Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 089/2021 de 02 de junio de 2021

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña MCMV y don L y don GDM tras el fallecimiento de su esposo y padre, don MADG, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN N.º: 89/2021

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MCMV y don L y don GDM tras el fallecimiento de su esposo y padre, don

MADG, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 18 de marzo de 2021 del Director General de Osakidetza-Servicio

vasco de salud (en adelante Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 26 de

marzo, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

presentada por doña ? (en adelante MCMV) por los daños sufridos como

consecuencia del fallecimiento de su marido, don ? (en adelante, MADG), tras

la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada el 25 de junio de

2019 en el Registro General de la Asesoría Jurídica de Osakidetza.

3. La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada debido a

la deficiente atención postoperatoria a don MADG. Alega vulneración del

protocolo de atención médica por precipitación en el alta hospitalaria; asimismo,

considera que hubo negligencia por no realización de las pruebas necesarias

para la detección de los síntomas del problema cardíaco que derivó en el

fallecimiento de don MADG y, concretamente, desatención por parte del Servicio

de cardiología del Hospital H1, que no le atendió tras el ingreso en urgencias,

durante tres días, pese a haberse solicitado interconsulta.

4. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de 600.000 euros, según

valoración realizada conforme al baremo para la valoración de daños y perjuicios

causados en accidentes de circulación.

5. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y

justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación suscrito por letrado en ejercicio, en nombre y

representación de la esposa de don MADG, al que se acompaña poder

general para pleitos, con entrada el 25 de junio de 2019 en el Registro

General de la Asesoría Jurídica de Osakidetza.

b) Resolución nº 560/2019, de 27 de junio, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación, se solicita la subsanación de

la misma y se nombra instructora y secretario del expediente.

c) Acuerdo de la instructora de 22 de julio de 2019, reiterado mediante acuerdo

posterior de 28 de enero de 2020. En estos acuerdos se solicita al director

médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ? la remisión de los

informes médicos de los servicios implicados que resulten convenientes

para valorar la corrección de la asistencia sanitaria prestada en el episodio

asistencial que motiva la reclamación, además de la historia clínica

correspondiente al citado episodio y toda aquella documentación de la

historia clínica de don MADG que se considere relevante.

d) Escrito de 30 de julio de 2019, con registro de entrada del mismo día, por el

que se subsana la reclamación formulada, aportando la documentación que

había sido requerida.

e) Escrito de la compañía aseguradora de Osakidetza, de fecha 28 de enero de

2020, en el que solicita la personación en el expediente de responsabilidad

patrimonial en curso.

f) Informe del Servicio de cirugía cardíaca de 31 de enero de 2020 e informe

de alta hospitalaria del referido servicio de 27 de junio de 2018.

g) Informe de la Unidad de enfermedades infecciosas de 8 de agosto de 2019

e informe de alta hospitalaria del referido servicio de 9 de julio de 2018.

h) Informe de la Inspección médica de 13 de noviembre de 2020.

i) Acuerdo de la instructora de 16 de diciembre de 2020, que declara instruido

el expediente y concede a la reclamante el preceptivo trámite de

alegaciones.

j) Alegaciones presentadas por la reclamante, con registro del día 14 de enero

de 2021.

k) Propuesta de resolución del Director de Asistencia Sanitaria de Osakidetza,

actuando como instructor del expediente de responsabilidad patrimonial, de

fecha 18 de marzo de 2021, en sentido desestimatorio de la reclamación de

responsabilidad patrimonial.

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INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

6. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

7. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

8. El día 20 de junio de 2018, don MADG ingresó en el Hospital H1 para someterse

a una intervención quirúrgica programada de corrección de miocardiopatía

hipertrófica obstructiva (MHC), al padecer disnea de esfuerzo de diez años de

evolución, en fase funcional III, con ángor de esfuerzo, y constatada hipertrofia

septal.

9. El 21 de junio de 2018 se realizó la intervención quirúrgica (cirugía de Morrow),

con hallazgo de hipertrofia de septo ventricular anterior en su segmento basal

que llegaba hasta el anillo aórtico y septo posterior en su segmento medio.

Finalizada la intervención, el paciente fue extubado en quirófano, permaneciendo

hasta el día 24 en la UCI.

10. El paciente pasó a planta al tercer día de postoperatorio y evolucionó

favorablemente. Mediante ecocardiograma se constató insuficiencia aórtica

grado I-II/IV, pero sin insuficiencia mitral y con fracción de eyección normal.

11. El 26 de junio de 2018 fue dado de alta hospitalaria, con indicación de acudir a

control de cardiólogo de zona en un mes aproximadamente y de acudir a

consultas externas de cirugía cardíaca el 24 de julio de 2018. El informe de alta

recoge que la evolución en planta ha sido favorable ?sin nada que reseñar?. El

traslado al domicilio se produjo en vehículo particular.

12. La madrugada del 28 de junio de 2018, don MADG acudió a urgencias del

Hospital H1 por presentar malestar general y fiebre de 38º y molestia cervical en

el punto de inserción de vía yugular que había llevado para cirugía y que le fue

retirada el día previo al alta.

13. En la exploración física se observó ?vena yugular derecha con calor, rubor, induración,

dolor a la palpación?. Se observaron la vena yugular y vena subclavia derechas y

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se realizó una Eco-Doppler venosa urgente de extremidad superior derecha, sin

hallazgo de trombosis aguda.

14. El paciente refirió asimismo dolor cervico-dorsal de meses de evolución, visto por

trauma, que había empeorado tras la intervención quirúrgica.

15. Se practicaron análisis, con el único hallazgo de una leve elevación de proteína

C reactiva (PCR); se realizaron asimismo Rx de tórax, hemocultivo y urocultivo y

electrocardiograma.

16. Pendiente de los resultados de los cultivos y de la Eco-Doppler, el paciente fue

ingresado con cargo al Servicio de Enfermedades Infecciosas, a las 11:30 del

mismo día 28, para estudio de fiebre postquirúrgica.

17. Valorado en planta el mismo día del ingreso, no se apreciaron signos

inflamatorios en la zona latero-cervical derecha. El esternón estaba estable, la

herida quirúrgica sin datos de infección y el paciente, afebril, refería solo dolor

esternal con los movimientos respiratorios y la tos, por lo que se le pautó

analgesia.

18. Se pautó asimismo antibioterapia empírica para cubrir una eventual bacteriemia

de catéter; se solicitó valoración en el día por el Servicio de Cirugía Cardíaca

para traslado a su cargo, pero esa valoración no llegó a realizarse; también se

solicitó ecocardiograma y TAC torácico preferentes y analítica de rutina.

19. En las revisiones médicas de 29 y 30 de junio el paciente presentaba buen

estado general, sin signos flogóticos en la zona cervical y la herida quirúrgica

tenía buen aspecto; en la analítica de rutina, la PCR estaba en descenso y no

había alteraciones significativas. El paciente seguía pendiente de su valoración

por cirugía cardíaca y se programaron la TAC y el ecocardiograma para los días

2 y 3 de julio.

20. El día 1 de julio de 2018, por la mañana, las constantes del paciente estaban en

rango y estuvo paseando por la unidad.

21. El mismo día 1, a las 13:00 horas y de modo súbito, don MADG cayó al suelo en

el baño de la habitación, con alteración del nivel de consciencia. Ante la

sospecha de posible parada cardiorrespiratoria, fue atendido por facultativo de

medicina intensiva, intubando, y fueron practicadas maniobras de reanimación

cardiopulmonar (RCP) avanzada. En el ecocardio se apreció ?taponamiento

cardíaco con corazón latiendo en el interior del derrame pericárdico?.

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22. Se dio aviso a cirugía cardíaca y se intentó toracotomía, con salida de

abundante contenido hemático, sin conseguir recuperar el pulso de forma

mantenida; los facultativos de cirugía cardíaca completaron la toracotomía,

identificando corazón vacío, por lo que, a las 14:55 horas, tras una hora en

parada cardíaca y con el corazón en asistolia, se finalizaron las maniobras de

RCP y se certificó el fallecimiento del paciente.

23. Se practicó la autopsia y el diagnóstico final fue: ?hemopericardio y rotura a nivel de

surco aurículo-ventricular izquierdo en relación a necrosis isquémica evolucionada? y ?edema

agudo de pulmón?.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

24. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establece la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las

administraciones públicas (LPAC).

25. Dicha ley regula el procedimiento de responsabilidad patrimonial, reduciéndolo a

una serie de especialidades en el procedimiento administrativo común.

26. Doña MCMV se halla legitimada activamente para reclamar, por ser la persona

que se considera perjudicada por la incorrecta asistencia sanitaria recibida por

su marido. La reclamación ha sido presentada a través de letrado, cuyo

apoderamiento ha sido acreditado.

27. La reclamación se ha presentado dentro del plazo de un año previsto en el

artículo 67.1 de la LPAC pues, habiendo tenido lugar el fallecimiento el día 1 de

julio de 2018, la reclamación se presenta el día 25 de junio de 2019.

28. Por lo demás, el procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en la LPAC. Así, (i) los actos de instrucción han sido

realizados por órgano competente (artículo 75.1 LPAC); (ii) se han emitido los

correspondientes informes por parte de los servicios implicados: informes de los

servicios de cirugía cardiaca, de urgencias y de la Unidad de Enfermedades

Infecciosas del Hospital H1; además se ha facilitado la historia clínica del

paciente; (iii) la inspección médica ha elaborado su informe pericial; (iv) se ha

llevado a efecto la puesta a disposición del expediente y el trámite de audiencia

(artículo 82 LPAC), habiéndose realizado alegaciones; y (v) se ha elaborado la

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propuesta de resolución (con las particularidades que exige el artículo 91.2

LPAC), en este caso desestimatoria.

29. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 91.3 de la LPAC para resolver y notificar

la resolución, plazo íntegramente consumido incluso antes de la entrada en vigor

de la suspensión aprobada con motivo del estado de alarma, en virtud de la

Disposición Adicional tercera del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo.

30. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 21.1 LPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 91.3 LPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 24.3.b LPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

31. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE). En la

actualidad se encuentra regulado en los artículos 32 y siguientes de la Ley

40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP).

32. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria ?conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi?.

33. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad

patrimonial: el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en

relación a una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios

públicos ?voz que incluye a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o

tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o

pasividad?, sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

34. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

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35. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y, por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

36. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible

a la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre este la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

37. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que

la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios

y no de resultados ?entre otras, Sentencias del Tribunal Supremo (STS) de 14

de octubre de 2002, RJ 2003\359, y de 19 de julio de 2004, RJ 2004\6005?. De

este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de

salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia,

aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a

disposición de las administraciones sanitarias. Son, asimismo, reseñables la STS

de 16 de marzo de 2005 (RJ 2005/5739) y la de 19 septiembre de 2012 (JUR

2012\317288), que vienen a perfilar claramente los contornos de la

responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

38. Por otro lado, cabe también resaltar la importancia que en estas reclamaciones

cobran los informes técnicos ya que, si, como hemos expuesto, el

reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

exige la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc ?a salvo de los casos

en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de

aquella?, la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su

valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que

rigen la misma.

39. También conviene recordar las reglas que rigen la carga de la prueba en estos

supuestos. En sintética exposición, a quien reclama la indemnización le

corresponde la prueba de la relación de causalidad entre el funcionamiento del

servicio y el daño reclamado, mientras que la Administración debe acreditar el

estándar de funcionamiento y la adecuación de su actividad a aquel. Ahora bien,

la jurisprudencia ha expresado una idea de moderación en el ámbito sanitario de

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la exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de la regla de la facilidad

probatoria.

40. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

41. La parte reclamante considera que don MADG recibió una atención sanitaria

inadecuada por los siguientes motivos:

a) Fue dado de alta hospitalaria solo cinco días después de la cirugía y fue

trasladado a su domicilio en un vehículo particular, en contra del protocolo

de aplicación.

b) Cuando al día siguiente del alta hospitalaria ingresó en urgencias, no se le

realizaron los análisis de enzimas que habrían detectado la causa de sus

síntomas y permitido evitar la parada cardíaca que sufrió tres días después.

c) Don MADG no fue ingresado en cardiología sino en la Unidad de

Enfermedades Infecciosas, pese a no mostrar infección alguna.

d) Durante su ingreso en la Unidad de Enfermedades Infecciosas no fue

examinado por un cardiólogo, pese al antecedente quirúrgico y a que así se

requirió expresamente por la facultativa del Servicio de Enfermedades

Infecciosas.

e) No se realizaron a don MADG las pruebas que habrían detectado el

problema cardíaco y, por ello, falleció antes de que se llevaran a cabo las

pruebas programadas.

f) Se le administró un tratamiento que enmascaró la causa de su estado.

42. Hemos de advertir, con carácter previo, que la reclamante no ha aportado ningún

informe pericial de parte en el que apoyar sus consideraciones médicas, por lo

que la Comisión únicamente puede dictaminar atendiendo a los informes

incorporados por la Administración sanitaria. En el presente caso, además de los

informes de los servicios intervinientes ?el informe del Servicio de Cirugía

Cardíaca y el informe de alta del mismo servicio, el informe del Servicio de

Urgencias y el informe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, junto con el

informe de alta del mismo servicio?, ha sido incorporado el informe de la

Inspección médica.

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43. Doña MCMV alega en primer lugar, como manifestación de una atención

sanitaria deficiente, que el alta hospitalaria del paciente tras su intervención

quirúrgica fue prematura. Recoge así en su reclamación que ?según el protocolo

vigente en el Hospital de ? ?también integrado en la red sanitaria de Osakidetza/Servicio

Vasco de Salud?, el alta médica no debía haberse producido solo cinco días después de que

el paciente soportara la intervención quirúrgica cardíaca a la que había sido sometido?.

Considera también que ?frente a lo exigido en el correspondiente protocolo postoperatorio

el traslado del Sr. MADG no se realizó en ambulancia sino en un vehículo particular, poniendo

así en riesgo su recuperación?.

44. A este respecto, procede tener en cuenta que el informe del Servicio de Cirugía

Cardíaca pone de manifiesto que, tras la intervención quirúrgica, el paciente

evolucionó de forma ?muy favorable? en la UCI, ?con un mínimo drenaje en las primeras

24 horas (200), una muy buena hemodinámica sin precisar inotrópicos?. También añade

que el paciente ?es bajado a planta al 3º día postoperatorio y no antes por cuestiones

logísticas durante el fin de semana?, dando a entender que, en ausencia de esos

motivos no médicos, su traslado a planta hubiera sido anterior. También añade el

mismo informe que su evolución en planta fue ?muy favorable?.

45. Finaliza el informe indicando, en relación con el alta médica, que ?el paciente es

dado de alta al 5º día postoperatorio por la tarde; se plantea la posibilidad de ser dado de alta

al día después aunque, dada la evolución tan favorable, su buena situación y que se trata de

un paciente joven, se decide consensuadamente alta domiciliaria?.

46. A este respecto, el informe de la Inspección médica afirma lo siguiente:

Como es obvio, el alta hospitalaria se produce en cuanto la recuperación

postoperatoria del paciente lo permite. Quizás el mayor empeño de las últimas

dos décadas, en el ámbito de la cirugía, ha sido la búsqueda de soluciones para

reducir el traumatismo derivado de la intervención quirúrgica y hacer más digno

el curso postoperatorio de los pacientes, estimulándoles a regresar a sus

actividades normales ?comer y beber, higiene personal, caminar?, lo antes

posible. La implementación de estas medidas (coloquialmente denominadas

como fast-track), posibilita una estancia hospitalaria más corta.

En la cirugía cardíaca de adultos, el avance de las técnicas quirúrgicas y de

perfusión y los nuevos enfoques sobre la anestesia ?con técnicas anestésicas

que optimizan las condiciones que a la vez aseguran una rápida recuperación

con efectos colaterales mínimos?, asociados a la limitación de los recursos

sanitarios, ha modificado la estrategia en el manejo peri operatorio de los

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pacientes, ?, reduciéndose la estancia en la unidad de cuidados intensivos

(UCI) y por tanto en el hospital. ?

La operación para la corrección de la MCH (miectomía septal) dura actualmente

entre 3 y 4 horas; los pacientes suelen estar 5 o 6 días en el hospital y vuelven a

una actividad normal a las 4-6 semanas.

47. Detalla el mismo informe la relación de hechos del caso concreto: ?la intervención

quirúrgica duró 4 horas [folio 98], el paciente fue extubado en el quirófano, durante su

estancia en la UCI polivalente permaneció afebril (sin signos de infección en la herida

quirúrgica) y hemodinámicamente estable, pasó a planta al tercer día [folios 72-73], donde

siguió su evolución favorable (?sin nada que reseñar?) y causó alta hospitalaria a los cinco

días de la intervención, previo control analítico, radiológico, electrocardiográfico y

ecocardiográfico [folios 115-117]?.

48. En cuanto al traslado del paciente en vehículo particular, refiere el mismo

informe que ?en el informe sobre los cuidados de enfermería al alta se indicaron

precauciones respecto a la herida de la esternotomía ?. fisioterapia respiratoria, y

deambulación precoz, no constando dato alguno que hiciera aconsejable el uso de transporte

sanitario para el traslado al domicilio [folio 198]?.

49. Con estos datos termina afirmando el mismo informe que ?no se acredita error/

desatención o malpraxis en relación con el alta del paciente, siendo la duración de su

estancia hospitalaria acorde al estándar existente respecto al tipo de cirugía practicada?.

50. Por otro lado, en cuanto al tratamiento recibido en el Servicio de Urgencias y a

los riesgos intrínsecos a la intervención quirúrgica a la que se sometió a don

MADG, el informe de la Inspección médica incluye unas consideraciones

médicas previas sobre la patología del paciente:

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se caracteriza por una hipertrofia del

ventrículo izquierdo (VI) simétrica o asimétrica, con o sin obstrucción al tracto de

salida del VI (OTSVI), en ausencia de otra enfermedad cardiaca o sistémica

capaz de producirla.

El tratamiento invasivo para reducir la obstrucción al tracto OTSVI se debe

considerar para pacientes con un gradiente de OTSVI ? 50 mmHg, síntomas de

moderados a graves (clase funcional III-IV de la New York Heart Association

[NYHA]) o síncope de esfuerzo recurrente a pesar de recibir tratamiento

farmacológico a las dosis máximas toleradas.

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El procedimiento quirúrgico más habitual para tratar la OTSVI es la miectomía

septal ventricular (procedimiento de Morrow), en el que se crea en el septo

basal por debajo de la válvula aórtica un valle rectangular que se extiende

distalmente más allá del punto de contacto entre valva mitral y septo. Esta

intervención elimina o reduce significativamente el gradiente de salida del VI en

más del 90 % de los casos, reduce la insuficiencia mitral relacionada con el

movimiento sistólico anterior y mejora la capacidad de ejercicio y los síntomas.

