Sentencia Social 458/2026 Tribunal Supremo. Sala de lo Social, Rec. 4029/2024 de 06 de mayo del 2026

PRIMERO. La cuestión planteada, la sentencia recurrida y el recurso de casación unificadora.

1.La cuestión a resolver es la de determinar si la aseguradora demandada está obligada a abonar la indemnización reclamada por el trabajador que ha sido declarado en situación de incapacidad permanente derivada de enfermedad profesional.

2.La sentencia del juzgado de lo social estima la demanda y condena a la aseguradora al pago de la suma de 34.000 euros, prevista como indemnización para el caso de incapacidad permanente en la póliza contratada por la empresa.

El recurso de suplicación interpuesto por la aseguradora demandada es acogido en la sentencia de la Sala de lo Social del TSJ de Castilla y León, sede de Valladolid, núm. 1240/2024, de 1 de julio (rec. 892/2023).

La sentencia del TSJ reitera y se apoya en sentencias previas de la sala de Valladolid, que ya han sentado el criterio de que debe estarse a lo pactado en la póliza, que expresamente establece que en los supuestos de incapacidad permanente la fecha del siniestro es aquella que se fije como fecha de efectos económicos en la resolución dictada por la entidad pública gestora de la prestación.

Y resulta que la resolución del INSS reconoció los efectos económicos en el año 2022 cuando ya no estaba en vigor la póliza (expiró el 30 de diciembre de 2020).

3.Frente a esta sentencia del TSJ interpone el demandante recurso de casación para la unificación de doctrina. Invoca de contraste la sentencia de la Sala de lo Social del TSJ de Galicia de 16 de diciembre de 2022 (rec. 4629/2022).

Entre otros preceptos, denuncia la infracción del artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro.

El recurso solicita la casación y anulación de la sentencia del TSJ recurrida y que se condene a la entidad aseguradora demandada de acuerdo con los pedimentos de la demanda y con lo estimado por la sentencia del juzgado de lo social.

4.El Ministerio Fiscal informa que el recurso ha de ser desestimado porque la póliza de seguros no ofrece la menor duda sobre cual ha de ser la fecha del siniestro.

En el mismo sentido se manifiesta, con carácter subsidiario, la aseguradora en su escrito de impugnación, alegándose, con carácter principal, la ausencia de contradicción entre las sentencias comparadas

5.Ya podemos adelantar que vamos a sujetarnos a las SSTS 203/2026, de 25 de febrero (rcud 4193/2024) y 343/2026, de 8 de abril (rcud 1149/2025), que resuelven asuntos sustancialmente idénticos al presente y relativos a una póliza de seguros concertada por la misma aseguradora cuya dicción literal es asimismo coincidente.

SEGUNDO. El examen de la contradicción.

1.En primer lugar, debemos examinar el requisito de contradicción exigido por el artículo 219.1 LRJS.

Apreciamos, en coincidencia con el Ministerio Fiscal, la existencia de contradicción entre las sentencias comparadas.

2.En la sentencia recurrida consta que el actor trabajó como labrador de pizarra para Pizarras Las Arcas, S.L. entre abril de 2010 y enero de 2021, fecha en que cesó su actividad por incapacidad temporal derivada de silicosis, enfermedad que posteriormente fue calificada como incapacidad permanente total mediante resolución del INSS de 13 de enero de 2022. La enfermedad fue confirmada mediante pruebas radiológicas y diagnósticos médicos, incluyendo un informe del Instituto Nacional de Silicosis de Oviedo. Asimismo, se probó que Pizarras Las Arcas, S.L. había contratado una póliza de seguro colectivo vigente, al menos, desde 2016 hasta el 30 de diciembre de 2020 con Nationale-Nederlanden que garantizaba el pago de 34.000 euros en caso de incapacidad permanente total siempre que se estableciera la fecha del siniestro conforme a la resolución del INSS y se reconociera la enfermedad como profesional.

