Anexo 1 Asistencia Jurídica Gratuita de Euskadi -Derogado-

ANEXO I AL DECRETO 110/2012, DE 19 DE JUNIO

DECLARACIÓN DE DATOS PARA LA CONCESIÓN DEL DERECHO A LA ASISTENCIA JURÍDICA GRATUITA

Los datos de carácter personal aportados serán incluidos en unos ficheros automatizados a los efectos del reconocimiento del derecho, siendo destinatarios de la información la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita y la Dirección que tenga atribuida la gestión de la Justicia Gratuita.

Dichos datos personales aportados se utilizarán, con carácter único y exclusivo, para la gestión de la Asistencia Jurídica Gratuita.

En ningún caso los referidos datos serán objeto de tratamiento o de cesión a terceros, si no es con el consentimiento inequívoco de la persona interesada, o en los supuestos previstos en los artículos 6.1 y 11.2 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE n.º 298, de 14 de diciembre de 1999).

En cumplimiento de lo dispuesto en la citada Ley Orgánica 15/1999, en cualquier momento se pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Dirección que tenga atribuida la gestión de la Justicia Gratuita.

Con la finalidad de acreditar la concurrencia de los requisitos legales para la obtención del reconocimiento del derecho a la Asistencia Jurídica Gratuita declaro que los datos que relaciono a continuación son ciertos, completos y sin omisión alguna, pretendiendo tan solo litigar por derechos propios.

Asimismo, al objeto de posibilitar la comprobación de los datos relacionados a continuación.

Presto mi consentimiento para ello y autorizo a los responsables de los ficheros automatizados donde obren dichos datos para comunicárselos al Servicio de Orientación Jurídica, a la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita correspondientes y a la Dirección que tenga atribuida la gestión de la Justicia Gratuita.

No presto mi consentimiento y no autorizo a los responsables de los ficheros automatizados donde obren dichos datos para comunicárselos al Servicio de Orientación Jurídica y a la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita correspondientes y a la Dirección que tenga atribuida la gestión de la Justicia Gratuita, habiendo sido informado de las posibles consecuencias de mi falta de autorización, entre ellas la no iniciación del procedimiento o el archivo del mismo, conforme se regula en la Ley 1/1996, reguladora de la Asistencia Jurídica Gratuita y en la regulación autonómica en vigor.

1. - DATOS PERSONALES:

A) DECLARANTE Nombre:

1. º apellido:

2. º apellido:

DNI/Pasaporte:

Sexo:

Domicilio: Calle-plaza:

Localidad: Municipio.

Provincia: Código postal:

Teléfono: Correo electrónico

Fecha de nacimiento:

Estado civil: Régimen conyugal: Profesión:

B) CÓNYUGE/PAREJA DE HECHO (1) Nombre:

1. º apellido:

2. º apellido:

DNI/Pasaporte:

Sexo:

Domicilio (2): Calle-plaza:

Localidad: Municipio:

Provincia: Código postal:

Teléfono: Correo electrónico:

Fecha de nacimiento:

Estado civil:

Profesión:

C) FAMILIARES QUE CONVIVAN CON LA PERSONA DECLARANTE C1 HIJOS/AS

Número(3) Nombre 1.º apellido 2.º apellido Fecha de nacimiento

C2 OTRAS PERSONAS

Parentesco(4) Nombre 1.º apellido 2.º apellido

2.- DATOS ECONÓMICOS DE LA UNIDAD FAMILIAR

A) INGRESOS ANUALES

Origen (5) Importe bruto Retención judicial Concepto (6)

B) PROPIEDADES BIENES INMUEBLES.

Origen(5) Valoración(7) Cargas(8) Tipo (9)

C) PROPIEDADES BIENES MUEBLES

Origen(5) Valoración Descripción:

D) OTROS BIENES

Origen(5) Valoración Descripción:

E) VEHÍCULOS (10)

Número Valoración Modelo: Matrícula:

3.- OTROS DATOS DE INTERÉS (11)

4.- PRETENSIÓN A DEFENDER

Cualesquiera plazos o fechas relativas a la acción que puedan tener consecuencias de índole jurídica para el solicitante y que justifiquen un trato de urgencia de la solicitud

Situación en la que se encuentra el procedimiento: Pruebas que puede aportar (12):

NOMBRE APELLIDOS Y DOMICILIO DE LA PARTE CONTRARIA: FECHA FIRMA

DECLARO SABER QUE

1. - Esta solicitud no suspende por sí misma el curso del proceso, debiendo personalmente solicitar al órgano judicial la suspensión del transcurso de cualquier plazo que pudiera provocarme indefensión o preclusión de trámite.

2. - Mis datos de carácter personal serán incluidos en unos ficheros automatizados a los efectos del reconocimiento del derecho, siendo destinatarios de la información la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita y el Departamento competente en materia de Asistencia Jurídica Gratuita.

3. - El responsable de los citados ficheros, dependientes de la Administración Autónoma, es el/la Director/a de Justicia y ante él/ella puedo ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación que me otorga la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal.

4. - La desestimación de mi pretensión por la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita implicará, en su caso, el abono de honorarios y derechos económicos ocasionados por la intervención de los profesionales designados con carácter provisional.

5. - La declaración errónea, falsa o con ocultación de datos relevantes conllevará la revocación del reconocimiento del derecho, dando lugar a la obligación de pago de las prestaciones obtenidas, sin perjuicio de las responsabilidades de otro orden que correspondan.

6. - Si en la Sentencia que ponga fin al proceso soy condenado en costas, habiéndoseme reconocido el derecho a la Asistencia Jurídica Gratuita, quedo obligado a abonar las causadas en mi defensa y las de la parte contraria, si dentro de los tres años siguientes a la terminación del proceso viniera a mejor fortuna.

