Sentencia Social Tribunal Superior de Justicia de Pais Vasco, de 01 de Marzo de 2005

^{ANTECEDENTES DE HECHO}

^{PRIMERO.- La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente: "1º.- La actora, Dª. Celestina nacida el 29 de noviembre de 1970, mientras permanecía en situación de incapacidad temporal derivada de las lesiones causadas por un accidente de tráfico, presenta en fecha 8 de abril de 2.003 visión borrosa, acudiendo a su médico de familia quien, después del correspondiente reconocimiento oftalmológico, le detecta melanoma coroideo en ojo izquierdo, por lo que le remite de forma urgente al servicio de oftalmología del Hospital de Donostia. Así mismo, se le practica por la Mutua que cubría el periodo de incapacidad temporal RMI de órbitas que evidencia la existencia de lesión melánica captante en hora 12 fondo de ojo izquierdo (probable melanoma coroidal).}

^{2º.- Acude en mayo de 2.003 a dichos servicios del Hospital de Donostia donde, con confirmación del diagnóstico, de melanoma coroides, tumor maligno potencialmente mortal y con riesgo de pérdida de visión, al estar produciéndose un desprendimiento de retina exudativo (por escape de líquido), se le recomienda la realización de braquiterapia. Se lo indica que, dado que la patología tiene riesgo de diseminación, debe aplicarse el tratamiento lo más rápido posible, ya que el demorarlo supondría un riesgo para la paciente. Se le indica que el Insituto de Microcirugía Ocular de Barcelona era el más próximo y el que más rápidamente podía atender a la paciente.}

^{3º.- Dicha técnica de la braquiterapia se viene practicando, dentro del sistema público de salud, en el Hospital Clínico de Valladolid, en el Complejo Hospitalario Santiago de Compostela, en la Clínica Puerta de Hierro y en el Hospital de Bellvitge, de Barcelona.}

^{4º.- Acude la paciente en fecha 23 de mayo al Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (en adelante, ICO), donde se le recomienda nuevamente la práctica de braquiterapia. Dicha técnica es la que viene siendo recomendada y es practicada con eficacia y seguridad.}

^{5º.- En fecha 29 de mayo de 2.003, ante la recomendación que le efectúa su médico de familia, en fecha 26 de mayo, acude a la Inspección Médica, solictando autorización previa para el reintegro de gastos derivados de la itnervención a realizar en el IMO, indicándose por el Inspector Médico que, dado que aún no le han facilitado informe de oftalmología del Hospital de Donostia, "no da tiempo al trámite, por lo que se le indica que si hace la asistencia, presente la documentación con la factura", (folio 22).}

^{6º.- La actora fue intervenida en el IMO en fecha 12 de junio, siendo el resultado satisfactorio.}

^{7º.- Solicitando reintegro de gastos médicos y de desplazamiento, alojamiento y manutención, por importe de 7.623,07 euros, se dicta en fecha 24 de septiembre de 2.003 Resolución del Director Territorial de Sanidad de Guipúzcoa por la que se desestima tal reintegro de gastos por asistencia sanitaria de carácter privado.}

^{8º.- Se ha agotado la vía previa administrativa".}

^{SEGUNDO.- La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice:}

^{"Que, previa estimación de la falta de legitimación pasiva interpuesta por el "OSAKIDETZA- SERVICO VASCO DE SALUD", y estimando íntegramente la demanda interpuesta por Dª. Celestina debo condenar y condeno a "DEPARTAMENTO DE SANIDAD DEL GOBIERNO VASCO" a que le abone la suma de 7.623,07 euros, y debo absolver y absuelvo en la intancia a la co-demandada "OSAKIDETZA-SERVICIO VASCO DE SALUD", sin entrar, respecto a ella, en el fondo del asunto".}

^{TERCERO.- Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado por la la parte contraria.}

^{FUNDAMENTOS DE DERECHO}

^{PRIMERO.- Estimada por la sentencia de instancia la demanda presentada por Dª Celestina en reclamación de 7.623,07 euros en concepto de reintegro de gastos médicos, de forma que se condena a su abono al Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y se absuelve a la codemandada Osakidetza por falta de legitimación pasiva, por la representación letrada de la condenada se interpone recurso de suplicación dirigido a la revisión de los hechos declarados probados y al examen del derecho aplicado. El recurso es impugnado por la demandante.}

