Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 169/2022 del 12 de mayo del 2022

Cuestión

Reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A, i posteriorment pels seus familiars, pels danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària prestada en un CAP, i que atribueixen a un retard en el diagnòstic d?un adenocarcinoma de pròstata

Contestacion

La Comissió Jurídica Assessora, reunida el 12 de maig de 2022, amb la presidència del Sr. Albert Lamarca i Marquès, actuant com a secretària la Sra. Cristina Figueras i Bosch, amb la participació de les Sres. i els Srs. Esther Arroyo i Amayuelas, Mercè Corretja i Torrens, Maria Mercè Darnaculleta i Gardella, Judith Gifreu i Font, Marc Marsal i Ferret, Carles Mundó i Blanch, Joan Pagès i Galtés, Sonia Ramos i González, Joan Ridao i Martín, i Antoni Vaquer i Aloy, i essent-ne ponent el Sr. Agustí Cerrillo i Martínez, ha aprovat el Dictamen següent:

ANTECEDENTS DE FET

1. El 12 de novembre de 2019, va tenir entrada al CAP un escrit presentat pel Sr. A en què formulava en nom propi una reclamació de responsabilitat patrimonial pels danys i perjudicis soferts com a conseqüència de l?assistència sanitària prestada al centre esmentat, i que atribuïa a un retard de diagnòstic d?un adenocarcinoma de pròstata. Sol·licitava una indemnització de 180.000 euros.

2. Per diligència d?ordenació de data 18 de novembre de 2019, la lletrada instructora de l?Institut Català de la Salut (ICS) va comunicar al reclamant l?admissió a tràmit de la reclamació formulada, el procediment a seguir, el termini per a resoldre i els efectes del silenci administratiu. Així mateix, el va informar que es donaria audiència a l?entitat asseguradora i que s?obriria un període de prova, i li va requerir que presentés una autorització per a obtenir la història clínica, la qual cosa va atendre mitjançant un escrit de 29 de novembre de 2019.

3. Mitjançant uns escrits de 25 de novembre de 2019, la instructora va comunicar a l?entitat asseguradora de l?Administració i a la corredoria d?assegurances la presentació de la reclamació a l?efecte de la seva condició d?interessades en el procediment.

4. Per escrits de data 19 de desembre de 2019 i 10 de gener de 2020, la lletrada instructora va comunicar, respectivament, a l?Hospital F i a l?Hospital G la interposició de la reclamació i va sol·licitar una còpia de tota la història clínica del pacient.

5. El 17 de gener de 2020, va tenir entrada a l?ICS un escrit dels serveis jurídics de l?Hospital F en què trametien la història clínica del pacient. I, per un escrit de data 24 de gener de 2020, la directora assistencial de l?Hospital G va trametre la història clínica requerida.

6. Mitjançant un escrit de 31 de gener de 2020, la lletrada de l?ICS va sol·licitar a la Subdirecció General d?Avaluacions Mèdiques (ICAM) l?informe valoratiu dels fets causants de la reclamació formulada.

7. El 17 de febrer de 2021, la metgessa avaluadora del Servei d?Avaluació Medicolegal de l?ICAM va requerir una ampliació de documentació i va formular determinades qüestions addicionals per tal de poder emetre l?informe valoratiu, la qual cosa va ser atesa per un escrit de data 23 de febrer de 2021.

8. Mitjançant un escrit presentat via correu administratiu en data 29 d?abril de 2021, les Sres. i els Srs. B, C, D i E, familiars del reclamant, respectivament, actuant a través de representació lletrada, van comunicar a l?Administració la subrogació en la reclamació presentada amb motiu de la defunció del reclamant. Així mateix, van assenyalar que la xifra de la indemnització era de 250.000 euros; increment que justificaven per la mort del reclamant.

9. Consta incorporat a l?expedient l?informe mèdic valoratiu de l?assistència mèdica prestada al pacient emès per l?ICAM.

10. Mitjançant un ofici de 5 de novembre de 2021, la lletrada de l?ICS va atorgar als interessats el tràmit d?audiència i vista de l?expedient. Consta incorporada a l?expedient determinada documentació acreditativa de la identitat dels reclamants i un escrit de 10 de desembre de 2021 en què hi formulaven al·legacions, en el qual es van ratificar en la pretensió inicial.

11. El 3 de març de 2022, la lletrada de l?ICS va emetre una proposta de resolució desestimatòria per manca de nexe causal i va efectuar una valoració subsidiària dels danys adduïts en 162.469,75 euros.

12. El 22 de març de 2022, va tenir entrada en aquesta Comissió Jurídica Assessora la petició de dictamen formulada pel conseller de Salut.

13. En la sessió de 24 de març de 2022, el Ple de la Comissió va admetre a tràmit la petició i en va nomenar ponent.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Objecte del Dictamen

Constitueix l?objecte d?aquest Dictamen la reclamació de responsabilitat patrimonial instada inicialment pel Sr. A davant l?Institut Català de la Salut (ICS) pels presumptes danys i perjudicis soferts arran de l?assistència sanitària prestada al CAP, i que atribueix a un retard de diagnòstic d?un carcinoma de pròstata.

Posteriorment, amb motiu de la defunció del reclamant, els familiars es van subrogar en la reclamació i van incrementar la quantia inicial de 180.000 euros sol·licitada pel pacient a 250.000 euros, sobre la base que el pacient havia resultat èxitus.

II. Intervenció de la Comissió Jurídica Assessora

La intervenció de la Comissió Jurídica Assessora en aquest expedient és preceptiva a l?empara del que disposen l?article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, i l?article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, reguladora d?aquest òrgan consultiu, ja que la quantia que es reclama és superior als 50.000 euros mínims previstos per a la intervenció preceptiva.

III. Règim jurídic de la responsabilitat patrimonial

L?article 106.2 de la Constitució reconeix el dret dels particulars de ser indemnitzats per qualsevol lesió que pateixin en els seus béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, exceptuant els casos de força major.

El marc legislatiu regulador de la institució de la responsabilitat patrimonial de l?Administració, en l?àmbit normatiu estatal, està recollit actualment per la Llei 39/2015, d?1 d?octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC), i la Llei 40/2015, d?1 d?octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP).

