Dictamen del Consejo Consultivo de Aragón 283/2019 de 12 de noviembre de 2019

Cuestión

Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio de urgencias

del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza.

Contestacion

Número Expediente: 275/2019

Administración Consultante: Comunidad Autónoma

Materia:

Reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios

Consejo Consultivo de Aragón

DICTAMEN Nº 283 / 2019

Sra. D.ª Vega ESTELLA IZQUIERDO

Presidenta p.s.

Sr. D. Jesús COLÁS TENAS

Sr. D. Jesús Antonio GARCÍA HUICI

Sr. D. José Manuel MARRACO ESPINÓS

Sr. D. Gabriel MORALES ARRUGA

Sra. D.ª Elisa MOREU CARBONELL

La Comisión del Consejo

Consultivo de Aragón, con asistencia de

los miembros que al margen se expresan,

en reunión celebrada el día 12 de

noviembre de 2019, emitió el siguiente

Dictamen.

La Comisión del Consejo Consultivo de Aragón ha examinado el expediente remitido

por la Consejera de Sanidad sobre reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de

la Administración por incorrecta asistencia sanitaria prestada a ?X?, motivo por el que reclama

una indemnización de 100.000 euros.

De los ANTECEDENTES resulta:

Primero.- Con fecha 25 de octubre de 2018 se presentó escrito firmado por ?X?,

señalando como domicilio a efectos de notificaciones el despacho del letrado ?, por el que

formula reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria,

que le fue prestada por el Servicio Aragonés de Salud, por lo que reclama una cantidad

indeterminada, en todo caso superior a 30.050 euros.

En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:

«(...)

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Dictamen nº 283/2019

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PRIMERO: que el 25 de enero de 2018, acude a la clínica Montpellier de Zaragoza para realizar

una consulta previa a una transferencia de embriones, con la intención de quedarse embarazada.

En la consulta le dicen que todo está normal y no hay problema en hacer la transferencia, que se

efectúa el 3 de febrero de 2018. Con analítica el 19 de febrero de 2018, que indica embarazo.

SEGUNDO: que el 27 de febrero de 2018 inicia sangrado vaginal. En la clínica Montpellier le indican

que de los dos embriones, sólo uno ha prosperado.

TERCERO: que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet por dolor constante, el 8

de marzo de 2018 le hacen ecografía vaginal y le dicen que no tendrá viabilidad y se producirá un aborto

diferido. Con tratamiento de pastillas por vía vaginal.

CUARTO: que el 14 de marzo de 2018 vuelve a urgencias del Hospital, y de la ecografía vaginal le

dicen que solo quedan restos sin importancia. Con misma indicación en la ecografía vaginal del 16 de

marzo de 2018 realizada en Consultas de Alto Riesgo del Hospital Miguel Servet.

QUINTO: que el 18 de marzo de 2018 vuelve a Urgencias y se marea en la consulta. Después le

dicen que ya no tenía nada del embarazo, según ecografía vaginal.

SEXTO: que el 22 de marzo de 2018 vuelve a Urgencias. Manifestando la doctora que por qué

volvían. La paciente insistió en que no le hicieran una ecografía vaginal, sino una externa, para abarcar

más espacio, y, realizada, se descubre un embarazo ectópico con un litro de sangre en el cuerpo de la

paciente. Precisando operación con extirpación de trompa y limpieza de sangre.

SÉPTIMO: que la paciente estuvo a punto de morir ante la falta de eficacia del Servicio de urgencias

del Hospital Miguel Servet. Pues acudió los días 8, 14, 16 y 18 por el mismo motivo y se limitaron a

realizar la misma prueba: ECOGRAFÍA VAGINAL. Y fue por la única razón de la insistencia de la paciente

que el día 22 se hizo una ecografía externa. Si no hubiera sido así, hubiera fallecido.

Esto ha conllevado la pérdida de la trompa, así como los días de sufrimiento previos y los posteriores

a la operación.

OCTAVO: que no se puede cuantificar la presente reclamación debido a los siguientes conceptos:

* En la actualidad sigue en tratamiento, por lo que no pueden determinarse las secuelas finales.

* No se conoce el porcentaje a aplicar sobre el criterio de pérdida de oportunidad. Criterios ambos

(pérdida de oportunidad y porcentaje sobre el mismo) que son utilizados por el Gobierno de Aragón en

sus Resoluciones. Véase como ejemplo la Resolución de 22 de agosto de 2011 (...), en el que el Gobierno

de Aragón aplicó un porcentaje reductor del 70% al valorar la pérdida de oportunidad en el 30% (todo ello

después de realizar el Expediente hasta su final) (...).

(...)

*Desde el punto de vista de la LJCA, el art. 71.1.d autoriza la petición de cuantía indeterminada, al

establecer: ?Si fuera estimada una pretensión de resarcir daños y perjuicios, se declarará en todo caso el

derecho a la reparación, señalando asimismo quién viene obligado a indemnizar. La sentencia fijará

también la cuantía de la indemnización cuando lo pida expresamente el demandante y consten probados

en autos elementos suficientes para ello. En otro caso, se establecerán las bases para la determinación

de la cuantía, cuya definitiva concreción quedará diferida al período de ejecución de sentencia?. Ello

implica que, en casos de pérdida de oportunidad, en donde será a lo largo del procedimiento, con el

desarrollo de las pruebas, cuando se puedan fijar las bases para la determinación de la cuantía y no

antes, pues no puede fijarse una cuantía si se desconoce el porcentaje a aplicar sobre el criterio de

pérdida de oportunidad.

