Anexo �nico de el que se aprueba elReglamento de Sanidad Mortuoria

Datos del solicitante:

Si es empresa funeraria:

Nombre de la empresa:

Número de registro: .........................

Si es un particular:

Apellidos y nombre:

NIF: .....................

Domicilio: ...................................... Localidad:

Teléfono: ..................

Datos del fallecido:

Apellidos y nombre:

Datos del traslado:

Localidad de partida:

Localidad y Provincia de destino:

Medio de transporte (Coche fúnebre, ferrocarril, buque, avión):

Destino final (Incineración, inhumación, fines científicos):

Tipo (Cadáver, resto humano, resto cadavérico):

Tipo de féretro utilizado (Común, especial de traslado, caja de restos): .........................................

Tanatopraxia (Conservación transitoria, embalsamamiento, congelación): .........................................

Fecha y firma