Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 344/2021 del 04 de noviembre del 2021

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial instada ante el Departamento de Salud por la Sra. A por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida en un centro de atención primaria (CAP) con motivo de un cuadro de adenopatías cervicales, submaxilares y occipitales

Contestacion

La Comissió Jurídica Assessora, reunida el 4 de novembre de 2021, amb la presidència del Sr. Albert Lamarca i Marquès, actuant com a secretària la Sra. Cristina Figueras i Bosch, amb la participació de les Sres. i els Srs. Esther Arroyo i Amayuelas, Agustí Cerrillo i Martínez, Maria Mercè Darnaculleta i Gardella, Francesc Esteve i Balagué, Alfredo Galán Galán, Judith Gifreu i Font, Francesc Homs i Molist, Marc Marsal i Ferret, Carles Mundó i Blanch, Eva Pons i Parera, Sonia Ramos i González, i Antoni Vaquer i Aloy, i essent-ne ponent el Sr. Joan Pagès i Galtés, ha aprovat el Dictamen següent:

ANTECEDENTS DE FET

1. El 27 de febrer de 2020, la Sra. A va formular davant l?Institut Català de la Salut (l?ICS) una reclamació de responsabilitat patrimonial, quantificada en 905.731 euros, pels danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària prestada en un centre d?atenció primària (CAP), amb motiu d?un quadre d?adenopaties cervicals, submaxil·lars i occipitals.

2. Per mitjà d?un ofici de 2 de març de 2020, es va notificar a la reclamant la diligència d?ordenació, en virtut de la qual s?admetia a tràmit la reclamació; l?informaven sobre el procediment que s?iniciava, el termini per a resoldre?l i els efectes de la manca de resolució expressa, així com de la condició d?interessada de la companyia asseguradora, i s?indicava que s?obria el període probatori.

3. Per mitjà d?un ofici de la mateixa data, de 2 de març de 2020, es va participar la reclamació a la corredoria i a la companyia asseguradora de l?Administració.

4. El 2 de març de 2020, el lletrat de l?ICS va sol·licitar a la Direcció del SAP una còpia de la història clínica de la pacient i un informe a la doctora que la va atendre sobre els fets que són objecte de la reclamació. Figura incorporada a l?expedient la documentació tramesa pel centre mèdic i per la facultativa.

5. El 22 de juliol de 2020, el lletrat de l?ICS va sol·licitar a la Direcció General d?Ordenació i Regulació Sanitària (ICAM) un informe mèdic valoratiu sobre l?assistència prestada.

6. L?1 de maig de 2021, l?ICAM va emetre l?informe mèdic valoratiu, en què valorava que l?atenció prestada a la pacient es podia emmarcar dins d?una praxi assistencial normal.

7. Per ofici d?11 de maig de 2021, el lletrat de l?ICS va comunicar a la instant l?obertura del tràmit de vista i audiència de l?expedient. I, el dia 25 de maig següent, hi va comparèixer i li van facilitar una còpia de la història clínica i de l?informe de l?ICAM.

8. Mitjançant un correu electrònic de 14 de juny de 2021, la instant va sol·licitar una pròrroga del termini per a formular al·legacions; i l?instructor li va atorgar.

9. L?1 de juliol de 2021, la instant va presentar un escrit d?al·legacions i va aportar documentació mèdica i judicial.

10. El 26 de juliol de 2021, el lletrat instructor va emetre la proposta de resolució, en el sentit de desestimar la reclamació per manca de nexe causal entre el dany i el funcionament de l?Administració sanitària. Subsidiàriament, valorava la indemnització en 30.600 euros.

11. El 4 d?agost de 2021, va tenir entrada a la Comissió Jurídica Assessora la sol·licitud de dictamen del conseller de Salut.

12. En la sessió de 2 de setembre de 2021, es va admetre a tràmit la petició i se?n va nomenar ponent.

13. En la sessió d?1 d?octubre de 2021, el Ple de la Comissió Jurídica Assessora va acordar ampliar en un mes el termini per a emetre el dictamen sol·licitat, i el president, per ofici de l?endemà, ho va notificar al conseller de Salut.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Objecte del Dictamen

L?objecte del dictamen és la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut per la pacient pels presumptes danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària prestada en un CAP amb motiu d?un quadre d?adenopaties cervicals, submaxil·lars i occipitals.

II. Intervenció de la Comissió Jurídica Assessora

La intervenció de la Comissió Jurídica Assessora és preceptiva, atès que els articles 86.1 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora i 26.1 del seu Reglament d?organització i funcionament, aprovat pel Decret 69/2006, d?11 d?abril, estableixen el dictamen preceptiu d?aquest òrgan quan la quantia d?indemnització sol·licitada sigui superior als 50.000 euros mínims preceptius. Aquest és el cas que s?examina, atès que el dany reclamat ascendeix a un total de 905.731 euros.

III. Qüestions relatives al procediment

Les qüestions més destacades relatives al procediment són:

El règim jurídic de la responsabilitat patrimonial de l?Administració pública per les lesions sofertes pels particulars en llurs béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, es regula en els articles 81 a 87 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, sobre els principis generals, la indemnització, els òrgans competents i el procediment; en els articles 32 i 34 de la Llei 40/2015, d?1 d?octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP), que regulen els principis de la responsabilitat i la indemnització, respectivament; i en els articles 65, 67, 81, 91 i 92 de la Llei 39/2015, d?1 d?octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC), els quals preveuen diverses especialitats del procediment de responsabilitat patrimonial.

En el cas present, atès que la reclamació es va presentar el 27 de febrer de 2020 i que l?assistència constitutiva de la presumpta mala praxi es va iniciar al juliol de 2017, resulta d?aplicació la legislació vigent precitada, tant pel que fa als aspectes procedimentals, com als aspectes substantius.

