Sentencia Social Tribunal Supremo, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 2729/2005 de 27 de Diciembre de 2006

Encabezamiento

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veintisiete de Diciembre de dos mil seis.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina, promovido por el Letrado D. FRANCISCO J. PELÁEZ ALBENDEA, en nombre y representación del INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 25 de abril de 2005 , en recurso de suplicación nº 5569/2004, correspondiente a autos nº 1191/2003, del Juzgado de lo Social nº 20 de los de Madrid, en los que se dictó sentencia de fecha 23 de junio de 2004 , deducidos por D. Jaime y Dª María Consuelo , frente al INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD, sobre REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS.

Han comparecido ante esta Sala en concepto de recurridos D. Jaime y Dª María Consuelo , representados por la Letrada Dª MARÍA DEL MAR VEGA RAMIRO.

Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. BENIGNO VARELA AUTRÁN

Antecedentes

PRIMERO.- La parte dispositiva de la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 25 de abril de 2005 , es del siguiente tenor literal.- FALLO: "Que estimando el recurso de suplicación interpuesto por Dª Cristina Seisdedos Peña, Letrado, en representación de DON Jaime y DOÑA María Consuelo , contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 20 de los de MADRID, autos núm. 1191/2003 , en virtud de demanda formulada por DON Jaime Y DOÑA María Consuelo , contra INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD, en materia de reintegro de material ortoprotésico y en consecuencia revocamos la sentencia de instancia, y estimando la demanda condenamos al demandado a abonar a los actores los 5.630,34 euros reclamados".

SEGUNDO.- La sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 20 de los de Madrid, de fecha 23 de junio de 2004 , contiene los siguientes Hechos Probados: "1º) Los actores son los padres de la menor de edad Fátima , a cuyo cargo se encuentra, siendo su padre beneficiario de la Seguridad Social con el nº NUM000 . 2º) La menor Fátima , se encuentra afecta de una diabetes "mellitus" tipo I desde la edad de ocho años. Según informe del Hospital Ramón y Cajal, la paciente con diabetes tipo I desde los ocho años y tiroiditis linfocitaria crónica, presenta una diabetes muy inestable con mal control metabólico a pesar de estar tratada con seis dosis de análogo insulina de acción rápida y una dosis de insulina NPH nocturno. Realiza 7 a 8 controles glucémidos diarios. A pesar del tratamiento intensivo su Hb A I c es de 7,7% presentando con frecuencia descompensaciones hiperglucémicas. La paciente es colaboradora y está interesada en mejorar el control y tiene buen nivel de conocimientos sobre el tratamiento de la diabetes. Esta situación repercute además en su calidad de vida y en su estabilidad psicológica. Por todo ello se recomienda la utilización de un sistema de infusión continua de insulina para el control de su diabetes. 3º) Los actores ante la situación clínica de su hija adquirieron la bomba de insulina Minimed 508, que se implantó a la menor el día 24 de junio de 2003, con un coste de 5.339,30 euros la bomba y 291,04 euros el material fungible. 4º) Con fecha de 9 de junio de 2003 los actores solicitaron ante el Instituto Madrileño de la Salud el reintegro de los gastos correspondientes a la bomba de insulina. Con fecha de 8 de agosto de 2003 el Instituto demandado resuelve denegar la petición, interpuesta en tiempo y forma reclamación previa, fue desestimada en fecha de 6 de noviembre de 2003".

Dicha sentencia, concluye con el siguiente FALLO: "Que desestimando la demanda deducida por D. Jaime Y Dª María Consuelo contra el INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD, debo absolver y absuelvo al demandado de los pedimentos de la demanda".

TERCERO.- Sobre cuestión litigiosa referida a REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS, se dictó sentencia por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, de 30 de junio de 2003.