El trabajador reclamó la mejora voluntaria y la sentencia de instancia, como hemos adelantado, estimó la demanda rectora de autos; motivo por el cual dicha aseguradora recurrió en suplicación. Según hemos igualmente avanzado, la sentencia del TSJ recurrida estimó el recurso de suplicación. Basándose en la interpretación literal de las cláusulas contractuales y en anteriores precedentes de la sala, la sentencia recurrida determinó que la responsabilidad de la compañía se circunscribía estrictamente a lo estipulado en la póliza. Y así, habiéndose reconocido los efectos económicos de la incapacidad permanente en 2022 ya no estaba vigente la póliza porque expiró el 30 de diciembre de 2020; por lo que la aseguradora no estaba obligada a indemnizar al trabajador.

3.La sentencia de contraste resuelve el recurso de suplicación formalizado por la aseguradora Nationale-Nederlanden contra la sentencia dictada por el juzgado de lo social en un supuesto en el que el trabajador, que prestó servicios para Pizarras Las Nieves S.L. (y anteriormente para Pizarras del Valle S.L.), fue diagnosticado de silicosis crónica simple, enfermedad que fue oficialmente reconocida cuando el Instituto Nacional de Silicosis de Oviedo emitió el informe el 9 de octubre de 2020. Posteriormente, el INSS declaró al actor en situación de incapacidad permanente total derivada de dicha enfermedad, con efectos económicos a partir del 19 de abril de 2021.

Pizarras Las Nieves S.L. había contratado una póliza de seguro colectivo de accidentes con la aseguradora (la póliza estuvo vigente desde el 1 de enero de 2020 hasta el 31 de diciembre de 2020) en la que se establecía una indemnización de 34.000 euros para el supuesto de incapacidad permanente total y se extendía la cobertura a la enfermedad profesional. La aseguradora alegó que, de acuerdo con la redacción de la póliza, el siniestro se habría producido en la fecha de la resolución del INSS -cuando la póliza ya no estaba vigente-, por lo que no correspondía la indemnización. No obstante, la sentencia referencial consideró que en materia de enfermedad profesional y, especialmente, en el caso de la silicosis, el hecho causante se fija en el momento del diagnóstico oficial, es decir, el 9 de octubre de 2020, cuando la póliza aún estaba en vigor. Por ello, desestimó el recurso de suplicación y confirmó la sentencia que había condenado a la aseguradora a abonar 34.000 euros al trabajador.

4.Como hemos adelantado, existe contradicción.

Analizando la misma cláusula (la 15ª) de la póliza, la sentencia recurrida interpreta que la cobertura se activa en la fecha de efectos económicos fijada por la resolución del INSS (en este caso, en 2022), lo que implica que la póliza ya no estuviera vigente y, por tanto, no proceda la indemnización.

Por el contrario, la sentencia referencial entiende que, en casos de enfermedad profesional como la silicosis, el hecho causante se fija en el momento en que se diagnostica la enfermedad (el 09/10/2020, según el Instituto Nacional de Silicosis), momento en el que la póliza estaba vigente.

Ambas sentencias tienen en cuenta que el texto contractual contiene dos apartados: uno que establece que la fecha del siniestro se determina por la resolución del INSS y otro que aclara que se cubrirá la enfermedad profesional siempre que haya sido reconocida y calificada por los organismos competentes.

Pero la sentencia de contraste considera que, para enfermedades que se desarrollan de forma progresiva, como la silicosis, el hecho causante debe considerarse en el momento en que se constata el diagnóstico definitivo, mientras que la sentencia recurrida entiende que debe tomarse la fecha de efectos económicos de la resolución de INSS.

En consecuencia, la doctrina debe unificarse.

TERCERO. La doctrina de las SSTS 203/2026, de 25 de febrero (rcud. 4193/2024 ), y 343/2026, de 8 de abril (rcud 1149/2025 ).

1.Como decimos en las sentencias referenciadas en el apartado quinto del primero de los fundamentos de derecho -sentencias que pasamos a reproducir a continuación-, la resolución del asunto obliga a estar a la consolidada doctrina jurisprudencial de la Sala IV en la materia.