La reclamació de responsabilitat patrimonial ha estat presentada per la mateixa pacient, que és qui té la legitimació per a reclamar com a presumpta perjudicada pel funcionament del servei públic. En l?expedient no en consta acreditada la identitat i es troba a faltar que l?instructor li hagués requerit el document nacional d?identitat.

Com ja s?ha dit en altres ocasions, la còpia del DNI del reclamant permet comprovar-ne la identitat, confrontar-ne la signatura amb la de la reclamació i corroborar la voluntat de reclamar. Amb aquesta finalitat, aquesta Comissió ha posat sovint de manifest la necessitat que s?incorpori a l?expedient aquest document o un altre d?equivalent (entre d?altres, en els dictàmens 188/2016, 164/2017, 223/2018, 305/2019, 257/2020, 188/2021 i 227/2021) i, en el cas d?omissió, ha recordat la necessitat que s?esmeni abans d?emetre la resolució definitiva (dictàmens 273/2016, 29/2018, 163/2019, 236/2020 i 188/2021).

La competència per a tramitar l?expedient correspon a l?ICS, atès que l?assistència mèdica es va prestar en un CAP gestionat per aquesta entitat pública. Per tant, la competència per a resoldre aquesta reclamació correspon a la seva directora gerent, d?acord amb el que disposa l?article 18.2 de la Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l?ICS.

La conformació de l?expedient és correcta, perquè els documents que l?integren estan numerats, ordenats cronològicament i s?hi ha incorporat un índex (articles 46.2 de la Llei 26/2010 i 70.2 de l?LPAC). Tanmateix, l?expedient s?ha paginat correlativament, circumstància que n?ha facilitat el maneig i l?estudi. Però s?observa que no s?hi han incorporat totes les acreditacions de les notificacions efectuades (article 56.2 de la Llei 26/2010).

La tramitació del procediment s?ha ajustat, en general, a la normativa d?aplicació. Així, consta en l?expedient l?admissió a tràmit de la reclamació i la informació a la reclamant sobre la durada del procediment i els efectes de la manca de resolució expressa. També es va participar la reclamació a la companyia asseguradora de l?Administració.

S?ha demanat i incorporat a l?expedient la història clínica del centre sanitari implicat. I d?acord amb la previsió continguda en l?article 81 de l?LPAC, es va sol·licitar i incorporar l?informe del servei en el marc del funcionament del qual s?haurien produït els danys objecte de reclamació.

De conformitat amb l?article 82 de l?LPAC, s?ha atorgat el tràmit de vista i d?audiència de l?expedient a la reclamant. I la instant hi va formular al·legacions.

Clou l?expedient la proposta de resolució (articles 50.1.g) de la Llei 26/2010 i 82.1 de l?LPAC). Malgrat el caràcter desestimatori de la proposta, aquesta conté una valoració dels danys amb caràcter subsidiari, per al cas que la Comissió Jurídica Assessora informi favorablement sobre la reclamació, com aquest òrgan consultiu ha assenyalat reiteradament (per tots, vegeu els dictàmens 404/2019, 8/2020 i 144/2020), a l?efecte de donar compliment al que s?estableix en l?article 81.2 in fine de l?LPAC, per tal que aquest òrgan disposi de tots els elements per a emetre?n el dictamen corresponent.

Finalment, s?ha tramès tot l?expedient a la Comissió Jurídica Assessora perquè n?emeti el dictamen preceptiu i cal observar que la dilació en la tramitació de l?expedient ha provocat que en el moment de la seva entrada al registre de la Comissi ja s?havia excedit amb escreix el termini legal per a tramitar-lo.

Efectivament, segons l?article 91.3 de l?LPAC, el termini per a resoldre la reclamació és de sis mesos a comptar des que la sol·licitud va tenir entrada en el registre de l?òrgan competent per a tramitar-la (article 21.3.b) de l?LPAC), sens perjudici de la possibilitat de suspensió en els casos previstos legalment (article 22 de l?LPAC). Transcorregut aquest termini sense que s?hagi dictat i notificat la resolució opera el silenci negatiu, per bé que l?Administració continua estant obligada a dictar la resolució expressa que posi fi al procediment i a notificar-la (art. 21.1 de l?LPAC), sense vinculació al sentit negatiu del silenci (article 24.3.b) de l?LPAC).

En el cas que s?analitza s?observa una certa dilació no justificada en la tramitació del procediment, atès que la reclamació inicial va tenir entrada al Registre del CatSalut el 27 de febrer de 2020, i no ha tingut entrada en aquest òrgan consultiu fins passat gairebé un any i mig, el 14 d?agost de 2021. Tot i tenir present que el dret a una bona administració ?reconegut, entre altres normes, en l?article 30 de l?Estatut d?autonomia de Catalunya i en l?article 22 de la Llei 26/2010, de 3 d?agost?, comporta el dret de la ciutadania a obtenir una resolució expressa i una notificació dins del termini establert legalment, s?ha de tenir en compte que, en el present cas, el tràmit de vista i audiència de l?expedient comunicat a la instant el dia 11 de maig de 2021 es va prorrogar a petició de la mateixa instant, que no hi va formular al·legacions fins a l?1 de juliol de 2021, cosa que, en part, explica aquesta dilació temporal.

IV. Temporalitat de l?acció

En relació amb la temporalitat de l?exercici de l?acció, d?acord amb allò previst en l?article 67.1 de l?LPAC, el dret a reclamar prescriu al cap d?un any d?haver-se produït el fet o l?acte que motivi la indemnització, o de manifestar-se?n l?efecte lesiu, i per al supòsit de danys físics o psíquics el dies a quo és el del guariment o el de la determinació de l?abast de les seqüeles.

