Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 181/2019 de 06 de noviembre de 2019

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña FMCL y sus hijos, don JL, doña JE, doña JG, doña MA y don NFCC, tras el fallecimiento de don TRCC, esposo y padre respectivamente, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN N.º: 181/2019

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña FMCL y sus hijos, don JL, doña JE, doña JG, doña MA y don NFCC, tras el

fallecimiento de don TRCC, esposo y padre respectivamente, como

consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco

de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 12 de septiembre 2019, del Director General de Osakidetza-Servicio

vasco de salud, con entrada en esta Comisión el 24 de septiembre, se somete la

reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña FMCL

y sus hijos, don JL, doña JE, doña JG, doña MA y don NFCC, tras el fallecimiento

de don ? (TRCC), esposo y padre respectivamente, como consecuencia de la

asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

(Osakidetza).

2. La reclamación fue iniciada en su día por el propio paciente, mediante escrito de 4

de octubre de 2017 y tras su muerte, fue continuada en su condición de

causahabientes por la viuda e hijos del mismo.

3. La reclamación, que no se ha llegado a cuantificar, considera que la

Administración sanitaria debe indemnizarles porque a la víctima fallecida no se le

ofreció tratamiento adecuado en tiempo oportuno.

4. El expediente remitido consta de la siguiente documentación relevante: (i) el

escrito de reclamación que adjunta diversos informes médicos; (ii) la historia

clínica del paciente fallecido de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?, de la

OSI ? y del Hospital H1; el informe de los servicios de urgencias generales,

oncología y de medicina interna del Hospital H2; del servicio de urgencias

generales del Hospital H3; el informe de la Inspección médica; el trámite de

audiencia; el escrito de alegaciones; y la propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

6. En el presente caso, y como se ha dicho, los reclamantes no han cuantificado la

indemnización pretendida. No obstante, las cuantías que se contemplan en los

baremos utilizados como base del cálculo para la indemnización por daños de

carácter físico, permiten presumir que la valoración global de los daños por los

que se reclama deberá superar el importe señalado.

RELATO DE HECHOS

7. Tomando en consideración la instrucción practicada, la Comisión considera como

relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias

fácticas.

8. El paciente, don TRCC, nacido el 8 de julio de 1963, con antecedentes de fractura

traumática del 10 arco costal derecho, periartritis escapulo-humeral derecha (en el

año 2014), venía siendo atendido en consultas de atención primaria,

especializada y en los servicios de urgencias de los Hospitales H3 y H2, desde

2005 a 2016, por dolores musculares en extremidades, dorsalgia y lumbalgia.

9. En abril de 2016 el paciente fue diagnosticado de diabetes tipo LADA tratada con

insulina (anticuerpos anti-GAD positivos, ICA e 1-AA negativos, péptido C bajo) y

en febrero 2017 fue controlada por el especialista en endocrinología (con última

HbAlc de 7,3 %), sin que se evidenciase hasta ese momento ninguna lesión de

órgano diada.

10. Desde el mes de noviembre de 2016 el paciente presentaba un dolor en región

dorsal y lumbar de características mecánicas, intenso e irradiado hacia parrilla

costal anterior/apéndice xifoides, cuadro del que fue valorado por su médico de

atención primaria, por especialistas en traumatología y rehabilitación en

Osakidetza y por especialistas de centros privados.

11. Durante los últimos meses de 2016 y primeros meses de 2017 se le realizaron

diversas pruebas analíticas y radiológicas: el día 18 de marzo de 2017 Rx de

tórax y simple de abdomen (sin hallazgos de relevancia), de columna cervicodorso-lumbar

(con cambios degenerativos incipientes) y resonancia magnética de

columna dorsal (sin hallazgos patológicos); el día 12 de abril de 2017 dos

ecografías abdominales en el Hospital H4 (donde se informaba de ausencia de

hallazgos patológicos con hígado de tamaño normal sin cambios significativos en

área pancreática); y el día 16 de junio de 2017 la prueba daba como resultado un

hígado de tamaño, contornos y ecotextura conservadas, sin apreciarse cambios

Dictamen 181/2019 Página 2 de 10

significativos en área pancreática, denoma de próstata grado I y pequeños pólipos

en la vesícula.

12. El día 1 de junio de 2017 don TRCC fue atendido en el Servicio de urgencias del

Hospital H2, por presentar desde hacía cuatro meses, dolor en región dorsal y

lumbar de características mecánicas, donde fue remitido al Servicio de medicina

interna del mismo hospital.

13. El día 13 de junio de 2017 el paciente fue atendido en dicho servicio de medicina

interna del Hospital H2, refiriendo dolor en región dorsal y lumbar de

características mecánicas, anorexia, sensación de plenitud precoz con

disminución de la ingesta y adelgazamiento de 11 kg en los últimos cuatro meses.

14. La gammagrafía ósea con Tc99 realizada el día 26 de junio de 2017 no reveló

alteraciones en la distribución del radiofármaco que sugiriesen afectación

metastásica ósea.

