Sentencia Social 455/2023 Tribunal Superior de Justicia de Canarias . Sala de lo Social, Rec. 338/2022 de 10 de abril del 2023

PRIMERO.- Síntesis de la litis

En las actuaciones de las que el presente recurso trae causa la parte demandante interesaba que se le abonara el capital asegurado por importe de 30.050,61 euros, tras haber sido declarado afecto de una Incapacidad Permanente Total para su profesión habitual, derivada de enfermedad profesional.

Consideraba que la fecha del hecho causante es la de 23/8/18 por considerar que a dicha fecha se consolidaron sus lesiones a tenor de los hechos probados 17 a 21 de la sentencia que lo declaró en situación de incapacidad.

Caser opuso como excepción la de falta de legitimación pasiva por falta de cobertura por entender que conforme a la póliza la fecha de efectos económicos que fija la sentencia que declaró al trabajador en situación de IP el 18/2/19 y el trabajador ya había causado baja en la póliza el 23/1/19.

Estas alegaciones fueron igualmente reiteradas por la empresa que añadió que conforme al convenio de aplicación se hallaba eximida de su obligación cuando la compañía de seguros no fuera responsable.

La Sentencia estima la demanda, condenando a CASER, al considerar que su responsabilidad no quedaba desvirtuada porque la póliza de seguro dispusiera que "se entenderá como fecha del hecho causante de las prestaciones de invalidez dimanantes de esta póliza, la fecha de efectos económicos determinada por el organismo competente de la Seguridad Social o, en su caso, el Organo Jurisdiccional oportuno, sin que en ningún caso se cubran los siniestros cuya fecha de efectos económicos así determinada sea posterior a la fecha de cancelación de la Póliza o de la salida del grupo asegurado de cada uno de los asegurados, con independencia de que la declaración de incapacidad permanente traiga causa de cualquier enfermedad o accidente originados durante la vigencia del seguro" pues conforme a la jurisprudencia dicha cláusula solo puede referirse a la fecha de efectos para el pago, cuando el riesgo asegurado sea actual, y no puede entenderse referida a la fecha de reconocimiento del derecho, la fecha del riesgo asegurado.

SEGUNDO.- Infracción de normas sustantivas y de la jurisprudencia

La parte recurrente interesa la revocación de la sentencia, al amparo del art. 193.c) LRJS, alegando la infracción de los arts. 1281, 1282 y 1283 CC y de la doctrina contenida en la jurisprudencia de la Slaa 4º del Tribunal Supremo y del propio TSJ de Canarias.

Con carácter previo debemos indicar - por lo que respecta a las normas citadas por la parte recurrente en su recurso como infringidas - que el recurso de suplicación no es una apelación o segunda instancia, sino un recurso extraordinario sujeto a motivos tasados en cuya formulación se han de respetar los requisitos legales.

Los motivos basados en el apartado c) del art. 193 LRJS se destinan a la impugnación del fallo por error in iudicando, y el recurrente tiene la carga de:

a) Citar debidamente el precepto o preceptos sustantivos y en su caso la jurisprudencia que, a su juicio, han sido vulnerados por el fallo de la sentencia, articulando motivos separados para cada precepto o grupo de preceptos que guarden unidad temática.

b) Razonar la pertinencia y fundamentación de los motivos ( art. 196.2 LRJS) lo cual exige argumentar la conexión entre el contenido normativo de las normas o jurisprudencia citadas y el litigio, mostrando cómo su correcta aplicación debería haber llevado a dar distinta solución al debate.

Dicha doctrina jurisprudencial, así mismo señala que no basta que el recurso cite la disposición legal conculcada si contiene diversos artículos, sino que es preciso que se señale el específico precepto que se entiende vulnerado, y si el precepto contiene varios apartados resulta igualmente indispensable señalar expresamente cuál de ellos se reputa infringido.

