Anexo 1 Tarjeta de estacionamiento para personas con discapacidad de Cantabria

Datos personales del solicitante:

APELLIDOS Y NOMBRE:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

LOCALIDAD:

PROVINCIA:

DNI:

FECHA DE NACIMIENTO:

En calidad de:

TITULAR

REPRESENTANTE LEGAL DE:

APELLIDOS Y NOMBRE:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

LOCALIDAD:

PROVINCIA:

DNI:

FECHA DE NACIMIENTO:

SOLICITA:

Le sea concedida la tarjeta de estacionamiento de vehículos para personas con movilidad reducida de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 106/2001, de 20 de noviembre.

En ............................, a .......... de ............. de 2001.

SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ......................................................... .

01/12598