CUARTO.- Por el Letrado D. FRANCISCO J. PELÁEZ ALBENDEA, en nombre y representación del IMSALUD, se formalizó el recurso de casación para unificación de doctrina, que tuvo entrada en el Registro General del Tribunal Supremo el 8 de junio de 2005 y en el que se alegaron los siguientes motivos: I) Sobre la contradicción alegada. II) La sentencia recurrida infringe los artículos 2.2.b) y 3 y anexos I y II del R.D. 9/96 , de 15 de enero y la jurisprudencia de la Sala a la que nos dirigimos que entiende que en el ámbito de la prestación farmacéutica no rige el principio de cobertura íntegra -sentencia de 26.5.94, recurso 1937/93 -. III) Sobre el quebranto producido en la unificación de la interpretación del Derecho y la formación de la jurisprudencia.

La parte recurrente, ha aportado la preceptiva certificación de la sentencia contradictoria.

QUINTO.- Se tuvo por personado e interpuesto, en tiempo y forma, el presente recurso de casación para unificación de doctrina y pasados los autos al Magistrado Ponente, por proveído de 3 de noviembre de 2005, se admitió a trámite el recurso dando traslado del mismo al Ministerio Fiscal.

SEXTO.- Evacuado el traslado de impugnación de la parte recurrida personada, el Ministerio Fiscal emitió su preceptivo dictamen en el sentido de considerar PROCEDENTE el recurso. Se señaló para Votación y Fallo, el día 20 de diciembre de 2006, en que tuvo lugar.

Fundamentos

PRIMERO.- En la demanda origen de los presentes autos, que lleva fecha 24 de noviembre de 2003, se postuló el reintegro de gastos de material ortoprotésico, consistente en una bomba de insulina, por un importe de cinco mil seiscientos treinta euros con treinta y cuatro céntimos, que fue prescrita por el correspondiente Servicio de Salud -Hospital Ramón y Cajal de Madrid- de la Seguridad Social, en razón a un padecimiento de "diabetes mellitus tipo I", desde los ocho años de edad y dado el difícil control metabólico y glucémico que se advierte en la persona enferma.

El IMSALUD rechazó la petición en fecha 7 de agosto de 2003 e, igualmente, la Reclamación Previa planteada el 6 de noviembre del mismo año.

Formulada reclamación judicial, se dictó sentencia por el Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid, en fecha 23 de junio de 2004 , por la que se desestimó la demanda.

Interpuesto recurso de suplicación, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en sentencia de 25 de abril de 2005 , estimó dicho recurso, revocó la sentencia de instancia y estimó, íntegramente, la demanda rectora de autos.

Frente a esta última resolución judicial se articula, ahora, el presente recurso de casación para unificación de doctrina, proponiéndose, como sentencia contradictoria, la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-León, de 30 de junio de 2003 .

SEGUNDO.- Al abordar el previo juicio de contradicción, en los términos que viene exigido por el artículo 217 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral , sin gran dificultad se llega al convencimiento de que los pronunciamientos de las dos sentencias comparadas dentro del presente recurso son, entre si, contradictorios, puesto que respecto a una misma pretensión, que no es otra sino la asunción por el competente órgano gestor de la Seguridad Social del gasto consiguiente a la prescripción de una bomba de insulina, requerida por un mismo tipo de padecimiento diabético que se halla precisado del continuo y regular suministro de idéntico medicamento, la sentencia recurrida accede al abono, a cargo de la Seguridad Social, del expresado instrumento suministrador de insulina, en tanto la sentencia de contraste niega dicho suministro por parte de la Seguridad Social.

No son circunstancias que desdibujen las identidades entre ambas resoluciones judiciales el que, en la sentencia impugnada, se razone que la pretensión actuada en la litis no se ajusta a un propio y verdadero reintegro de gastos por servicios ajenos a la Seguridad Social y, si, más bien, a una obligada dispensación de asistencia sanitaria que viene prescrita por los facultativos del Régimen Público de Seguridad Social y que en la sentencia propuesta como término referencial se hubiese abonado, voluntariamente, parte de gasto originado con la adquisición de la bomba de insulina por la propia Seguridad Social, por cuanto, en ambos casos, lo que se dilucida es si existe el derecho al suministro de dicho instrumento suministrador de medicamento con cargo al crédito público destinado a la protección social.