En el presente caso hemos de tener en cuenta tres circunstancias obrantes en los Hechos Probados. A saber:

- En la póliza suscrita por Finanzauto con CASER se dispone que "se entenderá como fecha del hecho causante de las prestaciones de invalidez dimanantes de esta póliza, la fecha de efectos económicos de por el organismo competente de la Seguridad Social [.] sin que en ningún caso se cubran los siniestros cuya fecha de efectos económicos así determinada sea posterior a la fecha de cancelación de la Póliza o de la salida del grupo asegurado de cada uno de los asegurados"

- El trabajador causó baja en la empresa y en la póliza el 23 de enero del 2019.

- Por Sentencia del Juzgado de lo Social nº 6 se declara a Don Miguel Ángel afecto de una incapacidad Permanente derivada de enfermedad profesional, con efectos del 18 de febrero del 2019.

Esta Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse sobre los supuestos en los que en las pólizas se fija una fecha a los efectos del reconocimiento de una mejora voluntaria, así como sobre la validez y naturaleza de dichas cláusulas. Así, en Sentencia de 26 de Mayo de 2022 (rec. 411/2022) se dispone lo siguiente:

"[.] cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango y en el presente caso la cláusula contenida en las dos pólizas no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingencia. Y a esta solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y, en consecuencia, como ya hizo en un supuesto igual la sentencia de 20 de noviembre de 2003 (recurso 3228/2002), hay que acoger la denuncia que se formula de los artículos 1 de la Ley de Contrato de Seguro y 1255 del Código Civil en relación con el artículo 1280 y siguientes del mismo Código, pues lo que establecen las pólizas es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca las pólizas vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización. No puede aceptarse el argumento de la sentencia de instancia, que sostiene que la determinación temporal de la cobertura del aseguramiento en función de la actualización de la contingencia determinante (el accidente en este caso) es materia de orden público no disponible para la autonomía de las partes en la póliza. Es cierto que la opción acogida en las pólizas tiene los graves inconvenientes que destaca la sentencia de instancia y que también pusieron de relieve las sentencias de la Sala a que se ha hecho referencia al comienzo del presente fundamento. Pero una inconveniencia o un desajuste no equivale a una infracción del orden público, ni, en general, a la infracción de alguno de los otros límites de la autonomía de la voluntad a que se refiere el artículo 1255 del Código Civil, especialmente teniendo en cuenta que se trata además de una materia esencialmente disponible como la relativa a las mejoras voluntarias. La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad...".

Consagra, pues, la doctrina jurisprudencial la validez de tales cláusulas lo que valdría para poner fin al recurso.

La parte recurrente invoca la jurisprudencia del Tribunal Supremo de la Sala Civil, para señalar que estamos a presencia de cláusulas limitativas y que deben constar aceptadas por escrito.

Ni la empresa ni la Compañía han cuestionado la existencia y validez de la cláusula que además la empresa aporta.

En relación con ello hay que tener en cuenta que la doctrina viene distinguiendo las cláusulas limitativas del artículo 3 de las delimitativas.

Así entiende que las cláusulas delimitativas son las que concretan el riesgo asegurado y configuran y describen el objeto de seguro y las garantías cubiertas o excluidas del contrato respecto a las cuales el asegurador queda obligado al pago de la indemnización, la reparación u otras prestaciones convenidas en caso de producirse el siniestro. En este sentido, las cláusulas delimitativas no restringen ningún derecho al asegurado, ya que al tratarse de un supuesto no cubierto por el contrato, el derecho no llega a nacer.

Sin embargo, las cláusulas limitativas, a las que hace mención el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, son aquellas que restringen o modifican los derechos de los asegurados a la indemnización una vez que se ha producido el siniestro. Estas cláusulas están sometidas a un régimen especial para dotar a los asegurados de una mayor protección.

Abundando en lo expuesto y partiendo de que la Sala 4ª ha aceptado la validez y aplicabilidad de tales cláusulas, que está en el caso de autos aceptada por la empresa, la realidad es que no estamos a presencia de una cláusula limitativa, sino de una cláusula delimitadora, pues lo que hace es fijar el hecho causante.

No restringe o modifica el derecho del asegurado a la indemnización, sino que determina el riesgo cubierto, fijando la fecha del hecho causante para que nazca el derecho a la cobertura de la póliza."

Aplicando los criterios antedichos, que no dejan de ser reproducción de la jurisprudencia sentada en sentencias como la de 18 de abril de 2000, 29 de mayo de 2000, 20 de julio de 2000, 21 de septiembre de 2000, 25 de junio de 2001, 4 de octubre de 2001, 16 de junio de 2002 y 24 de marzo de 2003, entre otras; se da la circunstancia de que la cláusula establecida en la póliza del Asegurador recurrente fija como momento en que se tiene por establecida la cobertura el de la fecha del accidente, que no tiene carácter limitativo sino delimitador.

Como señala la STS de 29 de enero de 2019 (Rec. 3326/2016), ya ha tenido ocasión esta Sala IV de pronunciarse reiteradamente en supuestos como el presente, en los que se suscita la cuestión de establecer el alcance y la correcta interpretación de las pólizas de seguros de responsabilidad civil que suscriben las empresas para cumplir con las obligaciones que les imponen los convenios colectivos como mejora voluntaria de las prestaciones de seguridad social.

La problemática que hemos debido afrontar puede resumirse brevemente en cuatro aspectos principales: 1º) La situación que se genera cuando la empresa no ha concertado ninguna póliza de seguros para cubrir con tales obligaciones; 2º) Qué sucede cuando lo pactado en la póliza no contempla la cobertura de todos los riesgos previstos en el Convenio Colectivo; 3º) Cuál ha de ser la interrelación entre la normativa legal que regula las prestaciones de seguridad social y lo que pueda pactarse en sentido diferente en las pólizas de aseguramiento suscritas por la empresa; 4º) La interpretación de la propia póliza de seguros desde la perspectiva de la aplicación de la normas generales sobre interpretación de los contratos y las reglas legales aplicables al contrato de seguro.

En el presente caso estaríamos ante los supuestos 3º y 4º, a saber, el problema resulta de la correcta interpretación que haya de hacerse de las pólizas de seguro concertadas por la empresa, cuando su redacción ofrece dudas de su alcance y contenido, o bien dispone de una específica regulación que no resulta coincidente con la normativa de seguridad social relativa a la misma materia que es objeto de aseguramiento.

La doctrina a tal respecto la refleja perfectamente la STS 13/5/2004, rcud. 2070/2003 (RJ 2004, 3772): "Cuestión distinta es la interpretación que deba hacerse de los términos del contrato de seguro. Si estos no son claros, no podrán perjudicar a la empresa que pacta para cumplir el mandato del Convenio Colectivo pues, como recordó la sentencia de 24-9-02 (RJ 1992, 6810) (rec. 2750/1991) "la equivocidad y oscuridad de una cláusula contractual en un contrato de adhesión, como suele ser el contrato de seguro, no debe beneficiar a la Entidad aseguradora (a la que es exigible claridad y precisión en sus formularios o impresos) sino al asegurado ( Sentencias de 12 de marzo (RJ 1986, 1309) y 19 de mayo de 1986 ( RJ 1986, 2578) ; con cita de doctrina de la Sala Primera, recogida entre otras en la Sentencia de 12 de mayo de 1983 (RJ 1983, 2685))". En ese sentido resolvió esta Sala en las sentencias de la década de los 80 que cita la referencial, porque se trataba de casos de oscuridad en las cláusulas contractuales".

Tras lo que el Tribunal Supremo concluyó afirmando categóricamente en esa misma sentencia, que "esa doctrina no es en modo alguno aplicable... a casos en que los términos de los contratos de seguro son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, ya que entonces habrá que estar al sentido literal de sus cláusulas, siguiendo el primer canon de interpretación del art. 1281 del Código Civil ".