15. En el TAC de tórax-abdomen-pelvis realizado el día 29 de junio de 2017 se

apreciaron nódulos pulmonares bilaterales, masa hipodensa en cuerpo/cola del

páncreas en relación a lesión neoformativa que englobaba la arteria esplénica,

extensos conglomerados adenopáticos retroperitoneales y lesiones hipodensas

en parénquima hepático sugestivas de metástasis en ambos lóbulos.

16. En la ecoendoscopia de fecha 3 de julio de 2017 se observó una gran lesión

hipoecóica con efecto de masa en cuerpo y cola pancreáticos, con líquido libre

alrededor de glándula pancreática sugestivo de ascitis carcinomatosa y múltiples

adenopatías peripancreáticas en la región de cuerpo, sugestivas de metástasis

ganglionares.

17. El diagnóstico, tras el resultado anatomopatológico, fue de adenocarcinoma de

páncreas estadio IV con metástasis ganglionares, hepáticas y probable

carcinomatosis peritoneal.

18. Valorado en consultas del Servicio de oncología médica el día 18 de julio de 2017,

se decidió tratamiento paliativo de la línea según esquema multiquimioterápico

FOLFIRINOX.

19. Tras sucesivos ciclos de tratamiento, el paciente presentaba una enfermedad en

progresión (según resultados del TAC de 26 de septiembre de 2017), por lo que

valorado en la consulta del Servicio de oncología médica el día 27 de septiembre

de 2017, donde se decidió suspender el tratamiento con QT pese al beneficio

clínico, dada la situación de fragilidad y deterioro clínico.

Dictamen 181/2019 Página 3 de 10

20. Atendido por el Servicio de hospitalización domiciliaria para control sintomático, el

paciente, don TRCC, evolucionó de forma desfavorable, con progresión de su

patología de base, falleciendo el día 4 de noviembre de 2017 en su domicilio.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

21. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establece la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las

administraciones públicas (LPAC). Dicha ley regula el procedimiento de

responsabilidad patrimonial, reduciéndolo a una serie de especialidades en el

procedimiento administrativo común.

22. La reclamación ha sido formulada por personas legitimadas, la viuda e hijos de la

persona paciente fallecida ?que se sirven de representación letrada a efectos de

notificaciones? y dentro del plazo de un año previsto en el artículo 67.1 LPAC.

23. La tramitación del procedimiento se ha acomodado a lo establecido al efecto en la

citada ley. Obran en el expediente: (i) los actos de instrucción, que han sido

realizados por órgano competente; (ii) la historia clínica del paciente en las OSIs y

hospital privado correspondientes; (iii) el informe médico de los servicios de

urgencias generales, oncología y medicina interna del Hospital H2 y del servicio

de urgencias generales del Hospital H3; (iv) el informe emitido por la Inspección

médica; (v) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia; (vi) figura un escrito de

alegaciones; y (vii) se ha redactado la propuesta de resolución.

24. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 91.3 LPAC.

25. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 21.1 LPAC) y,

tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 91.3 LPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo [artículo 24.3.b) LPAC].

II ANÁLISIS DE FONDO

26. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. Se regula

en la actualidad en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de

Dictamen 181/2019 Página 4 de 10

octubre, de régimen jurídico del sector público, aplicable a todas las

administraciones públicas.

27. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

28. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que ese daño sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos (voz que incluye a

estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor; y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

29. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

30. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas

del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso

suscitado, el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la

asistencia sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la

obligación jurídica de soportar el perjuicio padecido.

31. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, Sentencias del Tribunal Supremo ?STS? de 14 de

octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De

este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de salud,

con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia, aplicando los

medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las

Dictamen 181/2019 Página 5 de 10

administraciones sanitarias. Son, asimismo, reseñables las Sentencias del

Tribunal Supremo ?STS? de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005/5739? y la de 19

septiembre de 2012 ?JUR 2012\317288?, que vienen a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

32. Por otro lado, cabe también resaltar la importancia que en estas reclamaciones

cobran los informes técnicos ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento

de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos

casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los casos

en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de

aquella), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración

deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la

misma.

33. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se efectúa a continuación.

34. La parte reclamante fundamenta la reclamación en ?las conclusiones sobre los efectos

y consecuencias de la atención sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud a él

mismo. El paciente, diagnosticado de cáncer de páncreas en julio del 2017 en un estadio ya

muy avanzado, con un pronóstico muy sombrío a corto plazo, habría sufrido un importante

retraso en el diagnóstico del proceso neoplásico, de varios meses desde el inicio de las

síntomas (que nunca tuvieron una explicación alternativa) y que finalmente habría permitido la

progresión de la enfermedad hasta un estadio no sólo incurable sino tan siquiera con la

posibilidad de una remisión temporal de más o menos duración con aceptable calidad de vida?.

35. Ha de señalarse que, en lo que concierne a la causa de pedir, la reclamación no

aporta ningún informe pericial médico que sustente sus afirmaciones en relación

con la supuesta negligencia o falta de atención oportuna que achaca a los

facultativos que atendieron al paciente, remitiéndose a la historia clínica del

mismo y a los informes de los servicios que determina la ley.

36. La Comisión ha de dictaminar, por tanto, prestando atención a los señalados

documentos sanitarios, así como a los restantes informes emitidos por los

diversos servicios de las OSIs correspondientes, en especial del Hospital H2,

además del emitido por la Inspección médica, que analiza el conjunto de la

actuación médica.

37. Entre los informes emitidos por los distintos servicios médicos, tras la instrucción

del expediente de reclamación patrimonial, cabe referirse al informe del Servicio

de urgencias del Hospital H2 de 2 de febrero de 2018 que indica las atenciones

prestadas por causa de dolores osteo-musculares, dorsalgia y lumbalgia, así

Dictamen 181/2019 Página 6 de 10

como, la remisión al Servicio de medicina interna, con ingreso finalmente en dicho

servicio.

38. Asimismo, el informe del Servicio de oncología del Hospital H2 de 22 de febrero

de 2018 señala: (i) el antecedente de diabetes mellitus lada diagnosticado en

noviembre de 2016); (ii) la evolución del paciente posterior al ingreso, con la

práctica de pruebas complementarias y hallazgos extraídos y el diagnóstico de

adenocarcinoma páncreas en fase IV, susceptible de tratamiento paliativo; (iii) el

tratamiento de cuatro ciclos de quimioterapia; (iv) la reevaluación con signos de

progreso de la enfermedad y la suspensión del tratamiento por deterioro; y (v)

algún ingreso hospitalario y la hospitalización final a domicilio, hasta su

fallecimiento.

39. Por otro lado, el informe del Servicio de medicina interna del Hospital H2 de 4 de

julio de 2017 es el que figura en la historia del paciente, en el que se refiere que,

tras someterse a las pruebas preceptivas, se le diagnostica neoplasia de

páncreas, con metástasis (recogiendo los antecedentes familiares y médicos por

diabetes LADA y los síntomas de dolor y adelgazamiento que había padecido

previamente).

40. Por su parte, el informe de la Inspección médica de 2 de julio de 2019 realiza una

serie de consideraciones previas sobre la epidemiología, presentación y

sintomatología del carcinoma ductal de páncreas:

El adenocarcinoma ductal de páncreas, comúnmente llamado cáncer de

páncreas, es un importante problema de salud en nuestro medio, tanto por su

elevada mortalidad, como por su creciente incidencia. El cáncer de páncreas es

el noveno tumor en frecuencia en España y sin embargo, debido a su alta

letalidad, supone la tercera causa de muerte por cáncer. En este país se estima

que se diagnostican 7.765 casos nuevos al año, con una mortalidad estimada

para 2018 de 7.279 fallecimientos por año.

Más del 90 % de los tumores malignos del páncreas son adenocarcinomas

ductuales. Su pronóstico es malo, con tasas de supervivencia global inferiores el

20 % al año del diagnóstico y del 5 % a los 5 años. Las razones para esta

realidad es multifactorial, incluyendo la falta de especificidad de los síntomas

asociados a la enfermedad y la proximidad del órgano con grandes vasos que

son invadidos con facilidad. Por ello se considera que el 80-85°% de los

tumores no son resecables en el momento del diagnóstico de la enfermedad.

EI cáncer de páncreas se caracteriza por la tardía aparición de síntomas y la

rápida progresión, no disponiéndose en la actualidad de tests útiles para la

Dictamen 181/2019 Página 7 de 10

identificación temprana de la enfermedad. En lo que se refiere a los síntomas

más frecuentes descritos al comienzo de la enfermedad cabe señalar la fatiga,

los cambios en el hábito intestinal, la pérdida de peso y la disminución del

apetito, síntomas que se caracterizan por su inespecifidad. La presencia de

ictericia suele conducir a un diagnóstico en tiempos más cortos. Cuando el

tumor produce invasión duodenal, pueden asociarse vómitos y hemorragia

digestiva alta, En algunos casos, la presentación se produce en forma de

diabetes mellitus atípica, tromboflebitis o pancreatitis aguda.

Relativas al diagnóstico del Carcinoma Ductal de Páncreas

La analítica general puede mostrar elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina y

anemia leve. Se recomienda realizar hemograma, bioquímica básica y

coagulación y marcadores tumorales de Ca19.9 y CEA.

La ecografía abdominal, con o sin aspiración de aguja fina, se utiliza corno

prueba de evaluación radiológica ante la sospecha clínica en ictericia y dolor

abdominal. Una masa hipoecóica con dilatación de conducto pancreático y del

conducto biliar son imágenes habituales del cáncer de la cabeza del páncreas,

sin embargo, en los tumores del cuerpo y cola del páncreas la detección del

tumor es dificultosa por la falta de dilatación del conducto y la presencia de

burbujas de aire en estómago y colon transverso. La TC es el método de

elección para la estadificación en el cáncer de páncreas. La M y la PET pueden

aportar información complementaria en circunstancias especiales.

Relativas al tratamiento del Carcinoma Ductal de Páncreas

Debido a la precoz diseminación vascular, linfática y perineural, un 85 % de los

pacientes presentan enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico,

siendo cuadros incurables y únicamente subsidiarios de tratamiento paliativo. El

15- 20 % que son resecables, requieren de cirugía de gran complejidad y

morbilidad, y de tratamientos con quimioterapia y radioterapia.

Los avances en las técnicas quirúrgicas y el empleo de tratamientos

neoadyuvantes con esquemas más efectivos durante más tiempo (FOLFIRINOX

o gemcitabina- Abraxane) con o sin quimio-radioterapia han permitido que un

número cada vez mayor de pacientes puedan operarse, reconociéndose de este

modo la importancia del manejo multidisciplinar del cáncer y que la cirugía deba

realizarse en centros con gran experiencia y casuística. Asimismo, las mejoras

de las técnicas radioterápicas para la enfermedad localmente avanzada, corno

Dictamen 181/2019 Página 8 de 10

la SBRT o la IMRT, han contribuido a mejorar los resultados. El esquema

multiquimioterápico FOSFIRINOX con 5-fluorouracil, Ieucovorin, irinotecan, y

oxaliplatino se considera actualmente como un estándar de primera línea para

los casos de cáncer metastásico de páncreas.

41. El mismo informe de Inspección médica realiza el siguiente análisis del caso:

1º El caso que se analiza corresponde con la atención prestada al paciente D.

TRCC en Osakidetza-Servicio vasco de Salud, constando durante los últimos

meses de 2016 y primeros meses de 2017 un cuadro de dolores osteomusculares

, dorsalgia y lumbalgia para el que se indicó la realización de

diversas pruebas analíticas y radiológicas, corno Rx de tórax y simple de

abdomen, Rx de columna cervico dorso lumbar, RM de columna dorsal y dos

ecografías abdominales en Hospital H4, pruebas todas ellas que resultaron sin

hallazgos patológicos de relevancia relacionados con posibles enfermedades

neoplásicas.

Consta que fue atendido en los servicios de urgencia en diferentes ocasiones

durante los meses de marzo a junio de 2017 por dolores osteomusculares,

dorsalgia y lumbalgia, realizándose diversas exploraciones complementarias

basadas en la sintomatología que presentaba, no existiendo en ninguno de los

episodios otros síntomas, como la ictericia o el dolor abdominal, que pudieran

haber indicado la realización de otras pruebas complementarias diferentes.

Debe considerarse que la atención prestada al paciente en los diferentes

dispositivos asistenciales de Osakidetza Servicio vasco de Salud fue correcta y

adecuada a la sintomatología que presentaba el paciente en cada momento,

siendo que la inespecificidad de los síntomas del cuadro padecido por D. TRCC,

como es habitual en muchos tumores de páncreas especialmente en cuerpo y

cola del órgano, impidió una identificación temprana de la enfermedad.

2º A partir de Junio de 2017 y ante el cuadro de anorexia y pérdida de peso que

presentaba el paciente, añadido su cuadro de dorsalgia y lumbalgia, se le indicó

la necesidad de ingresar en el Servicio de Medicina Interna del Hospital H2 para

realizar nuevas pruebas diagnósticas, confirmándose en esta ocasión en

estudios de TAC y ecoendoscopia con biopsia un adenocarcinorna de páncreas

estadio IV con metástasis. El diagnóstico de la enfermedad padecida por D.

TRCC es consecuente con la tardía aparición de síntomas específicos y la

rápida progresión descrita como habituales en el cáncer de páncreas, lo que

Dictamen 181/2019 Página 9 de 10

condicionó un cuadro avanzado y diseminado en el momento del diagnóstico,

cuadro incurable y únicamente subsidiario de tratamiento paliativo.

Debe considerarse que en todo momento la indicación de pruebas diagnósticas

fue consecuente con la sintomatología que presentaba el paciente, y que una

vez confirmado el diagnóstico, la propuesta terapéutica era la correcta para el

grado de avance de la enfermedad.

42. Y termina concluyendo:

Visto cuanto antecede, el Médico Inspector que suscribe concluye que la

atención sanitaria prestada a D. TRCC por Osakidetza Servicios vasco de Salud

se realizó de acuerdo con los protocolos establecidos, y que los procedimientos

diagnósticos y cuidados médicos prestados fueron los adecuados en todo

momento para alcanzar el diagnóstico de la enfermedad, con un tratamiento

correcto y adecuado dada la situación clínica y evolución del cuadro que

padecía el paciente.

Visto cuanto antecede, el inspector médico que suscribe concluye que todo el

procedimiento de asistencia a D. TRCC se halla dentro de los límites exigidos

por la Lex Artis ad hoc.

43. A la vista de los elementos probatorios con que contamos, entiende la Comisión

que no ha quedado acreditada la relación causal necesaria, con elementos de

convicción suficientes, para establecer la existencia de un nexo entre el daño y el

actuar de la Administración sanitaria, haciéndose imposible de igual modo la

aplicabilidad de la doctrina de la oportunidad perdida en ausencia de una

infracción acreditada de la lex artis.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña FMCL y sus hijos, don JL, doña JE, doña JG, doña MA y don NFCC, tras el

fallecimiento de don TRCC, esposo y padre respectivamente, como consecuencia de

la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Dictamen 181/2019 Página 10 de 10

DICTAMEN N.º: 181/2019

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña FMCL y sus hijos, don JL, doña JE, doña JG, doña MA y don NFCC, tras el

fallecimiento de don TRCC, esposo y padre respectivamente, como

consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco

de salud

ANTECEDENTES

1. Por oficio de 12 de septiembre 2019, del Director General de Osakidetza-Servicio

vasco de salud, con entrada en esta Comisión el 24 de septiembre, se somete la

reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña FMCL

y sus hijos, don JL, doña JE, doña JG, doña MA y don NFCC, tras el fallecimiento

de don ? (TRCC), esposo y padre respectivamente, como consecuencia de la

asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud

(Osakidetza).

2. La reclamación fue iniciada en su día por el propio paciente, mediante escrito de 4

de octubre de 2017 y tras su muerte, fue continuada en su condición de

causahabientes por la viuda e hijos del mismo.

3. La reclamación, que no se ha llegado a cuantificar, considera que la

Administración sanitaria debe indemnizarles porque a la víctima fallecida no se le

ofreció tratamiento adecuado en tiempo oportuno.

4. El expediente remitido consta de la siguiente documentación relevante: (i) el

escrito de reclamación que adjunta diversos informes médicos; (ii) la historia

clínica del paciente fallecido de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) ?, de la

OSI ? y del Hospital H1; el informe de los servicios de urgencias generales,

oncología y de medicina interna del Hospital H2; del servicio de urgencias

generales del Hospital H3; el informe de la Inspección médica; el trámite de

audiencia; el escrito de alegaciones; y la propuesta de resolución desestimatoria.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

5. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,

conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el

límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la

Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.

6. En el presente caso, y como se ha dicho, los reclamantes no han cuantificado la

indemnización pretendida. No obstante, las cuantías que se contemplan en los

baremos utilizados como base del cálculo para la indemnización por daños de

carácter físico, permiten presumir que la valoración global de los daños por los

que se reclama deberá superar el importe señalado.

RELATO DE HECHOS

7. Tomando en consideración la instrucción practicada, la Comisión considera como

relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias

fácticas.

8. El paciente, don TRCC, nacido el 8 de julio de 1963, con antecedentes de fractura

traumática del 10 arco costal derecho, periartritis escapulo-humeral derecha (en el

año 2014), venía siendo atendido en consultas de atención primaria,

especializada y en los servicios de urgencias de los Hospitales H3 y H2, desde

2005 a 2016, por dolores musculares en extremidades, dorsalgia y lumbalgia.

9. En abril de 2016 el paciente fue diagnosticado de diabetes tipo LADA tratada con

insulina (anticuerpos anti-GAD positivos, ICA e 1-AA negativos, péptido C bajo) y

en febrero 2017 fue controlada por el especialista en endocrinología (con última

HbAlc de 7,3 %), sin que se evidenciase hasta ese momento ninguna lesión de

órgano diada.

10. Desde el mes de noviembre de 2016 el paciente presentaba un dolor en región

dorsal y lumbar de características mecánicas, intenso e irradiado hacia parrilla

costal anterior/apéndice xifoides, cuadro del que fue valorado por su médico de

atención primaria, por especialistas en traumatología y rehabilitación en

Osakidetza y por especialistas de centros privados.

11. Durante los últimos meses de 2016 y primeros meses de 2017 se le realizaron

diversas pruebas analíticas y radiológicas: el día 18 de marzo de 2017 Rx de

tórax y simple de abdomen (sin hallazgos de relevancia), de columna cervicodorso-lumbar

(con cambios degenerativos incipientes) y resonancia magnética de

columna dorsal (sin hallazgos patológicos); el día 12 de abril de 2017 dos

ecografías abdominales en el Hospital H4 (donde se informaba de ausencia de

hallazgos patológicos con hígado de tamaño normal sin cambios significativos en

área pancreática); y el día 16 de junio de 2017 la prueba daba como resultado un

hígado de tamaño, contornos y ecotextura conservadas, sin apreciarse cambios

Dictamen 181/2019 Página 2 de 10

significativos en área pancreática, denoma de próstata grado I y pequeños pólipos

en la vesícula.

12. El día 1 de junio de 2017 don TRCC fue atendido en el Servicio de urgencias del

Hospital H2, por presentar desde hacía cuatro meses, dolor en región dorsal y

lumbar de características mecánicas, donde fue remitido al Servicio de medicina

interna del mismo hospital.

13. El día 13 de junio de 2017 el paciente fue atendido en dicho servicio de medicina

interna del Hospital H2, refiriendo dolor en región dorsal y lumbar de

características mecánicas, anorexia, sensación de plenitud precoz con

disminución de la ingesta y adelgazamiento de 11 kg en los últimos cuatro meses.

14. La gammagrafía ósea con Tc99 realizada el día 26 de junio de 2017 no reveló

alteraciones en la distribución del radiofármaco que sugiriesen afectación

metastásica ósea.

15. En el TAC de tórax-abdomen-pelvis realizado el día 29 de junio de 2017 se

apreciaron nódulos pulmonares bilaterales, masa hipodensa en cuerpo/cola del

páncreas en relación a lesión neoformativa que englobaba la arteria esplénica,

extensos conglomerados adenopáticos retroperitoneales y lesiones hipodensas

en parénquima hepático sugestivas de metástasis en ambos lóbulos.

16. En la ecoendoscopia de fecha 3 de julio de 2017 se observó una gran lesión

hipoecóica con efecto de masa en cuerpo y cola pancreáticos, con líquido libre

alrededor de glándula pancreática sugestivo de ascitis carcinomatosa y múltiples

adenopatías peripancreáticas en la región de cuerpo, sugestivas de metástasis

ganglionares.

17. El diagnóstico, tras el resultado anatomopatológico, fue de adenocarcinoma de

páncreas estadio IV con metástasis ganglionares, hepáticas y probable

carcinomatosis peritoneal.

18. Valorado en consultas del Servicio de oncología médica el día 18 de julio de 2017,

se decidió tratamiento paliativo de la línea según esquema multiquimioterápico

FOLFIRINOX.

19. Tras sucesivos ciclos de tratamiento, el paciente presentaba una enfermedad en

progresión (según resultados del TAC de 26 de septiembre de 2017), por lo que

valorado en la consulta del Servicio de oncología médica el día 27 de septiembre

de 2017, donde se decidió suspender el tratamiento con QT pese al beneficio

clínico, dada la situación de fragilidad y deterioro clínico.

Dictamen 181/2019 Página 3 de 10

20. Atendido por el Servicio de hospitalización domiciliaria para control sintomático, el

paciente, don TRCC, evolucionó de forma desfavorable, con progresión de su

patología de base, falleciendo el día 4 de noviembre de 2017 en su domicilio.

CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

21. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establece la Ley

39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las

administraciones públicas (LPAC). Dicha ley regula el procedimiento de

responsabilidad patrimonial, reduciéndolo a una serie de especialidades en el

procedimiento administrativo común.

22. La reclamación ha sido formulada por personas legitimadas, la viuda e hijos de la

persona paciente fallecida ?que se sirven de representación letrada a efectos de

notificaciones? y dentro del plazo de un año previsto en el artículo 67.1 LPAC.

23. La tramitación del procedimiento se ha acomodado a lo establecido al efecto en la

citada ley. Obran en el expediente: (i) los actos de instrucción, que han sido

realizados por órgano competente; (ii) la historia clínica del paciente en las OSIs y

hospital privado correspondientes; (iii) el informe médico de los servicios de

urgencias generales, oncología y medicina interna del Hospital H2 y del servicio

de urgencias generales del Hospital H3; (iv) el informe emitido por la Inspección

médica; (v) se ha llevado a efecto el trámite de audiencia; (vi) figura un escrito de

alegaciones; y (vii) se ha redactado la propuesta de resolución.

24. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 91.3 LPAC.

25. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,

procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 21.1 LPAC) y,

tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 91.3 LPAC), no existe

vinculación alguna al sentido del mismo [artículo 24.3.b) LPAC].

II ANÁLISIS DE FONDO

26. El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas

tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. Se regula

en la actualidad en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de

Dictamen 181/2019 Página 4 de 10

octubre, de régimen jurídico del sector público, aplicable a todas las

administraciones públicas.

27. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

28. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una

persona o grupo de personas; que ese daño sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos (voz que incluye a

estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; la inexistencia de fuerza mayor; y que el perjudicado no tenga el deber

jurídico de soportar el daño.

29. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen

9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este

ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

30. Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas

del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso

suscitado, el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la

asistencia sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la

obligación jurídica de soportar el perjuicio padecido.

31. Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la

incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,

por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y

no de resultados (entre otras, Sentencias del Tribunal Supremo ?STS? de 14 de

octubre de 2002 ?RJ 2003\359? y de 19 de julio de 2004 ?RJ 2004\6005?). De

este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de salud,

con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia, aplicando los

medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las

Dictamen 181/2019 Página 5 de 10

administraciones sanitarias. Son, asimismo, reseñables las Sentencias del

Tribunal Supremo ?STS? de 16 de marzo de 2005 ?RJ 2005/5739? y la de 19

septiembre de 2012 ?JUR 2012\317288?, que vienen a perfilar claramente los

contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

32. Por otro lado, cabe también resaltar la importancia que en estas reclamaciones

cobran los informes técnicos ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento

de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos

casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los casos

en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de

aquella), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración

deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la

misma.

33. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al

caso planteado, cuyo análisis se efectúa a continuación.

34. La parte reclamante fundamenta la reclamación en ?las conclusiones sobre los efectos

y consecuencias de la atención sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud a él

mismo. El paciente, diagnosticado de cáncer de páncreas en julio del 2017 en un estadio ya

muy avanzado, con un pronóstico muy sombrío a corto plazo, habría sufrido un importante

retraso en el diagnóstico del proceso neoplásico, de varios meses desde el inicio de las

síntomas (que nunca tuvieron una explicación alternativa) y que finalmente habría permitido la

progresión de la enfermedad hasta un estadio no sólo incurable sino tan siquiera con la

posibilidad de una remisión temporal de más o menos duración con aceptable calidad de vida?.

35. Ha de señalarse que, en lo que concierne a la causa de pedir, la reclamación no

aporta ningún informe pericial médico que sustente sus afirmaciones en relación

con la supuesta negligencia o falta de atención oportuna que achaca a los

facultativos que atendieron al paciente, remitiéndose a la historia clínica del

mismo y a los informes de los servicios que determina la ley.

36. La Comisión ha de dictaminar, por tanto, prestando atención a los señalados

documentos sanitarios, así como a los restantes informes emitidos por los

diversos servicios de las OSIs correspondientes, en especial del Hospital H2,

además del emitido por la Inspección médica, que analiza el conjunto de la

actuación médica.

37. Entre los informes emitidos por los distintos servicios médicos, tras la instrucción

del expediente de reclamación patrimonial, cabe referirse al informe del Servicio

de urgencias del Hospital H2 de 2 de febrero de 2018 que indica las atenciones

prestadas por causa de dolores osteo-musculares, dorsalgia y lumbalgia, así

Dictamen 181/2019 Página 6 de 10

como, la remisión al Servicio de medicina interna, con ingreso finalmente en dicho

servicio.

38. Asimismo, el informe del Servicio de oncología del Hospital H2 de 22 de febrero

de 2018 señala: (i) el antecedente de diabetes mellitus lada diagnosticado en

noviembre de 2016); (ii) la evolución del paciente posterior al ingreso, con la

práctica de pruebas complementarias y hallazgos extraídos y el diagnóstico de

adenocarcinoma páncreas en fase IV, susceptible de tratamiento paliativo; (iii) el

tratamiento de cuatro ciclos de quimioterapia; (iv) la reevaluación con signos de

progreso de la enfermedad y la suspensión del tratamiento por deterioro; y (v)

algún ingreso hospitalario y la hospitalización final a domicilio, hasta su

fallecimiento.

39. Por otro lado, el informe del Servicio de medicina interna del Hospital H2 de 4 de

julio de 2017 es el que figura en la historia del paciente, en el que se refiere que,

tras someterse a las pruebas preceptivas, se le diagnostica neoplasia de

páncreas, con metástasis (recogiendo los antecedentes familiares y médicos por

diabetes LADA y los síntomas de dolor y adelgazamiento que había padecido

previamente).

40. Por su parte, el informe de la Inspección médica de 2 de julio de 2019 realiza una

serie de consideraciones previas sobre la epidemiología, presentación y

sintomatología del carcinoma ductal de páncreas:

El adenocarcinoma ductal de páncreas, comúnmente llamado cáncer de

páncreas, es un importante problema de salud en nuestro medio, tanto por su

elevada mortalidad, como por su creciente incidencia. El cáncer de páncreas es

el noveno tumor en frecuencia en España y sin embargo, debido a su alta

letalidad, supone la tercera causa de muerte por cáncer. En este país se estima

que se diagnostican 7.765 casos nuevos al año, con una mortalidad estimada

para 2018 de 7.279 fallecimientos por año.

Más del 90 % de los tumores malignos del páncreas son adenocarcinomas

ductuales. Su pronóstico es malo, con tasas de supervivencia global inferiores el

20 % al año del diagnóstico y del 5 % a los 5 años. Las razones para esta

realidad es multifactorial, incluyendo la falta de especificidad de los síntomas

asociados a la enfermedad y la proximidad del órgano con grandes vasos que

son invadidos con facilidad. Por ello se considera que el 80-85°% de los

tumores no son resecables en el momento del diagnóstico de la enfermedad.

EI cáncer de páncreas se caracteriza por la tardía aparición de síntomas y la

rápida progresión, no disponiéndose en la actualidad de tests útiles para la

Dictamen 181/2019 Página 7 de 10

identificación temprana de la enfermedad. En lo que se refiere a los síntomas

más frecuentes descritos al comienzo de la enfermedad cabe señalar la fatiga,

los cambios en el hábito intestinal, la pérdida de peso y la disminución del

apetito, síntomas que se caracterizan por su inespecifidad. La presencia de

ictericia suele conducir a un diagnóstico en tiempos más cortos. Cuando el

tumor produce invasión duodenal, pueden asociarse vómitos y hemorragia

digestiva alta, En algunos casos, la presentación se produce en forma de

diabetes mellitus atípica, tromboflebitis o pancreatitis aguda.

Relativas al diagnóstico del Carcinoma Ductal de Páncreas

La analítica general puede mostrar elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina y

anemia leve. Se recomienda realizar hemograma, bioquímica básica y

coagulación y marcadores tumorales de Ca19.9 y CEA.

La ecografía abdominal, con o sin aspiración de aguja fina, se utiliza corno

prueba de evaluación radiológica ante la sospecha clínica en ictericia y dolor

abdominal. Una masa hipoecóica con dilatación de conducto pancreático y del

conducto biliar son imágenes habituales del cáncer de la cabeza del páncreas,

sin embargo, en los tumores del cuerpo y cola del páncreas la detección del

tumor es dificultosa por la falta de dilatación del conducto y la presencia de

burbujas de aire en estómago y colon transverso. La TC es el método de

elección para la estadificación en el cáncer de páncreas. La M y la PET pueden

aportar información complementaria en circunstancias especiales.

Relativas al tratamiento del Carcinoma Ductal de Páncreas

Debido a la precoz diseminación vascular, linfática y perineural, un 85 % de los

pacientes presentan enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico,

siendo cuadros incurables y únicamente subsidiarios de tratamiento paliativo. El

15- 20 % que son resecables, requieren de cirugía de gran complejidad y

morbilidad, y de tratamientos con quimioterapia y radioterapia.

Los avances en las técnicas quirúrgicas y el empleo de tratamientos

neoadyuvantes con esquemas más efectivos durante más tiempo (FOLFIRINOX

o gemcitabina- Abraxane) con o sin quimio-radioterapia han permitido que un

número cada vez mayor de pacientes puedan operarse, reconociéndose de este

modo la importancia del manejo multidisciplinar del cáncer y que la cirugía deba

realizarse en centros con gran experiencia y casuística. Asimismo, las mejoras

de las técnicas radioterápicas para la enfermedad localmente avanzada, corno

Dictamen 181/2019 Página 8 de 10

la SBRT o la IMRT, han contribuido a mejorar los resultados. El esquema

multiquimioterápico FOSFIRINOX con 5-fluorouracil, Ieucovorin, irinotecan, y

oxaliplatino se considera actualmente como un estándar de primera línea para

los casos de cáncer metastásico de páncreas.

41. El mismo informe de Inspección médica realiza el siguiente análisis del caso:

1º El caso que se analiza corresponde con la atención prestada al paciente D.

TRCC en Osakidetza-Servicio vasco de Salud, constando durante los últimos

meses de 2016 y primeros meses de 2017 un cuadro de dolores osteomusculares

, dorsalgia y lumbalgia para el que se indicó la realización de

diversas pruebas analíticas y radiológicas, corno Rx de tórax y simple de

abdomen, Rx de columna cervico dorso lumbar, RM de columna dorsal y dos

ecografías abdominales en Hospital H4, pruebas todas ellas que resultaron sin

hallazgos patológicos de relevancia relacionados con posibles enfermedades

neoplásicas.

Consta que fue atendido en los servicios de urgencia en diferentes ocasiones

durante los meses de marzo a junio de 2017 por dolores osteomusculares,

dorsalgia y lumbalgia, realizándose diversas exploraciones complementarias

basadas en la sintomatología que presentaba, no existiendo en ninguno de los

episodios otros síntomas, como la ictericia o el dolor abdominal, que pudieran

haber indicado la realización de otras pruebas complementarias diferentes.

Debe considerarse que la atención prestada al paciente en los diferentes

dispositivos asistenciales de Osakidetza Servicio vasco de Salud fue correcta y

adecuada a la sintomatología que presentaba el paciente en cada momento,

siendo que la inespecificidad de los síntomas del cuadro padecido por D. TRCC,

como es habitual en muchos tumores de páncreas especialmente en cuerpo y

cola del órgano, impidió una identificación temprana de la enfermedad.

2º A partir de Junio de 2017 y ante el cuadro de anorexia y pérdida de peso que

presentaba el paciente, añadido su cuadro de dorsalgia y lumbalgia, se le indicó

la necesidad de ingresar en el Servicio de Medicina Interna del Hospital H2 para

realizar nuevas pruebas diagnósticas, confirmándose en esta ocasión en

estudios de TAC y ecoendoscopia con biopsia un adenocarcinorna de páncreas

estadio IV con metástasis. El diagnóstico de la enfermedad padecida por D.

TRCC es consecuente con la tardía aparición de síntomas específicos y la

rápida progresión descrita como habituales en el cáncer de páncreas, lo que

Dictamen 181/2019 Página 9 de 10

condicionó un cuadro avanzado y diseminado en el momento del diagnóstico,

cuadro incurable y únicamente subsidiario de tratamiento paliativo.

Debe considerarse que en todo momento la indicación de pruebas diagnósticas

fue consecuente con la sintomatología que presentaba el paciente, y que una

vez confirmado el diagnóstico, la propuesta terapéutica era la correcta para el

grado de avance de la enfermedad.

42. Y termina concluyendo:

Visto cuanto antecede, el Médico Inspector que suscribe concluye que la

atención sanitaria prestada a D. TRCC por Osakidetza Servicios vasco de Salud

se realizó de acuerdo con los protocolos establecidos, y que los procedimientos

diagnósticos y cuidados médicos prestados fueron los adecuados en todo

momento para alcanzar el diagnóstico de la enfermedad, con un tratamiento

correcto y adecuado dada la situación clínica y evolución del cuadro que

padecía el paciente.

Visto cuanto antecede, el inspector médico que suscribe concluye que todo el

procedimiento de asistencia a D. TRCC se halla dentro de los límites exigidos

por la Lex Artis ad hoc.

43. A la vista de los elementos probatorios con que contamos, entiende la Comisión

que no ha quedado acreditada la relación causal necesaria, con elementos de

convicción suficientes, para establecer la existencia de un nexo entre el daño y el

actuar de la Administración sanitaria, haciéndose imposible de igual modo la

aplicabilidad de la doctrina de la oportunidad perdida en ausencia de una

infracción acreditada de la lex artis.

CONCLUSIÓN

La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración

sanitaria en la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

doña FMCL y sus hijos, don JL, doña JE, doña JG, doña MA y don NFCC, tras el

fallecimiento de don TRCC, esposo y padre respectivamente, como consecuencia de

la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Dictamen 181/2019 Página 10 de 10