Anexo 1 el que se regulan las condiciones higiénico-sanitarias de piscinas de uso colectivo

Nombre de la piscina ........................

Municipio .....................

FECHA DE LA ASISTENCIA:

Día ........ de .......... de 19 .............. .

DATOS DEL PACIENTE:

Edad ........ . .. Sexo: Varón ............... Mujer ..... .

Mal uso de las instalaciones ................................. .

Defectos de las instalaciones ..................... .

Otra causa ..

¿Existe patología previa que pu'eda haber desencadenado el accidente? Sí . No ...... .

¿Cuál? ........................

LUGAR DEL ACCIDENTE:

Interior del vaso........

Tipo de vaso

Andén vaso ...... Duchas ....................................................................................... .

Otro .. . ............................................. ¿Cuál? ....................................... .

Tipo de lesión

Tratamiento ...... .

Derivación: Sí .. ............ No