(...)

NOVENO: que la paciente no fue debidamente atendida (...).»

Acompañan al escrito los siguientes documentos:

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1.- Escrito por el que la reclamante nombra a su abogado como representante.

2.- Copia del DNI de la reclamante.

3.- Diversos documentos pertenecientes a la historia clínica de la paciente.

Segundo.- El 2 de noviembre de 2018, la Jefa de Servicio de Asuntos Jurídicos

comunica a la Correduría de seguros de la Administración, Aon, Gil y Carvajal, S.A., para su

traslado a la aseguradora, la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Tercero.- Por Orden de fecha 6 de noviembre de 2018, la Consejera de Sanidad

acuerda admitir a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y nombrar instructor

del procedimiento.

Cuarto.- Por oficios de fecha 6 de noviembre de 2018, se comunica a la Correduría

de seguros y al abogado de la reclamante la entrada y la incoación de la tramitación de la

reclamación de responsabilidad patrimonial.

Quinto.- Mediante escrito de fechas 12 de noviembre de 2018, se solicita a la

Dirección Gerencia del Sector de Zaragoza II la remisión de la historia clínica de la paciente

y el informe emitido por el servicio en el que se le prestó la asistencia sanitaria.

Sexto.- La petición de informe es notificada al abogado de la reclamante, indicándole

que quedará suspendido el plazo para resolver el procedimiento hasta la recepción de aquel.

Séptimo.- El 19 de noviembre de 2018 el abogado de la reclamante presenta los

partes de baja y de confirmación de la misma, así como el parte de alta por curación, con

fecha 16 de abril de 2018.

Octavo.- El 1 de febrero de 2019, se reitera la solicitud de documentación a la

Dirección Gerencia del Sector de Zaragoza II.

Noveno.- El 7 de febrero de 2019 tuvo entrada en la Secretaría General Técnica del

Departamento de Sanidad escrito del Gerente del Sector de Zaragoza II, por el que remite la

documentación que le había sido solicitada, incluyendo el informe emitido por el Jefe de

Servicio de Obstetricia (folios 37 a 39), en el que manifiesta lo siguiente:

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«Con fecha 8/03/18 acude a urgencias de Maternidad remitida por clínica privada (Montpellier) con

diagnóstico de aborto diferido. La paciente tiene 45 años, un parto previo y dos abortos. Refiere FUR el

18/01/18 y tratamiento de reproducción (FIV) con transferencia de embriones el 3/02/18 en Unidad de

Reproducción de Clínica Montpellier. La exploración física y obstétrica detectan buen estado general,

constantes normales y existencia intrauterina mediante ecografía vaginal de saco 18x12 mm sin

visualizarse estructuras fetales en su interior. Rh es positivo y la analítica normal. Se le indica inicio de

tratamiento farmacológico (Myfegine 200 mcg; Misofar cp vaginales) ambulatorio de su aborto diferido.

Se le indica control en 7-10 días en consulta hospitalaria de Medicina Materno Fetal con control clínico y

ecográfico. Se le indican instrucciones en caso de cuadro clínico evolutivo.

Con fecha 14/03/18 acude a urgencias de Maternidad por dolor abdominal. Está en proceso de

aborto farmacológico. Refiere sangrado similar a regla, Constantes normales. Abdomen normal, Ecografía

vaginal con endometrio residual de 11 mm. Se remite a domicilio con instrucciones pertinentes.

Con fecha 18/03/18 acude de nuevo a urgencias de Maternidad por dolor abdominal. Previamente,

el 16/03/18 realizó control en consulta de Medicina Materno Fetal evidenciando proceso evolutivo de

aborto diferido. La exploración fisica y obstétrica es acorde a su proceso evolutivo de aborto diferido

farmacológico. En ecografía vaginal se objetiva endometrio homogéneo restante y una imagen anexial

izquierda compatible con mioma subseroso. Durante su estancia en urgencias presenta un cuadro

presincopal coincidente con administración IM de Nolotil. Presenta constantes normales y saturación del

100% y se remite a domicilio con instrucciones pertinentes.

Con fecha 22/03/18 acude a urgencias por persistencia del dolor abdominal a pesar del tratamiento

analgésico. Sangrado escaso. En ecografía vaginal se objetiva formación heterogénea de 10x6 mm. en

Douglas que engloba anejo izd. sugestivo de hematoma organizado, líquido libre moderado (CM 35 mm.).

Se solicita Beta HCG (1167 mUi/mL). En ecografía abdominal se visualiza imagen en Douglas,

heterogénea, sugestiva de coágulo. Ante la sospecha clínica y ecográfica de gestación ectópica izquierda

(gestación heterotópica) tras FIV) se indica ingreso hospitalario para tratamiento quirúrgico. Se realiza

laparoscopia urgente con salpinguectomía izquierda por gestación ectópica tubárica. Se da de alta clínica

hospitalaria el 26/03/18.

Con fecha 4/04/18 acude a urgencias de maternidad por dolor abdominal, mareos y sangrado

genital. Tras objetivar evolución postquirúrgica adecuada se remite a domicilio con instrucciones

pertinentes.»