Si la sentencia no contuviera expreso pronunciamiento en costas, venciendo en el pleito y habiéndoseme reconocido el derecho a la Asistencia Jurídica Gratuita, deberé abonar las costas causadas en mi defensa, siempre que no excedan de la tercera parte de lo que en él haya obtenido. Si excedieren se reducirán a lo que importe dicha tercera parte.

7. - La renuncia posterior a la designación de abogado y procurador de oficio, afecta simultáneamente a ambos profesionales, dando lugar a la obligación de pago de las prestaciones obtenidas. Esta renuncia será comunicada a la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita y a los Colegios de Abogados y Procuradores y no implicará la pérdida de las demás prestaciones reconocidas en la concesión del derecho de asistencia jurídica gratuita.

LUGAR, FECHA Y FIRMA

5. DOCUMENTACIÓN QUE SE DEBE ADJUNTAR JUNTO CON LA SOLICITUD

● La indicada con una X por el Servicio de Orientación Jurídica). Documentación obligatoria en cualquier caso.

● Fotocopia de DNI, NIE o pasaporte.

● Certificado de empadronamiento.

● Certificación de convivencia.

● Documentación acreditativa de la pretensión a defender.

● Vida laboral actualizada.

● Certificado de liquidación del IRPF de Hacienda Foral o Agencia Tributaria.

● Certificado de antecedentes fiscales específico para la obtención de Justicia gratuita emitido por las Haciendas Forales de cualquiera de los Territorios Históricos.

● Fotocopia de títulos de propiedad de bienes inmuebles que figuren a su nombre.

● Automóviles, ciclomotores, lanchas, yates, joyas, etc. En caso de turismos y motocicletas poner marca y modelo.

● Movimientos bancarios de los últimos 4 meses de todas las cuentas de las que sea titular, y de depósitos, imposiciones a plazo, etc.

● Justificación de la procedencia de rendimientos de capital mobiliario que aparezcan en el IRPF.

● Certificado de signos externos del Ayuntamiento donde radica el domicilio.

● En su caso, sentencia de separación o divorcio y convenio regulador. Si es trabajador:

● Por cuenta ajena: 4 últimas nóminas.

● Por cuenta propia: 4 últimas declaraciones de IVA y de pagos trimestrales de IRPF o Sociedades.

Si es pensionista, está desempleado, parado o cobra algún tipo de pensión, prestación, subsidio o ingreso periódico o esporádico de cualquier tipo:

● Certificado de ser beneficiario/a o no de pensiones públicas (invalidez, viudedad, orfandad, etc.) y en su caso, certificado de percepciones.

● Certificado del INEM, Lanbide o servicio público de empleo correspondiente, sobre el período de inscripción en el desempleo y en su caso percepciones por desempleo o subsidio.

● Certificado de ser beneficiario/a de ayudas sociales y en su caso certificado de percepciones.

Si el solicitante está casado/a o convive con alguien, documentación de la unidad convivencial:

● Fotocopia del libro de familia.

● Certificado de convivencia.

● Toda la documentación obligatoria para el o la solicitante de su cónyuge o pareja antes descrita y también la relacionada posteriormente si fuera el caso.

Documentación en supuestos Especiales.

○ Para tramitar separación o divorcio es indispensable el último domicilio conyugal e ingresos mensuales y anuales de la parte contraria.

○ Si es arrendatario/a fotocopia del contrato de arrendamiento de la vivienda habitual. Los 2 últimos recibos del alquiler.

○ En caso de que no haya contrato de arrendamiento declaración jurada sobre las condiciones en la que se encuentra en esa vivienda, indicando la cuantía del alquiler.

○ Fotocopia del permiso de circulación o de la Jefatura Provincial de Tráfico.

○ Fotocopia de la póliza del seguro de vehículo donde conste la cláusula referida a la defensa jurídica así como de las condiciones generales y particulares.

● Si el solicitante es menor de edad toda la documentación será referida a sus padres además de la básica del o la menor.

● Si el solicitante es un menor tutelado, la documentación será referida a su tutor (si es tutelado por la Diputación Foral, la orden foral de tutela emitida por la Diputación).

INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO

(1) Si es casado/o vive en pareja, rellene el apartado 1.B.

(2) Si es el de la misma persona que quien declara, déjelo en blanco.

(3) Relacione los hijos e hijas de mayor a menor edad, asignando respectivamente las claves H1, H2, etc.

(4) Indique relación de parentesco: nieto, nieta, sobrino, sobrina etc. asignando respectivamente las claves O1, O2, etc., por orden de prelación.

(5) Si procede Declarante ponga clave D. Si procede Cónyuge/pareja ponga clave C.

Si procede Hijos/Hijas ponga clave H1, H2, etc.

Si procede Otras Personas ponga clave O1, O2. etc.

(6) Salarios, pensiones por jubilación o invalidez, bajas por incapacidad laboral transitoria, dividendos de acciones u obligaciones, rentas por arrendamientos, becas, etc.

(7) Valor de mercado, valor escriturado o valor catastral.

(8) Hipotecas o créditos que graven ese bien.

(9) Vivienda que sirve de domicilio habitual, otras viviendas, fincas, solares, plazas de garaje, locales comerciales, lonjas, pabellones industriales, etc.

(10) Automóviles, ciclomotores, lanchas, yates. En caso de turismos y motocicletas poner marca, matrícula y modelo.

(11) Aquellos datos no incardinables en apartados anteriores de trascendencia en su economía familiar. Ejemplos: declarante o familiares con grandes minusvalías declaradas o demostrables, estado de salud, obligaciones que pesen sobre declarante, costo del proceso, etc.

(12) Describa el documento.