En el cas que s?examina, la sol·licitud d?indemnització es va presentar el 20 de febrer de 2020, mentre que l?acte mèdic qüestionat va tenir lloc al juliol de 2017. Per tant, s?ha d?examinar quina és la data del guariment o de la determinació de l?abast de les seqüeles.

A judici de la Comissió, s?ha de prendre com a dies a quo, el 7 de gener de 2020, en ser la data de l?informe mèdic en què, segons la pacient, es palesa clarament que patia ?Lyme crònic?.

D?aquesta manera, en línia amb el que es conclou en la proposta de resolució, es considera que la reclamació és temporània.

V. Les circumstàncies del cas

Les circumstàncies que concorren en el cas sobre el qual es dictamina es poden resumir com segueix, partint dels informes incorporats a l?expedient:

Consta a l?expedient que la pacient tenia nombrosos antecedents mèdics anteriors al fets, dels quals es destaquen els psiquiàtrics, i una omàlgia a l?espatlla, i poliartràlgies, i una neoplàsia de mama al 2017. També consta que al juliol de 2017 rebia un tractament antidepressiu, ansiolític i antimigranyós, supervisats en l?àmbit privat, i que prenia tamoxifè, amb motiu del càncer mama, que podia produir, com a efecte secundari, artràlgies, nàusees, cansament excessiu, marejos i depressió, entre d?altres.

Al juliol de 2017, la pacient va acudir al CAP per un quadre d?adenopaties cervicals, que es controlava en un centre privat. Aquell dia va aportar unes proves, una ecografia de parts toves i una analítica. Presentava una erupció dolorosa que, previsiblement, era secundària a una picada d?insecte. Així mateix, tenia unes adenopaties submaxil·lars i occipitals, benignes, i com que presentava un augment de mida de la paròtide esquerra, es va sol·licitar una ecografia per a descartar eventuals patologies no benignes. Pel que fa a l?analítica, es va objectivar un dèficit de vitamina D i se li va prescriure aquesta vitamina; i també es va diagnosticar una mononucleosi antiga.

A l?agost següent, va aportar al CAP l?ecografia de parts toves sol·licitada al juliol i realitzada en un centre privat, que va objectivar unes adenopaties sense ?aparents característiques inflamatòries reactives inespecífiques?. I consta que es va valorar ampliar l?estudi amb una TAC/RNM de coll.

Al setembre de 2017, va acudir al CAP per a sol·licitar una prova radiològica per un alteració temporomandibular (ATM).

Al març de 2018, la pacient va iniciar la baixa laboral, en relació amb una crisi migranyosa; simptomatologia que es pot encabir en un context de trastorn d?ansietat i ànim depressiu existent ja al 2004, i de de llarga duració.

A l?abril i al maig de 2018, la pacient va aportar una ecografia de parts toves i una analítica fetes en un centre privat. Tenia migranya, i se li havia plantejat fer una biòpsia d?adenopaties. L?ecografia mostrava dues adenopaties que tenien un aspecte inflamatori reactiu inespecífic i l?analítica objectivava una serologia per Borrelia burgdoferi positiva en IgM i negativa per IgG.

Durant els mesos posteriors, les assistències que va rebre estaven relacionades amb altres motius mèdics ?cervicàlgia, àlgies articulars, el control de la mama? i per a demanar unes proves complementàries per aquestes patologies en seguiment en seu privada.

Al juny de 2018, va visitar-se al CAP per aportar el resultat de la prova radiològica sol·licitada al setembre de 2017. També va referir que estava fent rehabilitació mandibular en un centre privat.

Consta en l?expedient que les assistències posteriors al CAP no es van relacionar amb les adenopaties, ni tampoc amb l?eventual malaltia de Lyme.

A l?agost de 2018, va seguir un tractament amb doxiciclina, recomanat des de la medicina privada.

Al setembre de 2018, va acudir a la Unitat de Medicina Tropical de l?Hospital B per a valorar tots els antecedents serològics, i el diagnòstic es va orientar com a possible Borreliosi. Es van sol·licitar proves complementàries que van donar resultats negatius per la Borrelia i Coxiella.

Nou dies després va recollir aquests resultats al curs clínic del CAP i també li van donar l?alta a la Unitat de Medicina Tropical perquè la serologia era negativa en BB i perquè l?exploració era anodina.

Al novembre de 2018, va prendre una segona tanda de doxiciclina, recomanada per la medicina privada.

Uns dies després, va acudir al CAP i va referir tenir un gangli inflamat amb cervicàlgia. L?exploració física va confirmar el gangli a la regió cervical dreta, sense signes inflamatoris, i li van recomanar seguir el control al MAP i el tractament oportú amb normes de reconsulta.

Al gener del 2019, va seguir una tercera tanda de doxiciclina, recomanada per la medicina privada.

Uns dies després, va acudir al CAP i va aportar un informe emès al novembre de 2018 per un centre privat, en què constava que la pacient tenia una serologia IgM positiva per Borrelia, no confirmada pel mètode de diagnòstic Western-Blot. Es recomanava ampliar el resultat amb una prova Elisport per persistència d?una simptomatologia ?que no havia referit al CAP?, tret de les cervicàlgies i lumbàlgies, que també havien estat controlades en l?àmbit privat. Li van fer les receptes dels tractaments recomanats en centres privats.

Al febrer de 2019, la pacient va aportar al CAP una analítica realitzada en un centre privat que va donar una serologia negativa per BB.

Al març de 2019, va tornar a consultar al CAP, i va aportar un informe d?un reumatòleg privat conforme tenia fibromiàlgia, en què li recomanava un tractament antibiòtic.

Al maig de 2019, la pacient es va visitar a l?ICAM per a sol·licitar la incapacitat permanent, que es va denegar amb el diagnòstic ?d?Àlgies generalitzades de predomini cervico-braquial en context de FM, cefalea tensional, trastorn adaptatiu reactiu en tractament mèdic i control especialitzat, disfunció ATM bilateral, en estudi per a descartar malaltia de Lyme, antecedent de neoplàsia mama esquerra (2017), pendent de completar estudi mama esquerra?.

Set dies després, va acudir al CAP per a sol·licitar un estudi d?intoxicació.

Al juny es va saber que els nivells estaven ?en rang?.

Al juliol de 2019, es va fer la prova d?Elispot, amb un resultat per BB d?antígen dèbil positiu, OSP-Mix negatiu, LFA-1 negatiu. Es va concloure que hi havia una dèbil reacció cel·lular en front del patogen. També es va observar una presència d?anticossos tipus IgG positius amb IgM negatiu. No consta que aquesta analítica s?aportés al CAP.

Es dedueix de l?expedient que la pacient es va seguir visitant amb el reumatòleg privat d?acord amb els informes que aquest va emetre al setembre de 2019, en relació amb les cervicàlgies, i esgotament, entre d?altres, sense menció a cap qüestió relacionada amb la BB. També fa constar que la pacient en aquell moment patia la síndrome de la fatiga crònica i la de la fibromiàlgia, en grau II, que ?ambdues són cròniques i sense curació?, i que calia seguir amb els tractaments antibiòtics oportuns.

L?1 d?octubre de 2019, es va fer una segona valoració a l?ICAM, i es va proposar l?alta per a la reincorporació laboral. Va rebre l?alta laboral a l?octubre de 2019. El diagnòstic era: ?Fibromiàlgia i fatiga crònica, cefalea, anterolistesi grau I de C3-C4 en tractament mèdic, trastorn adaptatiu en tractament, disfunció ATM, antecedent de tumorectomia per neoplàsia mama esquerra en 2017 en controls actuals lliure de malaltia. Sense limitació funcional a l?actualitat.? Segons les al·legacions de la instant, ha reclamat per la via judicial per a sol·licitar la incapacitat permanent.

Al desembre de 2019, la pacient va fer una consulta al Servei d?Urgències del CAP. Hi va aportar un informe privat (Centre CMI) que aconsellava derivar-la al Servei de Malalties Infeccioses per a descartar la malaltia de Lyme crònica. Es va sol·licitar la derivació al Servei de Medicina Interna.

Uns dies després, es va retornar la derivació per ?no tenir indicació?.

Al febrer de 2020, la pacient va acudir al CAP per malaltia de Lyme, i al curs clínic hi consta anotat, en essència, l?íter mèdic que havia viscut per la picada des del juliol del 2017 fins aquell dia; aporta les diverses serologies per BB realitzades durant aquell període i es fa menció que en fa el seguiment amb una doctora de la medicina privada. Altrament, no hi consta cap valoració mèdica sobre les qüestions relatades per la pacient.

Al març de 2020, l?equip de Malalties Infeccioses de l?Hospital C va valorar la pacient i en explorar-la es va palpar una microadenopatia occipital posterior no significativa. Presentava una patologia reumàtica FM-SFC. També se la va informar sobre la positivitat serològica davant BB que havia presentat i per què s?havia valorat com a fals positiu, tenint en compte la darrera analítica on la serologia IgM i IgG va ser negativa, sense necessitat de fer un seguiment serològic. En aquell moment tampoc no quedava clar que fos recomanable seguir un tractament antibiòtic, perquè no hi havia evidències sobre una possible cronificació de la malaltia de Lyme només per la positivitat trobada en les proves serològiques realitzades en laboratoris europeus, no confirmats als nacionals.

A l?octubre de 2020 va acudir al CAP i va aportar un informe de la doctora que li feia el seguiment a l?àmbit privat, conforme al qual la pacient patia la malaltia de Lyme crònica i també fibromiàlgia. També va fer saber que al juliol de 2019 s?havia fet la prova d?Elispot, ja al·ludida.

Consta en l?expedient que durant l?any 2020 la pacient va visitar-se amb la doctora de l?àmbit privat i que seguia els tractaments alternatius que aquella li recomana.

Finalment, consten més visites posteriors al CAP no relacionades amb la Borrelia Burgdoferi.

VI. El fons de l?assumpte

VI.1. Plantejament

El fons de l?assumpte a dictaminar se centra en si hi ha responsabilitat patrimonial de l?Administració per l?eventual mala praxi sanitària consistent en no haver diagnosticat i tractat a temps una infecció de Borrelia Burgdoferi, que li ha causat determinades seqüeles.

VI.2. El dany patrimonial

La legislació aplicable citada en l?anterior fonament jurídic III exigeix la concurrència de determinats requisits perquè es pugui dictaminar la responsabilitat patrimonial de l?Administració pública: a) Que existeixi un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) Que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic; c) Que no hi hagi intervingut força major, i d) Que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo.

El primer requisit perquè neixi el dret a la indemnització és que el dany al·legat ha de ser efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat amb relació a una persona o grup de persones.

En el present cas la concurrència d?aquest requisit no presenta dubtes, ja que s?ha acreditat el següent: a) La realitat i efectivitat d?un dany, centrat en determinades dolències acreditades en l?expedient i susceptibles de derivar-se de la infecció al·legada. b) El dany és avaluable econòmicament, i la part reclamant la xifra en 905.731 euros. En la proposta de resolució es considera que, si hi hagués responsabilitat patrimonial ?cosa que nega?, el dany s?hauria de quantificar en 30.600 euros. En tot cas, el que ara més interessa és que el caràcter econòmicament avaluable del dany resulta indiscutible. c) El dany és individualitzat, en ser concret i determinat respecte de la reclamant.

Dit això, s?ha de veure si hi concorren els altres requisits necessaris perquè sorgeixi la responsabilitat patrimonial de les administracions públiques partint de la base que el fonament de la reclamació és el retard en el tractament i l?error de diagnòstic.

VI.3. Retard en el tractament i error de diagnòstic.

En l?escrit inicial de reclamació, entrat al registre del Departament de Salut el dia 29 de novembre de 2016, s?exposa que «El día [?]/07/2017 me visité en el Centro d?Atenció Primària [?], por los siguientes síntomas: Gran inflamación ganglios del cuello y cervicales, fuertes migrañas, cara, cuello y músculos maseteros hinchados, visión borrosa, dolor de oído, dificultad al hablar, mareos y picadura insecto en la pierna derecha con gran erupción. Llevando para diagnosticar y tratamiento los resultados de una analítica realizada el día [?]/07/2017 solicitada en centro médico privado, en visita de urgencias por dichos síntomas, solicitándome también ecografía de ganglios del cuello, que también aporté. Al no disponer de los resultados hasta el [?]07/2017 acudía a mi Dra. de Cabecera del CAP, ya que el centro privado estaba cerrado por vacaciones. // Dichos análisis presentaban la evidencia de infección activa de Borrelia Burgddorferi y las ecografías y el tamaño de los ganglios aumentando por inflamación [...] La Dra. de cabecera [...], al revisar las pruebas tras haberle comentado los síntomas y algias, no lo relacionó con la picaduras de insecto, me comentó que aparecía en la analítica que me había picado una garrapata, pero no tenía importancia, dijo que el cuerpo lo eliminaba, no dándome ninguna medicación, de dicho análisis solo destaca la falta de vitamina D, recetándome dicha vitamina y solicitando ecografía de parótidas por aumento de tamaño [...]. Tampoco dio importancia a los anticuerpos elevados en virus de Epstein Barr, que es señal de actividad [...]. Como consecuencia de no darme ningún tratamiento para la picadura de garrapata de forma negligente desarrollé la Enfermedad de Lyme Crónica, ya que dicha Dra. no relacionó los síntomas con la infección, e ignoraba que si no se medica inmediatamente con antibióticos se produce una enfermedad bacteriana [...]».

Exposa que en no ser tractada adequadament aquesta malaltia bacteriana, anomenada de Lyme, li ha causat una sèrie de seqüeles com són la cronificació de tal malaltia, bromiàlgia Grau II, problemes neuropsicològics, cervicàlgia i artritis. Aquestes patologies la incapaciten per a treballar i per a formar-se, i li suposen uns danys patrimonials, morals i psicològics, la pèrdua de qualitat de vida, i un lucre cessant. La reclamant continua explicant els tractaments que ha seguit i imputa a l?Administració sanitària la manca de diagnosi d?una infecció de Borrelia Burgdoferi, causada, segons la reclamant, per una picadura de paparra que, en no haver-li diagnosticat ni tractat amb antibiòtics quan va acudir al CAP, li ha provocat les seqüeles que actualment pateix.

Adjunta a la reclamació abundant documentació. Destaca que en la visita efectuada al CAP al juliol de 2017 va presentar dos documents mèdics. D?una banda presenta l?ecografia de parts toves, efectuada dos dies abans, on s?observen ganglis lleument augmentats de mida. I d?una altra, presenta l?analítica del dia anterior en la qual, respecte a l?Epstein Barr virus (VCA), figura que l?gG sèrum va resultar positiu en marcar 168 (quan el positiu és a partir de 20) i l?gM sèrum va resultar negatiu en marcar A la reclamació inicial també adjunta una segona analítica de març de 2018 sobre la Borrelia Burgdoferi, on a l?gG sèrum, malgrat indicar-se que està en curs, s?anota que va resultar negatiu, i l?gM sèrum va resultar positiu en marcar 1?72. Una tercera analítica aportada sobre la Borrelia Burgdoferi és la de 26 de novembre de 2018, on l?gG sèrum va resultar negatiu en marcar Els serveis mèdics del CAP van emetre el 20 de juliol de 2020 un informe segons el qual les patologies que enumera la pacient són ?multisistèmiques?, i que, en essència, no estan relacionades amb la presumpta picada, o bé perquè les patia amb anterioritat i eren de llarga evolució, o bé perquè porten causa d?una altra patologia, com és el cas de la cervicàlgia en relació amb l?escoliosi.

En les consideracions finals reitera que les limitacions incapacitants al·legades no tenen relació temporal de causa a efecte amb la picada d?insecte, atès que la majoria estan documentades en la història clínica amb una data anterior al 9 de març de 2018. Considera que la valoració de l?analítica aportada i l?exploració inicial efectuades al juliol de 2017, ?concorden? amb la mononucleosi infecciosa, perquè els marcadors eren 20 vegades superiors als normals. També palesa que el curs de la mononucleosi pot esdevenir crònica, i passar a ser la síndrome de la fatiga crònica, susceptible de ser patida per la pacient. Quant a la serologia de la Borrelia, ha seguit un curs ondulant, que s?ha negativitzat en alguna ocasió. Pel que fa a la valoració realitzada pels diferents metges, destaca que la controlaven a la sanitat privada, i que no li van prescriure medicació per la borreliosi fins a l?agost de 2018. Quant a la visita al Servei de Medicina Tropical de l?Hospital B als mesos de setembre i octubre de 2018, la serologia de Borrelia va resultar negativa, i d?acord amb el criteri d?una doctora especialista en Salut Internacional i Medicina Tropical, li van donar l?alta mèdica. Pel que fa a la visita al Servei de Malalties Infeccioses de l?Hospital C al març de 2020, consta que a l?exploració es va palpar una microadenopatia occipital posterior, no significativa; i que s?explica a la pacient que la Serologia de Borrelia és un fals positiu per malaltia reumatològica i, d?acord amb els IgM i igG negatius, no se li recomana cap tipus de seguiment serològic. Fa constar que el diagnòstic d?algunes de les formes cròniques de Lyme és actualment controvertit i que tant el sobrediagnòstic com el sobretractament poden ser un problema important per al tractament precoç. Alguns estudis demostren que les malalties cròniques no responen als antibiòtics i que, per tant, els tractaments que ha seguit la pacient poden no ser efectius. Detalla els estudis actuals farmacèutics existents sobre la vacuna i palesa que a hores d?ara no existeix cap vacuna eficaç contra la malaltia de Lyme. Altrament, fa constar que se li va sol·licitar una analítica per referir possible intoxicació per arsènic per part d?un familiar, i que els nivells d?aquests elements van ser normals. L?informe conclou que l?actuació mèdica del CAP va ser correcta i que es troba avalada per figures de prestigi internacional en malalties infeccioses.

L?informe de l?ICAM, d?1 de maig de 2021, s?ocupa d?explicar en què consisteixen les malalties sobre les quals gira el present expedient. I així, sobre la malaltia de Lyme o Borreliosi indica que és una malaltia produïda pel bacteri Borrelia burgdoferi que es transmet per la paparra del gènere Ixodes ricinus, que pot tenir afectació multiorgànica, però amb major freqüència a nivell dermatològic, reumàtic, neurològic i cardíac. Per això, adverteix que pot ser ?la gran imitadora?, perquè pot ser confosa per altres malalties (ELA, esclerosi múltiples, síndrome de fatiga crònica, fibromiàlgia, Alzheimer, Parkinson, Lupus, malaltia de Crohn); i, per tant, és de difícil diagnòstic i tractament.

Pel que fa a la documentació mèdica aportada per la pacient en la visita al CAP de juliol de 2017, destaca que els resultats de l?ecografia de parts toves efectuada dos dies abans són ?Tots inespecífics i a correlacionar amb la clínica de la pacient?, i respecte als resultats de l?analítica de cinc dies abans exposa que ?La determinació de serologies mostra la presència d?indicis compatibles amb mononucleosi antiga per positivitat IgG VCA front Epstein-Barr, malaltia sense tractament específic. En relació amb la IgM positiva per Borrelia, tal com consta en la bibliografia consultada, no suposa per se un criteri de diagnòstic definitiu en la malaltia de Lyme donat que pot presentar reacció creuada amb altres patologies incloent el virus Epstein-Barr (VEB)?. I conclou que ?[...] la presència d?anticossos tipus IgG VCA positius + IgM negatius demostra infecció per VEB antiga?.

A judici de la metgessa avaluadora, ?En la serologia aportada van sortir anticossos IgG positiu davant del virus Epstein-Barr (VEB) compatible amb infecció no recent, i IgM positiva front Borrelia burgdorferi que en absència de simptomatologia típica no és un criteri diagnòstic definitiu per malaltia de Lyme, donat que només presentava un erupció cutània dolorosa (quan l?eritema migrans no és dolorós) de temps d?evolució desconegut per la pacient. Al mateix temps que hi havia una insuficiència de vitamina D, per la qual es va prescriure tractament.?

Respecte a les actuacions posteriors, l?informe de l?ICAM relata que a l?agost de 2017 la pacient va aportar al CAP una ecografia de paròtides efectuada uns dies abans, i destaca que les observacions sobre els ganglis són ?Considerades inespecífiques a correlacionar amb la clínica?. També diu que ?No és fins el [?]/09/2017 que [la pacient] acut al CAP per sol·licitar una prova radiològica per alteració articulació temporo-mandibular (ATM) i derivació a maxil·lo-facial (setembre i novembre de 2017). La prova es va realitzar en l?àmbit privat i la va aportar al CAP en la visita del [?]/06/2018 (9 mesos després d?ésser sol·licitada pel MAP), referint que estava fent rehabilitació mandibular en un centre privat. // Posteriorment totes les assistències sanitàries en el CAP per part de la pacient no es relacionen amb les adenopaties ni la suposada Malaltia de Lyme. // Així, fins el dia [?]/04/2018 i [?]/05/2018 que la pacient aporta una nova prova privada (tercera ecografia de parts toves cervicals [de març de 2018]) i on va referir presència de migranya com a únic símptoma, a més que se li havia plantejat fer biòpsia de les adenopaties.? També va aportar una ?Analítica [?]/03/2018 amb serologia per Borrelia burgdorferi que continuava sent positiva en IgM (1,72) i negativa per IgG. // Les següents assistències al CAP estan relacionades amb altres motius mèdics [...]?. L?informe prossegueix explicant que al setembre de 2018 es va fer una valoració per la Unitat de Medicina Tropical de l?Hospital B, i ?[...] s?orienta com a possible Borreliosi, i se sol·liciten proves complementàries (analítica, serologia per Borrelia burgdorferi)?. Consta en la història clínica d?atenció primària de setembre de 2018 que el resultat de la serologia és de ?[...] Borrelia burgdorferi negativa, igual per Coxiella, per la qual cosa es cursa alta d?aquest servei de Medicina Tropical de l?Hospital [?] atès que presentava serologia negativa per Borrelia burgdorferi i que l?exploració física era anodina?.

Quant als resultats de l?analítica de novembre de 2018 i de la prova Elispot per Borrelia burgdorferi efectuada al juliol de 2019 (report de setembre de 2019), explica que ?La determinació dels anticossos contra Borrelia burgdorferi no resulta útil com a seguiment evolutiu de la infecció perquè poden restar elevats en sang durant anys, al mateix temps que poden no desenvolupar- se durant setmanes després de la infecció o, inclús, en alguns casos poden no elevar-se mai. La prova d?Elispot (Enzimoimmunoassaig) detecta la resposta d?anticossos dels limfòcits T que desapareixen un cop la infecció per Borrelia burgdorferi ja no està activa?.

