Sentencia SOCIAL Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 4279/2017 de 09 de Febrero de 2018

Encabezamiento

T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIALA CORUÑA
SECRETARÍA SRA. FREIRE CORZO (-FF-)
PLAZA DE GALICIA S/N
15071 A CORUÑA
Tfno: 981-184 845/959/939
Fax: 881-881133/981184853
NIG: 15078 44 4 2014 0001830
Equipo/usuario: MF
Modelo: 402250
RSU RECURSO SUPLICACION 0004279 /2017
Procedimiento origen: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000627 /2014
Sobre: OTROS DCHOS. SEG.SOCIAL
RECURRENTE/S D/ña Luis Angel
ABOGADO/A: JOSE LORENZO VAZQUEZ
PROCURADOR: SAGRARIO QUEIRO GARCIA
GRADUADO/A SOCIAL:
RECURRIDO/S D/ña: SERGAS
ABOGADO/A: LETRADO DE LA COMUNIDAD
PROCURADOR:
GRADUADO/A SOCIAL:
ILMO. SR. D. JOSE MANUEL MARIÑO COTELO
ILMO. SR. D. JUAN LUIS MARTINEZ LOPEZ
ILMO. SR. D. FERNANDO LOUSADA AROCHENA
En A CORUÑA, a nueve de febrero de dos mil dieciocho.
Tras haber visto y deliberado las presentes actuaciones, la T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL, de
acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española ,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE
EL PUEBLO ESPAÑOL

ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
En el RECURSO SUPLICACION 0004279 /2017, formalizado por el LETRADO DON JOSÉ LORENZO
VÁZQUEZ en nombre y representación de DON Luis Angel , contra la sentencia número 287/17 dictada
por EL XDO. DO SOCIAL N. 2 de SANTIAGO DE COMPOSTELA en el PROCEDIMIENTO ORDINARIO
0000627/2014, seguidos a instancia de DON Luis Angel frente a SERGAS representado por LA LETRADA
DOÑA CARLOTA TARIO VILA, siendo Magistrado-Ponente el Ilmo. Sr. D. JUAN LUIS MARTINEZ LOPEZ.
De las actuaciones se deducen los siguientes:

Antecedentes

PRIMERO : D. Luis Angel presentó demanda contra SERGAS, siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, dictó la sentencia número 287/2017, de fecha cinco de junio de dos mil diecisiete .



SEGUNDO: En la sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos expresamente declarados probados: Primero.- D. Luis Angel , nacido el NUM000 de 1953, figura de alta en el Régimen Autónomo Activo con el nº de afiliación NUM001 . Segundo.- El 14 de marzo de 2011 se emite informe por el Servicio de Radioloxía del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela en el que se hace constar que D. Luis Angel presenta el siguiente diagnóstico 'Enfermedad de Peyronie. Descartar placas calcáreas en pene' ( informe del doctor Eleuterio , documento nº 1 de los presentados junto con el escrito de demanda). Tercero.- En fecha de 14-3-2011 se emite informe por el Servicio de Ciruxía Plástica e Estética del Hospital de Conxo con el siguiente contenido: ' El paciente Luis Angel tiene una Enf. De la Peyronie, que debe ser enviado al Servicio de Cirugía Plástica de Salamanca para ser tratado quirúrgicamente. Si no accede a la petición deberá ser borrado de nuestra lista de espera, pues no podemos garantizarle evitar la impotencia si se interviene en nuestro Servicio y el de Salamanca tiene mayor experiencia en este campo '. (Documento nº 2 de los presentados junto con el escrito de demanda). Cuarto.- El 17 de marzo de 2011 la Dirección Provincial del Servizo Galego de Saúde dirige comunicación al actor indicando que ' Nos dirigimos a Ud. Para informarle que en fecha 16/03/2011 el Compl. U. de nos ha remitido solicitud de asistencia en el Centro COMPLEJO ASISTENCIA DE SALAMANCA (salamanca), relativa a Luis Angel ... .' ( documento nº3 de los presentados junto con el escrito de demanda). Quinto.-En fecha de 30 de septiembre de 2011 se emite informe por el Dr. Juan , del Servicio de Uroloxía del Complejo Universitario de Santiago de Compostela, en el que se hace constar: ' Paciente sin antecedente de interés que consulta por incurvación peneana. Realizados varios tratamientos se le plantea al paciente la posibilidad de tratamiento quirúrgico mediante plicatura de albugínea.