^{SEGUNDO.- El primero de los motivos del recurso, al amparo del art. 191 b) de la LPL, y con apoyo en el documento incorporado al folio 22 de las actuaciones, interesa se añada al hecho probado quinto que " ... Hospital de Donostia y que la atención va a ser rápida, se le comunica que no da tiempo al trámite ... " .}

^{Conforme a reiterada doctrina judicial, para el éxito de la pretensión revisoria, los errores de hecho denunciados han de tener trascendencia suficiente para variar el signo del fallo, ya que de otro modo -y salvo supuestos que aconsejen su inclusión-, razones de economía procesal impiden que sean acogidos en revisión los errores fácticos denunciados que carezcan de dicha trascendencia, pues su acogida a nada práctico conduciría.}

^{Esto es lo que ocurre con la adición postulada. Aún siendo cierto que la frase cuya adición se interesa aparece en el informe transcrito en el hecho probado quinto, su omisión por el Juzgado (y la adición ahora interesada) carece de trascendencia para la resolución de la cuestión litigiosa. En consecuencia, no prospera la misma.}

^{TERCERO.- El segundo motivo, por el cauce procesal del art. 191 c) de la LPL, denuncia la infracción del art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, del art. 17 de la Ley General de Sanidad y del art. 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.}

^{Sostiene el recurrente que no nos encontramos ante un supuesto de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, siendo necesario para que proceda el reintegro de los gastos médicos que el riesgo y la urgencia impidan el recurso a los servicios sanitarios de la Seguridad Social, lo que no ocurre en este caso puesto que se trata de una asistencia sanitaria que se realiza de forma planificada y programada; y añade que, además, la actora fue informada sobre los centros de la sanidad pública en los que se practica la técnica de la braquiterapia recogidos en el hecho probado tercero cuando acudió a la Inspección Médica, pero que la paciente ya tenía tomada de antemano la decisión de acudir al Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) de Barcelona.}

^{En el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, Texto refundido aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, que la disposición final del nuevo Texto refundido de dicha Ley, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, mantiene vigente, la Entidad Gestora está obligada a prestar la asistencia sanitaria necesaria para el restablecimiento de la salud del beneficiario de la Seguridad Social, y, no abonará los gastos que pudieran ocasionarse cuando el beneficiario utilice medios distintos a los asignados, salvo en los casos que reglamentariamente se establezcan. Esta reglamentación se contiene en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuyo artículo 5º establece que «La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación, respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de las supuestos de fraude, abuso o desviación». En el número tercero de este precepto se prevé que «En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción».}

^{No amparando la nueva reglamentación el supuesto contemplado en la anterior de «denegación injustificada de asistencia», para la concesión del reintegro, la «urgencia vital» precisa, en interpretación dada por el Tribunal Supremo, seguida por reiteradas Sentencias de esta Sala, que se pruebe el riesgo inminente de perder la vida o que la integridad de la salud del paciente se deteriore con el retraso o la espera en su práctica, bien entendido, con que no basta la existencia de un riesgo inminente en el sentido médico, sino que esta situación objetiva, imposibilite la utilización de los servicios médicos de la Seguridad Social (SS. del TS de 16-2-1988, 1-7-1991 y 7-10-1996). Como establece el referido precepto reglamentario, y la jurisprudencia que interpretaba esta excepción, ya contenida en el artículo 18.4 del Decreto 2766/1967, la aplicación de esta excepción debe atenderse con un criterio cauteloso y restringido, con la finalidad de no conceder a los beneficiarios de la Seguridad Social un derecho de opción, resaltando su carácter excepcional, ocasionado por los gastos en la medicina privada, a justificar por el beneficiario ante los Tribunales, impidiendo que se conceda el reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieran prestarse en instituciones sanitarias de la Seguridad Social.}

^{La jurisprudencia del Tribunal Supremo, interpretando esta normativa, ha definido la urgencia vital como «la existencia de un riesgo inminente de vida o la pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo normal del vivir» (S. de 6-3-1985), o «como una situación objetiva de riesgo que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Seguridad Social, porque la tardanza en obtener la asistencia de esos servicios o el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida pongan en peligro la vida o curación del enfermo» (S. de 15-1-1987, 22-10-1987). De tal doctrina se desprende que la expresión urgencia vital no debe limitarse a aquellos casos en que se halle en peligro la propia vida, sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista la imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios médicos que a tal fin tiene establecido la Entidad Gestora. La expresión «urgencia vital» implica perentoriedad y supone que la medida terapéutica es inaplazable, hasta el punto de que, cualquier demora determina grave peligro para la integridad del paciente con imposibilidad de utilizar los servicios de la medicina oficial.}

^{Pues bien, antes de aplicar la normativa y doctrina anterior al presente supuesto, conviene destacar las circunstancias concurrentes que se derivan del inalterado relato fáctico. La demandante, estando en situación de incapacidad temporal derivada de un accidente de tráfico, presenta el 8.4.03 visión borrosa. Acude a su médico de familia y le detecta melanoma coroideo en el ojo izquierdo, remitiéndole urgentemente a Servicio de Oftalmología Hospital de Donostia, donde, en mayo 2003, se le confirma el diagnóstico (previamente también lo había hecho la Mutua que cubría la incapacidad temporal), tratándose de un tumor maligno potencialmente mortal y con riesgo de perder la visión por desprendimiento de retina. Se le recomienda en dicho Hospital la realización de braquiterapia lo mas rápido posible por tener riesgo de diseminación y se le indica que el IMO de Barcelona era el centro más próximo y en el que más rápidamente se le podía atender con dicho tratamiento. El 23.5.03 acude la Sra. Celestina al IMO y se le recomienda igualmente la braquiterapia, siendo intervenida el 12.6.03 satisfactoriamente. Antes, el 29.5.03, acudió a Inspección Médica por indicación de su médico de familia para que le autorizasen el reintegro de los gastos derivados de la intervención a realizar en el IMO, indicándosele por el Inspector Médico que, dado que no daba tiempo para el trámite porque no le habían facilitado el informe de oftalmología del Hospital de Donostia, si hacía la asistencia en el IMO, presentase la documentación con la factura. Luego le deniegan el reintegro por considerar que no era inmediata ni vital la urgencia y pudo ser intervenida en igual o menor plazo en los centros de la red pública que realizan tal intervención, sin que hubiera obtenido autorización previa. No se prueba que le informaran que la braquiterapia se viene realizando por la sanidad pública en el Hospital Clínico de Valladolid, en el Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela, en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid y en el Hospital Bellvitge de Barcelona.}

^{Sobre la existencia de urgencia vital hemos de decir que sí existía porque el melanoma coroideo que se le detectó a la demandante en el ojo izquierdo era potencialmente mortal, con riesgo de pérdida de visión y con riesgo de diseminación, razón por la que se le recomendó la práctica de la braquiterapia lo más rápidamente posible. Ya hemos señalado anteriormente que el Tribunal Supremo ha definido la urgencia vital como «la existencia de un riesgo inminente de vida o la pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo normal del vivir». El riesgo que presentaba la Sra. Celestina es lo que determinaba la urgencia y la inmediatez en la aplicación del tratamiento que le fue prescrito, sin que pueda concluirse que no se cumplían dichos requisitos por el hecho de que no hubiera sido intervenida hasta el 12.6.03. No debe olvidarse que, aunque ella presentó los primeros síntomas dos meses antes de la intervención (el 8.4.03), la confirmación de su patología por un servicio especializado en oftalmología de la red sanitaria pública (a pesar de la remisión urgente al mismo por el médico de familia) no tuvo lugar sino un mes antes, y que, puesta en contacto con el centro sanitario privado que le fue recomendado, pasó poco tiempo desde que por el mismo se le confirmó el diagnóstico y el tratamiento necesario hasta que se practicó la braquiterapia, mediando seguramente pruebas preoperatorias que garantizaran el éxito de la intervención.}

^{Ha quedado probado que e sos mismos pasos pudieron haberse dado en alguno de los centros públicos en los que puede realizarse el mismo tratamiento, pero no queda constancia de que, al margen de la indicación en relación al IMO de Barcelona que se le hizo en el Hospital de Donostia (indicación en sí misma insuficiente para justificar que se omita acudir a centros asistenciales de la red pública que dispongan del mismo tratamiento), a la demandante se le informara, por alguno de los facultativos que le atendieron o por la Inspección Médica cuando acudió a ella solicitando la autorización previa, de la existencia de hospitales de la sanidad pública que pudieran darle el tratamiento que precisaba con la urgencia antes señalada. Así, el inspector médico, tal como consta en el informe obrante al folio 22 de las actuaciones, cuando el 29.5.03 acudió la demandante solicitando autorización previa para el reintegro de gastos por asistencia en el Centro IMO de Barcelona, se limitó a manifestar que "teniendo en cuenta que aún no le han facilitado informe de oftalmología del Hospital Donostia (Dra. Olga y Dr. Benjamín) y que la atención va a ser rápida, se le comunica que no da tiempo al trámite, por lo que se le indica que si hace la asistencia, presente la documentación con la factura".}

^{Por ello, si el art. 5.3 del RD 63/1995 dispone que « En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción», en este supuesto concurren todos los requisitos exigidos para que se lleve a cabo el reintegro se gastos médicos interesado por la demandante. En consecuencia, previa desestimación del recurso interpuesto, debemos confirmar la sentencia de instancia.}

^{CUARTO.- Desestimado el recurso de suplicación de quien no goza del beneficio de justicia gratuita -como ocurre en este caso con el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco- y no ha precisado constituir depósito ni consignar cantidad alguna para recurrir por estar exento de ello (art. 227-4 LPL), procede imponer al mismo, como pronunciamiento accesorio, las costas del recurso, incluidos los honorarios devengados por el letrado de la parte contraria interviniente en el recurso por importe de 480 euros (art. 233-1 LPL).}

^FALLAMOS

^{Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por la representación letrada del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco frente a la Sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 de los de Donostia-Gipuzkoa, dictada el 16 de julio de 2004 en los autos nº 194/04 sobre reintegro de gastos médicos, seguidos a instancia de Dª Celestina contra el Departamento recurrente y Osakidetza, confirmamos la sentencia recurrida.}

^{Procede imponer al recurrente, como pronunciamiento accesorio, las costas del recurso, incluidos los honorarios devengados por el letrado de la parte contraria interviniente en el recurso por importe de 480 euros.}

^{Notifíquese esta Sentencia a las partes y al Ministerio Fiscal.}

^{Una vez firme lo acordado, devuélvanse las actuaciones al Juzgado de lo Social de origen para el oportuno cumplimiento.}

^{Así, por esta nuestra Sentencia, defenitivamente juzgado, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.}

^{PUBLICACION.- Leida y publicada fue la anterior sentencia en el mismo día de su fecha por el/la Iltmo. Sr. Magistrado Ponente que la suscribe, en la Sala de Audiencias de este Tribunal. Doy fe.}

^{ADVERTENCIAS LEGALES.-}

^{Contra esta sentencia cabe recurso de casación para la unificación de doctrina ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, que necesariamente deberá prepararse por escrito firmado por Letrado dirigido a esta Sala de lo Social y presentado dentro de los 10 días hábiles siguientes al de su notificación.}

^{Además, si el recurrente hubiere sido condenado en la sentencia, deberá acompañar, al preparar el recurso, el justificante de haber ingresado en la cuenta de Depósitos y Consignaciones abierta en el Grupo Banesto (Banco Español de Crédito - Banco de Vitoria) cta. número 4699-000-66-2.585/2.004 a nombre de esta Sala el importe de la condena, o bien aval bancario en el que expresamente se haga constar la responsabilidad solidaria del avalista. Si la condena consistiere en constituir el capital-coste de una pensión de Seguridad Social, el ingreso de éste habrá de hacerlo en la Tesorería General de la Seguridad Social y una vez se determine por éstos su importe, lo que se le comunicará por esta Sala.}

^{El recurrente deberá acreditar mediante resguardo entregado en la secretaría de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo al tiempo de la personación, la consignación de un depósito de 3OO,51 EUROS en la entidad de crédito BANESTO c/c. 2410-000-66-2.585/2.004 Madrid, Sala Social del Tribunal Supremo.}

^{Están exceptuados de hacer todos estos ingresos las Entidades Públicas, quiénes ya tengan expresamente reconocido el beneficio de justicia gratuita o litigasen en razón a su condición de trabajador o beneficiario del regimen público de la Seguridad Social (o como sucesores suyos), aunque si la recurrente fuese una Entidad Gestora y hubiese sido condenada al abono de una prestación de Seguridad Social de pago periódico, al anunciar el recurso deberá acompañar certificación acreditativa de que comienza el abono de la misma y que lo proseguirá puntualmente mientras dure su tramitación.}