ANEXO 16. Acuerdo respecto a Gibraltar entre la UE y la Comunidad Europea de la Energía Atómica, por una parte, y el Reino Unido e Irlanda del Norte, por otra

Acuerdo respecto a Gibraltar entre la UE y la Comunidad Europea de la Energía Atómica, por una parte, y el Reino Unido e Irlanda del Norte, por otra

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ANEXO 16. FORMULARIOS DE EMBARGO Y DECOMISO

Vigente

Formulario de solicitud de embargo / medidas cautelares

SECCIÓN A

Estado miembro requirente o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente: …

…

Estado miembro requerido o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido: …

…

SECCIÓN B: Urgencia

Motivos de la urgencia y/o fecha de ejecución solicitada:

Los plazos de ejecución de la solicitud de embargo se establecen en el artículo 169 del Acuerdo. Con todo, si fuese necesario un plazo más breve o específico, sírvase indicar la fecha y explicar los motivos para ello:

SECCIÓN C: Personas competentes

Sírvase indicar toda la información, en la medida en que se conozca, sobre la identidad de la persona o personas 1) físicas o 2) jurídicas afectadas por la solicitud de embargo o de la persona o personas propietarias de los bienes objeto de la solicitud de embargo (cuando esté afectada más de una persona sírvase indicar la información correspondiente a cada una de ellas):

Persona física:

Apellido(s):

Nombre(s):

Otro(s) nombre(s), si procede:

Alias, si procede:

Sexo:

Nacionalidad:

Número del documento de identidad o de seguridad social:

Tipo y número del documento(s) de identidad (DNI, pasaporte), si procede:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Residencia y/o dirección conocida; si no se conoce, la última dirección conocida:

Idiomas(s) que la persona comprende:

Sírvase indicar si la solicitud de embargo va dirigida contra esta persona o si esta persona es propietaria de los bienes objeto de la solicitud de embargo:

Persona jurídica:

Nombre:

Forma de la persona jurídica:

Nombre abreviado, nombre que se utiliza habitualmente o nombre comercial, si procede:

Domicilio social:

Número de registro:

Dirección de la persona jurídica:

Nombre del representante de la persona jurídica:

Sírvase indicar si la solicitud de embargo va dirigida contra esta persona jurídica o si esta persona es propietaria de los bienes objeto de la solicitud de embargo:

De ser distinta de la dirección mencionada más arriba, sírvase indicar el lugar donde debe practicarse la medida de embargo:

Terceros:

i)	Terceros cuyos derechos respecto a los bienes objeto de la solicitud de embargo se vean directamente perjudicados por la solicitud (identidad y motivos), si procede:

ii)	en caso de que se haya dado a terceros la oportunidad de reclamar sus derechos, sírvase adjuntar los documentos que así lo demuestren.

4.	Otra información que ayude a ejecutar la solicitud de embargo:

SECCIÓN D: Propiedades pertinentes

Sírvase indicar toda la información, en la medida en que se conozca, sobre los activos sujetos a la solicitud de embargo. Sírvase indicar los datos de todos los bienes y elementos individuales cuando proceda:

En caso de guardar relación con una cantidad de dinero:

i)	Motivos para creer que la persona tiene propiedades/ingresos en el territorio del Estado miembro requerido o del Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido

ii)	Descripción y ubicación de las propiedades/fuentes de ingresos de dicha persona

iii)	Ubicación exacta de las propiedades/fuentes de ingresos de dicha persona

iv)	Datos de la cuenta bancaria de dicha persona (si se conocen)

Si la solicitud de embargo se refiere a un bien o bienes concretos (o a bienes de un valor equivalente a dichos bienes):

i)	Motivos para creer que hay bienes concretos ubicados en el territorio del Estado miembro requerido o del Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido

ii)	Descripción y ubicación del bien o bienes concretos

iii)	Otra información pertinente

3.	Importe total solicitado para el embargo o la ejecución en el Estado miembro requerido o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido (en cifras y en letras, indíquese la moneda):

SECCIÓN E: Motivos para solicitar o dictar una resolución de embargo (si procede)

Resumen de los hechos:

Sírvase indicar los motivos de la solicitud de embargo o la razón por la que se ha dictado la resolución, incluido un resumen de los hechos subyacentes y los fundamentos del embargo, la descripción de delito o delitos imputados, investigados o sujetos a un procedimiento, la fase a que ha llegado la investigación o el procedimiento, las razones de cualquier factor de riesgo y demás información pertinente.