El paciente prefiere valoración de otras técnicas quirúrgicas que no supongan acortamiento peneano por lo que se remite para su evaluación a la UNIDAD DE ANDROLOGIA DEL SV DE UROLOGIA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE A CORUÑA( DR. Rodolfo ) . ( Documento nº 4 de los presentados junto con el escrito de demanda). Sexto.- El doctor Rodolfo emite informe el 14-3- 2013 en el que hace constar que ' .... Planteo la posibilidad de cirujía. Se valorará en quirófano realizar plastia o injerto dependiendo del grado de curvatura.

Le indico la posibilidad de disfunción eréctil secundaria tras injerto que puede alcanzar el 15%' ( Documento nº 5 de los presentados junto con el escrito de demanda. Séptimo.- El Hospital Universitario de Salamanca, por escrito de fecha 6-5-2013 dirigido a la Gerencia de Área de Salud Subd. Prov . A. Sanitaria ( órdenes de Asistencia ) de Pontevedra comunica que ' en relación a la solicitud de asistencia para el paciente Luis Angel les comunicamos que no podemos aceptar por no ser este el Hospital de referencia para el caso' ( documento nª6 del ramo de la demandante). Octavo.- Finalmente el actor acude a la clínica Juaneda sita en Palma de Mallorca donde fue intervenido con éxito el 14-12-2013(Informe del doctor Jesús Carlos documento nº 7).

Noveno .- El demandante reclama el abono de los gastos médicos causados por la intervención por importes de 10.4000 euros y 1.500 euros ( documentos nº 8 y 9. Décimo.- D. Luis Angel , presentó el 16 de abril de 2014 solicitud de reintegro de los gastos de asistencia sanitaria con medios ajenos , que fue expresamente denegada en virtud de resolución de fecha 9 de mayo de 2014 de la Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de Compostela. Undécimo .-En fecha 4 de junio de 2014 D. Luis Angel presentó reclamación previa contra la citada resolución que fue expresamente desestimada por resolución de 20 de junio de 2014.



TERCERO : En la sentencia recurrida en suplicación se emitió el siguiente fallo o parte dispositiva: Que desestimo la demanda interpuesta a instancias de D. Luis Angel contra EL SERVICIO GALEGO DE SAUDE SERGAS), absolviendo a la demandada de las pretensiones ejercitadas en su contra.



CUARTO : Frente a dicha sentencia se anunció recurso de suplicación por DON Luis Angel formalizándolo posteriormente. Tal recurso fue objeto de impugnación por la contraparte SERVIZO GALEGO DE SAÚDE.



QUINTO: Elevados por el Juzgado de lo Social NÚMERO DOS DE SANTIAGO DE COMPOSTEL de referencia los autos principales, a esta Sala de lo Social, tuvieron los mismos entrada en esta T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL en fecha TRES DE OCTUBRE DE DOS MIL DIECISIETE.



SEXTO: Admitido a trámite el recurso se señaló el día SIETE DE FEBRERO DE DOS MIL DIECIOCHO para los actos de votación y fallo.