Décimo.- Por escrito de fecha 11 de febrero de 2019, se comunica al abogado de la

reclamante la recepción del informe solicitado y el levantamiento de la suspensión del plazo

para resolver el procedimiento

Undécimo.- Mediante oficio de fecha 11 de febrero de 2019, se da traslado de la

documentación clínica recibida a la correduría de seguros, para que por la aseguradora se

emita el pertinente informe pericial.

Duodécimo.- Por nota interior de fecha 12 de febrero de 2019, se remite copia del

expediente al inspector médico para que emita el pertinente informe.

Decimotercero.- Se incorpora al expediente informe pericial solicitado por MAPFRE,

S.A., aseguradora de la Administración, a la asesoría médica PROMEDE, de fecha 5 de

marzo de 2019, elaborado por la Dra.. ?, especialista en Obstetricia y Ginecología (folios 77

a 81), que dictaminó lo siguiente:

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«(...)

III.- CONSIDERACIONES MÉDICAS

Baja frecuencia de la gestación heterotópica

La gestación heterotópica es la presencia simultánea de un embarazo intrauterino y otro extrauterino

en la misma paciente. Se trata de un fenómeno muy infrecuente, a pesar de que las técnicas de

reproducción asistida han hecho que aumente su incidencia. Se calcula que puede ocurrir en 1 de cada

3900 embarazos (1.5 de cada 1000 si nos ceñimos a los obtenidos mediante tratamientos de fertilidad).

Dificultad diagnóstica

La sensibilidad diagnóstica de la ecografía ginecológica para el diagnóstico del embarazo ectópico

en estos casos es menor que en los embarazos ectópicos aislados, ya que se asemejan a imágenes

anexiales que se observan en embarazos intrauterinos normales, como un cuerpo lúteo, un quiste o

secuelas de la estimulación hormonal de los tratamientos de fertilidad, siendo muy difícil su diagnóstico

si no existe sospecha clínica. Además, la presencia de una gestación intraútero, sobre todo si esta ya no

es evolutiva, dificulta aún más la valoración, pues es los hallazgos son superponibles a la tríada clásica

de dolor abdominal, sangrado vaginal y ausencia de gestación intraútero que caracteriza al embarazo

ectópico aislado.

Tratamiento de la gestación heterotópica cuando la gestación intrauterina no es evolutiva

En algunos protocolos no se hace este matiz pero es fundamental: cuando la gestación intrauterina

es evolutiva, no se puede administrar MTX, porque sería tóxico para ambas gestaciones: la intrauterina y

la extrauterina. De hecho, en el protocolo de la SEGO figura el embarazo heterotópico como criterio de

exclusión para el tratamiento con MTX (dando por hecho la viabilidad de la gestación intrauterina).

Sin embargo, cuando ya hay evidencia de que única gestación potencialmente viable, que sería la

uterina, no es evolutiva, la opción del MTX es factible, siempre y cuando se cumplan los criterios

establecidos para las gestaciones ectópicas aisladas (protocolo SEGO):

- Mujer sana, hemodinámicamente estable y que ofrezca garantías de que cumplirá el

tratamiento.

- No signos de rotura del embarazo ectópico

- Diámetro máximo no superior a 4 cm. Según el protocolo utilizado se habla de la masa

total del ectópico (UpToDate) o del tamaño del saco (SEGO). La razón para este límite es la

elasticidad de la trompa: una masa menor a 3-4 cm en diámetro tiene menos probabilidades

de producir la ruptura de la trompa que si su tamaño es mayor.

- ?-HCG inferior a 5.000-10.000 mUI/ml

- La presencia de latido cardíaco embrionario o de líquido libre en pelvis no

contraindican por sí solos la terapia médica con metotrexato pero lo hace menos aconsejable.

- Consentimiento informado.

- Evitar el embarazo en los tres próximos meses al tratamiento para evitar los efectos

teratógenos.

Según estos criterios, la sospecha de que el diámetro del embarazo ectópico es superior a 4 cm es

indicación de tratamiento quirúrgico, preferiblemente por vía laparoscópica. Respecto a la extensión de

la cirugía, lo recomendable es realizar una salpingostomía (incisión en la trompa, conservándola) si la

trompa contralateral es anómala o ausente, mientras que, si esta es normal, se optará por una

salpinguectomía.

La vía adecuada para la ecografía ginecológica es la transvaginal porque permite obtener una

mejor imagen tanto del útero como de los anejos. La vía abdominal se reserva para los casos en los que

no es posible la vía transvaginal (por integridad del himen, principalmente) o porque la imagen en estudio

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es más grande que el campo abarcado por la sonda transvaginal (por ejemplo, para medir miomas de

gran tamaño o para valorar la extensión de un hemoperitoneo).

IV.- ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

Se trata de una paciente de 45 años, con dos legrados y un parto eutócico, que presentó un

embarazo heterotópico tras la transferencia de dos embriones obtenidos mediante ovodonación. La

gestación intrauterina se detuvo en fase precoz y se trató como un aborto diferido, pero la gestación

extrauterina pasó inadvertida hasta su ruptura, dos semanas después, requiriendo una salpinguectomía

izquierda laparoscópica urgente.

Ni el aborto diferido de la gestación intrauterina ni el hecho de que se produjese una gestación

extrauterina simultánea son hechos evitables, por lo que el informe se centra en si la existencia de la

gestación extrauterina se podría haber sospechado de forma más precoz, evitando la cirugía.

De acuerdo a los datos clínicos, los hallazgos clínicos y ecográficos del 8, 14 y 16 de marzo

(paciente estable, anejos ecográficamente normales y, solo el día 16, una escasa cantidad de líquido

libre, que es un hallazgo inespecífico) no podrían haber hecho sospechar que se había producido una

gestación heterotópica, que, como se ha explicado, es muy infrecuente y de difícil diagnóstico.

Sin embargo, el día 18, en su penúltima visita a Urgencias antes de la cirugía, sí existían cambios

que se tendrían que haber valorado: el empeoramiento clínico de la paciente, el dolor a la movilización

cervical y, sobre todo, la imagen ecográfica de 6 cm que no se había observado en días previos y que no

podía tratarse de un mioma subseroso, ya que este tipo de formaciones no pueden aparecer en cuestión

de días. A juzgar por los hallazgos posteriores, esa imagen correspondía al coágulo que se observó en

ecografías posteriores, en la cirugía y, por último y de forma definitiva, en el análisis histológico. Por lo

tanto, había datos para sospechar la existencia de un embarazo ectópico el día 18.3.

No obstante, y siguiendo las recomendaciones de los protocolos, ante los hallazgos del 18.3, habría

estado contraindicado el tratamiento médico, ya que el tamaño era superior a 4 cm y lo indicado habría

sido una salpinguectomía izquierda laparoscópica, que fue precisamente el tratamiento realizado cuatro

días después. Por lo tanto, sí existió retraso diagnóstico, pero sin consecuencias reales para la paciente

y sin pérdida de oportunidad para el tratamiento médico, que habría estado contraindicado.

V.- CONCLUSIONES GENERALES

De acuerdo a la información aportada a este perito, la asistencia prestada por el Servicio Aragonés

de Salud (...) en relación al episodio de embarazo heterotópico, entre el 8 y el 26 de marzo de 2018 fue

acorde a la lex artis ad hoc.

No existió daño derivado del retraso diagnóstico ni pérdida de oportunidad terapéutica.»

Decimocuarto.- Se incorpora al expediente (folios 83 a 89) Informe de la Inspección

Médica, elaborado por el Dr. ?, de fecha 20 de mayo de 2019, en el que, tras relatar el

historial médico de atenciones prestadas a ?X?, hace constar lo siguiente:

«(...)

El 18/03/18 acudió nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital Materno-lnfantil HMS por dolor

hipogástrico, espasmos y cólicos. La exploración física y obstétrica fue acorde a su proceso evolutivo de

aborto diferido farmacológico. Se le practicó nueva ECO TV de urgencia: se objetivó endometrio

homogéneo de 12 mm; anejos normales; y una imagen anexial izquierda compatible con mioma

subseroso, de 65x60 mm; líquido libre de 30 mm. En ningún momento se objetivó ninguna estructura

compatible con restos de saco gestacional, ni a nivel intrauterino ni extrauterino (trompas de Falopio ni

abdomen) que hicieran sospechar de una gestación heterotópica. Los niveles de Hl) fueron de 10,3 glml

y el hematocrito ?Hto- de 31,8%' (valores normales: 36,1-44,3%), indicando una leve anemia. El

diagnóstico fue de "dolor abdominal generalizado", se le pautó tratamiento analgésico sintomático al alta

y control de evolución. Durante su estancia en urgencias presentó un cuadro presincopal, coincidente con

la administración de analgésico-espasmolítico i.m.; presentó constantes normales y saturación del 100%.

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A las tres horas de evolución, la paciente refirió mejoría del dolor y cese de las náuseas. Se le ofreció la

posibilidad de ser ingresada en planta para control de la evolución o alta hospitalaria con controles

estrictos a nivel domiciliario, decidiendo la paciente el alta con tratamiento analgésico. Se mantuvo el

diagnóstico de aborto diferido farmacológico, con clínica de dolor abdominal generalizado, y se le

indicaron, nuevamente, instrucciones según el cuadro clínico evolutivo.

Con fecha 22/03/18 acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital MaternoInfantil HMS por

persistencia del dolor abdominal a pesar del tratamiento analgésico. La exploración general sí presentó

datos positivos, a pesar del buen estado general: defensa abdominal, doloroso a la palpación profunda,

con signos de irritabilidad peritoneal. La exploración ginecológica evidenció movilización cervical

dolorosa. En todo momento estuvo hemodinámicamente estable, con constantes normales y sin sangrado

activo. Se le practicó ECO TV: útero regular con pequeño mioma intramural de 1 cm en cara anterior;

endometrio heterogéneo de 10 mm; con formación heterogénea de 100x60 mm en fondo de Saco de

Douglas, que engloba anejo izquierdo, sugestivo de hematoma organizado; no se visualiza el anejo

derecho; líquido libre moderado (35 mm). Los niveles de Hl 'fueron de 8,8, con un Hto de 26,0%. Los

valores de beta-HCG fueron 1.167,37 mUl/ml. Teniendo en cuenta la exploración y los resultados de las

pruebas complementarias, tanto de la ECO TV como analítica, se procedió a la realización de una prueba

de embarazo, por la sospecha de una gestación extrauterina: el resultado fue positivo. Para acabar de

confirmar el diagnóstico de gestación extrauterina, se procedió a la realización de una ECO abdominal:

voluminosa imagen hipoecogénica heterogénea en fondo de Saco de Douglas, de 93x87 mm, con

pequeñas áreas quísticas en su interior, sugestiva de coágulo. Dada la sospecha de gestación ectópica

izquierda, se indicó el ingreso hospitalario para la realización de tratamiento quirúrgico. Se realizó

laparoscopia urgente con salpinguectomía izquierda por gestación ectópica tubárica y aspirado de

hemoperitoneo (800 ml).