Según explica la STS 928/2024, de 25 de junio (rcud 3091/2021) - con cita de las anteriores SSTS 771/2019, de 12 de noviembre (rcud 2356/2017); 122/2016, de 18 de febrero (rcud 848/2016); y 348/2017, de 25 de abril (rcud 848/2016) - esta Sala IV ha aplicado el criterio mayoritario en la doctrina y en la jurisprudencia civil que diferencia entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las puramente limitativas en los contratos de seguros, de la siguiente forma:

«a) Cláusulas delimitadoras del riesgo.

Los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro. La sentencia de la Sala Civil del TS de 5 de junio de 1997 explicó que "[l]a concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado". También deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( sentencia de la Sala Social del TS de 18 de mayo de 2009, recurso 40/2004) .

b) Cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados.

Por el contrario, los derechos del asegurado son limitados solo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto, excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo.»

Seguidamente destacamos que la citada sentencia de la Sala Social del TS 771/2019 consideró que era una cláusula delimitadora del riesgo la que excluía los perjuicios reclamados fuera del plazo de vigencia de la póliza, por cuanto se trataba de una forma de delimitación del riesgo en su vertiente temporal que no limitaba el derecho del asegurado.

Y recordamos que la sentencia del Pleno de la Sala Social del TS 68/2020, de 28 de enero (rcud 2301/2017), reiteró esa doctrina jurisprudencial.

A continuación razonamos, con base en la sentencia de la Sala Civil del TS 1321/2023, de 27 de septiembre (recurso 4117/2019), que «a) En principio, una condición delimitadora define el objeto del contrato de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Son las que concretan:

- qué riesgos constituyen dicho objeto;

- en qué cuantía;

- durante qué plazo;

- y en que ámbito temporal o espacial.

b) Las cláusulas limitativas desempeñan un papel distinto: una vez producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado. Son "las que empeoran la situación negocial del asegurado."

Las cláusulas limitativas se apartan del contenido ordinario o natural del contrato: "del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora [...] se atribuye la condición de limitativa a la cláusula sorpresiva que se aparta de dicho contenido ordinario".

Las cláusulas delimitadoras quedan sometidas al régimen de aceptación genérica. Por el contrario, el principio de transparencia opera con especial intensidad respecto de las cláusulas limitativas, que tienen que estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito. Son formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto y que además han de concurrir conjuntamente.»

En concordancia con lo anterior, la STS 68/2020 de 28 de enero (rcud 2301/2017), indica que «la equivocidad y oscuridad de una cláusula contractual en un contrato de adhesión, como suele ser el contrato de seguro, no debe beneficiar a la entidad aseguradora (a la que es exigible claridad y precisión en sus formularios o impresos) sino al asegurado ( Sentencias de 12 de marzo y 19 de mayo de 1986; con cita de doctrina de la Sala Primera, recogida entre otras en la Sentencia de 12 de mayo de 1983)». Tras lo que concluimos afirmando categóricamente en esa misma sentencia que «esa doctrina no es en modo alguno aplicable... a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del art. 1281 del Código Civil .»

Para reiterar a continuación nuestra doctrina «que obliga a estar al estricto contenido de lo pactado en el contrato de seguro cuando su literalidad no ofrezca duda alguna sobre lo querido por las partes, que no puede sustituirse por las previsiones legales en materia de prestaciones de seguridad social, y aun cuando eso suponga que la póliza de seguros ofrezca una cobertura menor a la que la empresa estaba obligada a contratar conforme a las obligaciones que le impone el convenio colectivo, sin perjuicio de que en ese caso deba asumir directamente el pago de las cantidades no aseguradas.»

2.La aplicación de esos mismos criterios al caso de autos conduce a calificar como condición delimitadora la cláusula del contrato de seguro en la que se define el ámbito temporal en el que debe de acaecer el siniestro comprendido dentro del objeto de aseguramiento, como elemento configurador que forma parte del contenido ordinario y natural del contrato.