En el 70-80 % de los pacientes se obtiene un beneficio sintomático a largo

plazo, con unas tasas de supervivencia a largo plazo comparables a las de la

población general. La mortalidad perioperatoria reflejada en diferentes series

varía entre el 0,5 y 1 %.

Las principales complicaciones quirúrgicas de la miectomía septal son el

bloqueo del nódulo AV, el defecto septal ventricular y la regurgitación aórtica

(RA), aunque son infrecuentes en centros con experiencia que se guíen

mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) intra-operatoria. La mayoría de

las series contemporáneas de pacientes adultos con MCH describen una

incidencia anual de muerte cardiovascular de un 1-2 %, siendo la muerte súbita

cardíaca (MSC), la insuficiencia cardiaca y la tromboembolia las principales

causas. El episodio arrítmico fatal más habitualmente registrado es la fibrilación

ventricular (FV) espontánea, pero también se describen asistolia, BAV y

actividad eléctrica sin pulso.

51. Añade también el mismo informe las siguientes consideraciones relativas a los

protocolos utilizados para la correcta identificación de los pacientes con

síndrome coronario agudo:

Ante la necesidad de identificar correctamente a los pacientes con síndrome

coronario agudo (SCA), se han desarrollado protocolos que incluyen el uso de

marcadores de daño miocárdico en los algoritmos diagnósticos. Entre los

múltiples biomarcadores estudiados para evaluar daño miocárdico, la troponina

se considera el más sensible y específico. Se trata de una proteína reguladora

de la contracción del músculo cardíaco que se libera hacia el torrente sanguíneo

durante un infarto al miocardio por pérdida de la integridad de la membrana

celular. Se libera a las 3-12 horas del comienzo de los síntomas coronarios,

alcanza su máxima concentración entre las 12 y las 24 h y sus valores se

normalizan entre los 5 y los 14 días.

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La determinación de la troponina cardíaca (Tnc), que viene efectuándose desde

hace más de 25 años, ha supuesto un gran avance para el diagnóstico del

infarto agudo de miocardio (IAM) al permitir la detección de cualquier mínima

cantidad de daño miocárdico. Esto ha permitido una nueva definición de infarto

de miocardio y ha supuesto una reducción significativa de los ingresos por dolor

torácico no coronario y sus costes asociados, optimizando el manejo

hospitalario de los pacientes con cardiopatía isquémica. Debe solicitarse la

determinación urgente de troponinas séricas cuando se sospecha la existencia

de daño miocárdico, es decir, infarto agudo de miocardio (IAM) o angina estable.

En un paciente con un resultado positivo de troponina o un cambio en los

niveles de troponina en el tiempo, no se puede excluir un SCA u otra patología

significativa (por ejemplo, embolia pulmonar, disección de aorta o sepsis)

asociada a un mayor riesgo de eventos posteriores. Si el resultado es negativo,

pero persiste la sospecha clínica de SCA, se repite la prueba al cabo de unas

horas.

La sospecha de SCA se fundamenta en la clínica y en las alteraciones del ECG.

Un resultado positivo se debe considerar dentro del contexto clínico en su

totalidad y debe llevar a otras investigaciones dirigidas a la búsqueda de todos

los diagnósticos clínicos plausibles. La petición debe basarse en una sospecha

clínica sólida, para asegurar la sensibilidad y la especificidad de la Tnl sobre la

población en la que se ha demostrado su utilidad. En este contexto, los

biomarcadores permiten diagnosticar el infarto de miocardio y estratificar su

riesgo pronóstico. Pero la Tnc también se eleva en numerosas enfermedades

cardiacas, diferentes al IAM, y extracardíacas, que producen daño en el corazón

por mecanismos diferentes al del infarto. Pueden elevarse en insuficiencia

cardíaca congestiva, disección aórtica, valvulopatía aórtica, miocardiopatía

hipertrófica, ablación, marcapasos, miocarditis y miopericarditis, taquiarritmias y

bradiarritmias, tromboembolia pulmonar, edema agudo de pulmón por

valvulopatía descompensada, sepsis, postoperatorio de cirugía cardíaca, etc.

Por eso, no se debe diagnosticar un IAM si la elevación de las Tnc no se

acompaña de una clínica sugerente de SCA.

En la evaluación en urgencias de un paciente aquejado de dolor torácico, la

anamnesis y la exploración física son las bases para la orientación diagnóstica,

que se confirmará mediante la exploración correspondiente a la sospecha

diagnóstica, la cual depende fundamentalmente del perfil clínico del dolor. Las

características del dolor torácico con perfil coronario son:

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? Localización retroesternal como ?mano en garra? o ?puño cerrado? y

puede irradiarse a músculos pectorales, mandíbula, codos, muñecas,

epigastrio o región interescapular.

? Inicio súbito y su intensidad es variable, siendo muy intenso en el IAM.

? Dura 20' en la angina prolongada y >40' en el

IAM.

? Se describe (calidad del dolor) como opresivo, transfixiante,

constrictiva, con sensación de muerte inminente. Rara vez se presenta

como quemazón o dolor punzante. Nunca pulsátil ni como ?pinchazos?.

? Se agrava con el estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño y en

general cualquier circunstancia que aumente el consumo miocárdico de

oxígeno.

? Se alivia con el reposo y con nitritos por vía sublingual o IV.

? Se puede acompañar de cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez,

sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones.

? A la exploración física se aprecia soplo de insuficiencia mitral, ritmo de

galope y roce pericárdico en el IAM.

La presentación atípica del SCA aparece con mayor frecuencia en pacientes

jóvenes (25-40 años) o de mayor edad (>75 años), en las mujeres, diabetes,

insuficiencia renal o demencia. El dolor puede estar ausente, como ocurre en

diabéticos y ancianos y es la presencia de otros síntomas (cortejo vegetativo,

insuficiencia cardíaca), su exacerbación con el ejercicio y/o estrés, o su alivio

con reposo o tras administración de nitritos, lo que hace sospechar una

cardiopatía subyacente.

52. Sobre esta base científica, el inspector lleva a cabo la valoración del tratamiento

recibido por el paciente en el Servicio de urgencias tras su ingreso en la

madrugada del día 28 de junio de 2018.

53. Tal y como ha sido recogido en el relato de los hechos, ese día el paciente

acudió a urgencias del Hospital H1, quedando ingresado a cargo de la Unidad de

Enfermedades Infecciosas.

Dictamen 89/2021 Página 13 de 19

54. Doña MCMV considera inadecuada esta decisión, así como la atención prestada,

porque, según alega, ?en ningún momento ?ni el Servicio de Urgencias, ni en el de

Infecciosas al cual, indebidamente, fue luego trasladado? se realizó al paciente ninguna

prueba para determinar una hipotética alteración de enzimas, la cual hubiera servido para

detectar el fallo cardiaco que, a la postre, produciría el fallecimiento?.

55. Sobre la idoneidad del tratamiento recibido y la adecuación de su ingreso a

cargo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, el Informe de la Inspección

médica resume los datos del ingreso en el Servicio de Urgencias en estos

términos:

El paciente acudió a Urgencias por haber presentado fiebre (37,8 ºC),

transcurrido apenas un día del alta hospitalaria. El paciente refería únicamente

un malestar general de unas horas de evolución, así como una molestia a nivel

cervical derecho (?como un grano?) en relación con la inserción de la vía central

(yugular) que había requerido para la cirugía.

A la vista del resultado de las exploraciones practicadas ?con los únicos

hallazgos de posibles signos inflamatorios a nivel de vena yugular derecha,

elevación de proteína C reactiva y un bloqueo de rama completo en el ECG, ya

descrito en informe de alta? y pendientes de los resultados de los cultivos y de

una eco-Doppler de ESD, el paciente fue ingresado para ?estudio de fiebre

postquirúrgica?. Al solicitar la eco-Doppler, el médico dejó anotado, en el mismo

informe de Urgencias, que si su resultado confirmaba una tromboflebitis (lo que

no sucedió) estaría indicado el tratamiento antibiótico intravenoso con ingreso y

valoración de anticoagulación y que, en caso contrario, ?podría tratarse de una

fiebre de corta evolución en paciente operado de cirugía cardiaca en el que

sería recomendable descartar endocarditis? [p. 113].

La evaluación del paciente en Urgencias fue razonable. Siendo la fiebre el único

dato clínico presente, en un contexto postoperatorio, era obligado descartar una

complicación infecciosa y, por tanto, estaba correctamente indicado su ingreso

en el servicio de Enfermedades infecciosas. Al paciente se le pautó

antibioterapia empírica (al no disponerse aún del resultado de los cultivos), que

se mantuvo una vez ingresado en planta de Enfermedades Infecciosas ?para

cubrir una eventual bacteriemia de catéter a pesar de no haber hallado

trombosis en eco-doppier? [p. 66].

Dictamen 89/2021 Página 14 de 19

56. En relación a la no realización de las pruebas de detección de enzimas, el

inspector, con base en las consideraciones médicas realizadas al inicio de su

informe, afirma que ?la determinación de enzimas cardíacas está indicada cuando se

sospecha de un posible síndrome coronario agudo, sospecha que se fundamenta en la clínica

(dolor de perfil coronario) y en las alteraciones del ECG?.

57. No fue esta, sin embargo, la situación en la que se encontraba don MADG. De

conformidad con los informes médicos incorporados al expediente y el informe

de la Inspección médica, ?el paciente no aquejaba dolor alguno ?ni sintomatología de

cortejo vegetativo o insuficiencia cardíaca? y el ECG objetivó el bloqueo de rama ya conocido

y descrito en el informe de alta, dato que acompaña a la mayoría de los pacientes

intervenidos de miectomía septal. El antecedente de cirugía cardíaca no era, por sí mismo y

en ausencia de clínica sospechosa, motivo para una determinación de troponina cardíaca?.

58. Considera por ello el inspector que el reproche de los interesados de que no se

le hubieran practicado al paciente ?las pruebas de detección de enzimas que habrían

detectado la causa de sus síntomas y permitido llevar a cabo la atención que precisaba para

evitar la parada cardíaca que sufrió tres días después?, es ?una valoración a posteriori de la

actuación médica, conocido ya el desenlace del proceso. Pero, para valorar la adecuación de

la atención prestada a las normas de diligencia exigibles, lo que debe analizarse es la

conducta médica cuando se ha asistido al paciente, considerando lo que tendría que haberse

hecho en cada momento, con los datos concretos de los que entonces se disponía para

compararlo con lo que efectivamente se hizo?.

59. La Comisión comparte dicho criterio pues viene alertando sobre el riesgo de

construir la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria con el

único fundamento del estudio retrospectivo, esto es, una vez conocido el

resultado y a partir de este, del mismo modo que la jurisprudencia viene

advirtiendo de la improcedencia de lo que se ha denominado ?prohibición de

regreso?.

60. En virtud de esta doctrina, no sería posible sostener la insuficiencia de pruebas

diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento solo

mediante una regresión a partir del curso posterior seguido por el paciente, ya

que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento

en que tuvieron lugar.

61. En el caso concreto, no es solo que en el momento del ingreso en el Servicio de

urgencias no se apreciase en don MADG alguna sintomatología que aconsejara

la realización de la referida prueba de enzimas, sino que se consideró que las

pruebas cardíacas que sí fueron prescritas ?ecocardio y TAC torácico? no

Dictamen 89/2021 Página 15 de 19

revestían carácter urgente y se solicitaron, por ello, de forma preferente, estando

programadas para los días 2 y 3 de julio de 2018.

62. Tal y como se recoge en el informe emitido por la Unidad de Enfermedades

Infecciosas del Hospital H1, ?en los pases de visita del día 29/06 y 30/06 estaba afebril,

normotenso, con buena saturación de oxígeno y buen estado general?. Con respecto al

mismo día del fallecimiento, el mismo informe refiere que ?por la mañana sus

constantes estaban en rango y estuvo paseando por la unidad?.

63. Si bien es cierto que la Unidad de Enfermedades Infecciosas solicitó el mismo

día del ingreso valoración del Servicio de Cirugía Cardíaca y que esta valoración

no llegó a producirse, el informe de la Inspección médica considera que este

hecho no resulta determinante. Considera el inspector que, ?aunque de esa

interconsulta se hubiera derivado un traslado del paciente a la planta de Cirugía Cardíaca, no

por ello se habría agilizado la realización de la TAC y el ecocardiograma pendiente, que

estaban ya programados con una mínima demora, ni se habría indicado necesariamente la

determinación de enzimas cardíacos en un paciente que seguía sin presentar clínica alguna

sospechosa de patología coronaria?.

64. Atendidas las consideraciones del informe de la Inspección médica, no cabe, por

tanto, afirmar que se ha producido una violación de la lex artis por no haber

realizado a don MADG las pruebas de enzimas. Entender lo contrario implicaría

una violación de la doctrina de la prohibición de regreso, pues implicaría

?examinar los hechos ex post facto y buscar una causa que favorezca su reclamación,

violando la doctrina de la prohibición de regreso y sin examinar realmente la situación en el

momento anterior a la producción de la crisis? (STS 224/2018 de 14 febrero, RJ

2018\591).

65. En cuanto a las circunstancias que rodearon el fallecimiento, los informes

médicos recogen que a las 13 horas del día 1 de julio de 2018, ?de forma súbita?,

don MADG cayó al suelo en el baño de la habitación, con alteración del nivel de

conciencia ??consciente aunque obnubilado??.

66. Ante esa situación y sospechándose una parada cardiorrespiratoria, fue atendido

inicialmente por facultativo de medicina intensiva, se procedió a intubación

orotraqueal y se iniciaron maniobras de RCP avanzada, al presentar

inestabilidad hemodinámica con parada cardiorrespiratoria. Mediante

ecocardiografía se identificó taponamiento cardiaco con corazón latiendo en el

interior del derrame pericárdico. Se intentó pericardiocentesis emergente sin

éxito.

Dictamen 89/2021 Página 16 de 19

67. Se avisó posteriormente al Servicio de cirugía cardíaca y se intentó toracotomía,

con salida de abundante contenido hemático, sin conseguir recuperar el pulso de

forma mantenida. Completada la toracotomía, se identificó corazón vacío. A las

14:55 horas, tras una hora de parada cardíaca y con el corazón en asistolia, se

finalizaron las maniobras de RCP, certificándose la defunción del paciente.

68. La autopsia clínica realizada, previa autorización de la familia, recoge los

siguientes diagnósticos finales: ?hemopericordio y rotura a nivel de surco aurículoventricular

izquierdo en relación a necrosis isquémica evolucionada? y ?edema agudo de

pulmón?. El Informe del Servicio de Cirugía Cardiológica plantea que la rotura

podría deberse a dos motivos distintos: ?un infarto que evoluciona hacia una

perforación de la pared o una zona infartada que en el contexto de maniobras de reanimación

se genera una laceración a dicho nivel?.

69. El informe de la Inspección médica insiste en que el fallecimiento se produjo

estando previamente bien el paciente. Sostiene, por ello, que el fallecimiento

podía entenderse como una ?muerte súbita? y añade que ?es una de los eventos que

?pese a su rareza? se asocia a la miocardiopatía hipertrófica (MCH)?, dolencia que

padecía don MADG.

70. En este sentido, el consentimiento informado para la miectomía septal

?plasmado en un documento de los utilizados para cirugía de recambio

valvular? incluye ?con añadidos manuscritos del facultativo? el posible riesgo

de un ?bloqueo aurículoventricular? y un riesgo de mortalidad por la intervención de

un 2-3 %, teniendo en cuenta las circunstancias personales del paciente.

71. En este caso no se ha demostrado que la complicación surgida pudiera haber

sido evitada en modo alguno y, por tanto, no sería aplicable la teoría de la

pérdida de oportunidad, que subyace en la reclamación presentada por doña

MCMV.

72. La doctrina de la pérdida de oportunidad exige que concurra un supuesto estricto

de incertidumbre causal, esto es, una probabilidad causal seria, no desdeñable,

de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria, no solo era exigible,

sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto.

Como recuerda la STS de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), para situarnos

en ese marco y decidir desde los criterios propios de la pérdida de oportunidad

es preciso alcanzar una razonable certeza de que ?la actuación médica que hubiera

debido prestarse y no se prestó a partir de algún momento de la asistencia recibida por el

enfermo habría evitado el resultado lesivo finalmente instaurado?.

Dictamen 89/2021 Página 17 de 19

73. De lo expuesto se deduce que tal circunstancia no concurre en el caso

examinado porque la actuación médica ofrecida ?tanto en el Servicio de

urgencias como en el Servicio de Cirugía Cardiaca y en la Unidad de

Enfermedades Infecciosas del Hospital H1? se ha considerado correcta por la

Inspección médica.

74. El apartado de conclusiones del informe de la Inspección médica afirma:

? No se acredita error, desatención o malpraxis en relación con el alta del paciente

tras su intervención de cirugía cardíaca.

? Previamente a su consentimiento a la cirugía, el paciente fue informado de la

posibilidad de un bloqueo auriculo-ventricular y de un riesgo de mortalidad de 2-

3%.

? Cuando el paciente acudió a Urgencias solo refería fiebre y malestar general, por

lo que, en un contexto postoperatorio, lo razonable era descartar una

complicación infecciosa y, por tanto, estaba correctamente indicado su ingreso

en el servicio de enfermedades Infecciosas.

? No había indicación para la determinación de enzimas cardíacas ya que el

paciente no aquejaba dolor u otra sintomatología sugestiva de patología

coronaria y en el ECG lo que se objetivó fue un bloqueo de rama ya conocido y

descrito en el informe del alta previa.

? No constan los motivos por los que no se llevó a efecto la interconsulta solicitada

a Cirugía Cardíaca, aunque esta difícilmente habría agilizado la realización de la

TAC y Ecocardiograma que no revestían carácter urgente y se habían

programado con una demora mínima.

75. Por todo ello, dado que la parada cardíaca no era previsible a tenor de los

informes incorporados al expediente, no disponemos de ningún dato que permita

afirmar que le era exigible otra conducta distinta a ninguno de los servicios

implicados.

76. Por los motivos expresados, la Comisión entiende que no procede el

reconocimiento de responsabilidad patrimonial, al no haber sufrido doña MCMV

una lesión antijurídica vinculada causalmente a un funcionamiento anormal del

servicio sanitario ni, por ello, indemnizable conforme al artículo 32 de la citada

LRJSP.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña MCMV como

consecuencia de la asistencia sanitaria recibida por su marido don MADG.

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DICTAMEN N.º: 89/2021

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña MCMV y don L y don GDM tras el fallecimiento de su esposo y padre, don

MADG, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-

Servicio vasco de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 18 de marzo de 2021 del Director General de Osakidetza-Servicio

vasco de salud (en adelante Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 26 de

marzo, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial

presentada por doña ? (en adelante MCMV) por los daños sufridos como

consecuencia del fallecimiento de su marido, don ? (en adelante, MADG), tras

la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.

2. La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada el 25 de junio de

2019 en el Registro General de la Asesoría Jurídica de Osakidetza.

3. La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada debido a

la deficiente atención postoperatoria a don MADG. Alega vulneración del

protocolo de atención médica por precipitación en el alta hospitalaria; asimismo,

considera que hubo negligencia por no realización de las pruebas necesarias

para la detección de los síntomas del problema cardíaco que derivó en el

fallecimiento de don MADG y, concretamente, desatención por parte del Servicio

de cardiología del Hospital H1, que no le atendió tras el ingreso en urgencias,

durante tres días, pese a haberse solicitado interconsulta.

4. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de 600.000 euros, según

valoración realizada conforme al baremo para la valoración de daños y perjuicios

causados en accidentes de circulación.

5. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y

justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación suscrito por letrado en ejercicio, en nombre y

representación de la esposa de don MADG, al que se acompaña poder

general para pleitos, con entrada el 25 de junio de 2019 en el Registro

General de la Asesoría Jurídica de Osakidetza.

b) Resolución nº 560/2019, de 27 de junio, del Director General de Osakidetza,

por la que se admite a trámite la reclamación, se solicita la subsanación de

la misma y se nombra instructora y secretario del expediente.

c) Acuerdo de la instructora de 22 de julio de 2019, reiterado mediante acuerdo

posterior de 28 de enero de 2020. En estos acuerdos se solicita al director

médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ? la remisión de los

informes médicos de los servicios implicados que resulten convenientes

para valorar la corrección de la asistencia sanitaria prestada en el episodio

asistencial que motiva la reclamación, además de la historia clínica

correspondiente al citado episodio y toda aquella documentación de la

historia clínica de don MADG que se considere relevante.

d) Escrito de 30 de julio de 2019, con registro de entrada del mismo día, por el

que se subsana la reclamación formulada, aportando la documentación que

había sido requerida.

e) Escrito de la compañía aseguradora de Osakidetza, de fecha 28 de enero de

2020, en el que solicita la personación en el expediente de responsabilidad

patrimonial en curso.

f) Informe del Servicio de cirugía cardíaca de 31 de enero de 2020 e informe

de alta hospitalaria del referido servicio de 27 de junio de 2018.

g) Informe de la Unidad de enfermedades infecciosas de 8 de agosto de 2019

e informe de alta hospitalaria del referido servicio de 9 de julio de 2018.

h) Informe de la Inspección médica de 13 de noviembre de 2020.

i) Acuerdo de la instructora de 16 de diciembre de 2020, que declara instruido

el expediente y concede a la reclamante el preceptivo trámite de

alegaciones.

j) Alegaciones presentadas por la reclamante, con registro del día 14 de enero

de 2021.

k) Propuesta de resolución del Director de Asistencia Sanitaria de Osakidetza,

actuando como instructor del expediente de responsabilidad patrimonial, de

fecha 18 de marzo de 2021, en sentido desestimatorio de la reclamación de

responsabilidad patrimonial.

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INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

6. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

RELATO DE HECHOS

7. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la

resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.

8. El día 20 de junio de 2018, don MADG ingresó en el Hospital H1 para someterse

a una intervención quirúrgica programada de corrección de miocardiopatía

hipertrófica obstructiva (MHC), al padecer disnea de esfuerzo de diez años de

evolución, en fase funcional III, con ángor de esfuerzo, y constatada hipertrofia

septal.

9. El 21 de junio de 2018 se realizó la intervención quirúrgica (cirugía de Morrow),

con hallazgo de hipertrofia de septo ventricular anterior en su segmento basal

que llegaba hasta el anillo aórtico y septo posterior en su segmento medio.

Finalizada la intervención, el paciente fue extubado en quirófano, permaneciendo

hasta el día 24 en la UCI.

10. El paciente pasó a planta al tercer día de postoperatorio y evolucionó

favorablemente. Mediante ecocardiograma se constató insuficiencia aórtica

grado I-II/IV, pero sin insuficiencia mitral y con fracción de eyección normal.

11. El 26 de junio de 2018 fue dado de alta hospitalaria, con indicación de acudir a

control de cardiólogo de zona en un mes aproximadamente y de acudir a

consultas externas de cirugía cardíaca el 24 de julio de 2018. El informe de alta

recoge que la evolución en planta ha sido favorable ?sin nada que reseñar?. El

traslado al domicilio se produjo en vehículo particular.

12. La madrugada del 28 de junio de 2018, don MADG acudió a urgencias del

Hospital H1 por presentar malestar general y fiebre de 38º y molestia cervical en

el punto de inserción de vía yugular que había llevado para cirugía y que le fue

retirada el día previo al alta.

13. En la exploración física se observó ?vena yugular derecha con calor, rubor, induración,

dolor a la palpación?. Se observaron la vena yugular y vena subclavia derechas y

Dictamen 89/2021 Página 3 de 19

se realizó una Eco-Doppler venosa urgente de extremidad superior derecha, sin

hallazgo de trombosis aguda.

14. El paciente refirió asimismo dolor cervico-dorsal de meses de evolución, visto por

trauma, que había empeorado tras la intervención quirúrgica.

15. Se practicaron análisis, con el único hallazgo de una leve elevación de proteína

C reactiva (PCR); se realizaron asimismo Rx de tórax, hemocultivo y urocultivo y

electrocardiograma.

16. Pendiente de los resultados de los cultivos y de la Eco-Doppler, el paciente fue

ingresado con cargo al Servicio de Enfermedades Infecciosas, a las 11:30 del

mismo día 28, para estudio de fiebre postquirúrgica.

17. Valorado en planta el mismo día del ingreso, no se apreciaron signos

inflamatorios en la zona latero-cervical derecha. El esternón estaba estable, la

herida quirúrgica sin datos de infección y el paciente, afebril, refería solo dolor

esternal con los movimientos respiratorios y la tos, por lo que se le pautó

analgesia.

18. Se pautó asimismo antibioterapia empírica para cubrir una eventual bacteriemia

de catéter; se solicitó valoración en el día por el Servicio de Cirugía Cardíaca

para traslado a su cargo, pero esa valoración no llegó a realizarse; también se

solicitó ecocardiograma y TAC torácico preferentes y analítica de rutina.

19. En las revisiones médicas de 29 y 30 de junio el paciente presentaba buen

estado general, sin signos flogóticos en la zona cervical y la herida quirúrgica

tenía buen aspecto; en la analítica de rutina, la PCR estaba en descenso y no

había alteraciones significativas. El paciente seguía pendiente de su valoración

por cirugía cardíaca y se programaron la TAC y el ecocardiograma para los días

2 y 3 de julio.

20. El día 1 de julio de 2018, por la mañana, las constantes del paciente estaban en

rango y estuvo paseando por la unidad.

21. El mismo día 1, a las 13:00 horas y de modo súbito, don MADG cayó al suelo en

el baño de la habitación, con alteración del nivel de consciencia. Ante la

sospecha de posible parada cardiorrespiratoria, fue atendido por facultativo de

medicina intensiva, intubando, y fueron practicadas maniobras de reanimación

cardiopulmonar (RCP) avanzada. En el ecocardio se apreció ?taponamiento

cardíaco con corazón latiendo en el interior del derrame pericárdico?.

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22. Se dio aviso a cirugía cardíaca y se intentó toracotomía, con salida de

abundante contenido hemático, sin conseguir recuperar el pulso de forma

mantenida; los facultativos de cirugía cardíaca completaron la toracotomía,

identificando corazón vacío, por lo que, a las 14:55 horas, tras una hora en

parada cardíaca y con el corazón en asistolia, se finalizaron las maniobras de

RCP y se certificó el fallecimiento del paciente.

23. Se practicó la autopsia y el diagnóstico final fue: ?hemopericardio y rotura a nivel de

surco aurículo-ventricular izquierdo en relación a necrosis isquémica evolucionada? y ?edema

agudo de pulmón?.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

24. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establece la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las

administraciones públicas (LPAC).

25. Dicha ley regula el procedimiento de responsabilidad patrimonial, reduciéndolo a

una serie de especialidades en el procedimiento administrativo común.

26. Doña MCMV se halla legitimada activamente para reclamar, por ser la persona

que se considera perjudicada por la incorrecta asistencia sanitaria recibida por

su marido. La reclamación ha sido presentada a través de letrado, cuyo

apoderamiento ha sido acreditado.

27. La reclamación se ha presentado dentro del plazo de un año previsto en el

artículo 67.1 de la LPAC pues, habiendo tenido lugar el fallecimiento el día 1 de

julio de 2018, la reclamación se presenta el día 25 de junio de 2019.

28. Por lo demás, el procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo

establecido al efecto en la LPAC. Así, (i) los actos de instrucción han sido

realizados por órgano competente (artículo 75.1 LPAC); (ii) se han emitido los

correspondientes informes por parte de los servicios implicados: informes de los

servicios de cirugía cardiaca, de urgencias y de la Unidad de Enfermedades

Infecciosas del Hospital H1; además se ha facilitado la historia clínica del

paciente; (iii) la inspección médica ha elaborado su informe pericial; (iv) se ha

llevado a efecto la puesta a disposición del expediente y el trámite de audiencia

(artículo 82 LPAC), habiéndose realizado alegaciones; y (v) se ha elaborado la

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propuesta de resolución (con las particularidades que exige el artículo 91.2

LPAC), en este caso desestimatoria.

29. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal

de seis meses establecido en el artículo 91.3 de la LPAC para resolver y notificar

la resolución, plazo íntegramente consumido incluso antes de la entrada en vigor

de la suspensión aprobada con motivo del estado de alarma, en virtud de la

Disposición Adicional tercera del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo.

30. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 21.1 LPAC)

y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 91.3 LPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 24.3.b LPAC).

II ANÁLISIS DEL FONDO

31. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE). En la

actualidad se encuentra regulado en los artículos 32 y siguientes de la Ley

40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP).

32. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria ?conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi?.

33. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad

patrimonial: el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en

relación a una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios

públicos ?voz que incluye a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o

tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o

pasividad?, sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

34. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio.

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35. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la

doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la

observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas

exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles,

forma de empleo de dichos recursos y, por tanto, estándar razonable de

funcionamiento?.

36. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran

importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible

a la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre este la

obligación jurídica de soportar el perjuicio.

37. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que

la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios

y no de resultados ?entre otras, Sentencias del Tribunal Supremo (STS) de 14

de octubre de 2002, RJ 2003\359, y de 19 de julio de 2004, RJ 2004\6005?. De

este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de

salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia,

aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a

disposición de las administraciones sanitarias. Son, asimismo, reseñables la STS

de 16 de marzo de 2005 (RJ 2005/5739) y la de 19 septiembre de 2012 (JUR

2012\317288), que vienen a perfilar claramente los contornos de la

responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

38. Por otro lado, cabe también resaltar la importancia que en estas reclamaciones

cobran los informes técnicos ya que, si, como hemos expuesto, el

reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria

exige la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc ?a salvo de los casos

en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de

aquella?, la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su

valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que

rigen la misma.

39. También conviene recordar las reglas que rigen la carga de la prueba en estos

supuestos. En sintética exposición, a quien reclama la indemnización le

corresponde la prueba de la relación de causalidad entre el funcionamiento del

servicio y el daño reclamado, mientras que la Administración debe acreditar el

estándar de funcionamiento y la adecuación de su actividad a aquel. Ahora bien,

la jurisprudencia ha expresado una idea de moderación en el ámbito sanitario de

Dictamen 89/2021 Página 7 de 19

la exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de la regla de la facilidad

probatoria.

40. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.

41. La parte reclamante considera que don MADG recibió una atención sanitaria

inadecuada por los siguientes motivos:

a) Fue dado de alta hospitalaria solo cinco días después de la cirugía y fue

trasladado a su domicilio en un vehículo particular, en contra del protocolo

de aplicación.

b) Cuando al día siguiente del alta hospitalaria ingresó en urgencias, no se le

realizaron los análisis de enzimas que habrían detectado la causa de sus

síntomas y permitido evitar la parada cardíaca que sufrió tres días después.

c) Don MADG no fue ingresado en cardiología sino en la Unidad de

Enfermedades Infecciosas, pese a no mostrar infección alguna.

d) Durante su ingreso en la Unidad de Enfermedades Infecciosas no fue

examinado por un cardiólogo, pese al antecedente quirúrgico y a que así se

requirió expresamente por la facultativa del Servicio de Enfermedades

Infecciosas.

e) No se realizaron a don MADG las pruebas que habrían detectado el

problema cardíaco y, por ello, falleció antes de que se llevaran a cabo las

pruebas programadas.

f) Se le administró un tratamiento que enmascaró la causa de su estado.

42. Hemos de advertir, con carácter previo, que la reclamante no ha aportado ningún

informe pericial de parte en el que apoyar sus consideraciones médicas, por lo

que la Comisión únicamente puede dictaminar atendiendo a los informes

incorporados por la Administración sanitaria. En el presente caso, además de los

informes de los servicios intervinientes ?el informe del Servicio de Cirugía

Cardíaca y el informe de alta del mismo servicio, el informe del Servicio de

Urgencias y el informe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, junto con el

informe de alta del mismo servicio?, ha sido incorporado el informe de la

Inspección médica.

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43. Doña MCMV alega en primer lugar, como manifestación de una atención

sanitaria deficiente, que el alta hospitalaria del paciente tras su intervención

quirúrgica fue prematura. Recoge así en su reclamación que ?según el protocolo

vigente en el Hospital de ? ?también integrado en la red sanitaria de Osakidetza/Servicio

Vasco de Salud?, el alta médica no debía haberse producido solo cinco días después de que

el paciente soportara la intervención quirúrgica cardíaca a la que había sido sometido?.

Considera también que ?frente a lo exigido en el correspondiente protocolo postoperatorio

el traslado del Sr. MADG no se realizó en ambulancia sino en un vehículo particular, poniendo

así en riesgo su recuperación?.

44. A este respecto, procede tener en cuenta que el informe del Servicio de Cirugía

Cardíaca pone de manifiesto que, tras la intervención quirúrgica, el paciente

evolucionó de forma ?muy favorable? en la UCI, ?con un mínimo drenaje en las primeras

24 horas (200), una muy buena hemodinámica sin precisar inotrópicos?. También añade

que el paciente ?es bajado a planta al 3º día postoperatorio y no antes por cuestiones

logísticas durante el fin de semana?, dando a entender que, en ausencia de esos

motivos no médicos, su traslado a planta hubiera sido anterior. También añade el

mismo informe que su evolución en planta fue ?muy favorable?.

45. Finaliza el informe indicando, en relación con el alta médica, que ?el paciente es

dado de alta al 5º día postoperatorio por la tarde; se plantea la posibilidad de ser dado de alta

al día después aunque, dada la evolución tan favorable, su buena situación y que se trata de

un paciente joven, se decide consensuadamente alta domiciliaria?.

46. A este respecto, el informe de la Inspección médica afirma lo siguiente:

Como es obvio, el alta hospitalaria se produce en cuanto la recuperación

postoperatoria del paciente lo permite. Quizás el mayor empeño de las últimas

dos décadas, en el ámbito de la cirugía, ha sido la búsqueda de soluciones para

reducir el traumatismo derivado de la intervención quirúrgica y hacer más digno

el curso postoperatorio de los pacientes, estimulándoles a regresar a sus

actividades normales ?comer y beber, higiene personal, caminar?, lo antes

posible. La implementación de estas medidas (coloquialmente denominadas

como fast-track), posibilita una estancia hospitalaria más corta.

En la cirugía cardíaca de adultos, el avance de las técnicas quirúrgicas y de

perfusión y los nuevos enfoques sobre la anestesia ?con técnicas anestésicas

que optimizan las condiciones que a la vez aseguran una rápida recuperación

con efectos colaterales mínimos?, asociados a la limitación de los recursos

sanitarios, ha modificado la estrategia en el manejo peri operatorio de los

Dictamen 89/2021 Página 9 de 19

pacientes, ?, reduciéndose la estancia en la unidad de cuidados intensivos

(UCI) y por tanto en el hospital. ?

La operación para la corrección de la MCH (miectomía septal) dura actualmente

entre 3 y 4 horas; los pacientes suelen estar 5 o 6 días en el hospital y vuelven a

una actividad normal a las 4-6 semanas.

47. Detalla el mismo informe la relación de hechos del caso concreto: ?la intervención

quirúrgica duró 4 horas [folio 98], el paciente fue extubado en el quirófano, durante su

estancia en la UCI polivalente permaneció afebril (sin signos de infección en la herida

quirúrgica) y hemodinámicamente estable, pasó a planta al tercer día [folios 72-73], donde

siguió su evolución favorable (?sin nada que reseñar?) y causó alta hospitalaria a los cinco

días de la intervención, previo control analítico, radiológico, electrocardiográfico y

ecocardiográfico [folios 115-117]?.

48. En cuanto al traslado del paciente en vehículo particular, refiere el mismo

informe que ?en el informe sobre los cuidados de enfermería al alta se indicaron

precauciones respecto a la herida de la esternotomía ?. fisioterapia respiratoria, y

deambulación precoz, no constando dato alguno que hiciera aconsejable el uso de transporte

sanitario para el traslado al domicilio [folio 198]?.

49. Con estos datos termina afirmando el mismo informe que ?no se acredita error/

desatención o malpraxis en relación con el alta del paciente, siendo la duración de su

estancia hospitalaria acorde al estándar existente respecto al tipo de cirugía practicada?.

50. Por otro lado, en cuanto al tratamiento recibido en el Servicio de Urgencias y a

los riesgos intrínsecos a la intervención quirúrgica a la que se sometió a don

MADG, el informe de la Inspección médica incluye unas consideraciones

médicas previas sobre la patología del paciente:

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se caracteriza por una hipertrofia del

ventrículo izquierdo (VI) simétrica o asimétrica, con o sin obstrucción al tracto de

salida del VI (OTSVI), en ausencia de otra enfermedad cardiaca o sistémica

capaz de producirla.

El tratamiento invasivo para reducir la obstrucción al tracto OTSVI se debe

considerar para pacientes con un gradiente de OTSVI ? 50 mmHg, síntomas de

moderados a graves (clase funcional III-IV de la New York Heart Association

[NYHA]) o síncope de esfuerzo recurrente a pesar de recibir tratamiento

farmacológico a las dosis máximas toleradas.

Dictamen 89/2021 Página 10 de 19

El procedimiento quirúrgico más habitual para tratar la OTSVI es la miectomía

septal ventricular (procedimiento de Morrow), en el que se crea en el septo

basal por debajo de la válvula aórtica un valle rectangular que se extiende

distalmente más allá del punto de contacto entre valva mitral y septo. Esta

intervención elimina o reduce significativamente el gradiente de salida del VI en

más del 90 % de los casos, reduce la insuficiencia mitral relacionada con el

movimiento sistólico anterior y mejora la capacidad de ejercicio y los síntomas.

En el 70-80 % de los pacientes se obtiene un beneficio sintomático a largo

plazo, con unas tasas de supervivencia a largo plazo comparables a las de la

población general. La mortalidad perioperatoria reflejada en diferentes series

varía entre el 0,5 y 1 %.

Las principales complicaciones quirúrgicas de la miectomía septal son el

bloqueo del nódulo AV, el defecto septal ventricular y la regurgitación aórtica

(RA), aunque son infrecuentes en centros con experiencia que se guíen

mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) intra-operatoria. La mayoría de

las series contemporáneas de pacientes adultos con MCH describen una

incidencia anual de muerte cardiovascular de un 1-2 %, siendo la muerte súbita

cardíaca (MSC), la insuficiencia cardiaca y la tromboembolia las principales

causas. El episodio arrítmico fatal más habitualmente registrado es la fibrilación

ventricular (FV) espontánea, pero también se describen asistolia, BAV y

actividad eléctrica sin pulso.

51. Añade también el mismo informe las siguientes consideraciones relativas a los

protocolos utilizados para la correcta identificación de los pacientes con

síndrome coronario agudo:

Ante la necesidad de identificar correctamente a los pacientes con síndrome

coronario agudo (SCA), se han desarrollado protocolos que incluyen el uso de

marcadores de daño miocárdico en los algoritmos diagnósticos. Entre los

múltiples biomarcadores estudiados para evaluar daño miocárdico, la troponina

se considera el más sensible y específico. Se trata de una proteína reguladora

de la contracción del músculo cardíaco que se libera hacia el torrente sanguíneo

durante un infarto al miocardio por pérdida de la integridad de la membrana

celular. Se libera a las 3-12 horas del comienzo de los síntomas coronarios,

alcanza su máxima concentración entre las 12 y las 24 h y sus valores se

normalizan entre los 5 y los 14 días.

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La determinación de la troponina cardíaca (Tnc), que viene efectuándose desde

hace más de 25 años, ha supuesto un gran avance para el diagnóstico del

infarto agudo de miocardio (IAM) al permitir la detección de cualquier mínima

cantidad de daño miocárdico. Esto ha permitido una nueva definición de infarto

de miocardio y ha supuesto una reducción significativa de los ingresos por dolor

torácico no coronario y sus costes asociados, optimizando el manejo

hospitalario de los pacientes con cardiopatía isquémica. Debe solicitarse la

determinación urgente de troponinas séricas cuando se sospecha la existencia

de daño miocárdico, es decir, infarto agudo de miocardio (IAM) o angina estable.

En un paciente con un resultado positivo de troponina o un cambio en los

niveles de troponina en el tiempo, no se puede excluir un SCA u otra patología

significativa (por ejemplo, embolia pulmonar, disección de aorta o sepsis)

asociada a un mayor riesgo de eventos posteriores. Si el resultado es negativo,

pero persiste la sospecha clínica de SCA, se repite la prueba al cabo de unas

horas.

La sospecha de SCA se fundamenta en la clínica y en las alteraciones del ECG.

Un resultado positivo se debe considerar dentro del contexto clínico en su

totalidad y debe llevar a otras investigaciones dirigidas a la búsqueda de todos

los diagnósticos clínicos plausibles. La petición debe basarse en una sospecha

clínica sólida, para asegurar la sensibilidad y la especificidad de la Tnl sobre la

población en la que se ha demostrado su utilidad. En este contexto, los

biomarcadores permiten diagnosticar el infarto de miocardio y estratificar su

riesgo pronóstico. Pero la Tnc también se eleva en numerosas enfermedades

cardiacas, diferentes al IAM, y extracardíacas, que producen daño en el corazón

por mecanismos diferentes al del infarto. Pueden elevarse en insuficiencia

cardíaca congestiva, disección aórtica, valvulopatía aórtica, miocardiopatía

hipertrófica, ablación, marcapasos, miocarditis y miopericarditis, taquiarritmias y

bradiarritmias, tromboembolia pulmonar, edema agudo de pulmón por

valvulopatía descompensada, sepsis, postoperatorio de cirugía cardíaca, etc.

Por eso, no se debe diagnosticar un IAM si la elevación de las Tnc no se

acompaña de una clínica sugerente de SCA.

En la evaluación en urgencias de un paciente aquejado de dolor torácico, la

anamnesis y la exploración física son las bases para la orientación diagnóstica,

que se confirmará mediante la exploración correspondiente a la sospecha

diagnóstica, la cual depende fundamentalmente del perfil clínico del dolor. Las

características del dolor torácico con perfil coronario son:

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? Localización retroesternal como ?mano en garra? o ?puño cerrado? y

puede irradiarse a músculos pectorales, mandíbula, codos, muñecas,

epigastrio o región interescapular.

? Inicio súbito y su intensidad es variable, siendo muy intenso en el IAM.

? Dura 20' en la angina prolongada y >40' en el

IAM.

? Se describe (calidad del dolor) como opresivo, transfixiante,

constrictiva, con sensación de muerte inminente. Rara vez se presenta

como quemazón o dolor punzante. Nunca pulsátil ni como ?pinchazos?.

? Se agrava con el estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño y en

general cualquier circunstancia que aumente el consumo miocárdico de

oxígeno.

? Se alivia con el reposo y con nitritos por vía sublingual o IV.

? Se puede acompañar de cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez,

sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones.

? A la exploración física se aprecia soplo de insuficiencia mitral, ritmo de

galope y roce pericárdico en el IAM.

La presentación atípica del SCA aparece con mayor frecuencia en pacientes

jóvenes (25-40 años) o de mayor edad (>75 años), en las mujeres, diabetes,

insuficiencia renal o demencia. El dolor puede estar ausente, como ocurre en

diabéticos y ancianos y es la presencia de otros síntomas (cortejo vegetativo,

insuficiencia cardíaca), su exacerbación con el ejercicio y/o estrés, o su alivio

con reposo o tras administración de nitritos, lo que hace sospechar una

cardiopatía subyacente.

52. Sobre esta base científica, el inspector lleva a cabo la valoración del tratamiento

recibido por el paciente en el Servicio de urgencias tras su ingreso en la

madrugada del día 28 de junio de 2018.

53. Tal y como ha sido recogido en el relato de los hechos, ese día el paciente

acudió a urgencias del Hospital H1, quedando ingresado a cargo de la Unidad de

Enfermedades Infecciosas.

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54. Doña MCMV considera inadecuada esta decisión, así como la atención prestada,

porque, según alega, ?en ningún momento ?ni el Servicio de Urgencias, ni en el de

Infecciosas al cual, indebidamente, fue luego trasladado? se realizó al paciente ninguna

prueba para determinar una hipotética alteración de enzimas, la cual hubiera servido para

detectar el fallo cardiaco que, a la postre, produciría el fallecimiento?.

55. Sobre la idoneidad del tratamiento recibido y la adecuación de su ingreso a

cargo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, el Informe de la Inspección

médica resume los datos del ingreso en el Servicio de Urgencias en estos

términos:

El paciente acudió a Urgencias por haber presentado fiebre (37,8 ºC),

transcurrido apenas un día del alta hospitalaria. El paciente refería únicamente

un malestar general de unas horas de evolución, así como una molestia a nivel

cervical derecho (?como un grano?) en relación con la inserción de la vía central

(yugular) que había requerido para la cirugía.

A la vista del resultado de las exploraciones practicadas ?con los únicos

hallazgos de posibles signos inflamatorios a nivel de vena yugular derecha,

elevación de proteína C reactiva y un bloqueo de rama completo en el ECG, ya

descrito en informe de alta? y pendientes de los resultados de los cultivos y de

una eco-Doppler de ESD, el paciente fue ingresado para ?estudio de fiebre

postquirúrgica?. Al solicitar la eco-Doppler, el médico dejó anotado, en el mismo

informe de Urgencias, que si su resultado confirmaba una tromboflebitis (lo que

no sucedió) estaría indicado el tratamiento antibiótico intravenoso con ingreso y

valoración de anticoagulación y que, en caso contrario, ?podría tratarse de una

fiebre de corta evolución en paciente operado de cirugía cardiaca en el que

sería recomendable descartar endocarditis? [p. 113].

La evaluación del paciente en Urgencias fue razonable. Siendo la fiebre el único

dato clínico presente, en un contexto postoperatorio, era obligado descartar una

complicación infecciosa y, por tanto, estaba correctamente indicado su ingreso

en el servicio de Enfermedades infecciosas. Al paciente se le pautó

antibioterapia empírica (al no disponerse aún del resultado de los cultivos), que

se mantuvo una vez ingresado en planta de Enfermedades Infecciosas ?para

cubrir una eventual bacteriemia de catéter a pesar de no haber hallado

trombosis en eco-doppier? [p. 66].

Dictamen 89/2021 Página 14 de 19

56. En relación a la no realización de las pruebas de detección de enzimas, el

inspector, con base en las consideraciones médicas realizadas al inicio de su

informe, afirma que ?la determinación de enzimas cardíacas está indicada cuando se

sospecha de un posible síndrome coronario agudo, sospecha que se fundamenta en la clínica

(dolor de perfil coronario) y en las alteraciones del ECG?.

57. No fue esta, sin embargo, la situación en la que se encontraba don MADG. De

conformidad con los informes médicos incorporados al expediente y el informe

de la Inspección médica, ?el paciente no aquejaba dolor alguno ?ni sintomatología de

cortejo vegetativo o insuficiencia cardíaca? y el ECG objetivó el bloqueo de rama ya conocido

y descrito en el informe de alta, dato que acompaña a la mayoría de los pacientes

intervenidos de miectomía septal. El antecedente de cirugía cardíaca no era, por sí mismo y

en ausencia de clínica sospechosa, motivo para una determinación de troponina cardíaca?.

58. Considera por ello el inspector que el reproche de los interesados de que no se

le hubieran practicado al paciente ?las pruebas de detección de enzimas que habrían

detectado la causa de sus síntomas y permitido llevar a cabo la atención que precisaba para

evitar la parada cardíaca que sufrió tres días después?, es ?una valoración a posteriori de la

actuación médica, conocido ya el desenlace del proceso. Pero, para valorar la adecuación de

la atención prestada a las normas de diligencia exigibles, lo que debe analizarse es la

conducta médica cuando se ha asistido al paciente, considerando lo que tendría que haberse

hecho en cada momento, con los datos concretos de los que entonces se disponía para

compararlo con lo que efectivamente se hizo?.

59. La Comisión comparte dicho criterio pues viene alertando sobre el riesgo de

construir la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria con el

único fundamento del estudio retrospectivo, esto es, una vez conocido el

resultado y a partir de este, del mismo modo que la jurisprudencia viene

advirtiendo de la improcedencia de lo que se ha denominado ?prohibición de

regreso?.

60. En virtud de esta doctrina, no sería posible sostener la insuficiencia de pruebas

diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento solo

mediante una regresión a partir del curso posterior seguido por el paciente, ya

que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento

en que tuvieron lugar.

61. En el caso concreto, no es solo que en el momento del ingreso en el Servicio de

urgencias no se apreciase en don MADG alguna sintomatología que aconsejara

la realización de la referida prueba de enzimas, sino que se consideró que las

pruebas cardíacas que sí fueron prescritas ?ecocardio y TAC torácico? no

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revestían carácter urgente y se solicitaron, por ello, de forma preferente, estando

programadas para los días 2 y 3 de julio de 2018.

62. Tal y como se recoge en el informe emitido por la Unidad de Enfermedades

Infecciosas del Hospital H1, ?en los pases de visita del día 29/06 y 30/06 estaba afebril,

normotenso, con buena saturación de oxígeno y buen estado general?. Con respecto al

mismo día del fallecimiento, el mismo informe refiere que ?por la mañana sus

constantes estaban en rango y estuvo paseando por la unidad?.

63. Si bien es cierto que la Unidad de Enfermedades Infecciosas solicitó el mismo

día del ingreso valoración del Servicio de Cirugía Cardíaca y que esta valoración

no llegó a producirse, el informe de la Inspección médica considera que este

hecho no resulta determinante. Considera el inspector que, ?aunque de esa

interconsulta se hubiera derivado un traslado del paciente a la planta de Cirugía Cardíaca, no

por ello se habría agilizado la realización de la TAC y el ecocardiograma pendiente, que

estaban ya programados con una mínima demora, ni se habría indicado necesariamente la

determinación de enzimas cardíacos en un paciente que seguía sin presentar clínica alguna

sospechosa de patología coronaria?.

64. Atendidas las consideraciones del informe de la Inspección médica, no cabe, por

tanto, afirmar que se ha producido una violación de la lex artis por no haber

realizado a don MADG las pruebas de enzimas. Entender lo contrario implicaría

una violación de la doctrina de la prohibición de regreso, pues implicaría

?examinar los hechos ex post facto y buscar una causa que favorezca su reclamación,

violando la doctrina de la prohibición de regreso y sin examinar realmente la situación en el

momento anterior a la producción de la crisis? (STS 224/2018 de 14 febrero, RJ

2018\591).

65. En cuanto a las circunstancias que rodearon el fallecimiento, los informes

médicos recogen que a las 13 horas del día 1 de julio de 2018, ?de forma súbita?,

don MADG cayó al suelo en el baño de la habitación, con alteración del nivel de

conciencia ??consciente aunque obnubilado??.

66. Ante esa situación y sospechándose una parada cardiorrespiratoria, fue atendido

inicialmente por facultativo de medicina intensiva, se procedió a intubación

orotraqueal y se iniciaron maniobras de RCP avanzada, al presentar

inestabilidad hemodinámica con parada cardiorrespiratoria. Mediante

ecocardiografía se identificó taponamiento cardiaco con corazón latiendo en el

interior del derrame pericárdico. Se intentó pericardiocentesis emergente sin

éxito.

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67. Se avisó posteriormente al Servicio de cirugía cardíaca y se intentó toracotomía,

con salida de abundante contenido hemático, sin conseguir recuperar el pulso de

forma mantenida. Completada la toracotomía, se identificó corazón vacío. A las

14:55 horas, tras una hora de parada cardíaca y con el corazón en asistolia, se

finalizaron las maniobras de RCP, certificándose la defunción del paciente.

68. La autopsia clínica realizada, previa autorización de la familia, recoge los

siguientes diagnósticos finales: ?hemopericordio y rotura a nivel de surco aurículoventricular

izquierdo en relación a necrosis isquémica evolucionada? y ?edema agudo de

pulmón?. El Informe del Servicio de Cirugía Cardiológica plantea que la rotura

podría deberse a dos motivos distintos: ?un infarto que evoluciona hacia una

perforación de la pared o una zona infartada que en el contexto de maniobras de reanimación

se genera una laceración a dicho nivel?.

69. El informe de la Inspección médica insiste en que el fallecimiento se produjo

estando previamente bien el paciente. Sostiene, por ello, que el fallecimiento

podía entenderse como una ?muerte súbita? y añade que ?es una de los eventos que

?pese a su rareza? se asocia a la miocardiopatía hipertrófica (MCH)?, dolencia que

padecía don MADG.

70. En este sentido, el consentimiento informado para la miectomía septal

?plasmado en un documento de los utilizados para cirugía de recambio

valvular? incluye ?con añadidos manuscritos del facultativo? el posible riesgo

de un ?bloqueo aurículoventricular? y un riesgo de mortalidad por la intervención de

un 2-3 %, teniendo en cuenta las circunstancias personales del paciente.

71. En este caso no se ha demostrado que la complicación surgida pudiera haber

sido evitada en modo alguno y, por tanto, no sería aplicable la teoría de la

pérdida de oportunidad, que subyace en la reclamación presentada por doña

MCMV.

72. La doctrina de la pérdida de oportunidad exige que concurra un supuesto estricto

de incertidumbre causal, esto es, una probabilidad causal seria, no desdeñable,

de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria, no solo era exigible,

sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto.

Como recuerda la STS de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), para situarnos

en ese marco y decidir desde los criterios propios de la pérdida de oportunidad

es preciso alcanzar una razonable certeza de que ?la actuación médica que hubiera

debido prestarse y no se prestó a partir de algún momento de la asistencia recibida por el

enfermo habría evitado el resultado lesivo finalmente instaurado?.

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73. De lo expuesto se deduce que tal circunstancia no concurre en el caso

examinado porque la actuación médica ofrecida ?tanto en el Servicio de

urgencias como en el Servicio de Cirugía Cardiaca y en la Unidad de

Enfermedades Infecciosas del Hospital H1? se ha considerado correcta por la

Inspección médica.

74. El apartado de conclusiones del informe de la Inspección médica afirma:

? No se acredita error, desatención o malpraxis en relación con el alta del paciente

tras su intervención de cirugía cardíaca.

? Previamente a su consentimiento a la cirugía, el paciente fue informado de la

posibilidad de un bloqueo auriculo-ventricular y de un riesgo de mortalidad de 2-

3%.

? Cuando el paciente acudió a Urgencias solo refería fiebre y malestar general, por

lo que, en un contexto postoperatorio, lo razonable era descartar una

complicación infecciosa y, por tanto, estaba correctamente indicado su ingreso

en el servicio de enfermedades Infecciosas.

? No había indicación para la determinación de enzimas cardíacas ya que el

paciente no aquejaba dolor u otra sintomatología sugestiva de patología

coronaria y en el ECG lo que se objetivó fue un bloqueo de rama ya conocido y

descrito en el informe del alta previa.

? No constan los motivos por los que no se llevó a efecto la interconsulta solicitada

a Cirugía Cardíaca, aunque esta difícilmente habría agilizado la realización de la

TAC y Ecocardiograma que no revestían carácter urgente y se habían

programado con una demora mínima.

75. Por todo ello, dado que la parada cardíaca no era previsible a tenor de los

informes incorporados al expediente, no disponemos de ningún dato que permita

afirmar que le era exigible otra conducta distinta a ninguno de los servicios

implicados.

76. Por los motivos expresados, la Comisión entiende que no procede el

reconocimiento de responsabilidad patrimonial, al no haber sufrido doña MCMV

una lesión antijurídica vinculada causalmente a un funcionamiento anormal del

servicio sanitario ni, por ello, indemnizable conforme al artículo 32 de la citada

LRJSP.

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CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por doña MCMV como

consecuencia de la asistencia sanitaria recibida por su marido don MADG.

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