Concurre, por tanto, el requisito básico e imprescindible de la contradicción judicial y ha de entrarse, por tanto, en el análisis de la infracción jurídica denunciada en el recurso.

TERCERO.- Por el IMSALUD recurrente se alega infracción de los artículos 2.2.b) y Anexos I y II en relación con los artículos 1.1 y 3 del Real Decreto 9/1996, de 15 de enero y esta denuncia jurídica debe prosperar, ya que si el artículo 9.3 de la Constitución Española y el artículo 2.3 del Código Civil sientan, como principio básico, el de la irretroactividad de la leyes, es lo cierto que la O.M. 710/2004, de 12 de marzo, que entró en vigor el 20 de septiembre siguiente, fue la que estableció, por vez primera y de forma expresa, la financiación a cargo de la Seguridad Social de las llamadas "bombas de insulina" que, claramente, hasta entonces, no se hallaban incluidas dentro de los productos farmacéuticos a suministrar, de forma gratuita, conforme a lo establecido en los anexos I y II del Real Decreto 9/96 de 15 de enero. Siendo así que la primera solicitud del reintegro del importe de dicho producto farmacéutico fue formulada el 9 de junio de 2003 y que la ulterior demanda ante el Juzgado se presentó en 24 de noviembre de dicho año, resulta evidente que, entonces, no se hallaba obligada la Seguridad Social a financiar el señalado instrumento suministrador de insulina y que, por ende, sería incurrir en una manifiesta retroactividad de la norma, no expresamente autorizada, si se accediese a la pretensión resarcitoria integrante de la demanda rectora de autos.

La sentencia recurrida entiende que no se está ante un reintegro de gastos por servicios ajenos sino, más bien, ante una obligada asistencia sanitaria que viene avalada por la correspondiente prescripción médica de los servicios de salud de la Seguridad Social, pero es lo cierto que la llamada "bomba de insulina" no es, sino, un producto farmacéutico- en los términos que se infieren del artículo 3 del Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo -, de índole ortoprotésica, que se utiliza como instrumento de suministro regular y continuo de un medicamento. Y siendo así que, al tiempo de solicitarse, por la hoy parte recurrida, el reintegro del importe de la expresada prótesis, la misma, no se hallaba incluida en los Anexos I y II del, ya citado, Real Decreto 9/96 no cabe, en una buena aplicación de la normativa jurídica que requiere el caso enjuiciado, sino rechazar la pretensión de autos.

CUARTO.- Es cierto que el artículo 43 de la Constitución Española , de forma programática, reconoce el derecho a la salud e impone a los Poderes Públicos proporcionar las prestaciones y servicios necesarios para ello.

Asimismo, la Ley General de Sanidad, Ley 14/1986, de 25 de abril, en su artículo , 6.4 y 5 . establece la garantía de la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud y la reinserción funcional y social del paciente y en su artículo 10.14 reconoce el derecho a obtener todos los medicamentos y productos sanitarios -artículo 95 de la propia Ley - que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud "en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración". Por su parte, el apartado 12 de dicho artículo 10 señala que los Poderes Públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario a corregir las desigualdades sanitarias y a garantizar la igualdad en el acceso a los Servicios Sanitarios Públicos ,según lo dispuesto en los artículos 9º.2 y 158.1 de la Constitución Española .

Consecuente con lo que se deja expuesto, la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, en sus artículos 94 y 95 establece el régimen de inclusión y exclusión de los medicamentos del ámbito de financiación por parte de la Seguridad Social para lo que se habrán de tener en cuenta diversos criterios que la propia norma expone y las orientaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, previéndose, incluso el copago graduado por parte del paciente en determinados casos y circunstancias.

