Anexo 2 Consejero de Desarrollo Rural, Medio Ambiente y Administración Local, por la que se regula el uso del fuego en suelo no urbanizable para la prevención de incendios forestales

Datos del Solicitante.

Nombre:		DNI:
Domicilio:
Localidad:	Provincia:	C.P.:
Teléfono de contacto:	E-mail:

Datos del Titular/es de las parcelas:

Nombre:		DNI:
Domicilio:
Localidad:	Provincia:	C.P.:
Teléfono de contacto:	E-mail:
(*) Si hubiera más de un titular se detallará los datos de los diferentes titulares en el apartado observaciones

Observaciones:

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Parcela/as objeto de solicitud de quema de titularidad distinta al solicitante:

MUNICIPIO	POLÍGONO	PARCELA	RECINTO

El Solicitante de la/s parcelas donde se pide la realización de una quema controlada al amparo de lo establecido en la Orden Foral 195/2014, de 24 de junio, por la que se regula el uso del fuego en suelo no urbanizable para la prevención de incendios forestales, del Consejero de Desarrollo Rural Medio Ambiente y Administración Local, declara bajo su responsabilidad disponer de autorización del Titular o Titulares, en el caso en que la parcela/as objeto de quema tenga varios, para poder solicitar la realización de la quema.

Y para que quede constancia de ello,

(Firma del solicitante)

En..........., a............ de ............ de.....