En ese mismo sentido se pronuncia la STS 24/11/2009, rcud. 1145/2008 (RJ 2010, 249), citando las de 10/7/1995 (RJ 1995, 5915) ; 22/7/2002 (Rec. 1276/01), 15 marzo 2002 (RJ 2002, 5206) (Rec. 4633/00) y 24 septiembre 2002 (RJ 2003, 1405) (Rec. 3436/01). En ella decimos, que "cuando se trata de seguros de grupo las definiciones de los riesgos y contingencias objeto de cobertura deben ser las precisadas en la póliza de seguro y sólo en caso de silencio u oscuridad de la póliza puede acudirse al concepto que de esos riesgos dan las normas de la Seguridad Social, pues, sobre todo, para interpretar la póliza debe estarse a la intención de las partes contratantes, lo que obliga a estar a la literalidad de la póliza cuando es fiel reflejo de la intención de quienes suscribieron el contrato de seguro".

De esta doctrina se desprende que cuando la póliza de seguros no ofrece duda alguna de su contenido, ha de estarse necesariamente a lo pactado en la específica definición de los riesgos y contingencias que son objeto de cobertura, sin que pueda acudirse al diferente tratamiento que pudiere resultar de la normativa de seguridad social.

En el caso presente, a los efectos de la cobertura del riesgo, la póliza considera fecha del hecho causante la de efectos económicos, siendo una cláusula clara y diáfana, sin posibilidad alguna de confusión por parte de la empresa. Por lo que no cabe sino estimar el recurso absolviendo a CASER por falta de cobertura de la póliza, al haber sido dado de baja el trabajador el 23 de Enero de 2019, y ser la fecha de efectos económicos de 18 de Febrero de 2019.

La cuestión por tanto a resolver sería la de quién responde de la mejora voluntaria de 30.050,61 euros, ante la falta de responsabilidad de la aseguradora. Para ello hemos de acudir al Hecho Probado 18º:

« Según lo dispuesto en el art. 143 del Convenio Colectivo Provincial de Finanzauto de Las Palmas, dispone lo siguiente:

Seguros de vida

1.Las Empresa suscribirá un Seguro Colectivo de Vida en favor de los trabajadores, que dé cobertura a los riesgos de invalidez permanente y fallecimiento, con los capitales asegurados que seguidamente se detallan para cada contingencia:

Muerte natural: 30.050,61 Euros

[.]

6. En todo caso se estará a lo establecido en la póliza del Seguro Colectivo de Vida que se suscriba con la compañía aseguradora, para todo lo que no esté expresamente previsto en el presente artículo; no siendo Finanzauto, S.A.U. en ningún caso responsable directa ni subsidiariamente del pago de indemnizaciones que no fueran satisfechas por la compañía aseguradora.»

Resulta así por tanto que este artículo debería ser objeto de la debida interpretación. ¿Qué se entiende por "en ningún caso responsable directa ni subsidiariamente del pago de indemnizaciones que no fueran satisfechas por la compañía aseguradora"? y sobre todo ¿es equiparable esta expresión con la de "en ningún caso responsable directa ni subsidiariamente del pago de indemnizaciones que no fueran responsabilidad de la compañía aseguradora"?. Lo cierto es que ambas expresiones, la segunda no se contiene en el convenio, son claramente distintas, pero la contraposición de una con otra nos puede dar una correcta visión del verdadero sentido de la primera. No es lo mismo no responder de lo que otra sujeto no abone, que no responde lo que otro sujeto no deba abonar. En el primero de los supuestos, el sujeto es responsable y no abona, en el segundo de los supuestos, el sujeto no es responsable y por ello no abona, pero ¿qué ocurre con el perjudicado en ambas circunstancias?. En el primero de los supuestos, si el sujeto es responsable y no abona, el perjudicado puede seguir acudiendo frente a dicho sujeto. En el segundo de los supuestos, si el sujeto no es responsable y por ende no abona, la obligación/indemnización que existía desaparece y el perjudicado resulta desamparado. Pasando de la abstracción a la concreción, en el caso presente tenemos un Convenio Colectivo que hace Finanzauto S.A.U. en el que prevé una mejora voluntaria, en concreto prevé concretar un Seguro Colectivo de vida en favor de los trabajadores, y se remite "en todo caso [.] a lo establecido en la póliza de Seguro Colectivo de Vida que se suscriba [.] para todo lo que no esté expresamente prevista en el presente artículo". Si Finanzauto suscribe una póliza que siendo correcta jurídicamente determine materialmente la falta de responsabilidad siempre de la aseguradora, la cláusula "en ningún caso responsable directa ni subsidiariamente del pago de indemnizaciones que no fueran satisfechas por la compañía aseguradora" dejaría vacía de contenido la mejora voluntaria, dado que en definitiva dicha mejora sólo existiría mientras respondiera la Aseguradora, si no responde no existiría. De ahí por tanto que hayamos de hacer una análisis correcto de a qué se refería la voluntad colectiva a la hora de redactar el art. 143 del Convenio Colectivo Provincial de Finanzauto de Las Palmas. Si la finalidad era establecer una mejora voluntaria, esta deberá existir siempre que se den los supuestos concretos, a saber, muerte natural, accidenta, por accidente de circulación, Incapacidad Permanente Total o Incapacidad Permanente Absoluta, sin embargo, sin la finalidad es que únicamente exista mejora voluntaria cuando responda una aseguradora, serán las circunstancia del mercado de aseguramiento las que configuren la realidad de dicha mejora voluntaria, sustrayendo con ello la capacidad de negociación de la parte social de la negociación colectiva que dio a luz al Convenio. Sería tanto como dejar en manos del empresario la suscripción defectuosa de una póliza, o incluso por cantidades inferiores a las previstas convencionalmente, para eludir su responsabilidad y desamparar al perjudicado.

Pero, es más, la cláusula "[e]n todo caso se estará a lo establecido en la póliza del Seguro Colectivo de Vida que se suscriba con la compañía aseguradora, para todo lo que no esté expresamente previsto en el presente artículo" no puede subvertir la voluntad colectiva de establecer una mejora voluntaria. A saber, lo que figure en la póliza vinculará a la empresa con la aseguradora, pero no a los trabajadores, dado que de lo contrario lo que se haría es imponer la voluntad de terceros a la voluntad colectiva plasmada en el convenio, de tal manera que podría ora minimizarse la cantidad, ora fijarse circunstancias que vacíen de contenido la previsión convencional.

Por ello, hemos de volver a analizar la cláusula "en ningún caso responsable directa ni subsidiariamente del pago de indemnizaciones que no fueran satisfechas por la compañía aseguradora" y compararla con la situación actual, en lo que la empresa afirma no responder "del pago de indemnizaciones que no fueran responsabilidad de la compañía aseguradora". Y lo cierto es que la situación es totalmente diferente, la previsión convencional no parece indicar que si la póliza exime de responsabilidad a la aseguradora la empresa no responde y por ende no hay mejora voluntaria, sino que si la aseguradora, por cualquier razón, siendo responsable, no abonara lo previsto, la empresa no debería pechar con dicha responsabilidad. Véase, un supuesto de insolvencia de la aseguradora, de crisis de la misma, en la que no pudiera hacer honor a sus deudas y con ello abonar el capital asegurado, en dicho caso, resulta lógico que no responsa la empresa, al no deberse dicha circunstancia a su culpa o negligencia. Sin embargo, la tesis que sostiene la empresa, es que si la aseguradora no es responsable, indudablemente por mor de la póliza suscrita por la empresa, esta última tampoco respondería, lo cual no llevaría a una circunstancia, la proscrita por el art. 1256 CC, a saber, que la validez y el cumplimiento de los contratos no pueden dejarse al arbitrio de uno de los contratantes.

Por tanto, la contingencia se ha producido, y la aseguradora no es responsable, por lo que la responsabilidad en el abono de la misma habrá de corresponder a la empresa.

?

TERCERO.- Costas, depósitos y consignaciones

La estimación del recurso, de conformidad con lo establecido en el artículo 235.1 LRJS, implica que no haya lugar a hacer pronunciamiento alguno sobre las costas del recurso.

Se decreta también, como preceptúa el artículo 203.1 LRJS, la devolución de la totalidad del depósito constituido para recurrir y dar el destino legal a los aseguramientos si los hubiere, todo ello firme que sea la presente resolución.

Vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás disposiciones de general y pertinente aplicación.