El Real Decreto 1663/1998, de 24 de julio , amplió la relación de medicamentos excluidos de la financiación a cargo de la Seguridad Social, en la que no se encuentra, ciertamente, la bomba de insulina, que responde al concepto de producto farmacéutico y cuyo uso, a la sazón no estaba generalizado. Sin embargo, el Real Decreto 9/1996, de 15 de enero , que se hallaba vigente al tiempo de la inicial solicitud de reintegro del producto farmacéutico reclamado en estos autos, en su artículo 2-1-2.b) y en sus Anexos I y II no incluye, claramente, la bomba de insulina.

La más reciente Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, si bien establece que la prestación de servicios sanitarios habrá de llevarse a cabo en condiciones de igualdad, efectividad y calidad con un sentido de aseguramiento integral, universal y público en el que se observe el principio de igualdad de oportunidades -artículo 2º a), b) d) y f) - , sin embargo, a lo largo de su articulado, va precisando los términos de la prestación de ese servicio sanitario y así, en sus artículos 4º c) 7º y 10º ya hace referencia al "catálogo" de prestaciones - de las que no excluye, ciertamente, las ortoprotésicas - y de la financiación , lo que viene a demostrar que por, elementales razones de índole económica y de efectividad terapeútica en cada momento solo se podrá facilitar las prestaciones médicas y farmacéuticas que se hallen, previamente, catalogadas. Y aun cuando en su artículo 16 se refiere a la prestación farmacéutica y, más concretamente, en el artículo 17 a la prestación ortoprotésica, es lo cierto, sin embargo, que en el artículo 20 se establece, con meridiana claridad que la cartera de servicios a proporcionar, correspondiente al catálogo de prestaciones a facilitar por la Seguridad Social habrá de determinarse por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Tampoco cabe invocar con éxito a favor de la pretensión rectora de autos los antiguos artículos 98, 105 y 108 del Texto de la Ley General de Seguridad Social , por cuanto resulta evidente que la asistencia sanitaria, farmacéutica y ortoprotésica habrá de dispensarse en el marco de las posibilidades técnicas y financieras que en, cada momento, tenga la Seguridad Social, siendo de destacar que, concretamente, para un prótesis como la que es objeto de reclamación en estos autos el propio articulo 108 citado establece que serán susceptibles de ayudas económicas en los casos y según los baremos que reglamentariamente se establezcan.

Aún cuando puede resultar llamativo que en un momento en el que ya se autorizó la bomba de insulina se dicte un pronunciamiento judicial denegatorio del reintegro de ese producto farmacéutico, sin embargo, elementales razones de seguridad jurídica basadas en el principio de irretroactividad de las normas y en la necesaria catalogación previa de la prestación sanitaria, obligan a dictar ese pronunciamiento.

QUINTO.- Todo lo que se deja razonado que mantiene el criterio ya sentado por esta Sala en su sentencia de 5 de junio de 2006 -Recurso 1447/2005 - conlleva, de conformidad con el dictamen del Ministerio Fiscal, la estimación del recurso y al resolver el debate planteado en suplicación en términos ajustados al principio de unidad de doctrina, ha de desestimarse el recurso de suplicación planteado frente a la sentencia de instancia, confirmando, íntegramente, esta última. No ha lugar a la imposición de costas.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

Fallo

Estimamos el recurso de casación para unificación de doctrina, promovido por el Letrado D. FRANCISCO J. PELÁEZ ALBENDEA, en nombre y representación del INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 25 de abril de 2005 , en recurso de suplicación nº 5569/2004, correspondiente a autos nº 1191/2003, del Juzgado de lo Social nº 20 de los de Madrid, en los que se dictó sentencia de fecha 23 de junio de 2004 , deducidos por D. Jaime y Dª María Consuelo , frente al INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD, sobre REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS y al resolver el debate planteado en suplicación en términos ajustados al principio de unidad de doctrina, ha de desestimarse el recurso de suplicación planteado frente a la sentencia de instancia, confirmando, íntegramente, esta última. No ha lugar a la imposición de costas.

Devuélvanse las actuaciones al Órgano Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Benigno Varela Autrán hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.