Sentencia Social Tribunal Superior de Justicia de La Rioja, de 29 de Febrero de 2000

Fundamentos

Sentencia de 29 de Febrero de 2000

TSJ La Rioja. Sala de lo Social

Sentencia nº 64/2000

Ponente: D. Luis Loma-Osorio Faurie

 

 

Personal Estatutario de la Seguridad Social

Médicos

Médicos de cupo y zona

Cupo máximo

 

 

El actor, según el número de cartillas que tiene asignado supera el cupo máximo, por lo que está plenamente justificado su rechazo a que se le efectúen nuevas asignaciones. La actuación de la demandada de asignarle nuevos titulares o beneficiarios es contraria a derecho.

 

 

Legislación citada: art 29 de la Orden de 10 de Julio de 1973; art 111, 112 de LGSS de 1974; art 10.13 de la Ley 14/1986, General de Sanidad; art 3 RD 8/1996, 15 de Enero

 

 

 

Ilmo. Sr. D. Ignacio Espinosa Casares.

Presidente.

Ilmo. Sr. D. Luis Loma-Osorio Faurie.

Ilma. Sra. Dª Carmen Ortiz Lallana.

 

En Logroño, a veintinueve de febrero del dos mil.

 

En el recurso de Suplicación 39/2000, interpuesto por el Insalud contra la Sentencia del Juzgado de lo Social nº uno de La Rioja de fecha 1 de septiembre de 1999 y siendo recurrido D.  J.I.P.A., ha actuado como Ponente el Ilmo. Sr. D. Luis Loma-Osorio Faurie.

 

ANTECEDENTES DE HECHO

 

PRIMERO.- Según consta en autos, por D.  J.I.P.A. se presentó demanda ante el Juzgado de lo Social de La Rioja, contra el Insalud, en reclamación de Reconocimiento de Derecho.

 

SEGUNDO.- Celebrado el correspondiente juicio, con fecha 1 de septiembre de 1999 recayó sentencia cuyos hechos declarados probados y fallo son del siguiente tenor literal:

 

"Hechos Probados:

 

Primero.- El actor D.  J.P.A., presta sus servicios por cuenta del Insalud, adscrito al Centro de Gestión 2601- Complejo Hospitalario "San Millan-San Pedro- como Médico Especialista de Cupo de Aparato Digestivo (especialista de primer grupo), es médico de ambulatorio en servicios no jerarquizados desde el día 1 de septiembre de 1977.

 

D.  J.P.A. en fecha 26.6.1998 solicita a la Dirección Provincial en La Rioja del Instituto Nacional de la Seguridad Social del Insalud que le reconozca el derecho al mantenimiento de su cupo correspondiente en su condición de Médico especialista de cupo en la especialidad de Aparato Digestivo, dejando sin efecto, la actuación efectuada por el Insalud de designación como titulares o beneficiarios al actor de cualquier otro titular o beneficiario no incluido en el expresado cupo (folio 7 al 11).

 

Por resolución de fecha 16.7.1998 la Gerencia del Insalud resuelve desestimar la solicitud de reconocimiento de derecho al demandante (folio 49 y 50).

 

El actor interpone reclamación previa a la vía jurisdiccional el 13.8.1998 y en fecha 10.9.1998 el Insalud resuelve desestimar dicha reclamación.

 

Segundo.- El Director Provincial del Insalud comunica mediante carta de fecha 29.1.1996 al actor lo siguiente: a partir del 1 de febrero, ponemos en marcha la libre elección de especialista en La Rioja. Como ya tu- vimos ocasión de comentar supone un paso importante en el desarrollo organizativo de los servicios hospitalarios a la vez que una mejoría en la relación paciente-médico.

 

Como quiera que manifieste tu deseo de no ser incluido en el cuadro de especialista, es por ello que no apareces en la relación de especialistas.

 

No obstante, para tu conocimiento, me es grato enviarte la relación de tu cupo, que será completado por la Dirección del Hospital en cuanto al nº de cartillas que ello supone (folio 148).

 

Tercero.- El número actualo de cartillas designadas al demandante es de 19.910 (folio 114).

 

Los médicos especialistas de cupo, de aparato digestivo del área de salud de La Rioja, son el Sr. P. y el Sr. R.F.

 

El demandante efectúa consulta externa todas las semanas de lunes a viernes.