A la vista de los anteriores antecedentes de hecho, se formulan por esta Sección de Sala los siguientes,

Fundamentos

PRIMERO .- La sentencia de instancia desestima la demanda formulada por el demandante sobre reintegro de gastos médicos y contra dicha resolución interpone recurso de suplicación el letrado de la parte accionante, quien al amparo del apartado c) del artículo 193 de la L.R.J.S ., denuncia la infracción del artículo 4.3 del Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema nacional de Salud, en relación con el artículo 17 de la Ley 14/1985, de 25 de abril, General de la Sanidad , y en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Galicia, la Orden de 7 de agosto de 1995, que regula el procedimiento de reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria prestada con medios ajenos, dispone en su artículo 2 que se considera como única causa para la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios ajenos al SERGAS, la derivada de una situación de urgencia inmediata y de carácter vital. También denuncia la infracción del artículo 9 y concordantes de la Ley 16/2003, de 28 de mayo , de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y del artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema nacional de Salud.



SEGUNDO. - La sentencia de instancia desestima la reclamación del demandante, sobre reintegro de gastos de asistencia sanitaria, porque ha considerado que ni estamos ante un supuesto de asistencia urgente o inmediata ni se ha acreditado la imposibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública.

En el ámbito de esta Comunidad Autónoma de Galicia, el procedimiento de reintegro de gastos se regula por la Orden de 7 de agosto de 1995, en cuyo artículo 2 se establece: 'Se considera como única causa para la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios ajenos al Sergas, la derivada de una situación de urgencia, inmediata y de carácter vital'.

El invocado, por el recurrente, artículo 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo , establece: 'Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte'.

Por su parte el también invocado artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre , dispone: 'La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero'.



TERCERO. - En las disposiciones mencionadas, como no podía ser de otro modo, no se ampara ni se acoge la reclamación de gastos médicos de quien, prescindiendo de los servicios de la Seguridad Social, acude por iniciativa privada a centros médicos no concertados y ajenos al sistema de la Sanidad Pública. El gasto o desembolso que estos servicios le ocasionen a la parte interesada no podrán ser asumidos por el sistema público, ya que no sería lícito cargarle unos gastos por una actuación médica realizada por quien acude voluntariamente a la medicina privada prescindiendo de la pública. Así pues, los requisitos o las causas que han de concurrir para que la persona que ha recibido asistencia médica u hospitalaria o que haya sido intervenido quirúrgicamente en una institución privada, pueda solicitar y obtener los gastos que aquel servicio le ha ocasionado, son, según reiterada y unánime jurisprudencia, que la utilización de aquellos servicios médicos, distintos de los asignados por la Seguridad Social, haya sido debida a una asistencia urgente de carácter vital, entendiendo por tal aquel estado clínico que, por su especial gravedad o de peligro para la vida, el paciente necesita urgentemente asistencia médico quirúrgica para evitar su muerte inminente o prevenir un estado de deterioro irreversible, o como matizó la sentencia del Tribunal Supremo de 21 de noviembre de 1990 'aquella situación que ante su presencia resulte inadecuado acudir a la Seguridad Social con el fin de evitar que la demora pueda perjudicar la supervivencia del enfermo'.

Conforme a la vigente regulación y a la doctrina del Tribunal Supremo, en la actualidad son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público.

Dos de ellos positivos, cuales son que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital ; y dos negativos, consistentes en que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción (en tal sentido, SSTS 20/10/03 - rcud 3043/02 y 19/12/03 - rcud 63/03 ).

Se ha declarado que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de «la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado» ( STS de 25/10/99 - rcud 760/99 [ RJ 1999, 7835] -, con cita de los precedentes de 25/09/86 [ RJ 1986, 5176] , 31/10/88 [ RJ 1988, 9103] , 13/10/94 -rec. 1141/94-, 30/11/94 -rec. 293/94-, 08/02/95 - rec. 2392/94 [ RJ 1995, 788] -, 21/12/95 - rec. 1967/95 [ RJ 1996, 3183] -, 08/03/96 - rec. 2637/95 [ RJ 1996, 1979] - y 07/10/96 - rec. 109/96 [ RJ 1996, 7496] -; doctrina recordada en el voto particular de la STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -), no es menos cierto que se presenta de todo razonable asimilar a tales supuestos aquellos otros en los que -mediando la referida urgencia, entendida en los términos amplios que se han precisado- la imposibilidad de atención por la Medicina oficial venga determinada por la existencia de saturación de beneficiarios necesitados de las concretas prestaciones sanitarias [las llamadas «listas de espera»], obstativa de la prestación de los servicios médicos al interesado «en un plazo justificable desde el punto de vista médico», «habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad» (en tal sentido, la STJCE 2006/141 - Asunto Watts, de 16/mayo [ TJCE 2006, 141] -, remitiendo al art. 20 del Reglamento CE 883/2004 [ LCEur 2004, 2229 y LCEur 2007, 1369]).



CUARTO. - La aplicación de la precedente doctrina al caso debatido conlleva a la desestimación del recurso, porque ni estamos ante una situación de urgencia vital en el sentido anteriormente aludido, de situación objetiva de riesgo que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Sanidad Pública porque la tardanza en obtener la asistencia de estos servicios o el hecho de que estos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida, ponga en peligro la vida o la curación, ni existe una negativa expresa del SERGAS a dispensar el tratamiento ni se ha demostrado que se hubiera denegado la asistencia adecuada en el ámbito del sistema público de salud. No resultando justificado que se hubiera eludido la Sanidad Pública, para acudir el demandante, por iniciativa propia, a la medicina privada para ser intervenido en la clínica Juaneda, sita en Palma de Mallorca. Pues aunque pueda resultar humanamente comprensible la actitud de la demandante, no se haya comprendida dentro de los supuestos que contemplan los invocados artículos.

Por todo ello procede la confirmación de la resolución recurrida, previa desestimación del recurso de Suplicación formulado.

En consecuencia,

Fallo

Desestimamos el recurso de suplicación formulado por el Letrado D. José Lorenzo Vázquez, en nombre y representación de D. Luis Angel , contra la sentencia de fecha cinco de junio de 2017, dictada por el Juzgado de lo Social Dos de Santiago de Compostela , en el procedimiento 627/2014, seguido a su instancia contra el SERGAS, sobre reintegro de gastos médicos, confirmando la expresada resolución.

Notifíquese la presente resolución a las partes y al Ministerio Fiscal.

MODO DE IMPUGNACIÓN : Se hace saber a las partes que contra esta sentencia cabe interponer recurso de Casación para Unificación de Doctrina que ha de prepararse mediante escrito presentado ante esta Sala dentro del improrrogable plazo de diez días hábiles inmediatos siguientes a la fecha de notificación de la sentencia. Si el recurrente no tuviera la condición de trabajador o beneficiario del régimen público de seguridad social deberá efectuar: - El depósito de 600 € en la cuenta de 16 dígitos de esta Sala, abierta en el Banco de SANTANDER (BANESTO) con el nº 1552 0000 37 seguida del cuatro dígitos correspondientes al nº del recurso y dos dígitos del año del mismo .

- Asimismo si hay cantidad de condena deberá consignarla en la misma cuenta, pero con el código 80 en vez del 37 ó bien presentar aval bancario solidario en forma.

- Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria desde una cuenta abierta en cualquier entidad bancaria distinta, habrá que emitirla a la cuenta de veinte dígitos 0049 3569 92 0005001274 y hacer constar en el campo 'Observaciones ó Concepto de la transferencia' los 16 dígitos que corresponden al procedimiento ( 1552 0000 80 ó 37 **** ++).

Una vez firme, expídase certificación para constancia en el Rollo que se archivará en este Tribunal incorporándose el original al correspondiente Libro de Sentencias, previa devolución de los autos al Juzgado de lo Social de procedencia.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN .- Leída y publicada fue la anterior sentencia en el día de su fecha, por el Ilmo. Sr.

Magistrado-Ponente que la suscribe, en la Sala de Audiencia de este Tribunal. Doy fe.