Dins de la normativa catalana, la regulació comuna a totes les administracions públiques de la responsabilitat patrimonial es conté en la Llei 26/2010. En concret, en l?article 81 es determinen els requisits o pressupòsits materials que necessàriament han de concórrer perquè pugui prosperar l?acció de responsabilitat: a) que existeixi un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic; c) que no hi hagi intervingut força major, i d) que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo.

Segons la doctrina reiterada d?aquesta Comissió, la determinació de la normativa aplicable a les reclamacions de responsabilitat patrimonial exigeix, des d?una perspectiva temporal, diferenciar el règim procedimental del règim material. La tramitació del procediment de responsabilitat s?ha d?ajustar a la normativa vigent en el moment d?iniciar-se. En canvi, des del punt de vista material o substantiu, el règim jurídic aplicable és l?establert en la normativa vigent en el moment en què es va produir el fet o l?acte que motivi la reclamació.

En el cas que s?examina, atès que la reclamació es va presentar el 12 de novembre de 2019, és d?aplicació al procediment l?LPAC. Quant al fons, cal tenir en compte que l?assistència sanitària que es qüestiona, si bé engloba actuacions des de l?any 2014 fins al 2018, és aquest darrer any quan es va diagnosticar l?adenocarcinoma de pròstata, i l?assistència qüestionada se situaria en els mesos precedents, per tant, cal aplicar també aquesta mateixa normativa.

La responsabilitat patrimonial de l?Administració, quan es predica de casos que deriven de l?assistència sanitària dispensada, com el que ara és objecte de dictamen, gaudeix d?uns elements que són propis i específics d?aquest àmbit. En aquest sentit, convé recordar que l?obligació de l?Administració prestadora del servei sanitari, d?acord amb una doctrina jurisprudencial consolidada i amb nombrosos dictàmens d?aquest alt òrgan consultiu, no consisteix a obtenir un resultat ?la curació del malalt?, sinó a utilitzar tots els mitjans possibles per tal d?assolir-lo, aplicant-hi totes les cures i tècniques adreçades al guariment.

D?acord amb la doctrina exposada, les obligacions assumides pels facultatius i, en general, pel personal sanitari es poden sintetitzar en l?obligació de proporcionar tots els mitjans que requereix el cas, d?acord amb l?estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica existents en el moment de produir-se els danys, tenint en compte el principi de la lex artis ad hoc o el mòdul rector de tota actuació mèdica, com a principi que regeix en aquesta matèria, en consideració amb el cas concret en què es produeix la intervenció mèdica i les circumstàncies en què aquesta es desenvolupa.

IV. Consideracions formals

IV.1. Legitimació activa

La reclamació és instada inicialment pel perjudicat en nom propi, que és qui va patir els presumptes danys adduïts.

Posteriorment, durant la tramitació del procediment es va produir la mort de l?instant, concretament el X de maig de 2020, segons el certificat de defunció aportat. Arran d?aquest fet, els familiars es van personar en el procediment mitjançant un escrit de 18 de març de 2021 ?presentat via correu administratiu el dia 29 d?abril de 2021?.

Segons es desprèn d?aquest escrit, els hereus manifesten la voluntat de subrogar-se en la reclamació de responsabilitat presentada pel pacient davant l?ICS. Reconeixen que la quantitat que es reclamava en la reclamació presentada el 2019 era de 180.000 euros i manifesten ?el reconocimiento del derecho de a ser indemnizados con la cantidad de 250.000,00 euros?.

En aquest punt, cal advertir que els familiars del reclamant no han ampliat la reclamació al·legant danys propis, sinó que únicament s?han subrogat en la reclamació presentada pel pacient i han incrementat la indemnització sol·licitada perquè ?entienden que [el pacient] cuando presentó la reclamación estaba vivo y después de su fallecimiento, los herederos entienden que el reconocimiento del derecho de indemnización debe ser en cantidad de 250.000,00 euros?.

Tot i que en l?escrit presentat pels familiars s?especifica que se subroguen en la reclamació interposada pel reclamant, cal posar de manifest que en l?expedient no consta incorporada l?acta de notorietat de declaració d?hereus abintestat ni tampoc cap altre document que acrediti que en són els hereus.

En efecte, en l?expedient només figuren les traduccions jurades dels certificats de naixement dels familiars, així com l?acta de matrimoni i el certificat de casament i els documents d?identitat, que permetrien acreditar-ne la legitimació activa en una hipotètica reclamació presentada pels familiars de iure proprio pels danys morals causats per la mort del familiar. Però no són documents suficients per a acreditar-ne la legitimació en el present cas, en què, com es desprèn de l?escrit presentat, se subroguen en la reclamació interposada pel reclamant.

En conseqüència, prèviament a resoldre sobre el fons de l?assumpte, l?òrgan instructor ha de requerir als familiars que acreditin la condició d?hereus del reclamant i puguin subrogar-se en la reclamació interposada per aquest.

IV.2. Competència per a resoldre la reclamació

La competència per a tramitar la reclamació correspon a l?ICS, ja que es reclama contra l?assistència prestada en el CAP, centre que gestiona.

La competència per a resoldre correspon a la directora gerent de l?ICS, d?acord amb el que disposa l?article 18.2 de la Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l?ICS.

IV.3. Tempestivitat de l?acció

L?article 67.1 de l?LPAC estableix que la pretensió de rescabalament prescriu al cap d?un any de produir-se el fet o l?acte que motivi la indemnització o de manifestar-se?n l?efecte lesiu, i que en el cas de danys personals de caràcter físic o psíquic el termini comença a computar-se des del guariment o la determinació de l?abast de les seqüeles.

En el cas que s?examina, resulta necessari precisar que el reclamant perjudicat va formular la pretensió per considerar que havia existit un retard de diagnòstic des de l?any 2014 fins que es va produir el diagnòstic del carcinoma de pròstata en data X de juliol de 2018. No qüestionava les actuacions mèdiques posteriors. Concretament, en l?escrit de reclamació de 30 d?octubre de 2019 presentat davant l?ICS en data 12 de novembre de 2019, es diu literalment el següent:

?Primero. Que en julio de 2018 he sido diagnosticado de un cáncer de próstata. Sin embargo, entiendo que las lesiones que efectivamente presento en actualidad son las siguientes:

? Lisi de los pedículos de L5 con anteorlistesis Grado II. Hernia discal asociada en L4-L5. IQ: hemorroides

? Adenocarcinoma de próstata Gleason 5+5 estadio IV (M1 ÒSEAS)

? GGO (05/07/18):M1 óseas múltiples (vértebras cervicales, dorsales, lumbares, huesos iliacos y esternón)

? Rtu+colocación de JJ derecho. AP (vejiga y uretra): Extensa infiltración por adenocarcinoma prostático (Gleason 5+5) Infiltración PN.

