Sentencia Social 203/2026 Tribunal Supremo. Sala de lo Social, Rec. 4193/2024 de 25 de febrero del 2026

PRIMERO.- 1.La cuestión a resolver es la de determinar si la aseguradora demandada está obligada a abonar la indemnización reclamada por el trabajador que ha sido declarado en situación de incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad profesional.

2.La sentencia del juzgado de lo social estima la demanda. Condena a la aseguradora al pago de la suma de 34.000 euros, prevista como indemnización para el caso de incapacidad permanente en la póliza contratada por la empresa.

El recurso de suplicación interpuesto por la demandada es acogido en la sentencia de la Sala Social del TSJ de Castilla León/Valladolid 1375/2024, de 22 de julio, rec. 1643/2023.

Explica que no estamos en este caso ante un supuesto en el que el convenio colectivo imponga a la empresa la obligación de indemnizar a los trabajadores declarados en situación de incapacidad permanente, por lo que no se plantea un posible incumplimiento empresarial en tal sentido, ni tampoco el análisis del contenido y alcance de la póliza de seguros en función de lo establecido en el convenio colectivo.

Añade que por ese motivo no se trata de un seguro de grupo que precise de la adhesión individual de los asegurados, sino de una actuación unilateral de la empresa que lo concierta en beneficio de sus trabajadores, hasta el punto que la acción de condena no se dirige contra la empleadora, sino tan solo frente a la aseguradora.

Bajo ese presupuesto señala que debe estarse a lo pactado en la póliza de seguro, que expresamente establece que en los supuestos de incapacidad permanente la fecha del siniestro es aquella que se fije como fecha de efectos económicos en la resolución dictada por la entidad pública gestora de la prestación.

Por esa razón concluye que en este caso no cubre el siniestro del actor, toda vez que la resolución administrativa que reconoce la incapacidad permanente absoluta establece como fecha de efectos económicos la de 18 de febrero de 2021, mientras que el seguro dejó de estar vigente el 1 de enero de 2021.

3.Frente a dicha sentencia interpone el demandante recurso de casación para la unificación de doctrina. Invoca de contraste la sentencia de la Sala Social del TSJ de Galicia de 15 de mayo de 2023, rec. 342/2023.

Denuncia infracción de la doctrina jurisprudencial que cita, para sostener que la cláusula del contrato de seguro que delimita la responsabilidad de la aseguradora es equívoca, oscura y ambigua, por lo que debe interpretarse de manera que no perjudique al tomador y asegurado.

De lo que extrae como consecuencia que la fecha del siniestro debe fijarse en el 22 de septiembre de 2020, por ser la fecha del dictamen emitido por el Instituto Nacional de Silicosis en el que se diagnostica la existencia de silicosis crónica simple, que da lugar al reconocimiento de la incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad profesional por la posterior resolución del INSS de 18 de febrero de 2021 que fija en esa misma fecha sus efectos económicos.

4.El Ministerio Fiscal informa que el recurso ha de ser desestimado, porque la póliza de seguros no ofrece la menor duda sobre cual ha de ser la fecha del siniestro, y no hay contradicción o oscuridad que permita una interpretación diferente. En el mismo sentido se manifiesta la aseguradora en su escrito de impugnación, invocando la doctrina jurisprudencial que obliga a estar al contenido de las cláusulas pactadas en la póliza de seguros cuando su literalidad no ofrece duda interpretativa alguna, tratándose en este caso de una cláusula delimitadora de la cobertura temporal del riesgo y no limitativa de los derechos del asegurado

SEGUNDO. 1.En primer lugar debemos examinar el requisito de contradicción exigido por el art. 219.1 LRJS.

Apreciamos, en coincidencia con el Ministerio Fiscal, la existencia de contradicción entre las sentencias comparadas.

2.Ya hemos avanzado que en el presente asunto se trata de analizar el contenido de unas determinadas cláusulas de la póliza de seguros concertada unilateralmente por la empresa en favor de sus trabajadores, que contempla una indemnización de 34.000 euros en el supuesto de incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad profesional, sin que exista previsión convencional alguna que imponga a la empresa una obligación en tal sentido.

En lo que ahora interesa, la cláusula 15º de la póliza de seguros dispone lo siguiente "Criterios que rigen en caso de siniestro y pago de las indemnizaciones.

1. Queda expresamente establecido que a efectos de la presente póliza se considerará como fecha del siniestro, las siguientes:

1.1. Siniestros producidos por enfermedad profesional, siempre y cuando así haya sido declarado por los organismos competentes

- Por incapacidad permanente aquella que se fije en la resolución pública emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social u organismo público competente como fecha de efectos económicos y con el alcance que figura en dicha resolución [...]

3. El Tomador del Seguro y la Compañía expresamente acuerdan que no se dará cobertura a aquellos trabajadores que, encontrándose en situación de Incapacidad Temporal o tramitando un expediente de Incapacidad Permanente en el momento de fecha de efecto de la póliza , no hubieran sido comunicados expresamente a la Compañía, no pudiendo esta haber valorado adecuadamente el riesgo de estos trabajadores para su inclusión en la póliza.

4. En la presente póliza queda cubierta la enfermedad profesional. A estos efectos se estará a lo dispuesto en la normativa reguladora de la Seguridad Social, siendo necesario que los organismos competentes hayan reconocido y calificada la enfermedad como enfermedad profesional".

El Instituto Nacional de Silicosis emitió informe de 22 de septiembre de 2020, con el diagnóstico de silicosis crónica simple. El EVI eleva propuesta de 22 de enero de 2021.

El trabajador es declarado en incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad profesional mediante resolución del INSS de 18 de febrero de 2021, que establece como fecha de efectos económicos ese mismo día.

Resolución que no fue recurrida por el trabajador y ha ganado firmeza en tales términos.

El seguro contratado por la empresa con la aseguradora demandada estaba vigente hasta el 1 de enero de 2021.

En esas circunstancias la sentencia recurrida razona que el clausulado de la póliza de seguros no es en modo alguno equívoco, oscuro o contradictorio, y que establece con total claridad que la fecha del siniestro es la que se fije en la resolución administrativa como fecha de efectos económicos de la incapacidad permanente.

Por lo que concluye que en ese caso tuvo lugar el 18 de febrero de 2021, cuando ya no estaba en vigor la póliza de seguros.

3.En el supuesto de la sentencia referencial se trata de otra empresa que suscribe una póliza de seguro con la misma aseguradora, en la que igualmente se incluye una cláusula 15ª de idéntico tenor literal.

El Instituto Nacional de Silicosis emite informe médico del trabajador el 13 de octubre de 2020, con el diagnóstico de silicosis simple.

El dictamen del EVI es de 9 de febrero de 2021.

Mediante resolución el INSS de 22 de marzo de 2021 es declarado en situación de incapacidad permanente derivada de enfermedad profesional, con esa misma fecha de efectos económicos.

Al igual que en el supuesto de la recurrida, dicha resolución queda firme y no es impugnada por el trabajador.

De la misma forma, el seguro estaba vigente hasta el 1 de enero de 2021.

La sentencia referencial considera que la precitada cláusula 15º es oscura, confusa y contradictoria en sus términos, porque en su apartado cuarto se remite a "lo dispuesto en la normativa reguladora de la Seguridad Social".

Y que por este motivo introduce elementos de incertidumbre sobre su exacto alcance y contenido, lo que conduce a acudir a las normas de seguridad social relativas a la fecha del hecho causante de la prestación, que sitúa en la del informe del Instituto Nacional de Silicosis de octubre de 2020, en cuyo momento se encontraba en vigor la póliza.

Reconoce el derecho a la indemnización y condena a la aseguradora a su pago.