2.	Naturaleza y calificación jurídica del delito o delitos a los que se refiere la solicitud de embargo o en relación con los cuales se ha dictado la resolución, y disposiciones legales aplicables.

Lo siguiente solo se aplicará en los casos en que se hayan efectuado notificaciones con arreglo al artículo 176, apartado 2: si procede, marque uno o varios de los siguientes delitos, tal como se definen en el Derecho del Estado miembro requirente o del Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, punibles en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, con una pena o medida de seguridad privativas de libertad de una duración máxima de al menos tres años. En caso de que la solicitud o resolución de embargo se refiera a varios delitos, indíquense los números de la lista de delitos que figura a continuación (correspondientes a los delitos descritos en los puntos 1 y 2 anteriores):

?	pertenencia a organización delictiva

?	terrorismo tal como se define en el anexo 13

?	trata de seres humanos

?	explotación sexual de niños y pornografía infantil

?	tráfico ilícito de estupefacientes y sustancias psicotrópicas

?	tráfico ilícito de armas, municiones y explosivos

?	corrupción, incluido el soborno

?	fraude, incluido el que afecte a los intereses financieros del Reino Unido, respecto a Gibraltar, de un Estado miembro o de la Unión

?	blanqueo del producto del delito

?	falsificación de moneda

?	delitos informáticos

?	delitos contra el medio ambiente, incluido el tráfico ilícito de especies animales protegidas y de especies y variedades vegetales protegidas

?	ayuda a la entrada y a la residencia en situación ilegal

asesinato

?	agresión con lesiones graves

?	tráfico ilícito de órganos y tejidos humanos

?	secuestro, detención ilegal y toma de rehenes

?	racismo y xenofobia

?	atraco organizado o a mano armada

?	tráfico ilícito de bienes culturales, incluidas antigüedades y obras de arte

estafa

?	chantaje y extorsión

?	falsificación y piratería de productos

?	falsificación de documentos administrativos y tráfico de documentos administrativos falsos

?	falsificación de medios de pago

?	tráfico ilícito de sustancias hormonales y otros factores de crecimiento

?	tráfico ilícito de materiales nucleares y sustancias radiactivas

?	tráfico de vehículos robados

violación

?	incendio provocado

?	delitos incluidos en la jurisdicción de la Corte Penal Internacional

?	apoderamiento ilícito de aeronaves, buques o vehículos espaciales

sabotaje

4.	Otros datos pertinentes (por ejemplo, relación entre el bien y el delito):

SECCIÓN F: Confidencialidad

?	Necesidad de mantener la confidencialidad de la información contenida en la solicitud tras la ejecución:

?	Necesidad de trámites concretos en el momento de la ejecución:

SECCIÓN G: Solicitudes a más de un Estado miembro o, cuando el agente requirente sea un Estado miembro, al Reino Unido, respecto a Gibraltar, y a uno o más Estados miembros

Cuando se haya transmitido una solicitud de embargo a más de un Estado miembro o, cuando el agente requirente sea un Estado miembro, al Reino Unido, respecto a Gibraltar, y a uno o varios Estados miembros, facilítese la siguiente información:

1.	También se ha transmitido una solicitud de embargo al (a los) siguiente(s) otro(s) Estado(s) miembro(s) (Estado miembro y autoridad):

2.	Indíquense las razones por las que se transmiten solicitudes de embargo a más de un Estado miembro o, cuando el agente requirente sea un Estado miembro, al Reino Unido, respecto a Gibraltar, y a uno o más Estados miembros:

3.	Valor de los activos, si se conoce, en cada Estado miembro requerido:

4.	Sírvase indicar cualquier necesidad específica:

SECCIÓN H: Relación con solicitudes o resoluciones de embargo anteriores

Si procede, sírvase indicar información pertinente para identificar solicitudes de embargo anteriores o relacionadas:

1.	Fecha de solicitud o emisión y transmisión de la resolución:

2.	Autoridad a la que se transmitió:

3.	Referencia aportada por las autoridades de emisión y ejecución:

SECCIÓN I: Decomiso

La presente solicitud de embargo se acompaña de una resolución de decomiso dictada en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente (número de referencia de la orden de decomiso):

?	Sí, número de referencia:

El bien permanecerá embargado en el Estado miembro requerido o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido, en espera de la transmisión y ejecución de la resolución de decomiso (fecha estimada de presentación de la resolución de decomiso, si es posible):

SECCIÓN J: Recursos jurídicos (si procede)

Sírvase indicar si se puede interponer algún recurso jurídico en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, contra la emisión de una solicitud/resolución de embargo, y de ser así facilítense datos adicionales (descripción del recurso jurídico, mencionando los pasos necesarios que deban darse, así como plazos):

SECCIÓN K: Autoridad de emisión

Si existe una resolución de embargo en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, en la que se base la presente solicitud de embargo, sírvase indicar los siguientes datos:

Tipo de autoridad de emisión:

?	juez, órgano jurisdiccional o fiscal

?	otra autoridad competente designada por el Estado miembro requirente o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente

Datos de contacto:

Denominación oficial de la autoridad de emisión:

Nombre de su representante:

Cargo ocupado (título/grado):

Expediente n.^o:

Dirección:

Tel.: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Fax: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Correo electrónico:

Lenguas en que es posible comunicar con la autoridad de emisión:

Firma de la autoridad de emisión o de su representante por la que se certifica la exactitud y corrección del contenido del formulario de solicitud de embargo/medidas provisionales:

Nombre:

Cargo ocupado (título/grado):

Fecha:

Sello oficial (si lo hay):

SECCIÓN L: Autoridad validadora

Sírvase indicar el tipo de autoridad que ha validado el formulario de solicitud de embargo/medidas provisionales, si procede:

?	juez, órgano jurisdiccional o fiscal

otra autoridad competente designada por el Estado miembro requirente o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente

Denominación oficial de la autoridad validadora:

Nombre de su representante:

Cargo ocupado (título/grado):

Expediente n.^o:

Dirección:

Tel.: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Fax: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Correo electrónico:

Lenguas en que es posible comunicarse con la autoridad competente:

SECCIÓN M: Autoridad central

Indíquese la autoridad central responsable de la transmisión y recepción administrativas de las solicitudes de embargo en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente:

Denominación oficial de la autoridad central:

Nombre de su representante:

Cargo ocupado (título/grado):

Expediente n.^o:

Dirección:

Tel.: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Fax: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Correo electrónico:

Lenguas en que es posible comunicarse con la autoridad competente:

SECCIÓN N: Información adicional

Indíquese si el punto principal de contacto en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, deberá ser la:

?	autoridad de emisión

?	autoridad competente

?	autoridad central

2.	Si difiere de las anteriores, sírvase indicar los datos de contacto de la(s) persona(s) a la(s) que hay que dirigirse para obtener información adicional relativa a la presente solicitud de embargo: Nombre/Función/Organismo: Dirección: Correo electrónico/Teléfono de contacto:

Firma de la autoridad de emisión o de su representante por la que se certifica la exactitud y corrección del contenido del formulario de solicitud de embargo/medidas provisionales:

Nombre:

Cargo ocupado (título/grado):

Fecha:

Sello oficial (si lo hay):

SECCIÓN O: Anexos

El formulario de solicitud de embargo/medidas cautelares debe ir acompañado del documento original o de una copia auténtica de la resolución de embargo en caso de que se haya dictado una resolución de embargo en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente.

Formulario de solicitud de decomiso

SECCIÓN A

Estado miembro requirente o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente: …

…

Estado miembro requerido o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido: …

…

SECCIÓN B: Resolución de decomiso

Fecha de emisión: …

Fecha en que la resolución de decomiso adquirió fuerza de cosa juzgada: …

Número de referencia: …

Suma total objeto de la resolución, en cifras y en letras, con indicación de la moneda

Importe solicitado para su ejecución en el Estado miembro requerido o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido, o si se trata de tipos específicos de bienes, descripción y ubicación de los mismos

Sírvase precisar las conclusiones del órgano jurisdiccional en relación con la resolución de decomiso:

?	los bienes constituyen el producto de un delito o equivalen total o parcialmente al valor de dicho producto

?	los bienes constituyen los instrumentos para cometer ese delito

?	los bienes están sujetos a decomiso ampliado

los bienes son objeto de decomiso a tenor de cualesquiera otras disposiciones en materia de facultades de decomiso, incluido el decomiso sin condena firme con arreglo a la legislación del Estado miembro requirente o en del Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, a raíz de un procedimiento relativo a un delito

SECCIÓN C: Personas afectadas

Sírvase indicar toda la información, en la medida en que se conozca, sobre la identidad de la persona o personas 1) físicas o 2) jurídicas afectadas por la solicitud de decomiso (cuando esté afectada más de una persona sírvase indicar la información correspondiente a cada una de ellas):

Persona física:

Apellido(s):

Nombre(s):

Otro(s) nombre(s), si procede:

Alias, si procede:

Sexo:

Nacionalidad:

Número del documento de identidad o de seguridad social:

Tipo y número del documento(s) de identidad (DNI, pasaporte), si procede:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Residencia y/o dirección conocida; si no se conoce, la última dirección conocida:

Idiomas(s) que la persona comprende:

Sírvase indicar si la solicitud de decomiso va dirigida contra esta persona o si esta persona es propietaria de los bienes objeto de la solicitud de decomiso:

Persona jurídica:

Nombre:

Forma de la persona jurídica:

Nombre abreviado, nombre que se utiliza habitualmente o nombre comercial, si procede:

Domicilio social:

Número de registro:

Dirección de la persona jurídica:

Nombre del representante de la persona jurídica:

Lugar donde se debe ejecutar la solicitud de decomiso, si difiere de la dirección indicada más arriba:

Terceros:

i)	Terceros cuyos derechos respecto a los bienes objeto de la solicitud de decomiso se vean directamente perjudicados por la solicitud (identidad y motivos), si se conoce/procede:

ii)	en caso de que se haya dado a terceros la oportunidad de reclamar sus derechos, sírvase adjuntar los documentos que así lo demuestren.

4.	Otra información que ayude a ejecutar la solicitud de decomiso:

SECCIÓN D: Bienes afectados

Sírvase indicar toda la información, en la medida en que se conozca, sobre los activos sujetos al decomiso. Sírvase indicar los datos de todos los bienes y elementos individuales cuando proceda:

En caso de guardar relación con una cantidad de dinero:

i)	Motivos para creer que la persona tiene propiedades/ingresos en el territorio del Estado miembro requerido o del Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido:

ii)	Descripción y ubicación de las propiedades/fuentes de ingresos:

En caso de que la solicitud afecte a un bien/bienes concreto(s):

i)	Motivos para creer que hay bienes concretos ubicados en el territorio del Estado miembro requerido o del Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido:

ii)	Descripción y ubicación del bien o bienes concretos:

Valor del bien:

i)	Suma total de la solicitud (suma aproximada):

ii)	Importe total solicitado para el embargo o la ejecución en el Estado miembro requerido o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido (importe aproximado):

iii)	Si se trata de uno o varios tipos específicos de bienes, descripción y ubicación de los bienes:

SECCIÓN E: Fundamentos del decomiso

Resumen de los hechos:

Sírvase indicar los motivos por lo que se ha dictado la resolución de decomiso, incluido un resumen de los hechos subyacentes y los fundamentos del decomiso, la descripción de los delitos, las razones de cualquier factor de riesgo y demás información pertinente (como la fecha, el lugar y las circunstancias del delito):

2.	Naturaleza y calificación jurídica del delito o delitos en relación con los cuales se ha dictado la resolución de decomiso y disposiciones legales aplicables:

Lo siguiente solo se aplicará cuando se hayan efectuado notificaciones con arreglo al artículo 176, apartado 2: si procede, marque uno o varios de los siguientes delitos, tal como se definen en el Derecho del Estado miembro requirente o del Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, punibles en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, con una pena o medida de seguridad privativas de libertad de una duración máxima de al menos tres años. En caso de que la resolución de decomiso se refiera a varios delitos, sírvase indicar los números de la lista de delitos que figura a continuación (correspondientes a los delitos descritos en los puntos 1 y 2 anteriores):

