probados de la sentencia, ya que en el hecho probado segundo (in fine) se da por reproducida íntegramente la póliza de Asefa.

Dicha cláusula 36 de las condiciones generales, que se encuentra también reproducida en el fundamento jurídico 4 de la sentencia, establece que:

"La invalidez permanente total deberá producirse inmediatamente o dentro del plazo de un año desde que se produjo el accidente y a consecuencia de este, salvo que se demuestre debidamente que la situación de invalidez se ha producido transcurrido el año y sin exceder de cinco, como consecuencia directa del accidente, correspondiendo al asegurado la prueba de la conexión entre el accidente y la invalidez".

En el fundamento de derecho tercero de la sentencia se establece que el demandante sufrió un accidente en septiembre de 2012, bajo la vigencia de la póliza de Asefa, que derivó en una declaración de incapacidad permanente parcial en 2014. Y establece también que en el año 2018 "cayó en una nueva incapacidad temporal cuyas secuelas elevaron el grado de incapacidad, por agravación de las dolencias, hasta el de incapacidad permanente total". La declaración de invalidez permanente total del 2020 fue por revisión de grado por agravación de la incapacidad permanente parcial de 2014. Y dice acto seguido la sentencia que aunque ha habido una atenuación del nexo causal entre el accidente de 2012 y la declaración de incapacidad permanente total del 2020, por la agravación de las dolencias por el ejercicio profesional, dice que dicha atenuación no supone una ruptura del nexo causal entre el accidente de trabajo de 2012 y la declaración de incapacidad permanente total del 2020.

Por lo tanto la sentencia establece la conexión o nexo causal entre el accidente de 2012 y la declaración de invalidez permanente total del 2020, que fue una revisión de grado por agravación de la incapacidad parcial del 2014.

Dicho lo anterior, se ve claramente que estamos en el supuesto previsto en el art. 36 de las condiciones generales de la póliza (cosa no negada por la sentencia), ya que el accidente de trabajo ocurre en el año 2012 y la declaración de invalidez permanente total se produce en el año 2020. Es decir, han transcurrido más de cinco años entre una y otra fecha, por lo que no se cumple la condición, plazo o ámbito temporal establecido en la póliza.

Tal y como ya se dijo, la sentencia considera que no es de aplicación dicha cláusula porque sería según ella una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, que al no estar expresamente aceptada con la firma del asegurado, no resulta de aplicación.

La sentencia infringe en este punto varios preceptos sustantivos.

En primer lugar infringe el artículo 1.255 del Código Civil , que establece que "los contratantes pueden establecer los pactos, cláusulas y condiciones que tengan por conveniente, siempre que no sean contrarios a las leyes, a la moral ni al orden público".

Infringe también el artículo 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre de 1.980 de Contrato de Seguro, que establece que

"El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas"

En este caso la sentencia impugnada se aparta de lo pactado en el contrato de seguro.

Se infringe igualmente lo establecido en el artículo 3 de la ley de Contrato de Seguro , en su párrafo primero, al aplicarlo erróneamente, al considerar que la cláusula en cuestión es una clausula limitativa de los derechos del asegurado y que necesita la aceptación expresa mediante la firma del asegurado.

Esta cláusula establece un plazo o un ámbito temporal en el que se tiene que producir la declaración de invalidez permanente total desde el accidente, que es de cinco años, siempre que haya nexo causal entre uno y otro. Es decir, se está delimitando el riesgo en su vertiente temporal y de ninguna manera se limita el derecho del asegurado, simplemente lo acota y delimita temporalmente.

La discusión doctrinal entre las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y las cláusulas delimitadoras del riesgo viene de antiguo y se han ido perfilando sus diferencias jurisprudencialmente.

La propia jurisprudencia que se cita en la sentencia impugnada aborda esta cuestión, y da la razón a esta parte.

Así la Sentencia del Tribunal Supremos, Sala 1ª, de 25-11-2013, Rec. 2187/2011 , (citada en la sentencia recurrida) se establece:

"No siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras. Llegándose incluso al caso de que las cláusulas que limitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.

La STS de 11 de septiembre de 2006 (RC 3260/1999 ) sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas, (entre las más recientes la STS núm. 598/2011, de 20 de julio ), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan (i) qué riesgos constituyen dicho objeto, (ii) en qué cuantía (iii) durante qué plazo y (iv) en que ámbito temporal. Otras SSTS posteriores a la citada, como la de 17 de octubre de 2007 EDJ 2007/222926 , recordada en la más reciente de 5 de marzo de 2012 EDJ 2012/37476, entiende que debe incluirse en esta categoría, la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, establecer " exclusiones objetivas ", como señala la citada sentencia de 5 de marzo de 2012 , eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera no frecuente o inusual (sorprendentes).

Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Estas deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS , de modo que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( SSTS de 20 de abril de 2011, RC 1226/2007 y de 15 de julio de 2009, RC 2653/2004 EDJ 2009/225058). Estas últimas, determinan, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares."

Como se puede observar, el Tribunal Supremo establece claramente que las cláusulas que tienen por objeto delimitar el objeto del contrato concretando el plazo o el espacio temporal en que se ha de actualizar el riesgo, son cláusulas delimitadoras del riesgo y no necesitan por tanto la aceptación expresa del asegurado mediante su firma, al no serle de aplicación las exigencias del art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro .

En el caso presente, la cláusula en cuestión lo que hace precisamente es establecer un plazo o un espacio temporal en el que tiene que producirse la invalidez permanente total derivada de accidente de trabajo (el riesgo) en un plazo o espacio temporal de 5 años desde el accidente.

Por seguir con las sentencias que se citan en la propia sentencia impugnada, reproducimos parcialmente también al Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 1ª de 5 de marzo de 2012 :

"La STS de 11 de septiembre de 2006, recurso número 3260/1999 , del Pleno de la Sala, dictada con un designio unificador, precisa, invocando la doctrina contenida en las SSTS 2 de febrero de 2001 EDJ 2001/428 , 14 de mayo de 2004 EDJ 2004/31351 y 17 de marzo de 2006 EDJ 2006/29179 , que deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada ( STS de 17 de octubre de 2007, rec. 3398/2000 ).

No tienen pues carácter limitativo de los derechos del asegurado las cláusulas delimitadoras del riesgo, que son, pues, aquellas mediante las cuales se individualiza el riesgo y se establece su base objetiva. Tienen esta naturaleza las que establecen «exclusiones objetivas» ( STS de 9 de noviembre de 1990 ) de la póliza o restringen su cobertura en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato (fijado en las cláusulas particulares, en las que figuran en lugar preferente de la póliza o en las disposiciones legales aplicables salvo pacto en contrario) o en coherencia con el uso establecido. No puede tratarse de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza, o de manera no frecuente o inusual ( SSTS de 10 de febrero de 1998 EDJ 1998/739 , 17 de abril de 2001 EDJ 2001/5996 , 29 de octubre de 2004, núm. 1055/2004 EDJ 2004/159601 , 11 de noviembre de 2004 , rec. núm. 3136/1998 EDJ 2004/174129 , y 23 de noviembre de 2004, núm. 1136/2004 EDJ 2004/183469).

No son cláusulas limitativas de los derechos del asegurado las que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada. Las cláusulas delimitadoras del riesgo establecen exclusiones objetivas de la póliza o restringen su cobertura en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato (fijado en las cláusulas particulares, en las que figuran en lugar preferente de la póliza o en las disposiciones legales aplicables salvo pacto en contrario) o en coherencia con el uso establecido y no puede tratarse de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza, o de manera no frecuente o inusual."

Reitera aquí el Tribunal Supremo que el establecimiento de un plazo para que se produzca el evento asegurado (la declaración de invalidez permanente total) es una cláusula delimitadora del riesgo.

Centrándonos en la Jurisdicción Social, ya que las citadas en la sentencia impugnada y aquí reproducidas anteriormente son de la jurisdicción civil, reproducimos parcialmente la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 4ª, de 25-42017, Rec- 848/2016 :

"2.- La Sala ya ha tenido ocasión de establecer la doctrina adecuada sobre esta cuestión mediante la STS de 18 de febrero de 2016 (rcud. 3136/2014), con cita de pronunciamientos anteriores de la propia Sala y de la Sala Primera , dictada a propósito del análisis de una cláusula que guarda una total similitud con la examinada en este proceso. En dicha sentencia dijimos lo siguiente:

a) A propósito de la distinción entre cláusulas lesivas, limitativas y delimitadoras: las primeras son siempre inválidas en tanto que las limitativas pueden alcanzar validez si cumplen las dos condiciones que enumera la ley; esto es, que se destaquen de modo especial y que sean específicamente aceptadas por escrito. La consideración como lesiva de una cláusula se fundamenta en la desproporción o desequilibrio insuperables que, en la economía del contrato, produce en perjuicio del asegurado. Ese vicio de lesividad comporta la nulidad de la cláusula y no la del resto del contrato, esquema que responde al conocido de la nulidad parcial del contrato. Por el contrario, puede entenderse que son cláusulas limitativas las que restrinjan los derechos del asegurado, sin llegar a producir la desproporción o desequilibrio insuperables de su posición jurídica en la economía del contrato. Por ello, se consideran válidas si cumplen los requisitos formales antes reseñados. Ocurre, sin embargo, que una buena parte de las cláusulas que merecen el calificativo de limitativas suponen, a la vez, un instrumento de delimitación del riesgo cubierto por el contrato. Por ello, el criterio mayoritario en la doctrina y en la jurisprudencia civil es tratar de separar ambos tipos de cláusulas, excluyendo a las puramente delimitadoras del riesgo cubierto del doble requisito impuesto a las puramente limitativas por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (EDL 1980/4219). De esta forma, existe consenso en considerar que los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro y, por el contrario, son limitados sólo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo. En definitiva, como pone de relieve la STS -Sala 1ª- de 5 de junio de 1997 , «La concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado». Y, además, deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo (como es la circunstancia del caso presente) y en qué ámbito espacial ( STS 1ª de 18 de mayo de 2009, Rec. 40/2004 ).

b) Respecto de la naturaleza de la cláusula examinada afirmamos su clara naturaleza delimitadora del riesgo asegurado y, en consecuencia, su plena validez. En efecto, la literalidad de la cláusula en cuestión es un ejemplo de una forma de delimitación del riesgo en su vertiente temporal que no limita el derecho del asegurado. Para ello basta tener en cuenta que el artículo 16 de la mencionada LCS determina que el tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido. Y, aunque es cierto que el incumplimiento de este breve plazo no determina la no cobertura del riesgo contratado sino que habilita para que el asegurador reclame daños y perjuicios derivados por la falta de declaración en plazo, no puede obviarse que la decisión de circunscribir el riesgo objeto de cobertura a los siniestros ocurridos en el ámbito temporal de la póliza siempre que estén comunicados antes de la finalización de los dos años siguientes a la finalización del contrato, no puede considerarse, en modo alguno, una limitación de los derechos del asegurado, sino una cabal configuración del riesgo objeto de cobertura del contrato de seguro."

Como se puede observar, también aquí, en la jurisdicción social se declara que el establecimiento de un plazo y la delimitación de la cobertura en su vertiente temporal no limita el derecho del asegurado.

En igual sentido se expresa la sentencia del Tribunal Supremo, sala 4ª, de 18 de febrero de 2016 (Rec. 3136/2014 ):

"Acreditada y concretada en los términos señalados la contradicción, el recurrente denuncia la infracción de los artículos 1968 del Código Civil , 73 (EDL 1889/1) de la Ley del contrato de seguro y la jurisprudencia interpretativa de los mismos con cita de varias sentencias de esta Sala y alguna de la Sala Primera.

En primer lugar, conviene despejar la naturaleza jurídica de la cláusula en cuestión. En el derecho de seguros es clásica la distinción entre cláusulas lesivas y cláusulas limitativas. Las primeras son siempre inválidas en tanto que las limitativas pueden alcanzar validez si cumplen las dos condiciones que enumera la ley; esto es, que se destaquen de modo especial y que sean específicamente aceptadas por escrito. La consideración como lesiva de una cláusula se fundamenta en la desproporción o desequilibrio insuperables que, en la economía del contrato, produce en perjuicio del asegurado. Ese vicio de lesividad comporta la nulidad de la cláusula y no la del resto del contrato, esquema que responde al conocido de la nulidad parcial del contrato. Por el contrario, puede entenderse que son cláusulas limitativas las que restrinjan los derechos del asegurado, sin llegar a producir la desproporción o desequilibrio insuperables de su posición jurídica en la economía del contrato. Por ello, se consideran válidas si cumplen los requisitos formales antes reseñados.

Ocurre, sin embargo, que una buena parte de las cláusulas que merecen el calificativo de limitativas suponen, a la vez, un instrumento de delimitación del riesgo cubierto por el contrato. Por ello, el criterio mayoritario en la doctrina y en la jurisprudencia civil es tratar de separar ambos tipos de cláusulas, excluyendo a las puramente delimitadoras del riesgo cubierto del doble requisito impuesto a las puramente limitativas por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (EDL 1980/4219). De esta forma, existe consenso en considerar que los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro y, por el contrario, son limitados sólo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo. En definitiva, como pone de relieve la STS Sala 1ª- de 5 de junio de 1997 , "La concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado". Y, además, deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo (como es la circunstancia del caso presente) y en qué ámbito espacial ( STS 1ª de 18 de mayo de 2009, Rec. 40/2004 ).

La proyección de cuanto se lleva señalado al supuesto de autos, más en concreto, a la cláusula de la póliza del seguro en cuestión sobre la que se fundamenta la concreción del riesgo asegurado y, básicamente, el problema sujeto a la consideración de la Sala respecto de la validez de la mencionada cláusula, conduce inequívocamente a su consideración como delimitadora del riesgo asegurado lo que implica su plena validez. En efecto, la literalidad de la cláusula en cuestión es un ejemplo de una forma de delimitación del riesgo en su vertiente temporal que no limita el derecho del asegurado. Para ello basta tener en cuenta que el artículo 16 de la mencionada LCS determina que el tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido. Y, aunque es cierto que el incumplimiento de este breve plazo no determina la no cobertura del riesgo contratado sino que habilita para que el asegurador reclame daños y perjuicios derivados por la falta de declaración en plazo, no puede obviarse que la decisión de circunscribir el riesgo objeto de cobertura a los siniestros ocurridos en el ámbito temporal de la póliza siempre que estén comunicados antes de la finalización de los dos años siguientes a la finalización del contrato, no puede considerarse, en modo alguno, una limitación de los derechos del asegurado, sino una cabal configuración del riesgo objeto de cobertura del contrato de seguro."

En nuestro caso, la cláusula en cuestión establece un plazo desde que se produce el accidente de trabajo hasta que se produzca la declaración de invalidez permanente total derivada de dicho accidente de trabajo, estableciendo la jurisprudencia reiteradamente que el establecimiento de un plazo o la delimitación de un ámbito temporal para que se produzca el riesgo, no es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, sino una cláusula delimitadora del riesgo, que por consiguiente no necesita de las exigencias de aceptación expresa y resaltado previstas en el art. 3 de la LCS .

Además, en las dos últimas sentencias reproducidas se analiza una cláusula, no idéntica, pero en lo esencial por lo que aquí respecta muy similar a la de autos. Se analiza en ambas sentencias las denominadas en el ámbito asegurador cláusulas "claim made", las cuales establecen un plazo desde que finalice la vigencia de la póliza para que se produzca la reclamación o comunicación del siniestro. Pues bien dichas sentencias, y otras, sentando una jurisprudencia pacífica y uniforme, establecen que dichas cláusulas son delimitadoras del riesgo y no limitativas de los derechos del asegurado. La similitud de esta cláusula con la de autos resulta evidente.

Además, analizando la cláusula de autos se puede apreciar que se establece un plazo muy amplio para que se manifieste la invalidez permanente total desde el accidente, de cinco años, cuando el tiempo máximo de incapacidad temporal es de 12 meses, prorrogable por otros 6 meses, que será de ordinario el plazo en el que se produzca la declaración de incapacidad permanente total. Con este plazo de 5 años, ya se está previendo que pueda haber agravaciones después del alta de incapacidad temporal con invalidez permanente o no.

También se debe destacar que la sentencia recurrida declaró esta cláusula como limitativa de los derechos del asegurado, sin que ello fuera alegado por la parte demandante, que después de nuestra alegación de la cláusula al contestar a la demanda en el juicio, simplemente alegó que la cláusula no preveía las agravaciones y que por ello debía inaplicarse, ante lo cual ya se manifestó que obviamente se prevén las agravaciones al establecerse un plazo de cinco años, siendo el plazo máximo de incapacidad temporal de 18 meses.

En definitiva, estamos ante una cláusula delimitadora del riesgo, siendo plenamente aplicable al caso de autos, y al no entenderlo así la sentencia impugnada infringe la normativa y jurisprudencia que hemos indicado, debiendo por ello revocarse la sentencia en este punto y proceder a la desestimación de la demanda frente a mi patrocinado."

Como se deduce de este primer motivo de recurso, ASEFA defiende que no le alcanza responsabilidad alguna en este pleito dado que cuando se reconoce al actor la incapacidad permanente total por agravación de la incapacidad permanente parcial reconocida en 2014, derivada de accidente de trabajo, habían transcurrido más de los cinco años establecidos en la póliza. Por tanto, se plantea si la cláusula referida es limitativa, como lo entiende la Magistrada de instancia, o delimitadora.

SEXTO.-Vamos a resolver ambos recursos de forma conjunta, si bien dando respuesta a cada uno de ellos una vez analizadas las circunstancias que aparecen reflejadas en el relato fáctico y en la fundamentación jurídica con valor de hecho probado. Para ello hemos de partir de lo resuelto por el Tribunal Supremo, Sala I y Sala IV, respecto a la fecha del hecho causante y sobre el concepto de cláusulas limitativas y delimitadoras.

Respecto a la fecha del hecho causante en un supuesto semejante al que ahora nos ocupa se ha analizado y pronunciado por el Tribunal Supremo, Sala IV, en sentencia de fecha 29 de enero de 2019 recaída en el Recurso 3326/2026, en el sentido de que la fecha del hecho causante es la del accidente de trabajo.

En concreto, se cuestiona quién ha de asumir el pago de la indemnización establecida en convenio colectivo como mejora voluntaria de prestaciones de Seguridad Social para el caso de declaración de incapacidad permanente derivada de accidente. Las circunstancias concurrentes eran que la empresa concierta una póliza de seguros con una primera aseguradora y luego con otra; el accidente se produce vigente la primera póliza y la declaración de incapacidad estando en vigor la segunda; y en cada una se dispone una regulación específica.

La sentencia termina resolviendo que la empresa es responsable del pago de la indemnización porque ninguna de las dos pólizas contemplaba la cobertura de ese riesgo respecto a la fecha a tener en cuenta. Razonan que una cosa es el alcance de la obligación convencional y otra el modo en que la empresa da cumplimiento; que lo pactado en el contrato de seguro no puede sustituirse por las previsiones legales en materia de prestaciones de Seguridad Social; que Se protege el reconocimiento de la prestación de incapacidad permanente, y la sola producción del accidente no genera obligación a la empresa, que se genera con el reconocimiento de la prestación de incapacidad permanente; que si la empresa opta por cambiar de compañía aseguradora está obligada a tener en cuenta esa circunstancia porque es conocedora de que asume la obligación de pagar la indemnización por accidentes anteriores que impliquen declaraciones de incapacidad permanente en el futuro y se entiende que el seguro debe incluir una referencia al ámbito temporal que active su cobertura, y especifique si por accidente o por declaración de incapacidad permanente.

Por otro lado, tanto en la referida sentencia como la dictada por el Tribunal Supremo, Sala IV, en fecha 25 de junio de 2024 (Recurso 3091/2021), se analiza qué son cláusulas limitativas y cuáles delimitadoras.

En la primera de las sentencias citadas se trata de la cuestión de las cláusulas limitativas y delimitadoras y en la segunda de las citadas se dice al respecto lo siguiente:

"TERCERO.- 1.- El art. 3 de la LCS dispone:

"[...] Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito [...]".

2.- Pronunciamientos de la Sala Social del TS

A) La sentencia de la Sala Social del TS 771/2019, de 12 noviembre (rcud 2356/2017 ) reitera la doctrina establecida en las sentencias de la Sala Social del TS 122/2016, de 18 de febrero (rcud 3136/2014 ) y 348/2017, de 25 de abril (rcud 848/2016 ). Esta Sala Social ha aplicado el criterio mayoritario en la doctrina y en la jurisprudencia civil que diferencia entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las puramente limitativas:

a) Cláusulas delimitadoras del riesgo.

Los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro. La sentencia de la Sala Civil del TS de 5 de junio de 1997 explicó que "[l]a concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado". También deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( sentencia de la Sala Social del TS de 18 de mayo de 2009, recurso 40/2004 ).

b) Cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados.

Por el contrario, los derechos del asegurado son limitados solo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto, excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo.

La citada sentencia de la Sala Social del TS 771/2019 consideró que era una cláusula delimitadora del riesgo la que excluía los perjuicios reclamados fuera del plazo de vigencia de la póliza y de los 12 meses posteriores a la terminación de dicho periodo o de la última de las prórrogas del contrato. Esta Sala argumentó que se trataba de una forma de delimitación del riesgo en su vertiente temporal que no limitaba el derecho del asegurado.

La sentencia del Pleno de la Sala Social del TS 68/2020, de 28 de enero (rcud 2301/2017 ) reiteró esa doctrina jurisprudencial.

B) La sentencia del Pleno de la Sala Social del TS 67/2019, de 29 de enero (rcud 3326/2016 ) calificó como cláusula delimitadora del riesgo de un contrato de seguro de grupo de accidentes a aquélla que excluía de su cobertura los supuestos en los que la incapacidad permanente se declarase durante la vigencia de la póliza si el accidente era anterior a su entrada en vigor.

Esta Sala argumentó que la cláusula del contrato de seguros que establecía esos efectos pretendía acotar el marco temporal al que extendía su ámbito de cobertura y tenía por este motivo una naturaleza meramente delimitadora.

3.- Resulta ilustrativo examinar los pronunciamientos más relevantes de la Sala Civil del TS sobre esta misma cuestión.

1) Sin ánimo exhaustivo, la Sala Civil del TS ha calificado como cláusulas limitativas de los derechos las siguientes:

A) En un seguro de vida e incapacidad permanente absoluta, la sentencia de la Sala Civil del TS 1321/2023, de 27 de septiembre (recurso 4117/2019 ) consideró que era una cláusula limitativa la que no incluía el fallecimiento por cáncer, que es una prototípica enfermedad mortal, siempre que ésta fuera diagnosticada antes de que hubiera transcurrido un año a partir de la fecha efecto del contrato, con lo que se imponía un periodo de carencia que implica una limitación a una cobertura que desencadenaba sus efectos a partir de su suscripción. Esa sentencia distingue:

a) En principio, una condición delimitadora define el objeto del contrato de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Son las que concretan:

- qué riesgos constituyen dicho objeto;

- en qué cuantía;

- durante qué plazo;

- y en que ámbito temporal o espacial.

b) Las cláusulas limitativas desempeñan un papel distinto: una vez producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado. Son "las que empeoran la situación negocial del asegurado".

Las cláusulas limitativas se apartan del contenido ordinario o natural del contrato: "del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora [...] se atribuye la condición de limitativa a la cláusula sorpresiva que se aparta de dicho contenido ordinario".

Las cláusulas delimitadoras quedan sometidas al régimen de aceptación genérica. Por el contrario, el principio de transparencia opera con especial intensidad respecto de las cláusulas limitativas, que tienen que estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito. Son formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto y que además han de concurrir conjuntamente.

B) En un seguro colectivo de vida y accidentes, la Sala Civil del TS ha calificado como cláusula limitativa de los derechos el requisito consistente en exigir la naturaleza irreversible de una invalidez permanente absoluta, es decir que no sea susceptible de volver al estado o situación anterior [ sentencia de la Sala Civil del TS 345/2020, de 23 de junio (recurso 5048/2017 )].

2) Por el contrario, la Sala Civil del TS ha calificado como cláusulas delimitadoras del objeto del contrato de seguro, entre otras, las siguientes:

a) En un seguro de vida e incapacidad permanente absoluta, la limitación de caducidad de la cobertura del seguro "al término de la anualidad en que el asegurado cumpla 65 años actuariales".

SÉPTIMO.-Pues bien, partiendo de los hechos probados y de la jurisprudencia señalada en los recursos y en la citada anteriormente por la Sala, procede a criterio de la Sala estimar el recurso de Mapfre, pues hemos de partir de que el hecho causante es el accidente de trabajo y no consta en la póliza de Mapfre que la empresa haya querido asegurar las consecuencias del accidente de trabajo sufrido en 2012 bajo la cobertura de una póliza anterior. Es más, en la póliza de Mapfre, en vigor del 14 de diciembre de 2017 a 14 de diciembre de 2021, consta entre los riesgos no asegurados las consecuencias o secuelas de accidente de trabajo (acontecimiento 85, página 9). Por tanto, partiendo de que en el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro se establece que el riesgo asegurado es el accidente y deberá ser la aseguradora con póliza vigente a la fecha del accidente de trabajo quien haga frente a la evolución y consecuencias del mismo ( artículo 104 LCS) .

OCTAVO.-Pasamos pues a dar contestación al recurso de ASEFA SA, que a criterio de esta Sala también debe estimarse. Partiendo de lo dicho hasta aquí parecería que es ASEFA quien debería hacer frente a la pretensión del actor, por ser la póliza de la misma la vigente en la fecha en la que el actor sufre el accidente de trabajo. Sin embargo, como ya hemos apuntado anteriormente, esta póliza contaba con una cláusula que establecía un límite temporal para hacer frente a las consecuencias futuras del accidente de trabajo (5 años). Conforme a la jurisprudencia del Tribunal Supremo, anteriormente trascrita, la Sala considera que esa limitación temporal no es una cláusula limitativa sino delimitadora (tiempo), por lo que no precisaba de la aceptación expresa del tomador, como sí lo precisaría conforme a lo establecido en el artículo 3 de la LCS de ser considerada como limitativa.

Por tanto, tampoco debe responder ASEFA de la mejora voluntaria de la Seguridad Social establecida en el Convenio Colectivo de aplicación por el reconocimiento de una incapacidad permanente total en 2020 derivada de accidente de trabajo por evolución al empeoramiento de las secuelas del accidente de trabajo sufrido en el año 2012, esto es, transcurridos con creces los cinco años establecidos en la póliza de ASEFA que consta firmada por las integrantes de la UTE Conservación León JCYL 2012.

Por lo dicho, no se considera correcta la solución dada por la Juzgadora en el sentido de dividir proporcionalmente la responsabilidad entre aseguradoras como reflejo de lo que ocurrió con las Mutuas a la hora de abonar la pensión de incapacidad permanente total.

En consecuencia, dado que el convenio colectivo de aplicación establece una cantidad de 28.000 euros en concepto de mejora voluntaria a favor del trabajador que sea declarado afecto a incapacidad permanente total derivada de accidente de trabajo, declaración que en este supuesto se ha producido de manera firme, el demandante tiene derecho a percibir dicha cuantía y, dado que ninguna de las aseguradoras demandadas debe hacerse cargo de dicho abono, por las razones expuestas, debe hacerlo el empresario por infraseguro de dicho riesgo (agravación de las limitaciones derivadas de accidente de trabajo).

Por lo expuesto y

EN NOMBRE DEL REY,