El TSJM reconoce el derecho al reintegro de gastos médicos privados por ineficacia del tratamiento de la mutua

La  STSJ de Madrid n.º 500/2025, de 26 de mayo, ECLI:ES:TSJM:2025:7560, resuelve la procedencia del reintegro de los gastos médicos sufragados por el trabajador demandante, ante la ineficacia del tratamiento ofrecido por la mutua colaboradora de la Seguridad Social tras un accidente laboral, fundamentándose en la falta de resultados positivos y en la consolidación de la mejoría alcanzada, únicamente, tras una intervención privada. 

Antecedentes y contexto

El caso tiene su origen en un accidente laboral sufrido por el demandante el 26 de septiembre de 2011, mientras desempeñaba sus funciones para una empresa cuya cobertura de riesgos laborales estaba encomendada a la mutua Fraternidad Muprespa. Como consecuencia del siniestro, el trabajador presentó una fractura supraintercondílea abierta de codo derecho, que derivó en complicaciones como infección, déficit de consolidación ósea y afectación neurológica.

A lo largo de los años posteriores al accidente, el trabajador fue sometido a once intervenciones quirúrgicas, más de 550 sesiones de fisioterapia y tratamientos psiquiátricos, todos ellos sufragados y supervisados por la mutua. Sin embargo, estos esfuerzos resultaron infructuosos para revertir o, al menos, mejorar su grave cuadro clínico. Finalmente, el afectado fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta mediante resolución judicial en diciembre de 2016.

El proceso judicial se inicia cuando el trabajador, ante la persistencia de síntomas y la ausencia de perspectivas de recuperación con el tratamiento de la mutua, inicia diversas reclamaciones entre 2018 y 2019. Los escritos de reclamación reflejaban la necesidad de intervención por parte de especialistas ajenos a la mutua, así como las serias dificultades para llevar una vida normal y el impacto psicológico asociado a la patología sufrida.

Pese a ello, la solicitud del trabajador de ser tratado por un reputado especialista en microcirugía, el Dr. Pedro Francisco, fue rechazada por el equipo asistencial de la mutua, que seguía considerando más viables las opciones terapéuticas ofrecidas en el marco de la Seguridad Social y advertía de los riesgos e incertidumbre de proceder a la intervención solicitada.

El recurso a la sanidad privada y el éxito clínico

Al no encontrar una solución eficaz en las propuestas de la mutua y ante el agravamiento de su estado de salud, el trabajador optó finalmente por acudir de manera particular a la clínica Vithas en Valencia, donde fue operado por el citado especialista en microcirugía en dos ocasiones, en febrero y junio de 2020. La técnica empleada —microcirugía con revascularización y reconstrucción microesquelética— permitió alcanzar la consolidación del hueso lesionado, con mínimos efectos residuales y notables mejoras en su funcionalidad y calidad de vida. El coste total de la asistencia médica privada ascendió a 25.811,43 euros, importe sufragado íntegramente por el trabajador.

La resolución de la TSJ Madrid destaca que, incluso después de un prolongado y costoso tratamiento supervisado por la mutua, la situación física y emocional del paciente persistía en un estado crítico, sin atisbo de recuperación significativa. La intervención privada resultó determinante para revertir el deterioro clínico, un éxito que —a juicio del tribunal— podría bastar incluso para plantear la revisión de la declaración de incapacidad permanente absoluta.

Fundamentos jurídicos y decisión del tribunal

El fallo analizado considera procedente el reintegro de los gastos médicos generados por el demandante debido a la ineficacia del tratamiento proporcionado por la mutua colaboradora con la Seguridad Social. La decisión se fundamenta en los siguientes puntos:

• Ineficiencia del tratamiento de la mutua: El demandante fue sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas y sesiones de fisioterapia por parte de la mutua, sin lograr una mejora significativa en su estado de salud. Además, se le informó de que las opciones propuestas por la mutua eran inciertas y conllevaban riesgos elevados, lo que generó desconfianza en el sistema médico de la mutua.
• Éxito del tratamiento privado: El demandante optó por ser intervenido por un especialista en microcirugía en un centro privado, logrando una consolidación esquelética y una mejora notable en su estado clínico. Este resultado contrasta con la falta de avances en el tratamiento proporcionado por la mutua .

A TENER EN CUENTA. El Tribunal interpreta la urgencia vital no sólo como peligro inminente de muerte, sino también como situaciones que afectan gravemente la calidad de vida, confirmando la responsabilidad de la mutua y desestimando el recurso interpuesto.

• Configuración de la urgencia vital: La jurisprudencia establece que la urgencia vital no se limita al peligro inminente de muerte, sino que incluye situaciones en las que el deterioro físico afecta órganos esenciales o la calidad de vida del paciente. En este caso, el estado crítico del demandante y la falta de perspectivas de mejora con el tratamiento de la mutua justificaron razonablemente la búsqueda de asistencia médica privada.
  
• Responsabilidad de la mutua: La sentencia concluye que la mutua no cumplió con su obligación de proporcionar un tratamiento eficaz, lo que obligó al demandante a recurrir a la sanidad privada. Por tanto, se reconoce el derecho al reintegro de los gastos médicos derivados de las intervenciones realizadas en el centro privado.

En resumen, la sentencia establece que el demandante actuó de manera razonable al buscar un tratamiento privado ante la ineficacia del tratamiento de la mutua, y que los gastos generados deben ser reintegrados debido a la responsabilidad de la mutua en la falta de resultados positivos.