 

Fallo:

 

Que estimando la demanda formulada por D. J.I.P.A. contra el Insalud debo declarar y declaro el derecho del actor al mantenimiento de su cupo correspondiente en su condición de Médico Especialista de cupo en la Especialidad de Aparato Digestivo dejando, sin efecto, la actuación efectuada por el Insalud (de asignación de titulares o beneficiarios al médico demandante de cualquier otro titular o beneficiario no incluido en el expresado cupo, condenando al demandado a estar y pasar por este pronunciamiento. "

 

TERCERO.- Con fecha 20 de octubre de 1999, se dictó auto de aclaración de sentencia cuya partes dispositiva es del tenor literal siguiente: "Que debía aclarar y aclaraba el Fallo de la sentencia en el sentido de que de conformidad con el artículo 189 de la Ley de Procedimiento Laboral contra la mencionada sentencia cabe interpone recurso de suplicación, permaneciendo inalterable el resto de la sentencia".

 

CUARTO.- Contra dicha Sentencia se interpuso recurso de Suplicación por el Insalud, siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el pase de los mismos al Ponente para su examen y resolución.

 

QUINTO.- En la tramitación del presente recurso se han observa- do todas las prescripciones legales.

 

FUNDAMENTOS DE DERECHO

 

PRIMERO.- La Sentencia Nº 488 del Juzgado de lo Social nº Uno de La Rioja, de fecha 1 de septiembre de 1999, declaró el derecho del actor al mantenimiento de su cupo correspondiente, en su condición de Médico Especialista de cupo en la Especialidad de Aparato Digestivo, dejando sin efecto la actuación efectuada por el Insalud de asignarle titulares o beneficiarios que no estaban incluidos en el expresado cupo. Contra dicha sentencia se interpone por la representación letrada del Insalud recurso de suplicación, en cuyo primer motivo, adecuadamente amparado en el apartado b) del articulo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral, pretende que se adicione al segundo de los hechos declarados probados el siguiente texto: "En fecha 21 de julio de 1.997, la Subdirección Médica de Atención Especializada del Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro, de Logroño, comunicó al actor y a todos los Médicos Especialistas de Cupo, la decisión adoptada por la Dirección Médica de incluir en las agendas de todos los Médicos de Cupo, a los pacientes que soliciten ser vistos por ese Médico, poniéndose en marcha dicha medida a partir del día 1 de agosto de l 997".

 

Apoya su pretensión revisoria en fotocopias de una carta circular, de fecha 21 de Julio de 1997, enviada por el Subdirector Médico de Atención Especializada al actor -folio 143- y a todos los Médicos Especialistas de Cupo -folio 194-, así como fotocopia de escrito de fecha 18 de mayo - de 1998, dirigido al actor por la Responsable del Servicio de Atención al Paciente -folio 193- al que adjuntaba la copia anteriormente citada.

 

Argumenta la Letrada recurrente, en favor de la relevancia de la adición propuesta, que esta decisión adoptada por la Dirección Médica de Atención Especializada "sustituía o revocaba la anterior de 29 de enero de 1.996 de la Dirección Provincial del Insalud y la conocía el actor desde el 21 de julio de 1.997, o al menos desde el 18 de mayo de 1.998 y no se alzó contra ella, siendo por tanto firme".

 

Pero la revisión pretendida, y en consecuencia el motivo, han de ser rechazados por su intrascedencia. En efecto, el contenido del escrito del Subdirector Médico de Atención Especializada, de fecha 21 de Julio de 1997, no es sino el de una circular sobre "Libre Elección de Especialista de Cupo", como en el encabezamiento de la misma se expresa, sin que contenga instrucciones particularmente referidas al actor, ni la menor alusión a que sustituya o deje sin efecto la carta dirigida al actor el 29 de enero de 1996 por el Director Provincial del Insalud, que el hecho probado segundo transcribe.

 

SEGUNDO.- Con amparo procesal en el apartado c) del articulo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral, el motivo segundo denuncia la infracción de "los Arts. 1, 3, 4, 7 y Disposición Final Segunda del Real Decreto 8/1.996, de 15 de enero, por el que se regula la libre elección de médico en los servicios de atención especializada del Instituto Nacional de la Salud, en relación con los arts. 112.5, y 111.4 del Decreto 2065/1.974, de 30 de mayo precepto que deja vigente el nuevo Texto Refundido de Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, según su disposición Derogatoria, y que se cobija bajo la rúbrica "Derecho de elección de facultativos", en relación al Art. 7.2 del Real Decreto 521/1.987, de 15 de abril, que aprueba el Reglamento de estructura, organización y funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, y, Art. 34 del Decreto 2766/67, actualizado por el Art. 2 de la Orden de 10 de julio de 1.973, sobre determinación de la composición numérica de los cupos a efectos de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social".