?	pertenencia a organización delictiva

?	terrorismo tal como se define en el anexo 13

?	trata de seres humanos

?	explotación sexual de niños y pornografía infantil

?	tráfico ilícito de estupefacientes y sustancias psicotrópicas

?	tráfico ilícito de armas, municiones y explosivos

?	corrupción, incluido el soborno

?	fraude, incluido el que afecte a los intereses financieros del Reino Unido, respecto a Gibraltar, de un Estado miembro o de la Unión

?	blanqueo del producto del delito

?	falsificación de moneda

?	delitos informáticos

?	delitos contra el medio ambiente, incluido el tráfico ilícito de especies animales protegidas y de especies y variedades vegetales protegidas

?	ayuda a la entrada y a la residencia en situación ilegal

asesinato

?	agresión con lesiones graves

?	tráfico ilícito de órganos y tejidos humanos

?	secuestro, detención ilegal y toma de rehenes

?	racismo y xenofobia

?	atraco organizado o a mano armada

?	tráfico ilícito de bienes culturales, incluidas antigüedades y obras de arte

estafa

?	chantaje y extorsión

?	falsificación y piratería de productos

?	falsificación de documentos administrativos y tráfico de documentos administrativos falsos

?	falsificación de medios de pago

?	tráfico ilícito de sustancias hormonales y otros factores de crecimiento

?	tráfico ilícito de materiales nucleares y sustancias radiactivas

?	tráfico de vehículos robados

violación

?	incendio provocado

?	delitos incluidos en la jurisdicción de la Corte Penal Internacional

?	apoderamiento ilícito de aeronaves, buques o vehículos espaciales

sabotaje

4.	Otros datos pertinentes (por ejemplo, relación entre el bien y el delito):

SECCIÓN F: Confidencialidad

?	Necesidad de mantener la confidencialidad de la información contenida en la solicitud o parte de ella Sírvase indicar cualquier información pertinente:

SECCIÓN G: Solicitudes a más de un Estado miembro o al Reino Unido, respecto a Gibraltar, y a uno o más Estados miembros

Cuando se haya transmitido una solicitud de decomiso a más de un Estado miembro o, cuando el agente requirente sea un Estado miembro, al Reino Unido, respecto a Gibraltar, y a uno o varios Estados miembros, facilítese la siguiente información:

1.	También se ha transmitido una solicitud de decomiso a los siguientes Estados miembros (Estado y autoridad):

Razones por las que se transmite la solicitud de decomiso a más de un Estado miembro o al Reino Unido, respecto a Gibraltar, y a uno o más Estados miembros (marcar las razones pertinentes):

En caso de que una solicitud afecte a bienes concretos:

?	Se cree que los distintos bienes objeto de la solicitud están ubicados en diferentes Estados miembros o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, y en uno o más Estados miembros

?	La solicitud de embargo se refiere a un bien concreto y requiere actuar en más de un Estado miembro o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, y en uno o más Estados miembros

ii)

Si la solicitud de decomiso se refiere a una cantidad de dinero:

?	Es probable que el valor estimado del bien que puede ser decomisado en la Parte requirente y en cualquier Estado miembro requerido o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, no sea suficiente para cubrir la totalidad de la cantidad establecida en la resolución

?	Otras necesidades específicas:

3.	Valor de los activos, si se conoce, en cada Estado miembro requerido, o, cuando el agente requirente sea un Estado miembro, en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, y en cada Estado miembro requerido:

4.	Si el decomiso del bien o bienes concretos requiere medidas en más de un Estado miembro o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, y en uno o más Estados miembros, descríbanse de las medidas que deben adoptarse en el Estado requerido o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar:

SECCIÓN H: Conversión y transferencia de bienes

Si la solicitud de decomiso se refiere a bienes concretos, confírmese si el Estado miembro requirente o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, permite que el decomiso en el Estado miembro requerido o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido, adopte la forma de una orden de pago de una cantidad de dinero correspondiente al valor del bien de que se trate:

Sí

Si el decomiso se refiere a una cantidad de dinero, indíquese si pueden transferirse al Estado miembro requirente o al Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, bienes distintos del dinero obtenido de la ejecución de la solicitud de decomiso:

Sí

SECCIÓN I: Privación de libertad u otras medidas que restrinjan la libertad de una persona

Indíquese si el Estado miembro requirente o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, permite la aplicación por parte del Estado miembro requerido o del Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requerido, de la privación de libertad u otras medidas que restrinjan la libertad de una persona cuando no sea posible ejecutar la solicitud de decomiso, ya sea total o parcialmente:

Sí

SECCIÓN J: Restitución o indemnización a la víctima

Márquese la casilla correspondiente, en su caso:

?	Una autoridad de emisión u otra autoridad competente en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, ha dictado una resolución para conceder como indemnización, o restituir a la víctima, la siguiente suma de dinero:

?	Una autoridad de emisión u otra autoridad competente en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, ha dictado una resolución para restituir a la víctima los siguientes bienes que no son dinero en efectivo:

Información sobre la decisión de restituir la propiedad o indemnizar a la víctima:

Autoridad de emisión (denominación oficial):

Fecha de la decisión:

Número de referencia de la resolución (si lo tiene):

Descripción de los bienes que deben restituirse o de la suma otorgada como indemnización:

Nombre de la víctima:

Dirección de la víctima:

SECCIÓN K: Recursos judiciales

Sírvase indicar si ya se ha interpuesto algún recurso jurídico contra la emisión de resolución de decomiso, y de ser así facilítense datos adicionales (descripción del recurso jurídico, con inclusión de los pasos necesarios que deban darse, así como plazos):

SECCIÓN L: Autoridad de emisión

Facilítese información sobre la autoridad que emitió la solicitud de decomiso en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente:

Tipo de autoridad de emisión:

?	juez, órgano jurisdiccional o fiscal

?	otra autoridad competente designada por el Estado miembro requirente o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente

Datos de contacto:

Denominación oficial de la autoridad de emisión:

Nombre de su representante:

Cargo ocupado (título/grado):

Expediente n.^o:

Dirección:

Tel.: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Fax: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Correo electrónico:

Lenguas en que es posible comunicar con la autoridad de emisión:

Firma de la autoridad de emisión o de su representante por la que se certifica la exactitud y corrección del contenido del formulario de solicitud de decomiso:

Nombre:

Cargo ocupado (título/grado):

Fecha:

Sello oficial (si lo hay):

SECCIÓN M: Autoridad validadora

Sírvase indicar el tipo de autoridad que ha validado el formulario de solicitud de decomiso, si ha lugar:

?	juez, órgano jurisdiccional o fiscal

otra autoridad competente designada por el Estado miembro de emisión o el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente

Denominación oficial de la autoridad validadora:

Nombre de su representante:

Cargo ocupado (título/grado):

Expediente n.^o:

Dirección:

Tel.: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Fax: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Correo electrónico:

Lenguas en que es posible comunicarse con la autoridad competente:

SECCIÓN N: Autoridad central

Indíquese la autoridad central responsable de la transmisión y recepción administrativas del formulario de solicitud de decomiso en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente:

Denominación oficial de la autoridad central:

Nombre de su representante:

Cargo ocupado (título/grado):

Expediente n.^o:

Dirección:

Tel.: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Fax: (prefijo de país) (prefijo de ciudad/región)

Correo electrónico:

Lenguas en que es posible comunicarse con la autoridad competente:

SECCIÓN O: Información adicional

Indíquese si el punto principal de contacto en el Estado miembro requirente o en el Reino Unido, respecto a Gibraltar, si es el agente requirente, deberá ser la:

?	autoridad de emisión

?	autoridad competente

?	autoridad central

Si no es ninguna de las anteriores, sírvase indicar los datos de contacto de la persona o personas a las que hay que dirigirse para obtener información adicional relativa al presente formulario de solicitud de decomiso:

Nombre/Función/Organismo:

Dirección:

Correo electrónico/Teléfono de contacto:

SECCIÓN P: Anexos

El formulario de solicitud de decomiso debe ir acompañado del documento original o de una copia debidamente validada de la resolución de decomiso.