? Bloqueo hormonal. Docetaxelx2 cicles (20/10/18) fin por Neurotoxicidad

? RDT de 8Gy antiálgica sobre D10-D11

Los diagnósticos han sido emitidos por los distintos facultativos que me han atendido, en los sistemas público y privado. Son enfermedades crónicas, con mal pronóstico funcional, sin tratamiento curativo y sin posibilidad de mejora substancial. Que se adjunta el Informe Médico de fecha 18/6/2018 como documento nº 1 donde se acredita la enfermedad de adenocarcinoma de próstata Gleason 5+5 Estadio IV (M1 Óseas).?

Per tant, a la data de presentació de l?escrit de reclamació ?el 12 de novembre de 2019? el reclamant refereix com a dany sofert l?acreditació de l?adenocarcinoma de pròstata d?acord amb l?informe mèdic de X de juny de 2018 i estaria ja determinat l?abast de les seqüeles. Així, doncs, quan es va presentar la reclamació l?acció hauria prescrit.

El fet que el X de maig de 2020, gairebé dos anys després del diagnòstic de carcinoma de pròstata, a causa de la progressió de la malaltia, va resultar èxitus i, posteriorment, en data 29 d?abril de 2021, els familiars van manifestar expressament la voluntat de subrogar-se en la pretensió no alteren aquesta conclusió.

Tot i que la Comissió ha postulat tradicionalment una interpretació pro actione, i, per tant, adopta un criteri favorable a l?exercici de l?acció sempre que sigui jurídicament possible (dictàmens 375/2021 i 103/2022), aquestes circumstàncies no permeten concloure que l?acció va ser tempestiva.

Només considerant que els familiars del reclamant no s?haguessin subrogat en la pretensió, sinó que haguessin iniciat un nou procediment de reclamació pels danys morals causats per la mort del familiar, aquesta Comissió Jurídica Assessora podria arribar a considerar que l?acció no hauria prescrit.

Tanmateix, l?escrit de 29 d?abril de 2021 és clar respecte a l?abast de la sol·licitud dels familiars, en afirmar que ?se tenga por presentada la documentación de los herederos para subrogación de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por [el pacient]?.

En conseqüència, si es pren com a dies a quo la data del diagnòstic de carcinoma de pròstata, el X de juny de 2018, cal considerar l?acció de reclamació prescrita.

En qualsevol cas, és doctrina d?aquesta Comissió Jurídica Assessora que malgrat la prescripció de la pretensió és convenient entrar a valorar succintament el fons de l?assumpte (entre d?altres, dictàmens 209/2020 i 74/2021).

IV.4. Conformació de l?expedient i tramitació del procediment

La conformació de l?expedient s?ajusta al que estableixen els articles 46.2 i 56.2 de la Llei 26/2010, per tal com els documents que l?integren estan degudament indexats, numerats, ordenats cronològicament i paginats. L?expedient inclou l?acreditació de les notificacions efectuades (articles 46.2 i 56.2 de la Llei 26/2010 i 70 de l?LPAC). Tanmateix, s?observa que s?han practicat en paper notificacions a persones obligades a relacionar-se electrònicament amb l?Administració (article 14.2.a) i c) de l?LPAC).

Cal destacar que aquest expedient va ser remès en format paper. La Comissió ha assenyalat que l?article 70 de l?LPAC, a més de donar una noció d?expedient administratiu, disposa que, quan l?expedient electrònic s?hagi de remetre a un altre òrgan o administració, aquesta remissió s?ha de fer d?acord amb el que preveuen l?Esquema Nacional d?Interoperabilitat i les normes tècniques d?interoperabilitat corresponents, i s?ha d?enviar complet, foliat, autentificat i acompanyat d?un índex, així mateix autentificat, dels documents que contingui. Així mateix, la Comissió assenyala que l?Administració, en la mesura de les disponibilitats tècniques existents, i en el procés d?implementació de l?expedient electrònic, ha de remetre a aquesta Comissió l?expedient indexat i foliat d?acord amb les ?Normes Tècniques d?Interoperabilitat? esmentades, per tal que garanteixi els principis d?integritat i immutabilitat de l?expedient (Dictamen 311/2018).

La tramitació del procediment s?ha ajustat, en general, a la normativa d?aplicació.

El procediment es va iniciar a sol·licitud del reclamant mitjançant un escrit presentat el 12 de novembre de 2019 al SAP, un centre de l?ICS. Un cop rebuda la reclamació, la lletrada instructora va remetre a l?instant la diligència d?admissió a tràmit, en què li feia saber que s?admetia a tràmit i li comunicava l?inici del procediment, la durada i els efectes de la manca de resolució expressa i del sentit negatiu del silenci administratiu. En el mateix escrit d?admissió, la lletrada instructora va comunicar al reclamant que demanaria l?historial clínic, motiu pel qual li requeria que retornés l?escrit d?autorització formalitzat, així com una còpia del DNI. La reclamació es va traslladar a l?entitat asseguradora de l?Administració, atesa la seva condició d?interessada en el procediment.

La lletrada instructora va demanar als centres sanitaris implicats en els fets la història clínica i, concretament a l?Hospital F i a l?Hospital G. Consten incorporades a l?expedient les històries clíniques referides. Posteriorment, la instructora va demanar l?informe valoratiu de l?ICAM. Mitjançant un escrit de data 17 de febrer de 2021, la metgessa avaluadora del Servei d?Avaluació Medicolegal va sol·licitar informació complementària imprescindible per a poder valorar el cas, la qual cosa es va atendre mitjançant un escrit de 23 de febrer de 2021. S?ha incorporat a l?expedient l?informe valoratiu de l?ICAM.

A continuació, la lletrada instructora va atorgar als interessats el tràmit d?audiència i vista de l?expedient. Durant el termini conferit, els familiars del pacient que s?havien subrogat hi van formular al·legacions, en què es ratificaven en la pretensió inicial.

Una vegada conclosa la instrucció del procediment, la lletrada de l?ICS va formular una proposta de resolució amb caràcter desestimatori, no obstant la qual cosa, va efectuar una valoració amb caràcter subsidiari de 162.469,75 euros. Aquesta quantificació és necessària, tal com prescriu la normativa aplicable (article 81.2 in fine de l?LPAC), per tal d?oferir a la Comissió Jurídica Assessora tots els elements de valoració per al cas d?una eventual estimació de la reclamació, tal com ha afirmat en reiterades ocasions, i disposar de tots els elements per a emetre?n dictamen.

Finalment, s?ha tramès tot l?expedient a la Comissió perquè n?emeti el dictamen preceptiu, amb la suspensió del termini del procediment per aquesta raó.

IV.5. Temporalitat del procediment

En relació amb el termini màxim per a dictar una resolució expressa i notificar-la, la Comissió constata que, en el cas que s?examina, aquest termini s?ha exhaurit, atès que han transcorregut més de tres anys des que es va presentar la reclamació. En conseqüència, els reclamants poden entendre que la resolució és contrària a la pretensió d?indemnització. La desestimació per silenci administratiu permet als interessats interposar el recurs administratiu o contenciós administratiu que sigui procedent. Malgrat la producció del silenci administratiu, l?Administració conserva l?obligació de resoldre expressament i notificar-ne la resolució. En els casos de desestimació per silenci administratiu, la resolució expressa posterior al venciment del termini l?ha d?adoptar l?Administració sense cap vinculació al sentit del silenci.

La Comissió ha indicat en diverses ocasions que les dilacions injustificades en el procediment no s?avenen amb el dret a una bona administració (per tots, el Dictamen 129/2019 i, més recentment, Dictamen 86/2022). Aquest dret es reconeix, entre altres normes, en l?article 30 de l?Estatut d?autonomia de Catalunya i en l?article 22 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost, el qual inclou com un dels drets de la ciutadania el dret a obtenir una resolució expressa i una notificació dins del termini establert legalment.

V. Aspectes de fons

V.1. Les circumstàncies del cas

De la documentació mèdica incorporada a l?expedient se?n desprèn el següent:

? Període dels anys 2014 a 2017

Consta en l?expedient que, el X d?abril de 2014, el pacient es va visitar amb la metgessa de família. Aquesta, amb el resultat d?una ecografia de l?aparell urinari amb un valor normal de PSA (antigen específic de la pròstata), sense factors de risc de càncer prostàtic i tenint en compte que l?ecografia informava d?hipertròfia benigna de pròstata i sense cap troballa que orientés a una malaltia neoplàsica, el va derivar al Servei d?Urologia.

El X de maig de 2014, el pacient es va visitar al Servei d?Urologia de l?Hospital G. A la visita presentava una síndrome del tracte urinari inferior amb hipertròfia de pròstata incipient, sense dificultat inicial ni urgència ni escapaments d?orina. Amb el resultat normal del PSA i l?ecografia que mostrava una pròstata de 36 cc, li van programar una fluxometria.

El X de juliol de 2014, el pacient no va acudir a realitzar-se la prova, motiu pel qual es va programar novament.

El X d?agost següent, es va visitar amb la metgessa de família amb el resultat de la ressonància magnètica nuclear (RMN) practicada el X de juliol de 2014, que va mostrar espondilolistesi L5-S1, discopatia degenerativa L4-L5 i degeneració de les interapofisials L4-L5. El van derivar novament al Servei de Traumatologia. Segons es desprèn de l?expedient, consta recollit en el curs clínic de la visita que el pacient estava pendent de visita amb el Servei d?Urologia l?endemà.

Segons el curs clínic de seguiment de la metgessa de família de X de setembre de 2014, el pacient no es va fer la fluxometria i tenia visita amb Urologia al mes de gener i amb Traumatologia al mes d?octubre.

El X d?octubre de 2014, es va visitar amb el traumatòleg de l?Hospital G. El resultat de l?exploració va ser anodina i li van programar una electromiografia, una radiografia i la realització de rehabilitació, amb un nou control en acabar-la.

El X de febrer de 2015, el pacient es va visitar amb Urologia i no s?havia fet la fluxometria programada per al X de gener de 2015; li van programar de nou per tercera vegada i li van demanar una nova determinació del PSA.

Segons l?informe valoratiu de l?ICAM, no consta en els cursos clínics de seguiment a consultes externes de l?Hospitalet G que el pacient acudís a fer-se la fluxometria, que li van programar fins a tres vegades, i tampoc que tornés a la visita amb Urologia fins que no li van detectar el tumor l?any 2018.

El X de febrer de 2015, a l?Hospital G li van practicar una electromiografia (EMG) de les extremitats inferiors, que va ser compatible amb radiculopatia L4 esquerra preganglionar crònica, sense signes de denervació activa en aquell moment.

Segons la història clínica que consta en l?expedient, des del X de febrer fins al X de desembre de 2015 el pacient va ser atès al Servei de Traumatologia de l?hospital per la patologia que presentava d?espondilolistesi L5-S1 i radiculopatia L4 esquerra crònica, sense signes de denervació activa.

Així, després de la visita de X de febrer de 2015, el pacient es va visitar novament el X de maig següent amb el traumatòleg de l?hospital. Referia bon control del dolor i que estava treballant. Li va recomanar una faixa lumbar, que va desestimar, i exercici abdominal.

El X de juny de 2015, va mostrar disconformitat amb el traumatòleg i la rehabilitació, referia que després d?un any només li havien fet tres sessions, volia que es valorés si tenia solució quirúrgica, no volia fer rehabilitació, motiu pel qual el X de juliol de 2015 el metge de família el va derivar novament al Servei de Traumatologia.

El X de desembre de 2015, el pacient va ser visitat de nou pel Servei de traumatologia de l?hospital. Amb una orientació diagnòstica d?espondilolistesi degenerativa L4-L5, li van sol·licitar una RMN lumbar i una radiografia, i li van prescriure tractament amb Palexia (un fàrmac per al tractament del dolor crònic intens) i amb Inzitan (antiinflamatori amb cortisona) intramuscular. També el van derivar a la Unitat del Dolor i a un nou control amb Traumatologia.