D?aquí que la metgessa avaluadora estimi que ?[...] la prova feta en un laboratori [?] només va mostrar una dèbil positivitat davant Borrelia burgdorferi amb IgG positius i IgM negatius, la qual tradueix una infecció antiga sense activitat recent i que, donat que aquests antígens poden romandre positius malgrat fer el tractament antibiòtic adient, tampoc resulten d?utilitat en el seguiment de la malaltia?.

L?informe de l?ICAM continua exposant que, segons consta a la historial clínica, ?[...] a la visita del [?]/02/2019 la pacient aporta analítica privada on la serologia per Borrelia burgdorferi era negativa?, i que, sense fer més consultes mèdiques, al maig de 2019 aporta un informe d?un reumatòleg privat on se li diagnostica fibromiàlgia. La metgessa avaluadora de l?ICAM, adverteix que en l?informe del traumatòleg no es relaciona la fibromiàlgia diagnosticada a la pacient amb una infecció per Borrelia burgdorferi i que ?La fibromiàlgia (FM) i la síndrome de fatiga crònica (SFC) són dos entitats d?etiologia desconeguda, sense associació demostrada amb cap entitat d?origen infecciós com Borreliosi fins a l?actualitat [...]?.

D?aquí que la metgessa avaluadora sosté que ?De la simptomatologia referida per la pacient en les seves al·legacions val a dir que moltes ja estaven presents abans de la primera serologia amb IgM positiva per Borrelia burgdorferi del [?]/07/2017 i que, a més, també s?observen en pacients diagnosticats de FM i SFC, com és el cas de la pacient. Per altra banda, hi ha entitats com l?afectació d?articulació temporo-mandibular i de columna cervical que no tenen cap relació amb les patologies referides per la pacient en les seves al·legacions perquè tenen un origen degeneratiu cronofisiològic, no infecciós?.

En l?informe també es destaca que al febrer de 2019, l?Institut de Cardiologia de Medicina Interna va informar que ?[...] no es pot descartar que es tracti d?una malaltia Lyme crònica. S?aconsella derivació a Malalties Infeccioses del seu hospital de referència per a estudi diagnòstic i tractament si calgués. [...] En data [?]/03/2020 la pacient va ser valorada per l?equip de Malalties Infeccioses de l?Hospital C: a l?exploració es va poder palpar una microadenopatia occipital posterior no significativa, també es va informar a la pacient sobre la positivitat serològica davant Borrelia que havia presentat i per què es valora com un fals positiu, donat el resultat de la darrera analítica on la serologia IgM i IgG varen ser negatives (sense aconsellar seguiment serològic) i presenta patologia reumàtica FM-SFC. Així, segons la bibliografia consultada tampoc queda clara la recomanació de tractament antibiòtic a llarg termini, perquè no hi ha evidències sobre una possible cronificació de la malaltia de Lyme només per la positivitat de proves serològiques present en laboratoris europeus que posteriorment no es confirmen en laboratoris nacionals autoritzats?.

D?aquí que la metgessa avaluadora, posi en relleu que ?[...] la pacient ha estat valorada pel servei de Medicina Tropical de l?Hospital B i pel servei d?Infeccioses Hospital C, que no han considerat que es tractés d?una Malaltia de Lyme (aguda/crònica) [...]?.

La conclusió última a què arriba la metgessa avaluadora és que ?[...] l?assistència sanitària prestada [...] en el Centre d?Atenció Primària [...] va ser correcta, diligent i adequada a les sol·licituds de la pacient, que estava sota supervisió i tractament mèdic en àmbit privat, donat que es van valorar les proves complementàries aportades, al mateix temps que es varen sol·licitar altres proves complementàries, i la pacient va ser derivada als serveis mèdics especialitzats d?acord amb la pràctica clínica habitual davant d?aquests casos. D?altra banda, no s?acredita un dany ni una manca de diagnòstic, donat que no s?ha pogut corroborar la malaltia de Lyme crònica perquè la pacient no presenta criteris per a confirmar aquest diagnòstic, i, en relació amb les seqüeles al·legades, algunes ja eren presents anteriorment i altres no guarden una relació causal amb la presumpta infecció. Per tant, considerem que es va actuar d?acord amb la lex artis ad hoc?.

Dins el tràmit d?audiència, la reclamant va presentar en data d?1 de juliol de 2021 un escrit d?al·legacions en el qual es mostrava en profund desacord amb l?informe del CAP en considerar-lo ple d?errors i tendenciós, i reiterava el seu criteri, segons el qual els serveis del CAP van ser negligents en treure importància a la simptomatologia que presentava, no fer les anotacions clíniques pertinents i no prescriure-li cap tractament antibiòtic. La reclamant aporta documentació mèdica en relació amb les cervicàlgies i la depressió, com també una prova gràfica: en concret tres fotos, una del presumpte lloc on va patir la picada de la paparra i dues de la picada en diferents moments per a mostrar-ne l?evolució física. Aporta també un certificat conforme està realitzant un curs de gener a abril de 2018; un certificat de 19 de desembre de 2018 per fer constar que ha de fer-se la prova Elisport, d?acord amb el criteri d?una doctora de medicina privada; un segon informe del reumatòleg privat, de 22 de febrer de 2021, que reitera el contingut del primer, de 30 de setembre de 2019; un altre informe del Servei de Reumatologia de l?Hospital C que li diagnostica fibromiàlgia, de 25 de maig de 2021; i un altre del mateix hospital, en què es reitera aquest diagnòstic, el de fibromiàlgia, juntament amb un de trastorn emocional associat pel qual es recomana tractament. Per últim, aporta un document que acredita que al març de 2020 va presentar una demanda contra l?INNS i la TGSS davant la jurisdicció social; i també una sol·licitud de reconeixement o revisió de grau de discapacitat al febrer de 2021.

