Anexo 3 Catálogo de actividades que deben adoptar medidas de autoprotección y por el que se fija el contenido de esas medidas

Datos del centro, establecimiento, espacio, instalación y dependencia.

Nombre:

Dirección completa:

Actividad o uso:

Teléfono:

Correo electrónico:

Datos de la persona titular de la actividad o de su representante legal.

Nombre:

DNI:

Dirección completa:

Teléfono:

Correo electrónico:

Certifico que se realizó la implantación completa del PAU, el día ..., en los términos que se recogen en el citado plan y de acuerdo con los criterios establecidos en la Norma básica de autoprotección.

..., ... de ... de ...

(Lugar y fecha)

Firmado: ...

(La persona titular de la actividad o su representante legal)

DIRECCIÓN GENERAL DE EMERGENCIAS E INTERIOR