El mateix dia es va visitar amb el metge de família del CAP, i portava receptes hospitalàries per tal de fer tractament amb Inzitan en injectable, que li van administrar durant dotze dies.

El X de desembre següent, el pacient es va visitar novament amb el metge de família del CAP. Va referir que presentava dolor intens a l?esquena, i a nivell dels peus, sensació urent i un lleu edema. El facultatiu li va sol·licitar una analítica i una EMG de les extremitats inferiors.

De la història clínica que consta en l?expedient es deriva que durant els anys 2016 i 2017 el pacient va ser tractat pel metge de família i pel Servei de Traumatologia en relació amb la patologia lumbar que presentava. Així, va ser visitat pel metge de família per aquesta patologia en dates X de març, X d?abril, X d?abril i X de maig de 2016. Segons l?informe de la Clínica del Dolor de l?Hospital G de data X d?octubre de 2016, s?indica que el van visitar per lumbàlgia crònica amb ciatàlgia bilateral de predomini dret. El resultat de les proves complementàries confirmaven l?existència d?una patologia lumbar (EMG: radiculopatia L4 esquerra; radiografia: espondilolistesi L5-S1, i RMN lumbar: espondilolistesi L5-S1, discopatia degenerativa L4-L5, degeneració d?interapofisials L4-S1 i estenosi foraminal L5-S1 bilateral). Va entrar en llista d?espera per a bloqueig caudal guiat per imatge. Es continua visitant en dates X de novembre i X de desembre de 2016; data en què el van derivar novament a Traumatologia.

Durant l?any 2017, segons la història clínica es va visitar en les dates següents. El X de març per presentar dolors a nivell dels talons, li van sol·licitar una analítica; el X de juny va anar a Urgències per policontusions (presentava un eritema bilateral superficial a la zona cervical, una excoriació a nivell de l?espatlla esquerra i una equimosi al primer dit del peu dret). El X d?octubre va consultar novament a Urgències de l?Hospital G per contusions múltiples a la cara, els braços, les cames i la pelvis. El X d?octubre es va visitar amb el metge de família i li va demanar que volia ser visitat pel traumatòleg una altra vegada per a valorar la possibilitat de cirurgia de la patologia lumbar. Consta una nova derivació a Traumatologia.

? Període 2018

L?any 2018, concretament el X de gener, el pacient es va visitar amb el metge de família i li va referir que des de feia un parell de setmanes presentava un dolor a nivell del braç esquerre, en especial a l?abducció i a l?elevació. El facultatiu li va sol·licitar una ecografia de l?espatlla, que es va practicar el X de febrer següent i que no va mostrar troballes patològiques. També li va demanar una analítica.

Va ser el X de febrer de 2018, quan es va visitar novament amb el metge de família del CAP, que li va referir simptomatologia compatible amb síndrome prostàtica, pèrdua de força del raig de l?orina i pol·laciúria. També acudia per a conèixer els resultats de l?última analítica practicada, que no va mostrar anèmia i sí una elevació del colesterol per sobre dels valors aconsellats. L?analítica d?orina va ser normal, no s?hi van detectar hematies. Donat l?antecedent d?hipertròfia de pròstata, el facultatiu li va indicar un tractament amb tamsulosina clorhidrat ?fàrmac del grup dels anomenats bloquejadors alfa que s?utilitza en els homes per a tractar els símptomes del creixement de la pròstata?.

El X de març de 2018, el pacient es va visitar amb el metge de família, i el resultat de l?ecografia de l?espatlla no va mostrar patologia. Va referir-li que cada dues hores s?havia d?aixecar a orinar, en especial a la nit, i que tenia coïssor en orinar. El metge li va fer una analítica d?orina mitjançant una tira reactiva, que no va mostrar alteracions. Li va prescriure un tractament amb tolterodina tartrat.

El X d?abril següent, es va visitar novament amb el metge de família i li va referir que el tractament no li feia res i que li costava molt aguantar l?orina. El metge li va modificar el tractament i li va sol·licitar una nova ecografia de l?aparell urinari.

El X d?abril, es va visitar novament amb el metge de família del CAP i referia lumbàlgia amb irradiació a les extremitats inferiors. Estava pendent de la visita amb el traumatòleg el X de maig següent.

El X de maig, es va visitar amb el metge de família. Estava pendent de visita amb Urologia el X de juny, i li va explicar que des de feia uns dies tenia amargor a la boca i dolor abdominal no continu. El facultatiu li va sol·licitar una ecografia. També li va referir que continuava amb el dolor lumbar.

El X de maig, es va visitar novament amb el metge de família del CAP i li va referir pèrdua de pes de quatre quilos en quinze dies i sequedat de boca, amargor i cremor. Va explicar també que li feia mal la cuixa dreta, que li irradiava al peu, i que presentava dificultat per a mobilitzar l?extremitat superior esquerra. Li van prescriure medicació i li van sol·licitar una fibrogastrocòpia amb sedació.

El X de maig, va consultar a Urgències de l?Hospital G per ciatàlgia dreta. Li van prescriure tractament i va ser remès a control pel metge de família.

Els dies X i X de juny, el pacient va tornar a consultar a Urgències de l?hospital i al metge de família, respectivament, per intens dolor lumbar i ciatàlgia.

L?endemà li van practicar una ecografia renovesicoprostàtica a l?hospital, que va mostrar una èctasi renal dreta causada per un tumor a la paret vesical posterior dreta que presentava un dubte raonable entre tumor vesical que s?estenia a pròstata i tumor prostàtic que s?estenia a paret vesical.

El X de juny, li van practicar una ecografia abdominal completa (inclosa renal), que va concloure que hi havia una èctasi renal dreta causada per un tumor vesical que afectava la unió ureterovesical dreta.

El X de juny, li van fer una analítica, que va mostrar una disminució de l?hemoglobina, de l?hematòcrit, de les hematies i de les plaquetes i una alteració de les proves de coagulació. L?ICAM remarca que, en l?analítica de tan sols cinc mesos abans, les plaquetes, l?hemoglobina i l?hematòcrit eren normals; no es van determinar proves de coagulació, però l?analítica d?orina també era normal. Res no podia fer sospitar a nivell analític, tal com s?al·lega, l?existència de patologia tumoral.

El X de juny següent, el pacient va ingressar a l?hospital amb l?orientació de tumor vesical per a resecció transuretral (RTU) vesical i col·locació d?un catèter doble J dret, que es va fer el 21 de juny. En l?informe de l?alta hospitalària es recull que el pacient estava en una classe ASA II: amb malaltia sistèmica lleu i sense limitacions funcionals. Va ser alta hospitalària el X de juny de 2018, amb control a consultes externes d?Urologia al cap de 2-3 setmanes.

El X de juny, va ser atès a Urgències de l?hospital per presentar hematúria des de, segons deia, diversos dies i retenció aguda d?orina des de feia unes dotze hores. El pacient va ingressar a Urgències per a valorar l?evolució. Es va fer una interconsulta a Urologia, que va aconsellar una ecografia renovesicoprostàtica, la qual es va fer el mateix dia i va ser compatible amb una moderada èctasi renal dreta i una moderada hipertròfia prostàtica. Li van fer una RMN urgent, que va mostrar els cossos vertebrals amb la presència de múltiples lesions compatibles amb metàstasis. El resultat de l?anatomia patològica de l?RTU va ser compatible amb un adenocarcinoma de pròstata. Es va presentar en sessió clínica d?Urooncologia i es va decidir que el pacient era candidat a quimioteràpia. Va ser alta hospitalària el X de juliol de 2018. Segons l?informe d?assistència del Servei d?Hematologia i Oncologia Mèdica de l?Hospital F de data X de juliol de 2018, es tractava d?un adenocarcinoma de pròstata Gleason 5 + 5 d?estadi IV per metàstasis òssies múltiples. El van citar per a iniciar tractament amb quimioteràpia.

V.2. La posició del reclamant

Segons l?escrit inicial de reclamació, el reclamant va manifestar que al juliol de 2018 va ser diagnosticat d?un càncer de pròstata. Referia que segons el seu historial va acudir en diverses ocasions al metge de família i que no li van fer proves ni el van derivar a un especialista, ja que es trobava malament i tenia dolors per tot el cos, però sobretot a l?esquena i, a més, havia perdut molt de pes i tenia molta fatiga i pèrdues importants d?orina.

Afirmava que l?any 2014 li van fer una ecografia, però que fins a l?any 2018 el metge de família no el va derivar a cap especialista per a fer una altra ecografia. Al·legava que l?any 2014 es va visitar amb el metge i li va comentar que se li escapava l?orina, i el X de març d?aquell any li va comentar que tenia dolor en orinar i no podia fer-ho.

Segons afirmava en l?escrit inicial, a partir de l?any 2016 va anar al metge reiteradament queixant-se de dolor d?esquena, fins que al juny de 2018 li van trobar un tumor amb l?ecografia. Indica que durant l?any 2016 es va visitar pel metge de família catorze vegades; nou el 2017, i vint el 2018, de la qual cosa es pot deduir, al seu judici, que el metge de família no es va prendre seriosament els seus mals i l?enviava a fer rehabilitació. Considerava que no només no li van fer les proves adients, sinó que el van tractar amb fisioteràpia, tractament que podia ser incompatible amb la malaltia que tenia.

En definitiva, adduïa que, si el metge de família l?hagués derivat més de dos anys abans a fer les proves pertinents, no estaria amb el cos infectat de càncer, i considerava que no el van tractar com hauria estat adient.

Els familiars que es van subrogar en la posició del reclamant el X de febrer de 2021 van ampliar la quantia de la indemnització en considerar que els danys haurien augmentat a causa de la mort.

V.3. L?informe de l?ICAM

L?ICAM emet un exhaustiu informe valoratiu que comença resumint les al·legacions del reclamant, detalla la documentació i els informes mèdics analitzats, així com la bibliografia sobre la matèria i entra a la discussió i valoració del cas. En les consideracions finals de l?informe exposa literalment el següent:

?1. El Sr. [?] va ser tractat per personal especialitzat i qualificat i d?acord amb la situació clínica que presentava en cada moment, al resultat de les exploracions practicades i a les recomanacions de les societats científiques.

2. Consta documentat que a l?any 2014, quan el Sr. [?] li va referir simptomatologia prostàtica a la seva metgessa de família, aquesta el va derivar a urologia malgrat el resultat normal de l?analítica, amb PSA normal, ecografia amb hipertròfia prostàtica grau II, i per tant, de característiques benignes i sense cap troballa que orientés a una malaltia neoplàsica.

3. A la visita amb urologia de l?Hospital G (23 de maig de 2014) [?] presentava una síndrome del tracte urinari inferior amb hipertròfia de pròstata incipient sense dificultat miccional inicial, ni urgència, ni escapaments d?orina. El Sr. [?] va optar per trencar la relació assistencial amb urologia el febrer de 2015 i ja no va acudir a la realització de les proves que li van ser sol·licitades per aquest servei fins a tres ocasions.

4. Davant la simptomatologia referida a la seva metgessa de família per part del Sr. [?] l?any 2014 consistent en lumbociàtica, la facultativa va actuar de forma curosa amb la realització de radiografies, EMG, RMN i la derivació al Servei de Traumatologia. El resultat de les proves complementàries confirmava l?existència de patologia lumbar i no mostrava evidències de malaltia neoplàsica.

5. No va ser fins a la visita del febrer del 2018 que [?] va referir novament al seu metge de família simptomatologia del tracte urinari (pèrdua de força del [raig] de l?orina i pol·laciúria), motiu pel que, tal com estableixen les diferents societats científiques, després de 3 mesos sense millora amb el tractament, el va derivar a Urologia i, a més, li va sol·licitar una ecografia.

6. El diagnòstic de càncer, malgrat la seva poca expressivitat clínica, es va establir gràcies a les proves diagnòstiques indicades pel metge de família, qui amb bon criteri va anar realitzant, segons el context clínic del pacient en cada moment, les diferents exploracions, proves complementàries i derivacions a especialistes. No s?acredita un retard diagnòstic.

7. Es va fer una adequada utilització dels mitjans i els professionals del CAP [?] van actuar amb diligència per tal de descartar els diagnòstics que es podien sospitar, sense que se?ls pugui exigir la realització de totes les proves diagnòstiques que poguessin portar a terme, sinó les adequades als símptomes que va presentar el pacient.

8. Posteriorment la patologia oncològica va ser correctament tractada en el centre oncològic de referència amb l?aplicació de totes les mesures terapèutiques a l?abast i de forma multidisciplinària, fet que malauradament no va evitar la progressió de la malaltia per la qual el pacient va acabar morint tres anys després del diagnòstic, l?any 2021 [...].?

La metgessa avaluadora clou l?informe destacant en les consideracions finals que el procés assistencial es va fer seguint el protocol i les recomanacions científiques validades en el moment en què es van produir els fets. Manifesta que la fase de diagnòstic és una de les més importants i difícils de la pràctica mèdica i que es tracta d?un procés complex en el qual intervenen molts factors i on s?ha de tenir en compte que determinades simptomatologies poden suggerir diverses patologies i que fins i tot hi ha patologies greus, com en aquest cas, que poden no donar simptomatologia fins a fases molt avançades de la malaltia. Per tant, l?informe clou subratllant que no es té cap evidència que provi que l?assistència prestada al reclamant al CAP fos negligent o no ajustada a la lex artis.

V.4. La proposta de resolució

La lletrada instructora en la proposta de resolució descriu inicialment la pretensió del reclamant a través dels antecedents extrets de la història clínica i els tràmits efectuats durant la tramitació del procediment. Valora l?assistència sanitària dispensada a partir de la consideració que els reclamants consideren que els danys que va sofrir el pacient van derivar en la seva mort. En aquest sentit, s?exposa que, d?acord amb la documentació clínica que figura en l?expedient administratiu i l?informe mèdic valoratiu de l?ICAM, la conducta assistencial dels professionals sanitaris que van atendre el pacient va ser ajustada a la lex artis ad hoc, tant pel que fa a la indicació terapèutica i a la tècnica diagnòstica invasiva utilitzada com al seguiment posterior. Assenyala que la mort del pacient no es pot correlacionar amb un defecte assistencial per imperícia dels professionals o per deficiència en els mitjans i les instal·lacions utilitzades, sinó a les reaccions imprevisibles i incontrolables des del punt de vista mèdic de l?organisme humà. Conclou que no es pot imputar a l?Administració sanitària cap responsabilitat d?acord amb la jurisprudència que cita.

VI. El parer de la Comissió Jurídica Assessora

D?acord amb els articles 81 de la Llei 26/2010 i 32.2 de l?LRJSP, aplicables al cas, la ciutadania té el dret a ser indemnitzada per les administracions públiques de Catalunya per tota lesió que pateixi en qualsevol de llurs béns i drets, sempre que sigui conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics, excepte en els casos de força major o de danys que tingui el deure jurídic de suportar d?acord amb la llei.

A més, d?acord amb els articles mencionats, el dany ha de ser efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones.

VI.1. El dany

En el cas sobre el qual es dictamina, es constata que el pacient va ser diagnosticat d?un adenocarcinoma de pròstata l?any 2018, que va evolucionar desfavorablement fins que se?n va produir la defunció.

Es dona, doncs, el primer dels requisits necessaris perquè l?acció prosperi, com és l?existència d?un dany real i efectiu i susceptible d?avaluació econòmica.

VI.2. El nexe causal

La qüestió de fons que es planteja en l?expedient examinat se centra a esbrinar si va existir un retard de diagnòstic en la patologia de càncer de pròstata per manca de proves diagnòstiques adients a la simptomatologia que presentava el pacient durant els anys 2014-2017, tal com afirmen els reclamants, o bé si l?assistència sanitària prestada va ser ajustada a la lex artis ad hoc.

D?acord amb l?escrit inicial, els reclamants consideren que, durant els anys anteriors al diagnòstic del carcinoma de pròstata diagnosticat l?any 2018, si el metge de família li hagués fet les proves pertinents el càncer no s?hauria produït. Consideren que malgrat haver-se visitat en nombroses ocasions i haver acudit a Urgències no el van tractar adequadament ni li van fer les proves adients.

Consta en l?expedient que el 13 de març de 2014 el pacient es va visitar amb la metgessa de família del CAP de referència per a conèixer el resultat d?una analítica practicada el 7 de març de 2014. El resultat d?aquesta va ser que l?hemoglobina, l?hematòcrit, la fórmula leucocitària, les plaquetes, les proves de coagulació, la glucosa, la funció renal, el ionograma, el perfil hepàtic, l?analítica d?orina i el PSA van ser normals.

El pacient referia, malgrat la PSA normal, sentir urgència miccional i que després no orinava. No manifestava disminució del raig i sí augment del nombre de vegades que havia d?orinar. La metgessa li va sol·licitar una ecografia de l?aparell urinari, que va concloure que hi havia una hipertròfia prostàtica de grau II, amb una pròstata de 36 cc, per tant, d?acord amb l?informe mèdic valoratiu de l?ICAM, era de característiques benignes. El 22 d?abril de 2014 es va visitar amb la metgessa de família, i aquesta, amb el resultat de l?ecografia de l?aparell urinari amb un valor normal de PSA, sense factors de risc de càncer prostàtic i que l?ecografia informava d?hipertròfia benigna de pròstata i sense cap troballa que orientés a una malaltia neoplàsica, el va derivar a Urologia. L?ICAM valora aquesta assistència com una actuació correcta i amb un control exhaustiu del pacient per tal de determinar la causa i fer el tractament adequat a la simptomatologia urinària.

El 23 de maig de 2014, el pacient es va visitar al Servei d?Urologia de l?Hospital G. En la visita presentava una síndrome del tracte urinari inferior amb hipertròfia de pròstata incipient, sense dificultat inicial ni urgència ni escapaments d?orina. Amb el resultat del PSA normal, i l?ecografia que mostrava una pròstata de 36 cc, li van programar una fluxometria. El 25 de juliol següent, no va acudir a realitzar-se la prova. Segons es desprèn de l?expedient, no consta que acudís a fer-se la fluxometria, que li van programar fins a tres vegades, ni tampoc que tornés a la visita amb Urologia fins que no li van detectar el tumor l?any 2018.