 

En definitiva, se trata de un Médico Especialista de Cupo, de Aparato Digestivo, que actualmente tiene asignadas 19.910 cartillas -hecho Probado tercero-, cuando el cupo máximo en esa especialidad es de 16.878 -fundamento jurídico tercero-, al que virtualmente se le asignan nuevas cartillas en función de la libre elección de médico en los servicios de atención especializada, conduciendo el debate la Letrada recurrente implícitamente al terreno de cómo conjugar los derechos de libre elección de médico y de determinación del cupo asistencial.

 

Los artículos 111 y 112 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, que continúan vigentes en virtud de lo previsto en la Disposición derogatoria única, a), del Texto Refundido de la misma Ley, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, regulan respectivamente los "Cupos base y máximo" y el "Derecho de elección de facultativos". El articulo 111 dispone lo siguiente:

 

"Cupos base y máximo.- 1. Corresponderá un Médico general en cada cupo base de titulares o, en su caso, de beneficiarios; el cupo base se fijará en las diferentes localidades en que haya suficiente número de titulares o beneficiarios, teniendo en cuenta la proporción existente entre la total población de la localidad y el número de aquellos que en ella residan El número de especialista guardará relación con el de Médicos generales cuando así lo aconseje la organización de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

 

2. El cupo base será utilizado únicamente para fijar, en su caso, el número de Médicos generales de las distintas localidades y su distribución en zonas médicas, sin que ningún supuesto garantice a cada Médico un número concreto o mínimo de titulares o beneficiarios, ni su vinculación inalterable a determinada zona.

 

3. El Ministerio de Trabajo, a propuesta del órgano de gobierno competente del Instituto Nacional de Previsión, determinará la composición numérica de los cupos base, de acuerdo con lo dispuesto en el número 1 de este articulo.

 

Dicha composición numérica sólo podrá revisarse en las fechas y transcurridos los plazos que se determinen en las disposiciones de aplicación y desarrollo.

 

4.- Se señalarán cupos máximos que puedan ser asignados a cada facultativo, los cuales no podrán sobrepasarse, salvo circunstancias excepcionales debidamente justificadas.

 

5. El Ministerio de Trabajo, a propuesta del órgano de gobierno competente de la Entidad Gestora, dictará las disposiciones para la aplicación de lo establecido en el presente articulo, en las cuales, conforme a los fines de los cupos base, se tendrán en cuenta las localidades que por razones geográficas, demográficas y laborales no deban coincidir con un término municipal."

 

Por su parte, el articulo 112 es del siguiente tenor literal:

 

"Derecho de elección de facultativos.- 1. Cuando en una determinada zona u otra circunscripción territorial presten sus servicios al Régimen General de la Seguridad Social varios Médicos generales, pediatras de familia o tocólogos, los titulares del derecho a la asistencia sanitaria gozarán de la facultad de elección en la forma que reglamentariamente se establezca. En los demás casos, la facultad de elección de Médico se reconocerá progresivamente, subordinada a la organización del servicio.

 

2. Cuando tales titulares no ejerzan la facultad de elección, o ésta no sea posible, la Entidad Gestora los asignará directamente a los facultativos que proceda.

 

3. Los Médicos tendrán libertad para rechazar nuevas asignaciones u opciones a su favor por encima del cupo base correspondiente a la plaza que desempeñen, siempre que existan varias en su zona o circunscripción. También estarán facultados para rechazar, salvo caso de urgencia, cualquier adscripción siempre que, en cada caso concreto, exista a juicio de la inspección médica causa que justifique dicha determinación.

 

4. La adscripción de los titulares a los facultativos, bien como consecuencia del ejercicio del derecho de elección o bien directamente, se hará en todo caso a través de la Entidad Gestora.

 

5. Asignado un titular o, en su caso, beneficiario a un facultativo, no se variará esta asignación sin, o contra, la voluntad de aquél, salvo en caso del traslado del facultativo en cuestión a otra zona o circunscripción territorial o en el previsto en el número 4 del articulo anterior."

 

El derecho a la libre elección de médico se enunció también como derecho de todos los españoles y extranjeros residentes en el territorio nacional en el articulo 10.13 de la Ley 14/1986, General de Sanidad, "con las condiciones contempladas en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los Centros de Salud". La regulación de tal derecho en lo que concierne a la atención especializada, se estableció por Real Decreto número 8/1996, de 15 de enero, cuyo artículo 3 dispone que el usuario podrá elegir médico para la asistencia especializada en consultas externas, pudiendo optar por el médico especialista asignado al E.A.P. o elegir libremente entre los especialistas que desarrollen actividad en las consultas externas, tanto en el hospital de referencia como en los centros de especialidades; el articulo 4 incluye entre dichas especialidades la de Aparato Digestivo, y el artículo 7 dispone literalmente lo siguiente:

 

"El Instituto Nacional de la Salud, en orden a garantizar la eficacia y calidad del proceso asistencial, establecerá en cada una de las especialidades y áreas de salud el número óptimo de personas asignadas a cada facultativo, en base a los índices de frecuencia de utilización de los servicios u otros de análoga significación.