Durante este ingreso, nunca se le manifestó a la paciente que por qué volvía a urgencias (todo lo

contrario, estaba protocolizado), la indicación del tipo de estudio con ultrasonidos estaba suficientemente

justificado, en cuanto al tipo de ECO y sensibilidad de esta prueba. Se realizó una ECO abdominal

exclusivamente para corroborar la información que previamente se había obtenido con la ECO TV

urgente, suficientemente sensible y específica para un diagnóstico como es la gestación

ectópica/heterotópica. Y en ningún momento la exploración general y situación clínica de la paciente

supuso un riesgo vital para ésta, ni la previa a la intervención (se le explicó el diagnóstico tras la realización

de la exploración y todas las pruebas complementarias realizadas, se le indicó la necesidad de realizar

una laparoscopia diagnóstica y quirúrgica, entendiendo y firmando la paciente el correspondiente

consentimiento informado).

El estudio anatomopatológico confirmó el embarazo ectópico tubárico izquierdo (embarazo

heterotópico tras FIV). La paciente, tras la intervención, se mantuvo clínicamente estable, con buena

evolución tras la laparoscopia intervencionista. Por dicho motivo fue dada de alta tras cinco días de

ingreso, el 26/03/18, con el tratamiento específico y programada la revisión para el día 11/04/18.

Tras las correspondientes revisiones en el Servicio de Tocología y Ginecología del HMS realizados

a posteriori, dada la buena evolución de la paciente, ésta se ha sometido a nuevos tratamientos de

transferencia embrionaria.

CONCLUSIÓN

Se concluye, a la vista de los hechos y estudiada toda la documentación aportada, que no hubo

ningún error en la valoración de la paciente, la anamnesis y las pruebas complementarias solicitadas

fueron en todo momento las adecuadas (ECO TV) y en plazos, según la clínica específica en cada

momento, las pruebas complementarias realizadas y los resultados analíticos obtenidos. Los tratamientos

farmacológicos fueron aplicados adecuadamente, teniendo en cuenta la sintomatología, los resultados de

las pruebas complementarias y la evolución clínica de la paciente. En todo momento se siguieron los

protocolos de actuación ante una situación de aborto diferido y aborto diferido farmacológico (Sociedad

Española de Ginecología y Obstetricia ?SEGO-, Federación Latinoamericana de Sociedades de

Obstetricia y Ginecología - FLASOG y la International Federation of Gynecology and Obstetrics -FIGO-),

poniendo al alcance de (...) todas las herramientas necesarias en tiempo y formas para la valoración,

control y tratamiento de los diferentes procesos y sus complicaciones según la clínica y evolución que

presentó, servicios que se le ofertaron en todo momento por los facultativos de Atención Especializada

del Servicio Aragonés de Salud.

La lex artis de la profesión médica exige que el profesional sanitario ponga a disposición del enfermo

todos los materiales de que dispone, y que prevea, de forma anticipada, las posibles complicaciones y

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evolución de la patología que trata de curar. Los medios técnicos y terapéuticos fueron puestos a

disposición de la paciente adecuadamente desde el principio, según la evolución y los protocolos de

actuación en este tipo de procesos. Por ello, no se considera que exista relación de causalidad entre el

resultado final (gestación ectópica complicada - salpinguectomía) y el funcionamiento de la Administración

Sanitaria, siendo los resultados obtenidos consecuencia de las complicaciones inherentes a los

tratamientos de fertilidad (transferencia embrionaria), con lo que no hubo una actuación dañosa por parte

de la Administración Sanitaria.»

Decimoquinto.- Por oficio de fecha de 8 de julio de 2019, se comunica al abogado de

la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el

artículo 82 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de

las Administraciones Públicas (LPAC, en adelante), requiriéndole, asimismo, para que

concrete la cantidad que se reclama o la expresión motivada de las causas que hacen

imposible su determinación.

Decimosexto.- El 8 de julio de 2019, el abogado comparece en la Unidad de

Responsabilidad Sanitaria, en donde se le da vista del expediente, retirando copia de algunos

de sus documentos.

El 16 de julio de 2019, el abogado presenta escrito de alegaciones, confirmando las

peticiones de su escrito inicial y manifestando que «no se ha aportado al expediente la

documentación que se ha solicitado», sin especificar a qué documentos se refiere.

En relación con la cuantía reclamada, indica que «se establece una indemnización de

100.000 ?».

En fecha 2 de septiembre de 2019, el abogado comparece nuevamente en la Unidad

de Responsabilidad Sanitaria, retirando copia completa del expediente.

Decimoséptimo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 3 de

octubre de 2019, por la que se plantea desestimar la reclamación, al considerar que la

asistencia sanitaria prestada a la paciente fue acorde con la lex artis ad hoc.

Decimoctavo.- La Consejera de Sanidad solicitó del Consejo Consultivo de Aragón

dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 8 de octubre de 2019, registrado de entrada

el día 15 de octubre de 2019, adjuntando borrador de la propuesta resolutoria desestimando

la reclamación, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos que

lo conforman.

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CONSIDERACIONES JURIDICAS

I

Competencia del Consejo Consultivo

1 El dictamen solicitado se encuentra comprendido en las competencias del Consejo Consultivo

de Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del

Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo

en el supuesto de ?reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de

cuantía superior a 6.000 euros?. Ello implica el carácter preceptivo del Dictamen que se emite

por este Consejo, dada la cuantía de la indemnización anunciada en el escrito de reclamación

(100.000 euros), a pesar de que posteriormente no se ha concretado la misma durante la

tramitación del procedimiento, ni siquiera cuando ya había sido finalizada su instrucción, con

ocasión del trámite de audiencia.

2 En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta

competente la Comisión para la emisión del dictamen.

II

Procedimiento aplicable

3 El procedimiento de responsabilidad patrimonial se inició por reclamación de fecha 25 de

octubre de 2018, por lo que resulta de aplicación la ya citada LPAC, así como la Ley 40/2015,

de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP, en adelante).

III

Plazo y cuestiones formales

4 En relación con las cuestiones formales, la reclamación ha sido planteada en plazo y dirigida

a la Administración Pública competente por persona que ostenta suficiente legitimación al

efecto.

5 La cuantía de la indemnización no ha quedado fijada en la reclamación porque, según aduce

el abogado que representa a la reclamante, no es posible determinar las secuelas en el

momento de formular la reclamación. Sin embargo, alega que la indemnización será «en todo

caso superior a 30.050 ?», sin efectuar ninguna precisión adicional que justifique esa

valoración, ni explicar los motivos por los que no es posible calcularla.

6 El Consejo Consultivo viene observando, y así lo ha denunciado en otras ocasiones (por

ejemplo, en su Dictamen nº 56/2014), que es práctica habitual que determinadas

reclamaciones utilicen esa misma fórmula de indeterminación de la cantidad reclamada, pero

alegando que superan la cifra de 30.050 ?. Probablemente ello obedece a razones

procesales, si se tiene en cuenta que el criterio de la cuantía delimita la competencia objetiva

de los Juzgados de lo Contencioso-Administrativo y de las Salas de lo Contencioso-

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Administrativo de los Tribunales Superiores de Justicia, de manera que serán estas últimas

las competentes para conocer de los recursos en materia de responsabilidad patrimonial de

la Administración Autonómica cuya cuantía sea igual o superior a 30.050 euros (artículos 8 y

10 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa). La cuantía

también tiene repercusión sobre el procedimiento, pues con arreglo al artículo 78.1 de la Ley

29/1998, los asuntos de cuantía que no supere los 30.000 euros en los que son competentes

los Juzgados de lo Contencioso Administrativo, se tramitarán por el procedimiento abreviado,

en el que destaca la oralidad, frente al carácter predominantemente escrito del ordinario. El

hecho de no concretar la cuantía, ni siquiera de forma aproximada, pero establecer sin

justificación alguna que en todo será superior a 30.050 euros, podría suponer una utilización

fraudulenta de este criterio para alterar la competencia y el procedimiento previstos en la ley.

7 Sin embargo, el artículo 67.2 de la LPAC dispone que la reclamación deberá «especificar las

lesiones producidas, la presunta relación de causalidad entre éstas y el funcionamiento del

servicio público, la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible,

y el momento en que la lesión efectivamente se produjo, e irá acompañada de cuantas

alegaciones, documentos e informaciones se estimen oportunos y de la proposición de

prueba, concretando los medios de que pretenda valerse el reclamante». Esta disposición,

que deriva del art. 32.2 de la LRJSP, resulta lógica y, por tanto, es necesario que la

reclamación de responsabilidad patrimonial incluya una evaluación económica del daño,

pues, para ser indemnizable, habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e

individualizado con relación a una persona o grupo de personas (artículo 32.2 LRJSP). Así lo

confirma, por lo demás, la doctrina y la jurisprudencia. Por eso, resultaría aconsejable, en

orden a la regularidad del cauce procedimental de este tipo de reclamaciones, que el órgano

instructor reclamara del interesado la subsanación o mejora de su solicitud cuando se

presenten reclamaciones de cuantía indeterminada (art. 68 LPAC), exigiendo la concreción

de la cantidad que se reclama o la expresión motivada de las causas que hacen imposible su

determinación, siquiera aproximada, al tiempo de la reclamación. No es suficiente con invocar

-como hace en este caso el abogado de la reclamante- una selección de pronunciamientos

jurisprudenciales que admiten reclamaciones de cuantía indeterminada: es necesario motivar

las razones, fuera de formalismos genéricos, que impiden evaluar económicamente la

indemnización en este caso concreto. Porque, una cosa es que la definitiva concreción de la

cuantía de la indemnización quede fijada en ejecución de sentencia, o que se desconozca el

alcance de las secuelas -como alega el abogado de la reclamante-, y otra muy diferente que

la reclamación no incluya ni una mínima valoración objetiva de los daños físicos, morales o

psíquicos, de los gastos causados y de las secuelas producidas al reclamante.

8 En el caso analizado, atendiendo a la indicación de este Consejo Consultivo contenida en

dictámenes anteriores, en el sentido expresado en los parágrafos previos, el instructor del

procedimiento, con ocasión de la apertura del trámite de audiencia, requirió a la reclamante

para que concretase la cuantía de la indemnización solicitada. Su abogado, en el escrito de

alegaciones, da por respuesta que «se establece una indemnización de 100.000 ?». A juicio

de este órgano consultivo, esta «concreción» de la cuantía no subsana lo manifestado en el

escrito inicial de reclamación, pues en modo alguno constituye una evaluación económica del

daño padecido por el reclamante, que es lo exigido por los preceptos más arriba indicados,

así como por la doctrina y la jurisprudencia. No se ofrece razón o criterio objetivo alguno de

dicha cuantificación que permita al órgano competente para resolver o a este Consejo

Consultivo analizar su adecuación al ordenamiento jurídico. Decir que se valora la

indemnización en 100.000 euros, sin ningún tipo de precisión o motivación adicional, siquiera

escueta, es lo mismo que indicar que la cuantía es «indeterminada, en todo caso superior a

30.050 euros». Aplicando el «criterio» empleado por el abogado de la reclamante, también se

podría haber fijado cualquier otra cuantía: 300.000, 500.000, etc.; eso sí, siempre superior a

30.050 euros.

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11

9 La tramitación realizada por la Administración Autonómica se ha atenido a lo que marca el

ordenamiento jurídico vigente, desarrollándose los trámites previstos por éste y ofreciéndose

el trámite de audiencia a los interesados.

10 Ha transcurrido ampliamente el plazo máximo de seis meses para resolver expresamente

este procedimiento, por lo que la reclamante podría haber entendido que su reclamación ha

sido desestimada por silencio administrativo. No obstante, este Consejo Consultivo debe

emitir su dictamen, pues, de acuerdo con el artículo 21 de la LPAC, la Administración está

obligada a dictar resolución expresa y a notificarla en todos los procedimientos, sin vinculación

alguna al sentido negativo de aquel silencio (artículo 24.3.b) de la LPAC).

IV

Requisitos generales para la exigencia de responsabilidad patrimonial

11 Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español

vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,

constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a

ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en

los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal

o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el

ordenamiento jurídico (art. 32 de la LRJSP).

12 Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración,

según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho

Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo:

1º) La producción de una lesión, en el sentido de daño antijurídico, que los

reclamantes no tengan el deber jurídico de soportar.

2º) Que la lesión sea evaluable económicamente e individualizado en relación con

una persona o grupo de personas.

3º) Que la lesión sufrida por los reclamantes sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a

efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal.

4º) Que la lesión no se hubiera producido por fuerza mayor.

5º) Que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un

año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la

indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo).

V

Presupuestos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario

13 En cuanto al fondo del asunto y siguiendo la doctrina consolidada y jurisprudencia sobre la

materia a la que este Consejo Consultivo se ha referido repetidamente en sus dictámenes, no

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cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa

no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de

la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca,

sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena

práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.

14 A estos efectos, el Consejo de Estado (Dictámenes 924/2012, de 22 de noviembre, y

924/2014, de 20 de noviembre, entre otros), la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de

Aragón (Dictamen 215/2009, de 20 de octubre, Dictamen 7/2010, de 12 de enero, entre otros)

y este Consejo Consultivo (Dictamen 97/2017, de 16 de mayo, y Dictamen 114/2017, de 6 de

junio) sustentan de forma reiterada que «para apreciar la existencia de responsabilidad

patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan sólo en caso

de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los

servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se

infrinja la lex artis?, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración

y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a

percibir una indemnización». Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que sólo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños antijurídicos,

es decir, que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo

contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos

los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad

extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia de la Sección 4ª de la

Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de mayo de 2011, RJ

2011\4799).

VI

Sobre la concurrencia o no de un daño antijurídico

15 Tras lo expuesto, se considera que debe plantearse si la asistencia sanitaria prestada a la

paciente fue la adecuada, de modo que pueda considerarse si se está o no ante hechos que

constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste recogida en el

artículo 32 de la LRJSP, y si fueron suficientes los medios con los que la asistencia sanitaria

fue dispensada, dentro de los disponibles.

16 Para llegar a una conclusión sobre el fondo se considera necesario analizar y valorar los

hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el

carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su composición y

estructura, no está en condiciones de contrastar con sus propios criterios.

17 La reclamante sostiene que no se le prestó la asistencia debida. En concreto, se refiere, como

causa de la responsabilidad del servicio público sanitario, a la demora en el diagnóstico del

embarazo ectópico que presentó, demora que ha provocado la necesidad de someterse a

una intervención quirúrgica y que estuviera a punto de fallecer. Sin embargo, más allá de su

relato de los hechos, la reclamante no aporta documento médico alguno que concluya que

ha existido una infracción de la lex artis.

18 Al expediente se han incorporado la historia clínica de la paciente y los informes emitidos por

el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Miguel Servet, por la Inspección

Médica, y por la especialista en Obstetricia y Ginecología consultado por la aseguradora de

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la Administración. Y de todos ellos se deduce que la actuación médica y la asistencia prestada

a la paciente fue correcta y ajustada a la lex artis ad hoc.

19 Tras someterse voluntariamente a una transferencia de embriones, la paciente sufrió una

gestación heterotópica, que, según los informes emitidos durante la instrucción del

procedimiento, consiste en la presencia simultánea de un embarazo intrauterino y otro

extrauterino. Es un fenómeno muy infrecuente, aunque de creciente incidencia debido a las

técnicas de reproducción asistida, y de una gran dificultad diagnóstica, sobre todo cuando,

como ocurrió en el caso analizado, la gestación intrauterina ya no es evolutiva, pues los

síntomas de ésta se superponen a los del embarazo extrauterina.

20 Una vez determinado el aborto diferido de la gestación intrauterina, la paciente acude al Servicio

de Urgencias y a las consultas del Hospital Miguel Servet en cuatro ocasiones, presentando

dolor abdominal y, en alguna de las ocasiones, sangrado vaginal. En todas ellas, se le realizó

la exploración física, anamnesis y pruebas pertinentes, entre ellas, la ecografía transvaginal,

que es el método adecuado de diagnóstico en estos casos.

21 Hasta la visita del 18 de marzo de 2019, todos los informes incorporados al expediente

coinciden en que la paciente no presentaba ningún signo ni síntoma que permitiera sospechar

la existencia de una gestación heterotópica; sin embargo, en relación con la asistencia

dispensada en aquella fecha, existe un criterio dispar entre la inspección médica y el

especialista consultado por la aseguradora: el inspector médico considera que, en esta ocasión,

la paciente tampoco presentaba indicios de embarazo extrauterino; sin embargo, el especialista

indica que, en dicha visita a Urgencias, había un empeoramiento clínico, dolor a la movilización

cervical y una imagen ecográfica de 6 centímetros que, por los hallazgos posteriores, se trataba

de un coágulo.

22 Según este especialista, estos datos permitían sospechar de la existencia de un embarazo

ectópico, por lo que considera que hubo un pequeño retraso (de cuatro días) en el diagnóstico.

Debemos analizar si este leve retraso, según el criterio del especialista (pues, como expusimos,

el Inspector Médico no lo considera como tal) en la detección de la gestación extrauterina pudo

haber supuesto una pérdida de oportunidad. Según la jurisprudencia, la pérdida de

oportunidad implica un retraso de diagnóstico y/o de tratamiento que obvia la probabilidad de

haber obtenido un resultado distinto y mejor. Así se recoge en, entre otras, la Sentencia del

Tribunal Supremo de fecha 28 de febrero de 2012:

«Esta privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de "pérdida de oportunidad" (...),

se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño,

aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización por la totalidad del daño

sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de

posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su

enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la

medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben

contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados

con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las

administraciones sanitarias.»

23 Pues bien, tras el análisis de la documentación contenida en el expediente, podemos afirmar

que en el caso sometido a dictamen no concurren los requisitos que permitan concluir que

estamos ante un supuesto de pérdida de oportunidad. En primer lugar, existe disparidad de

criterios en cuanto al momento concreto en que existieron síntomas o signos en la paciente,

que permitieran pensar que podía estar padeciendo una gestación extrauterina; debiendo tener

en cuenta, además, la dificultad diagnóstica en los supuestos de embarazo heterotópico. Y, en

segundo lugar, aún en el caso de que el diagnóstico hubiera sido alcanzado cuatro días antes,

el 18 de marzo, en lugar del 22, lo cierto es que los pasos a seguir hubieran sido los mismos,

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Dictamen nº 283/2019

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pues hubiera sido necesaria la cirugía que efectivamente se le practicó a la paciente, ya que el

tratamiento no quirúrgico estaba contraindicado al tener un tamaño superior a 4 centímetros.

Esto es, no existía la posibilidad de evitar la cirugía mediante la aplicación de un tratamiento

alternativo, por lo que no se produjo en el caso sometido a dictamen la pérdida de oportunidad

alegada por la reclamante.

24 A juicio de este Consejo Consultivo, el proceso ha sido explicado de manera razonable en los

informes incorporados al expediente, sin quedar desvirtuados por las manifestaciones

efectuadas en la reclamación, carentes de argumentación y sin el más mínimo esfuerzo

probatorio, al no acompañar documentos ni informe pericial que acrediten posible infracción

de la lex artis ad hoc.

25 En conclusión, la valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente, reseñadas

en los antecedentes, que se han citado y reproducido, permite concluir a este Consejo que

no se ha acreditado la existencia de infracción de la lex artis ad hoc, ni pérdida de oportunidad

por lo que no existe el daño antijurídico necesario para que la pretensión de responsabilidad

patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente

DICTAMEN:

Que se informa favorablemente la propuesta de resolución, por la que se desestima

la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la

incorrecta asistencia sanitaria prestada a ?X?, debiendo, asimismo, tenerse en cuenta lo

indicado en relación con la indeterminación de la cuantía en los parágrafos 5, 6, 7 y 8 del

dictamen.

En Zaragoza, a doce de noviembre de dos mil diecinueve.