Dictamen del Consejo Consultivo de Aragón 134/2005 de 20 de septiembre de 2005

Cuestión

Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Servicio de

Traumatología, UCI, Medicina Interna y el Hospital San Juan de Dios de Zaragoza.

Contestacion

Número Expediente: 129/2005

Administración Consultante: Comunidad Autónoma

Materia: Reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios

1

DICTAMEN 134 / 2005

Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de

la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en los Hospitales Miguel

Servet y San Juan de Dios, de Zaragoza.

ANTECEDENTES

Primero.- Con fecha 17 de febrero de 1997 L.A. presentó en el Hospital Miguel

Servet de Zaragoza reclamación porque habiendo sido ingresada en condiciones óptimas

para una intervención de prótesis de rodilla, después de haber pasado por los Servicios de

Traumatología, UCI, Medicina Interna y el Hospital San Juan de Dios por un período de

once meses, ha quedado imposibilitada, necesitando silla de ruedas y atención permanente

de una persona, por lo que concurriendo a su juicio una imprudencia de la que se derivan

daños irreparables, solicita una indemnización para hacer frente a los gastos que conlleva

su situación actual.

Segundo.- Obra en el expediente administrativo informe emitido por el

traumatólogo que realizó la intervención quirúrgica, de cuyo contenido interesa destacar los

siguientes pormenores: 1º) Afectada la paciente de una gonalgia externa grado IV, se le

propuso colocación de prótesis total de rodilla, siendo ingresada el 22 de enero de 1996,

realizándole estudio preoperatorio y control por Cardiología, tras lo que se procedió a

intervención quirúrgica el día 26, si bien en la inducción anestésica presentó graves

alteraciones de la conducción, por lo que se suspendió la intervención antes de iniciarla; 2º)

la paciente fue revisada por el Servicio de Cardiología, sin que se objetivaran alteraciones

que contraindicaran la intervención, que tuvo lugar el 30 de enero, con colocación de

prótesis total de rodilla izquierda, presentando al final de la intervención cuadro de E.A.P.

que obligó a su traslado a la U.C.I., aplicándole tratamiento que permitió estabilizar la

hemodinámica, con estudio de funcionalismo cardíaco, que solo evidenció discreta

2

aquinesia del ventrículo izquierdo, con enzimas cardíacas normales y presión pulmonar

normal; 3º) dada de alta en la U.C.I. el 8 de febrero de 1996, continuó en planta su

tratamiento rehabilitador, con recuperación de marcha ayudada de bastones, pese a una

discreta paresia del ciático popliteo externo, de la que posteriormente se recuperó, siendo

dada de alta hospitalaria el 29 de marzo de 1996; 4º) el 2 de abril de 1996 acude a

Urgencias por cuadro febril, produciéndose durante su estancia una grave inestabilidad

hemodinámica, sin causa aparente, que obligó a ingreso en U.C.I., permaneciendo hasta el

27 de mayo, sufriendo varios episodios de Fluter y fibrilación auricular rápida, así como un

cuadro de infección con urocultivos positivos de enterobacter (si bien la rodilla intervenida

no presentó cuadro clínico compatible con infección aguda, ni se apreció relación directa

entre su cuadro séptico y la intervención: aquél desapareció sin realizarse ningún acto

terapéutico sobre la rodilla; tampoco los estudios radiográficos muestran signos de artritis

séptica); 5º) tras salir de la UCI permaneció en el Servicio de Medicina Interna,

normalizando la situación respiratoria y sin mostrar alteraciones cardiológicas, siendo

traslada el 9 de agosto al Hospital San Juan de Dios, de larga estancia, hasta el 26 de

diciembre de 1996, en que se le dio de alta para continuar tratamiento en domicilio.

Requerido informe de la inspección médica, fue evacuado con fecha 7 de julio de

1997. En dicho informe, después de describir los hechos (suspensión de intervención

quirúrgica por arritmia y edema agudo de pulmón; intervención quirúrgica con colocación de

prótesis de rodilla, volviendo a sufrir edema agudo de pulmón, que precisó traslado a UCI

hasta su estabilización; los estudios de funcionalismo cardíaco solo mostraron una discreta

aquinesia de ventrículo izquierdo con enzimas cardíacas y presión pulmonar normal; tras

ser dada de alta, reingreso en Urgencias, precisando nuevo ingreso en UCI por grave

inestabilidad hemodinámica, siendo diagnosticada de sepsis de origen hospitalario, con

estancia de 55 días, con síndrome de inmovilización, sepsis por cándida, infección urinaria,

colitis pseudomembranosa y úlcera sacra; ante su polineuropatía axonal motora grave por

inmovilización prolongada se instaura tratamiento de rehabilitación y aporte vitamínico,

siendo posteriormente trasladada al Hospital San Juan de Dios, donde permanece hasta el

26 de diciembre de 1996, siendo dada de alta con secuelas neurológicas) se efectúa una

valoración concluyendo que ?fue sometida a un riesgo elevado al realizarse la intervención

quirúrgica, pues por sus antecedentes (HTA, obesidad y edad), las circunstancias

acaecidas en la inducción anestésica del primer intento de intervención deberían haber

llevado a una valoración de riesgo-beneficio, dada la patología de la paciente, gonartrosis?,

provocándose a su vez una concatenación de complicaciones que puso en grave riesgo

vital a la paciente y que generó una serie de secuelas que en parte pudieron ser corregidas,

desembocando en la necesidad de desplazamiento en silla de ruedas y sonda vesical

permanente.

Figura también en el expediente el dictamen médico emitido el 29 de enero de 1998

a instancia de la compañía aseguradora, en el que los facultativos firmantes del mismo

consideran: 1º) que la paciente padecía una gonartrosis izquierda por lo que, tras estudio

preoperatorio normal, se le propuso y aceptó una artroplastia de rodilla, pero en la inducción

anestésica presentó una crisis de bradicardia, suspendiéndose la intervención en espera de

nuevo estudio cardiológico, que resultó normal, por lo que la artroplastia se llevó a cabo el

30 de enero de 1996, presentando la paciente al final de la misma un cuadro de

insuficiencia cardíaca, que precisó ingreso en UCI, recibiendo, tras evolución favorable, el

alta hospitalaria el 29 de marzo siguiente; 2º) a los cuatro días precisó nuevo ingreso por un

proceso séptico de origen urinario, agravándose bruscamente el cuadro y presentando un

shock séptico, con nuevo ingreso en UCI, en la que permaneció 55 días, sufriendo un

fracaso multiorgánico y precisando ventilación asistida; 3º) tras el alta en la UCI presentó un

cuadro de tetraparesia con arreflexia, diagnosticado como polineuropatía (el cuadro se

3

presenta en pacientes que han sufrido situaciones de extrema gravedad, con estancias

prolongadas en UCI, ventilación asistida y poliquimioterapia); 4º) esta complicación no

guarda relación con un tratamiento inadecuado, sino con la propia gravedad del paciente,

siendo su aparición imprevisible e inevitable: El informe concluye que las actuaciones

médicas practicadas fueron en todo momento correctas y adecuadas a la lex artis.

Tercero.- Con fecha 30 de marzo de 1998 la Unidad de Gestión de Riesgos de la

Dirección Provincial del INSALUD en Zaragoza, una vez que la reclamación tramitada por el

procedimiento del Seguro de Responsabilidad Civil ha sido rehusada por la Comisión de

Seguimiento del Seguro (reunión de 17 de febrero de 1998), remite toda la documentación a

la Unidad de Recursos y Reclamaciones, de la Secretaría Provincial, para que se tramite el

procedimiento de responsabilidad patrimonial con arreglo a la Ley 30/1992 y al Reglamento

de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad

patrimonial (en adelante, el Reglamento), aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo,

todo lo cual se notifica a la reclamante en la misma fecha.

De acuerdo con lo dispuesto por el art. 11 del Reglamento, se puso de manifiesto el

expediente a las reclamantes, por un plazo de 15 días, para formulación de alegaciones y

presentación de los documentos y justificaciones que estimara procedentes, ofreciéndoles

una relación de los documentos obrantes en el expediente. Notificada dicha comunicación

el 30 de abril de 1998, la reclamante presentó escrito de alegaciones con fecha 15 de mayo

siguiente, exponiendo: 1º) que tras las incidencias surgidas en la fase de inducción

anestésica, que obligaron a suspender la intervención quirúrgica programada, la paciente

fue revisada por el Servicio de Cardiología, sin objetivar alteraciones, realizándose

asimismo una consulta al Servicio de Anestesia, que no realizó prueba alguna (sin embargo

en posteriores informes médicos obrantes en el expediente se refiere la alergia de la

paciente a los betalactámicos y vitamina B, su intolerancia a los relajantes musculares, el

diagnóstico de edema pulmonar secundario al empleo del Trakrium...., por lo que deduce

que si antes de la intervención quirúrgica se hubieran realizado pruebas para determinar los

fármacos a que era alérgica, se podrían haber evitado las complicaciones sufridas el día 30

de enero de 1996); 2º) cuando, después del alta autorizada el 29 de marzo siguiente,

reingresa en Urgencias el 2 de abril y seguidamente en la UCI, el informe obrante en el

expediente relata el crecimiento de colonias de enterobacter spp en los cultivos del líquido

sinovial extraídos de la rodilla izquierda, sufriendo más tarde un empeoramiento por una

sepsis urinaria...; 3º) cuando sale de la UCI, siendo trasladada al Servicio de Medicina

Interna, es diagnosticada de shock séptico postcirugía ortopédica, síndrome de

inmovilización postestancia en UCI, sepsis por cándida, infección urinaria, colitis

pseudomembranosa y úlcera sacra; 4º) con carácter previo a la intervención quirúrgica la

paciente solo padecía gonartrosis izquierda grado 4, viviendo sola y sin necesitar ayuda

alguna para sus actividades vitales, mientras que como resultas del proceso sufrido, existe

una secuela de paraparesia con incontinencia urinaria, precisando silla de ruedas y sonda

vesical permanente, además de la ayuda permanente de una persona, habiéndosele

reconocido por el Instituto Aragonés de Servicios Sociales, con fecha 8 de mayo de 1997,

un grado total de minusvalía del 75 %; 5º) por todo ello entiende que existió negligencia por

parte del equipo médico que realizó la intervención quirúrgica, asumiendo, según consta en

el informe de la inspección médica, un riesgo vital innecesario que conllevó graves

complicaciones, que pudieron ser evitadas; y 6º) solicita una indemnización por importe de

diez millones de pesetas, por las graves secuelas que le aquejan.

4

Cuarto.- Con fecha 21 de mayo de 1998 se remite el expediente a la Unidad de

Responsabilidad Patrimonial, de la Subdirección General de Inspección Sanitaria del

Insalud.

Constan en el expediente remitido a la Comisión Jurídica Asesora diversos y

sucesivos escritos de la reclamante (con fecha 22 de febrero de 1999, 22 de abril de 1999,

13 de agosto de 2001, 20 de noviembre de 2003...) por los que la reclamante solicita

información sobre el estado de tramitación del procedimiento, urgiendo su resolución.

Figuran asimismo las sucesivas contestaciones del Insalud, en las que se justifica el retraso

en la redacción de la propuesta de resolución, a remitir a dictamen del Consejo de Estado,

en la acumulación de asuntos en tramitación y su complejidad, lo que le impide cumplir con

los plazos legalmente fijados para la instrucción de los procedimientos.

Finalmente, mediante escrito de 12 de diciembre de 2003 dirigido a la reclamante

por el Subdirector General de Asistencia Sanitaria, del Instituto Nacional de Gestión

Sanitaria, se pone en conocimiento de aquélla que con dicha fecha se da traslado al

Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón, donde está depositado el

expediente desde el 9 de mayo de 2002, fecha en que la Comunidad Autónoma de Aragón

firmó con el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria el acta de entrega y recepción de los

correspondientes expedientes como consecuencia del traspaso de funciones y servicios del

Instituto Nacional de la Salud, al que se refiere el Real Decreto 1475/2001, de 27 de

diciembre.

A la vista de tal comunicación, la reclamante solicita, el 9 de febrero de 2004, de la

Secretaría General Técnica del Departamento de Salud y Consumo una copia del

expediente en tramitación. En contestación, de fecha 13 de febrero de 2004, el indicado

Secretario General Técnico le comunica que, en su momento, ya se le había dado trámite

de audiencia, previa entrega de copia de todo el expediente, estando constituida la nueva

documentación, en su mayoría, por escritos de la reclamante y las contestaciones

efectuadas por la Administración, de los que se le ofrece copia, si lo desea (que fue retirada

el 18 de marzo siguiente).

Por otra parte, la reclamante presentó, con fecha 10 de marzo de 2004, nuevo

escrito de alegaciones en el que expresa: 1º) que el segundo ingreso en la UCI (2 de abril

de 1996) fue debido a una infección que sufrió en el pie, a causa de la herida que le

hicieron durante la intervención quirúrgica; 2º) con posterioridad a las distintas fases de

hospitalización sufridas durante el año 1996, en diciembre de 1999 hubo que implantarle un

marcapasos por la detección de un problema en el corazón, en marzo de 2000 se le retiró la

prótesis del año 1996, por estar infectada, poniéndole un espaciador de cemento durante un

mes y medio, con posterior colocación de nueva prótesis de rodilla, en julio de 2001 ingresa

de nuevo por una pancreatitis aguda litiásica y en diciembre es intervenida por una

colecistectomía laparoscópica, y, finalmente, en octubre de 2003, es intervenida de cadera

derecha por una rotura, reagudizándose durante el postoperatorio la insuficiencia renal

crónica que padecía desde el año 1996; y 3º) en definitiva, reitera que hubo negligencia por

el equipo médico que realizó la intervención del año 1996, llevando a causa de ello 8 años

soportando muchas complicaciones, por lo que insiste en la solicitud de indemnización

económica.

Con posterioridad al expresado escrito de alegaciones, con fecha 30 de septiembre

de 2004 y 28 de junio de 2005, la reclamante, mediante sendos escritos suscritos por su

hija, solicita información sobre la situación del expediente, pidiendo que se realicen los

trámites necesarios para su resolución.

5

Quinto.- En fecha 11 de julio de 2005, la Consejera de Salud y Consumo ha

formulado propuesta de Orden resolutoria de la reclamación, en sentido desestimatorio, por

inexistencia de relación de causalidad entre el daño sufrido y el funcionamiento del servicio

público sanitario, ya que las graves patologías sufridas, aunque traigan consecuencia

material del acto quirúrgico inicial (que las pruebas realizadas no desaconsejaron, al no

revelar una patología cardíaca) fueron inevitables e imprevisibles, formando parte de la

naturaleza de los diferentes procesos que se desencadenaron, los cuales fueron

debidamente tratados en cada uno de sus estadios, por lo que el riesgo en la práctica de la

artroplastia no era mayor que el que podía presentarse en la mayor parte de los casos para

este tipo de intervenciones. En definitiva, la Administración Sanitaria y sus agentes pusieron

a disposición del usuario todos los medios disponibles, cumpliendo los requerimientos de la

lex artis ad hoc, por lo que no cabe imputar responsabilidad administrativa.

Sexto.- De acuerdo con lo establecido por el art. 12 del Reglamento antes citado, la

Consejera de Salud y Consumo solicitó de la Comisión Jurídica Asesora dictamen,

preceptivo, mediante escrito de fecha 12 de julio de 2005, registrado de entrada en la

Comisión el siguiente día 15, adjuntando borrador de la Orden resolutoria y copia del

expediente tramitado.

CONSIDERACIONES JURIDICAS

I

Procede, en primer término, declarar que el dictamen solicitado a la Comisión

Jurídica Asesora se encuentra dentro del ámbito competencial objetivo que legalmente tiene

atribuído. En efecto, el art. 56-1. c) del Texto Refundido de la Ley del Presidente y del

Gobierno de Aragón, aprobada por Decreto Legislativo 1/2001, de 3 de julio dispone que en

el ámbito de actuación de la Comunidad Autónoma y dentro de lo preceptuado en cada

caso por el ordenamiento jurídico, la Comisión emitirá dictamen preceptivo sobre las

reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios, precepto que ha de ponerse en

conexión con el art. 12.1 del Reglamento de los procedimientos en materia de

responsabilidad patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo, y con el art.

22.13 de la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado. En este caso, el

carácter preceptivo del dictamen deriva del hecho de que la cantidad reclamada es superior

a 1.000 euros, en atención a lo dispuesto para los procedimientos de responsabilidad

patrimonial por el art. 24 de la Ley 26/2001, de 28 de diciembre, de las Cortes de Aragón,

de Medidas Tributarias y Administrativas.

Y en particular, dado su objeto, compete emitir el presente dictamen a la Comisión

Permanente de este Organo Consultivo (art. 64.1 del citado Texto Refundido de la Ley del

Presidente y del Gobierno de Aragón).

6

I I

La Comisión Jurídica Asesora ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del

expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o

no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños

ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente del servicio público de asistencia

sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12-2 del Reglamento

aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad

entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su

caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios

legales de aplicación.

Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho

español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,

constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a

ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo

en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos

por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen

Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).

Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la

Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del

régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la

efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en

relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el

reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios

públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir

en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y

4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año,

computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la

manifestación de su efecto lesivo).

Además, de acuerdo con la constante jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre el

particular, en el caso de responsabilidad patrimonial por funcionamiento de los servicios

públicos sanitarios y de sus agentes debe recordarse que la prestación sanitaria es una

prestación de medios y no de resultados, que el paciente tiene derecho a que se le

dispense una atención adecuada según la ?lex artis ad hoc? y no a obtener un determinado

resultado curativo, toda vez que la medicina no es una ciencia exacta y que los servicios

públicos de salud están obligados a poner al servicio de los usuarios los medios disponibles

que hagan posible la protección de la salud, lo que no supone la existencia de un

diagnóstico cierto y rápido, una curación sin secuelas o una atención sanitaria en un

determinado tiempo y sin esperas.

-IIISentado

lo anterior, no hay nada que objetar acerca del cumplimiento de los

requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente

establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente, por persona

legitimada al efecto; con estricto respeto a los trámites del procedimiento establecido en la

7

normativa aplicable, aunque la Comisión Jurídica lamenta, desde esta perspectiva formal, la

excesiva duración temporal de la tramitación del expediente, destacando especialmente los

cuatro años en que permaneció absolutamente paralizado en los servicios centrales del

Insalud, a lo que con posterioridad se añadió la lógica tardanza con que la Administración

Autonómica tuvo que continuar la tramitación de todos los procedimientos pendientes que le

fueron traspasados por el Insalud.

A continuación, entrando en el fondo del asunto, debe analizarse la concurrencia en

el caso objeto de dictamen de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, comenzando por la existencia de un daño efectivo, individualizado y

evaluable económicamente, cuya existencia se identifica en este supuesto con las distintas

incidencias sufridas por la reclamante con posterioridad a su intervención quirúrgica de

artroplastia de rodilla.

Ahora bien, para que se origine responsabilidad patrimonial administrativa es preciso

que entre dicho daño y el funcionamiento normal o anormal de los servicios sanitarios a los

que acudió el paciente para ser sometido a un determinado tratamiento sanitario, exista el

oportuno nexo causal, cuya concurrencia ha de probar precisamente el reclamante, de

acuerdo con lo dispuesto por el art. 6.1 del Reglamento.

En el supuesto objeto de dictamen, a falta de una prueba propia aportada por la

reclamante para acreditar los presupuestos de la responsabilidad, debe reconocerse, como

acertadamente expresa la propuesta de resolución, que la intervención quirúrgica se llevó a

cabo con arreglo a las pautas del acto médico de que se trataba, suspendiéndose por la

irrupción de una bradicardia hasta que, tras las oportunas revisiones, el Servicio de

Cardiología descartó patologías cardíacas, informando el Servicio de Anestesia que sus

condiciones generales son buenas para su edad de 74 años, condicionándose la

intervención al criterio del anestesista que actúe (folio 146 del expediente); por su parte, el

cuadro de insuficiencia con edema agudo de pulmón que surgió de inmediato fue

adecuadamente tratado en la UCI hasta el alta de la paciente, siendo las restantes

patologías graves sufridas por la reclamante una concatenación de complicaciones, que sin

embargo no se ha acreditado que presenten un nexo causal con la intervención quirúrgica o

el tratamiento médico dado a la paciente en los sucesivos episodios, sin que a estos efectos

el informe de la Inspección Médica tenga la relevancia que pretende darle la reclamante, ya

que, si bien indica que debió valorarse el riesgo-beneficio de la intervención quirúrgica

programada, ello no supone que no se realizara tal valoración por el traumatólogo actuante,

y que precisamente éste se ocupó de contar con el asesoramiento previo de los servicios de

cardiología y anestesia para decidir la realización de la intervención. En definitiva, las

complicaciones no guardan relación de causalidad con el acto médico inicial, derivando de

las propias situaciones de gravedad que afectaron a la paciente, sin que ante su carácter

imprevisible e inevitable pueda imputarse responsabilidad a la Administración Sanitaria.

Buena prueba de ello, es que según relata la reclamante en su segundo escrito de

alegaciones, al completar su historia médica, se comprueba que con posterioridad ha sido

sometida a otras intervenciones quirúrgicas pese a su edad y a su cada vez peor estado

general.

Por todo ello, acreditada por la Administración la inexistencia de relación entre el

acto quirúrgico inicial y la suma de complicaciones posteriores, cabe concluir la

improcedencia de imputar responsabilidad a la Administración Pública actuante, y así, no

reconocida la existencia de responsabilidad patrimonial, resulta innecesario entrar a valorar

tanto el daño causado cuanto la hipotética cuantía de la indemnización, que se pretendía

mediante el abono de una cantidad a tanto alzado, sin justificación detallada.

8

En mérito a lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón

formula el siguiente DICTAMEN:

Que, de conformidad con la propuesta de resolución, no concurre el supuesto de

imputación administrativa exigida por la institución de la responsabilidad patrimonial de las

Administraciones Públicas, por falta de nexo causal, debiendo, por tanto, ser desestimada la

reclamación en atención a las razones contenidas en el proyecto de Orden resolutoria

remitido con el expediente y en el cuerpo del presente dictamen.

En Zaragoza, a veinte de septiembre de dos mil cinco.