Finalment, per escrit de 26 de juliol de 2021, l?òrgan instructor proposa desestimar la reclamació en compartir l?informe emès per l?ICAM. Al seu entendre, atesa la seqüència dels fets, no es dona el nexe causal entre l?assistència prestada i els danys al·legats per la instant, considerant, en definitiva, que la conducta assistencial va ser ajustada a la lex artis.

És doctrina consolidada de la Comissió que el diagnòstic en l?àmbit sanitari no és automàtic, requereix de temps, no és quelcom ni fàcil de realitzar ni que es pugui obtenir amb la immediatesa que, comprensiblement, desitgen els pacients i les persones que els són més properes (Dictamen 94/2014). S?arriba al diagnòstic no per la via de practicar totes les proves que siguin possibles, sinó seguint un procés progressiu d?aproximació diagnòstica i de diagnòstic diferencial, concretament a partir de les proves que siguin adients, atenent les circumstàncies que concorren en el pacient en cada estadi (vid., en aquest sentit, els dictàmens 148/2010, 268/2011, 57/2014, 85/2014, 175/2014, 198/2014, 264/2014, 305/2014 i 137/2015).

Concretant la qüestió del diagnòstic, la Comissió també ha dit que: «En relació amb l?obligació de diagnòstic com a part integrant del tractament mèdic, la jurisprudència ha reconegut la seva importància perquè el tractament ulterior dependrà del diagnòstic previ (Sentència del Tribunal Suprem, Sala Primera, de 23 de setembre de 2004) i ha establert que ?La lex artis [...] implica [...] [a)] la obligación del médico de realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendiendo al estado de la ciencia médica en ese momento, de tal forma que [...] sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles? i ?[b)] que no se pueda cuestionar el diagnóstico inicial por la evolución posterior dada la dificultad que entraña acertar con el correcto? (Sentència del Tribunal Suprem, Sala Primera, de 3 de març de 2010)» (Dictamen 136/2016).

Examinat l?expedient que s?analitza, s?adverteix que en l?escrit inicial la instant centra la reclamació en el fet que quan va acudir al CAP al juliol de 2017 no se li va diagnosticar una infecció de Borrelia Burgdoferi causada per una picada de paparra, que li va originar certes dolències. A tals efectes aporta documents mèdics que al seu entendre ratifiquen que patia aquesta infecció. Es dona però la circumstància que tots ells han estat valorats per l?Administració sanitària, que informa dels motius pels quals, al seu entendre, s?evidencia que no ha patit la infecció.

Així, és cert que en diverses analítiques apareix en positiu el marcador de Borrelia burgdorferi IgM (com són les analítiques de juliol de 2017, de març i de novembre de 2018 i de juliol de 2019), però també consten altres analítiques que han donat un marcador negatiu (com són les de setembre de 2018 i de febrer de 2019). Igualment és cert que l?informe d?una doctora reumatòloga en la medicina privada emès el 7 de gener de 2020 considera que la pacient pateix la malaltia de Lyme crònica, però també consta en l?expedient l?Informe de l?equip de Malalties Infeccioses de l?Hospital C de 5 de març de 2020, que considera que la pacient no pateix aquesta malaltia.

D?altra banda, tant a l?informe del serveis mèdics del CAP com a l?informe de l?ICAM s?explica el motiu pel qual algunes analítiques han donat positiu en el marcador de Borrelia burgdorferi IgM, i indiquen que es tracta d?un fals positiu. D?aquí que en altres ocasions les analítiques donessin un resultat negatiu.

També s?explica que precisament en donar IgM per Borrelia burgdorferi positius i negatius denúncia que es tracta d?una malaltia antiga, tal com ja denunciava l?analítica efectuada al juliol de 2017, i presentada al CAP per la reclamant quatre dies després, en presentar anticossos IgG positiu davant del virus Epstein-Barr (VEB).

I, en fi, s?explica que la simptomatologia presentada per la pacient no era determinant de la infecció i que les seqüeles al·legades no deriven de la presumpta infecció, puix que, mentre algunes ja eren presents anteriorment, altres no guarden una relació causal amb ella.

En aquest marc, s?ha de tenir en compte que, des d?un punt de vista estrictament jurídic i sense perjudici de l?explicació que ha de donar l?Administració sanitària sobre la seva actuació, és el reclamant qui ha d?aportar les proves que posin de manifest, encara que només sigui a nivell indiciari, la negligència que es pretengui predicar dels professionals o del funcionament deficient dels serveis sanitaris: ?[...] de manera que la falta de prova sobre la mala praxi dels professionals ha de portar a desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial per manca d?un requisit essencial? (Dictamen 309/2021) (cf. sentències de la Sala Contenciosa Administrativa del Tribunal Suprem d?11 de novembre de 2004 i de 14 d?octubre de 2010, Secció Sisena; o de 23 de maig de 2012, Secció Quarta).

Doncs bé, en el cas que s?analitza, la Comissió adverteix que, a la vista de les al·legacions efectuades per la pacient en l?escrit inicial de reclamació, l?Administració sanitària ha donat una explicació raonada i fonamentada de la seva actuació, i ha argumentant el motiu pel qual no es va diagnosticar i tractar la presumpta infecció. Argumentació que, a judici de la Comissió, no ha estat en absolut contradita per la reclamant, puix que les al·legacions efectuades en el tràmit d?audiència es limiten a fer asseveracions que, pel que fa a l?objecte del present Dictamen, no troben suficients, ni tan sols a nivell indiciari, en la documentació aportada.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial instada davant el Departament de Salut per la Sra. A pels danys i perjudicis derivats de l?assistència sanitària rebuda en un centre d?atenció primària (CAP) amb motiu d?un quadre d?adenopaties cervicals, submaxil·lars i occipitals.

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga