Anexo 4 el que se modifica el Decreto Foral 123/2003, de 19 de mayo, por el que se establecen las condiciones tecnico-sanitarias de las piscinas de uso colectivo

Don/Doña ..................................... como titular o en representación de las piscinas ................. de la localidad de ....................,

Declaro:

1. Que la citada instalación cuenta con ....... vaso/s de recreo, ....... vaso/s de enseñanza, ........ vaso/s lúdicos con una lámina total de agua de ....... metros cuadrados y ..... vaso/s de chapoteo (según lo establecido en el artículo 3.2. del Decreto Foral 123/2003, de 19 de mayo).

2. Que el desinfectante utilizado en cada uno de los vasos es .........................................................

3. Que de acuerdo con lo establecido en el artículo 21 del Decreto Foral 123/2003, de 19 de mayo, contará durante el horario de funcionamiento de los vasos con ....... socorristas y ....... vigilantes (sólo para vasos de tipo lúdico), presentes simultáneamente y realizando sus funciones en las proximidades de los vasos.

Superficie de los vasos (en m² y exceptuando los vasos de chapoteo) ................

Número de vasos separados del resto que no permiten la vigilancia simultánea ...........

Número de atracciones acuáticas ..........

4. Que aporta la documentación que se señala a continuación:

• Certificado de desinsectación de la instalación.

• Certificado de aprovechamiento en los cursos de formación específica de salvamento y socorrismo realizados.

• Certificado de Técnico competente y visado por el Colegio Profesional correspondiente de que la instalación se encuentra en correcto estado de funcionamiento y mantenimiento y cumple con los requisitos del Decreto Foral 123/2003, de 19 de mayo.

• Análisis del agua de llenado de los vasos en origen, al no ser de red de abastecimiento público.

Por todo ello, solicita según el artículo 24.1 del Decreto Foral 123/2003, de 19 de mayo, por el que se establecen las normas técnico-sanitarias de obligado cumplimiento en piscinas de uso colectivo, la autorización de funcionamiento de los vasos con que cuenta la instalación, durante la temporada de baño de .... y en el horario comprendido entre las ..... horas y las ........ horas y desde el día ................. hasta el día .....................

Firmado
El solicitante y sello de las instalaciones

DEPARTAMENTO DE SALUD DEL GOBIERNO DE NAVARRA.

(o Ayuntamiento con competencias delegadas).