Se trata de una forma «de delimitación del riesgo en su vertiente temporal que no limita el derecho del asegurado» ( STS 771/2019), en tanto que cumple una función delimitadora del riesgo asegurado en los términos ordinarios de cualquier aseguramiento, y que no se aparta de lo que constituye el alcance típico o usual que corresponde al objeto de un contrato de seguro concertado en el ámbito de una relación jurídica de tracto sucesivo como es la derivada del contrato de trabajo. Más concretamente en una materia tan peculiar como es la de indemnizar la incapacidad permanente derivada de enfermedad profesional, cuya génesis se desarrolla durante un periodo temporal de duración incierta y extendida en el tiempo, lo que hace imprescindible la previsión de condiciones delimitadoras que fijen con exactitud los siniestros a los que se extiende su protección en función del periodo temporal en el que hubiere acontecido el riesgo asegurado.

En el presente asunto no estamos de ninguna manera ante una cláusula dudosa, equívoca o potencialmente contradictoria en su propio redactado.

Todo lo contrario, en su primer apartado señala con total claridad que se considerará como fecha del siniestro de incapacidad permanente producido por enfermedad profesional, aquella que se fije como fecha de efectos económicos en la resolución emitida por el INSS u organismo público competente.

Previsión que indubitadamente establece cual debe ser la fecha del siniestro a los estrictos efectos de la póliza, desvinculándose expresamente de cualquier otro momento que pueda considerarse como hecho causante de la prestación desde la perspectiva de las normas legales aplicables en materia de seguridad social.

Las partes han querido fijar de manera objetiva un concreto y específico momento para delimitar temporalmente los siniestros que quedan amparados por la vigencia de la póliza, acudiendo a la fecha de efectos económicos de la prestación como dato incontrovertible con el que se pretende dotar de seguridad jurídica un extremo tan relevante en su ordinario y usual devenir temporal.

Es verdad que el apartado 4 de esa misma cláusula 15ª dispone seguidamente que en la póliza queda cubierta la enfermedad profesional y que a «estos efectos se estará a lo dispuesto en la normativa reguladora de la Seguridad Social, siendo necesario que los organismos competentes hayan reconocido y calificada la enfermedad como enfermedad profesional.»

Pero este último apartado no introduce oscuridad, confusión o contradicción alguna, porque claramente está dirigido a regular una cuestión diferente sobre el alcance de la póliza que no incide en aquella otra expresa previsión sobre la fecha que delimita el ámbito temporal de los siniestros que quedan amparados bajo su cobertura.

Lo que se quiere decir con ello es que la enfermedad que da lugar al reconocimiento de la incapacidad permanente debe ser de carácter y naturaleza profesional conforme a la normativa de seguridad social.

Previsión que opera totalmente al margen del apartado primero que regula el ámbito temporal en el que debe producirse el siniestro cubierto por la póliza en los términos que ya hemos analizado, y que ninguna confusión ni oscuridad introduce a tal respecto porque únicamente afecta a la calificación que merece la enfermedad causante de la incapacidad.

3.En el presente supuesto no se trata de determinar la fecha del hecho causante de la prestación de incapacidad permanente, sino la de fijar la fecha del siniestro en orden a determinar si queda dentro de los términos de vigencia pactados en la póliza de seguros.

Ninguna duda cabe que a esos efectos puede acudirse a la fecha del hecho causante de la prestación asegurada si el contenido de la póliza de seguros ofrezca dudas al respecto o incluya cláusulas limitativas de su alcance.

Pero no es esto lo que sucede en el caso de autos, en el que la fijación en el tiempo de la fecha del siniestro es una cláusula delimitadora del riesgo que no ofrece dudas de interpretación que hagan necesario acudir a los criterios de seguridad social relativos a la fecha del hecho causante de las prestaciones de incapacidad permanente.

CUARTO. La desestimación del recurso de casación unificadora.

1.Conforme a lo razonado, de acuerdo con el Ministerio Fiscal, la buena doctrina se encuentra en la sentencia recurrida, lo que obliga a desestimar el recurso para confirmarla en sus términos aquella sentencia.

2.Sin costas ( artículo 235.1 LRJS) .