4.Estamos ante hechos, pretensiones y fundamentos sustancialmente iguales, puesto que en ambos asuntos se trata de trabajadores que son declarados en situación de incapacidad permanente derivada de enfermedad profesional, en resoluciones dictadas cuando ya no se encontraba en vigor la póliza de seguros y con una fecha de efectos económicos igualmente ulterior a la pérdida de su vigencia. En los dos asuntos se emite informe del Instituto Nacional de Silicosis anterior a esa fecha en el que se diagnóstica la enfermedad.

La dicción de la póliza de seguros es asimismo idéntica en ambos casos, tratándose de la misma aseguradora.

Mientras que la recurrida desestima la pretensión del trabajador, la referencial sin embargo la acoge.

Estamos de esta forma ante doctrinas contradictorias que debemos unificar.

TERCERO. 1.La resolución del asunto obliga a estar a la consolidada doctrina jurisprudencial de la Sala IV en la materia.

Como explica la STS 928/2024, de 25 de junio, rcud. 3091/2021, - con cita de las anteriores SSTS 771/2019, de 12 de noviembre, rcud. 2356/2017; 122/2016, de 18 de febrero, rcud. 848/2016; 348/2017, de 25 de abril, rcud. 848/2016 - esta Sala Social ha aplicado el criterio mayoritario en la doctrina y en la jurisprudencia civil que diferencia entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las puramente limitativas en los contratos de seguros, de la siguiente forma:

"a) Cláusulas delimitadoras del riesgo.

Los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro. La sentencia de la Sala Civil del TS de 5 de junio de 1997 explicó que "[l]a concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado". También deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( sentencia de la Sala Social del TS de 18 de mayo de 2009, recurso 40/2004).

b) Cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados.

Por el contrario, los derechos del asegurado son limitados solo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto, excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo.

Seguidamente destaca que la citada sentencia de la Sala Social del TS 771/2019 consideró que era una cláusula delimitadora del riesgo la que excluía los perjuicios reclamados fuera del plazo de vigencia de la póliza, por cuanto se trataba de una forma de delimitación del riesgo en su vertiente temporal que no limitaba el derecho del asegurado.

Recuerda que la sentencia del Pleno de la Sala Social del TS 68/2020, de 28 de enero, rcud. 2301/2017, reiteró esa doctrina jurisprudencial.

Y a continuación razona, con base en la sentencia de la Sala Civil del TS 1321/2023, de 27 de septiembre (recurso 4117/2019) "a) En principio, una condición delimitadora define el objeto del contrato de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Son las que concretan:

- qué riesgos constituyen dicho objeto;

- en qué cuantía;

- durante qué plazo;

- y en que ámbito temporal o espacial.

b) Las cláusulas limitativas desempeñan un papel distinto: una vez producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado. Son "las que empeoran la situación negocial del asegurado".

Las cláusulas limitativas se apartan del contenido ordinario o natural del contrato: "del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora [...] se atribuye la condición de limitativa a la cláusula sorpresiva que se aparta de dicho contenido ordinario".

Las cláusulas delimitadoras quedan sometidas al régimen de aceptación genérica. Por el contrario, el principio de transparencia opera con especial intensidad respecto de las cláusulas limitativas, que tienen que estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito. Son formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto y que además han de concurrir conjuntamente".

En concordancia con lo anterior, la STS 68/2020 de 28 de enero, rcud. 2301/2017, indica que "la equivocidad y oscuridad de una cláusula contractual en un contrato de adhesión, como suele ser el contrato de seguro, no debe beneficiar a la Entidad aseguradora (a la que es exigible claridad y precisión en sus formularios o impresos) sino al asegurado ( Sentencias de 12 de marzo y 19 de mayo de 1986; con cita de doctrina de la Sala Primera, recogida entre otras en la Sentencia de 12 de mayo de 1983)". Tras lo que concluimos afirmando categóricamente en esa misma sentencia, que "esa doctrina no es en modo alguno aplicable... a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del art. 1281 del Código Civil " .

Para reiterar a continuación nuestra doctrina, "que obliga a estar al estricto contenido de lo pactado en el contrato de seguro cuando su literalidad no ofrezca duda alguna sobre lo querido por las partes, que no puede sustituirse por las previsiones legales en materia de prestaciones de seguridad social, y aun cuando eso suponga que la póliza de seguros ofrezca una cobertura menor a la que la empresa estaba obligada a contratar conforme a las obligaciones que le impone el convenio colectivo, sin perjuicio de que en ese caso deba asumir directamente el pago de las cantidades no aseguradas".

2.La aplicación de esos mismos criterios al caso de autos conduce a calificar como condición delimitadora la cláusula del contrato de seguro en la que se define el ámbito temporal en el que debe de acaecer el siniestro comprendido dentro del objeto de aseguramiento, como elemento configurador que forma parte del contenido ordinario y natural del contrato.

Se trata de una forma "de delimitación del riesgo en su vertiente temporal que no limita el derecho del asegurado" ( STS 771/2019), en tanto que cumple una función delimitadora del riesgo asegurado en los términos ordinarios de cualquier aseguramiento, y que no se aparta de lo que constituye el alcance típico o usual que corresponde al objeto de un contrato de seguro concertado en el ámbito de una relación jurídica de tracto sucesivo como es la derivada del contrato de trabajo. Más concretamente en una materia tan peculiar como es la de indemnizar la incapacidad permanente derivada de enfermedad profesional, cuya génesis se desarrolla durante un periodo temporal de duración incierta y extendida en el tiempo, lo que hace imprescindible la previsión de condiciones delimitadoras que fijen con exactitud los siniestros a los que se extiende su protección en función del periodo temporal en el que hubiere acontecido el riesgo asegurado.

En el presente asunto no estamos de ninguna manera ante una cláusula dudosa, equívoca o potencialmente contradictoria en su propio redactado.

Todo lo contrario, en su primer apartado señala con total claridad que se considerará como fecha del siniestro de incapacidad permanente producido por enfermedad profesional, aquella que se fije como fecha de efectos económicos en la resolución emitida por el INSS u organismo público competente.

Previsión que indubitadamente establece cual debe ser la fecha del siniestro a los estrictos efectos de la póliza, desvinculándose expresamente de cualquier otro momento que pueda considerarse como hecho causante de la prestación desde la perspectiva de las normas legales aplicables en materia de seguridad social.

Las partes han querido fijar de manera objetiva un concreto y específico momento para delimitar temporalmente los siniestros que quedan amparados por la vigencia de la póliza, acudiendo a la fecha de efectos económicos de la prestación como dato incontrovertible con el que se pretende dotar de seguridad jurídica un extremo tan relevante en su ordinario y usual devenir temporal.

Es verdad que el apartado 4 de esa misma cláusula 15ª dispone seguidamente que en la póliza queda cubierta la enfermedad profesional y que a "estos efectos se estará a lo dispuesto en la normativa reguladora de la Seguridad Social, siendo necesario que los organismos competentes hayan reconocido y calificada la enfermedad como enfermedad profesional".

Pero este último apartado no introduce oscuridad, confusión o contradicción alguna, porque claramente está dirigido a regular una cuestión diferente sobre el alcance de la póliza que no incide en aquella otra expresa previsión sobre la fecha que delimita el ámbito temporal de los siniestros que quedan amparados bajo su cobertura.

Lo que se quiere decir con ello es que la enfermedad que da lugar al reconocimiento de la incapacidad permanente debe ser de carácter y naturaleza profesional conforme a la normativa de seguridad social.

Previsión que opera totalmente al margen del apartado primero que regula el ámbito temporal en el que debe producirse el siniestro cubierto por la póliza en los términos que ya hemos analizado, y que ninguna confusión ni oscuridad introduce a tal respecto porque únicamente afecta a la calificación que merece la enfermedad causante de la incapacidad.

CUARTO.Conforme a lo razonado, de acuerdo con el Ministerio Fiscal, la buena doctrina se encuentra en la sentencia recurrida, lo que obliga a desestimar el recurso para confirmarla en sus términos. Sin costas.