Segons la història del curs de clínic de l?expedient (tal com s?ha descrit en el fonament jurídic V.1), durant els anys 2015 a 2017 les nombroses visites que el pacient va fer tant al CAP de referència com a l?Hospital G, i de les quals en fa esment en l?escrit inicial, van ser bàsicament i principal per a tractar la patologia lumbar que presentava i els dolors i les molèsties vinculades.

No va ser fins al dia 6 de febrer de 2018 que el pacient es va visitar amb el metge de família del CAP i li va referir simptomatologia compatible amb una síndrome prostàtica; pèrdua de força del raig de l?orina i pol·laciúria. També hi acudia per a conèixer els resultats de l?última analítica feta, que no va mostrar anèmia i sí una elevació del colesterol per sobre dels valors aconsellats. L?analítica d?orina va ser normal (no s?hi van detectar hematies). Donat l?antecedent d?hipertròfia de pròstata, el facultatiu li va prescriure un tractament amb tamsulosina clorhidrat.

Segons l?informe valoratiu de l?ICAM, queda acreditat que l?any 2014, quan el pacient va referir simptomatologia prostàtica a la metgessa de família, aquesta el va derivar a Urologia malgrat el resultat normal de l?analítica, amb un PSA normal; l?ecografia amb hipertròfia prostàtica de grau II i, per tant, de característiques benignes, i sense cap troballa que orientés a una malaltia neoplàsica.

L?ICAM també destaca que a la visita amb Urologia de l?hospital (23 de maig de 2014) el pacient presentava una síndrome del tracte urinari inferior amb hipertròfia de pròstata incipient, sense dificultat miccional inicial, ni urgència, ni escapaments d?orina. La metgessa avaluadora afirma que el pacient va optar per trencar la relació assistencial amb Urologia al febrer de 2015 i ja no va acudir a les proves sol·licitades per aquest servei fins a tres ocasions.

No va ser fins al 6 de febrer de 2018, quan el pacient es va visitar amb el metge de família del CAP, que li va referir simptomatologia compatible amb una síndrome prostàtica, pèrdua de força del raig de l?orina i pol·laciúria. No es pot, doncs, prendre en consideració les al·legacions dels reclamants que des de feia anys s?estava tractant i no li van fer cas.

Des del febrer de 2018 fins al 5 de juny de 2018, quan li van practicar una ecografia renovesicoprostàtica a l?Hospital G i es va orientar el diagnòstic entre un tumor vesical que s?estenia a la pròstata i un tumor prostàtic que s?estenia a la paret vesical, el pacient va acudir en tres ocasions per la patologia de pròstata. En aquest sentit, l?ICAM posa de manifest que a partir de la visita de febrer de 2018, tal com estableixen les diferents societats científiques, després de tres mesos sense millora amb el tractament, el van derivar a Urologia i, a més, li van sol·licitar una ecografia.

L?informe de l?ICAM assenyala que el diagnòstic de càncer, malgrat la seva poca expressivitat clínica, es va establir gràcies a les proves diagnòstiques indicades pel metge de família, que amb bon criteri va anar realitzant les diferents exploracions, proves complementàries i derivacions a especialistes segons el context clínic del pacient en cada moment. La metgessa avaluadora afirma que, en el cas que s?examina, el pacient va ser tractat i controlat d?una manera correcta i multidisciplinària del càncer de pròstata. Així mateix, subratlla que es va fer una utilització adequada dels mitjans i que els professionals del CAP van actuar amb diligència per tal de descartar els diagnòstics que es podien sospitar, sense que se?ls pugui exigir la realització de totes les proves diagnòstiques que es poguessin portar a terme, sinó les adequades als símptomes que va presentar el pacient.

Posteriorment, la patologia oncològica va ser tractada correctament al centre oncològic de referència, amb l?aplicació de totes les mesures terapèutiques a l?abast i d?una manera multidisciplinària, fet que malauradament no va evitar la progressió de la malaltia per la qual el pacient va acabar morint.

La metgessa avaluadora clou l?informe destacant en les consideracions finals que el procés assistencial es va fer seguint el protocol i les recomanacions científiques validades en el moment en què es van produir els fets. Manifesta que la fase de diagnòstic és una de les més importants i difícils de la pràctica mèdica i es tracta d?un procés complex en el qual intervenen molts factors i on s?ha de tenir en compte que determinades simptomatologies poden suggerir diverses patologies i que fins i tot hi ha patologies greus, com en aquest cas, que poden no donar simptomatologia fins a fases molt avançades de la malaltia. Per tant, clou l?informe subratllant que no es té cap evidència que provi que l?assistència prestada al reclamant al CAP fos negligent o no ajustada a la lex artis.

Cal recordar que aquesta Comissió ha advertit reiteradament sobre la complexitat del procés diagnòstic i ha afirmat que el diagnòstic en l?àmbit sanitari no és automàtic, sinó que requereix temps i, a més, tampoc no és quelcom ni fàcil de realitzar ni que es pugui obtenir amb la immediatesa desitjada pels pacients i les persones que els són més properes (Dictamen 94/2014). També s?ha considerat que no s?arriba al diagnòstic practicant totes les proves possibles sinó d?una manera progressiva, fent oportunament les proves complementàries necessàries evitant una medicina defensiva i un ús inadequat dels recursos públics (vid. Dictamen 30/2019). A l?últim, s?ha observat que no tot error de diagnòstic fa néixer la responsabilitat patrimonial de l?Administració atès cal que aquest sigui conseqüència d?una mala praxi mèdica (vid. Dictamen 323/2019).

D?acord amb la doctrina esmentada i en vista de l?expedient examinat i de la documentació que el conforma, no queda acreditat que hagi existit mala praxi mèdica que pugui establir una relació de causalitat entre el dany produït i el funcionament de l?Administració sanitària. Consegüentment, cal concloure que no es compleixen els requisits per a reconèixer la responsabilitat patrimonial i, per tant, la reclamació s?ha de desestimar.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut pel Sr. A, i posteriorment pels seus familiars, pels danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària prestada en un CAP, i que atribueixen a un retard en el diagnòstic d?un adenocarcinoma de pròstata.

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga