Anexo 4 Reglamento balear de Policía Sanitaria Mortuoria

Nombre del difunto:

Sexo del difunto:

Fecha de la defunción:

Hora:

Técnica sanitaria:

Embalsamamiento según el artículo 6.d) Sí No

Cadáver necropsiado Sí No

Conservación transitoria según art. 6.c) Sí No

Otra actuación sanitaria según art. 6, descripción:

Médico actuante:

Núm. de colegiado:

Declara haber realizado las técnicas descritas en el vigente Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria de la comunidad autónoma de las Illes Balears, Decreto 105/1997 (BOCAIB núm. 59, de día 7 de agosto de 1997).

Se expide la presente certificación para que quede constancia en la Consejería de Salud y Consumo o donde proceda.

Localidad

Fecha, firma y hora