 

Los facultativos podrán rechazar la adscripción de pacientes, siempre que, en cada caso concreto, exista, a juicio del Instituto Nacional de la Salud, causa que justifique dicha determinación".

 

De los preceptos citados se deducen las siguientes conclusiones:

 

A) Que el Insalud, con el criterio de "garantizar la eficacia y calidad del proceso asistencial", debe establecer los cupos de personas, asignadas a cada facultativo -art. 7 del Real Decreto 8/1996, de 15 de enero-.

 

B) Que los cupos máximos asignados a cada facultativo "no podrán sobrepasarse, salvo circunstancias excepcionales debidamente justificadas" -artículo 111.4 de la LGSS 1974-.

 

C) Que el derecho de los usuarios a la libre elección de médico no es susceptible de un ejercicio omnimodo, sino que ha de realizarse - de acuerdo con determinadas condiciones legales -artículo 10.13 de la Ley General de Sanidad-, y siempre que el ejercicio de la facultad de elección "sea posible" -artículo 112.2 de la LGSS 1974-.

 

D) Que "los Médicos tendrán libertad para rechazar nuevas asignaciones u opciones a su favor por encima del cupo base correspondiente a la plaza que desempeñen" -artículo 112.3 de la LGSS 1974-, y que, una vez "asignado un titular o beneficiario a un facultativo, no se variará esta asignación sin, o contra la voluntad de aquél, salvo en caso de traslado - del facultativo en cuestión a otra zona o circunscripción territorial o en el" de que éste sobrepase el cupo máximo -articulo 112.5, en relación con el 111.4 de la LGSS 1974, y párrafo segundo del articulo 7 del Real Decreto 8/1996, de 15 de enero-.

 

TERCERO.- Pues bien, conforme a lo dispuesto en el artículo 29 de la Orden de 10 de julio de 1973, que reguló la composición numérica de cupos a efectos de la asistencia sanitaria, el cupo base de Especialidades del primer grupo es de 12.690 cartillas, y el cupo máximo -por aplicación analógica de lo dispuesto en el artículo 3º para los de Medicina General, es decir, el cupo base incrementado en un 33 por 100- es de 16.877 cartillas. Y como el actor tiene actualmente asignadas 19.910 cartillas, conforme al inatacado hecho probado tercero, es claro que supera ampliamente el cupo máximo, que está plenamente justificado su rechazo a que se le efectúen nuevas asignaciones, y que la actuación de la Entidad Gestora sanitaria de asignarle nuevos titulares o beneficiarios es contraria a Derecho.

 

Esa limitación del cupo de titulares o beneficiarios a atender por cada Médico sirve precisamente a los principios de eficacia y celeridad a que ha de adecuar su organización y funcionamiento el Sistema de Salud, conforme taxativamente señala el artículo 7 de la Ley General de Sanidad. No se comprende, por otra parte, el argumento del recurso de que "el fomento de una relación más personalizada entre facultativo y paciente propugnando el mayor tiempo de dedicación a cada uno, inspirándose en la consideración de los "usuarios individualmente", tratando en suma, de garantí zar la calidad de la atención especializada", para lo que considera necesaria la participación de todos los Especialistas, se vaya a conseguir a base de asignar a éstos un número de usuarios a atender muy superior al legalmente establecido.

 

Parece, en buena lógica, que el efecto de tal actuación, sobre la calidad y personalización de la asistencia sanitaria prestada, será precisamente el contrario.

 

Ha de concluirse, por tanto, que la sentencia recurrida no ha incurrido en las infracciones legales que en el motivo se le atribuyen, por lo que éste, yo con él el recurso, ha de ser desestimado, y aquélla confirmada.

 

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.

 

FALLAMOS Que, desestimando el recurso de suplicación interpuesto Por la representación letrada del Instituto Nacional De La Salud contra la Sentencia nº 488 del Juzgado de lo Social nº Uno de La Rioja, de fecha 1 de septiembre de 1999, dictada en autos promovidos frente al recurrente por D. J.I.P.A., en reclamación por reconocimiento de derecho, debemos confirmar y confirmamos dicha sentencia.