Dictamen del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha núm 107/2022 del 07 de abril del 2022

Contestacion

DICTAMEN N.º 107/2022, de 7 de abril

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª [?], por los daños y perjuicios

que atribuye a la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario [?],

centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El 28 de diciembre de 2020, D.ª [?] presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial ante el SESCAM, por los perjuicios

que atribuye a la atención sanitaria recibida en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del [?], solicitando el abono de

una indemnización por importe de 153.405,47 euros.

La parte reclamante, además de señalar domicilio de letrado a efectos de notificaciones, expone que ?en septiembre de 2019 estaba embarazada de 11 semanas cuando acudí al Servicio de Urgencias del [?] por sangrado vaginal, dolor y mareos. Tras explorarme los servicios médicos del [?] me trasladaron que había sufrido un aborto espontáneo para el que no era necesario hacer ninguna intervención, cursando alta

con recomendación de reposo relativo, así como evitar relaciones sexuales, tampones y baños de inmersión durante 10-15 días.

[...] El 15 de septiembre fui ingresada nuevamente en el [?] para que me intervinieran de una hernia umbilical. Durante el ingreso presenté taquicardia, dolor abdominal, inestabilidad

hemodinámica y sangrado en la cavidad peritoneal por lo que se avisó a Ginecología. Dichos especialistas, solo con una especuloscopia,

consideraron que todo era normal y tomaron una actitud conservadora, creyendo que el sangrado era algo menor que una regla.

[...] El 18 de septiembre realizaron una laparoscopia en la que apreciaron presencia abundante de sangre en la cavidad peritoneal

que tuvieron que aspirar, tras lo que se observó que había tenido una gestación tubárica izquierda accidentada (embarazo ectópico)

por lo que se tuvo que realizar de forma inmediata salpingectomía de la trompa izquierda. En el postoperatorio tuvieron que

realizar punto hemostático por sangrado. Cursé alta el 19 de septiembre. [...] El 19 de septiembre por la noche tengo que acudir a Urgencias con dolores y un hematoma de grandes dimensiones en la pared

abdominal. El 20 de septiembre me vuelven a explorar y mantienen actitud conservadora con el mismo tratamiento de hierro y

analgesia que ya me habían pautado. [...] El 22 de septiembre tuve que volver a acudir a urgencias por fuertes molestias y sangrado de la herida quirúrgica. En la exploración,

además del hematoma, observaron que la herida quirúrgica estaba abierta por lo que tuvieron que intervenir colocando grapa

y puntos de aproximación bajo anestesia. [...] El 23 de septiembre acudí a urgencias para control por ginecología en el que se observó el hematoma que se extendía hasta

la FII, las heridas quirúrgicas con buen aspecto por lo que deciden mantener tratamiento con hierro y analgésicos. [...] El 8 y 13 de octubre tuve que ir nuevamente a urgencias del [?] por dolores y sangrado. Allí los servicios de ginecología tras explorarme adoptaron actitud conservadora, sin criterio de

urgencia y cursando alta en ambas. [...] El 29 de noviembre de 2019 en las consultas de ginecología del [?] observaron útero en anteroversoflexión irregular polimatoso que impresionaba aumento de tamaño, miomas de 25x25 y 45x31 mm.

Y que la zona de la salpingectomía presentaba hematosalpinx?.

Entiende la reclamante que ?el abandono asistencial y el retraso en el tratamiento por parte de los servicios médicos de esta Administración extraíble

de los hechos anteriores resulta del todo alarmante. Más si cabe cuando se conocían los antecedentes clínicos y personales

que presentaba por los que el embarazo debía ser considerado de riesgo y haber realizado un seguimiento adecuado. [...] Es contraria a la lex artis ad hoc la actuación de los servicios sanitarios de esta Administración, por la mala praxis tanto

en el diagnóstico como en el posterior tratamiento que de no ser por la insistencia como paciente, habría podido tener consecuencias

fatales. [] Resulta del todo evidente la desatención sufrida por los servicios médicos de esta Administración al no realizar un seguimiento

adecuado ante un embarazo que era a todas luces de riesgo ni proceder conforme a las buenas prácticas médicas ante síntomas

que evidenciaban un embarazo ectópico. [] Los propios protocolos de Urgencias del [?] establecen que el embarazo ectópico es una patología que precisa cirugía urgente, algo que no se produjo en este caso. Asimismo,

señalan la importancia de la atención inmediata a la gestante que sufre esta patología pues "constituye la primera causa de

muerte materna por shock hemorrágico". Y en cuanto al diagnóstico establece que ante la falta de evidencia por otras pruebas

se empleará una laparoscopia, prueba que solo se realizó tras semanas de hemorragia y porque estaba en el postoperatorio de

una intervención de una hernia [] Las malas prácticas médicas a las que me he visto sometida guardan una relación directa con los daños desproporcionados que

sufro y que han trastocado por completo mi vida y mi estado de salud, llegando a poner mi vida en serio riesgo y dejándome

imposibilitada durante un tiempo exorbitante?.

En cuanto a los perjuicios alegados y su valoración, se expresa lo siguiente: ?1. PERJUICIO TEMPORAL: [] En previsión a la incapacidad temporal causada, se deberá indemnizar de conformidad a la Tabla III, tras haber tenido que

convivir con la dolencia de forma injustificada y tener que ser sometida a intervenciones que podrían haber sido mucho menos

invasivas: [] 12 días hospitalizada: 939,72 ?. [] 357 días perjuicio moderado: 19.385,10 ?. [] 2 intervenciones quirúrgicas: 3.341,26 ?. [] 2. PERJUICIO FISIOLÓGICO: [] Daños en el útero antes menopausia (08002): 20 puntos. [] Pérdida de trompa antes menopausia -analogía- (08004): 15 puntos. [] Por aplicación de la fórmula de Balthazar de las secuelas consecuencia de la mala praxis corresponderá un total de 32 puntos

de secuela, que de conformidad a Baremo y a la edad del paciente (41 años) da un total de: 53.277,33 ?. [] 3. PERJUICIO ESTÉTICO: [...] Se considera adecuado Moderado, por las cicatrices y la afectación a las relaciones personales: 13 puntos. [] Correspondería según Baremo 13.962,06 ? por perjuicio estético. [] 4. FACTORES CONCURRENTES (TABLAS 2.B y C): [] a) Perjuicio moral por Pérdida de Calidad de Vida Grave: 50.000 ?. [] b) Perjuicio excepcional (25%) -daño desproporcionado-: 12.500 ?. [] TOTAL (actualizado 2020): 153.405,47 ??.

Se acompaña al escrito de reclamación copia del Documento Nacional de Identidad de la compareciente.

Segundo. Admisión a trámite.- El Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM comunicó a la parte reclamante, mediante oficio de 16 de febrero de 2021,

el acuerdo de admisión a trámite de la reclamación, señalando en dicho escrito el nombre de la instructora. Asimismo, se informaba

de la tramitación del expediente, comunicando que el plazo de resolución era de seis meses, transcurrido el cual se podría

entender desestimada su solicitud por silencio administrativo.

Tercero. Historia clínica e informe del Servicio de Obstetricia y Ginecología.- Además de la historia clínica de la paciente, se incorpora al procedimiento el informe emitido por dos facultativas del Servicio

de Obstetricia y Ginecología del [?] sobre la atención dispensada a aquélla el 1 de septiembre de 2019, remitido el 31 de

marzo de 2021, en el que se hace constar lo siguiente: ?Motivo de consulta: sangrado vaginal en 1º trimestre de gestación. Antecedentes personales: (1) [] FUR (fecha última regla): 15/07/2019. [] EG (edad gestacional): 6+6 (seis semanas y seis días). [] AM (antecedentes médicos): hernia epigástrica. [] AQ (antecedentes quirúrgicos): cesárea, sinus pilonidal. [] NO RAMC (no alergias medicamentosas conocidas). [] TTO (tratamiento actual): tardyferon, yodocefol. [] Enfermedad actual: (2). [] Gestante de 11+1 semanas [sic] que acude a urgencias de Ginecología por sangrado vaginal cantidad menor a regla de 1 hora de evolución. No dolor abdominal.

[] No RRSS (relaciones sexuales) previas al inicio del sangrado. [] ECO EN CEX (consultas externas) de obstetricia 30/08: se visualiza saco gestacional de 13x8 mm sin ecos embrionarios. [] Exploración física: (3) [] TAS 137 TAD 79 Temperatura 37 FC 92. [] Especuloscopia: genitales externos y vagina normales, cérvix macroscópicamente sano. Sangrado en cantidad algo menor que regla.

[] Analítica: Grupo y RH: A POSITIVO. [] Otras pruebas diagnósticas: (4). [] ECO (ecografía transvaginal): útero en AVF regular con cavidad endometrial de 11 mm sin visualizar saco gestacional. Anejos

sin imágenes patológicas. (3). [] Diagnóstico: Aborto completo. (5). [] Tratamiento: (6). [] Evitar RRSS, tampones y baños de inmersión hasta 10-15 días. Reposo relativo, evitar esfuerzos. Enantyum 25 mg/8h alternando

con Paracetamol 1g/8h. [] Observaciones:(7) Control por MAP (médico de atención primaria). Si aumento del sangrado o dolor que no cede con la analgesia,

acudir de nuevo a Urgencias. [] Motivo de Alta: domicilio. Fin de cuidados. [] DESCRIPCIÓN DE LA ASISTENCIA PRESTADA EN URGENCIAS: [] Punto 1.- Tras llegar la paciente a urgencias del Hospital [?] el día 01/09/2019 a las 16:45 h, es recibida en urgencias de Ginecología ése mismo día a las 17:18 h donde se procede a la

asistencia de la paciente según protocolo habitual. Realizando en primer lugar anamnesis detallada donde se refleja en la

historia clínica el motivo de la asistencia a urgencia según relata la paciente, así como los datos aportados por la misma

sobre antecedentes médicos personales, tratamiento actual y datos sobre la gestación permitiendo realizar el cálculo de la

edad gestacional que en ese momento a fecha del 1 de septiembre de 2019, según la última regla referida por la paciente (quince

de julio de 2019), estaba de seis semanas y seis días de amenorrea. [] Punto 2.- Gestante de 6 semanas y 6 días (por tanto; la edad gestacional que aparece en el informe de 11+1 semanas es claramente

un error de transcripción ya que no concuerda con la amenorrea descrita por la paciente según su fecha de última regla y que

ha quedado reflejada previamente en el apartado de antecedentes personales del informe clínico como edad gestacional de 6+6

(seis semanas y seis días). [] La paciente consulta por sangrado que describe en cantidad menor que regla habitual y según refiere de 1 hora de evolución,

sin referir dolor abdominal en el momento de la consulta ni ningún otro síntoma. No describe relaciones sexuales previas al

inicio del sangrado. [] Se hace referencia en el informe a la exploración en consulta de Obstetricia dos días antes (30 de agosto de 2019) con valoración

ecográfica objetivando un útero en AVF (anteversoflexión) de 129x81x85 mm. Imagen intracavitaria de 13x8 mm irregular sin

ecos en su interior. Se visualizan varias imágenes compatibles con miomas, los mayores de tipo 2 en cara anterior de 31x20

mm y tipo 5 en cara posterior de 33 mm. Ambos anejos sin imágenes patológicas. Ante este resultado impresiona un saco gestacional

vacío en gestante de 6 semanas y 4 días (30/08/2019) por lo que la paciente es remitida a control en consultas en un periodo

de 3 semanas. [] Punto 3.- Exploración física de la paciente según protocolo: [] - Se toman constantes vitales en rango normal. [] - Se realiza exploración bajo especuloscopia para valoración del sangrado procedente de cavidad uterina que impresiona clínicamente

menor que regla (tal y como describe la paciente a su llegada a urgencias), sin evidenciar lesiones en genitales, vagina o

cérvix. [] -Dado el escaso sangrado y estabilidad clínica en ese momento no se realiza prueba analítica. Aporta grupo sanguíneo A, RH

POSITIVO. [] Punto 4.- Se completa exploración mediante ecografía (transvaginal) donde se objetiva una cavidad endometrial de 11 mm de

grosor vacía dada la ausencia de imagen compatible con saco gestacional descrito 48 horas antes. No se objetivan imágenes

patológicas en ambos anejos (es decir; se objetivan ambos ovarios normales ecográficamente, sin visualizar imágenes patológicas

a nivel de trompas uterinas, sin líquido libre perianexial ni en Douglas). [...] Punto 5.- Dada la ausencia de imagen intracavitaria de saco gestacional descrito dos días previos en gestante de 6 semanas

y 6 días con clínica referida únicamente de sangrado en primer trimestre y cavidad endometrial con grosor inferior a 15 mm

sin lesiones en anejos ni líquido libre peritoneal en Douglas o perianexial; se concluye sospecha clínica de aborto completo.

[] Puntos 6 y 7.- Tras la conclusión diagnóstica dada en ese momento, la paciente no precisa tratamiento salvo medidas de cuidados

como las descritas y analgesia pautada si presenta dolor. Recomendando al alta control desde su médico de atención primaria

y explicando signos por los que precisaría acudir nuevamente a urgencias. [] COMENTARIOS BASADOS EN BIBLIOGRAFÍA: ? PROTOCOLO SEGO 2010 ABORTO ESPONTANEO. [] ? GUÍA CONSENSO SEGO EMBARAZO ECTÓPICO 2004. [] ? PROTOCOLOS ASISTENCIA CLINIC BARCELONA, MEDICINA FETA, 2020. [] Se define aborto precoz a aquel que acontece antes de la semana 12 de gestación. Puede ser un aborto bioquímico, preimplantacional

o preclínico, que es aquel que acontece desde antes de que el blastocito se implante, hasta la primera manifestación clínica

o la identificación ecográfica del saco ovular (cuatro o cinco semanas de gestación). [] El aborto espontáneo clínico es una patología frecuente, produciéndose entre el 10-20% de los embarazos. La mayoría de los

abortos son preclínicos (60%) y por lo general el 85% acontecen antes de la duodécima semana de embarazo. Si una gestación

llega a la séptima semana con una ecografía normal la probabilidad de aborto espontáneo es muy baja, inferior al 5% de todos

los abortos. [] La sintomatología más frecuente es el sangrado vaginal y el dolor hipogástrico en el contexto de amenorrea. En el aborto completo,

se produce la expulsión completa del tejido embrionario, que ocurre en un tercio de los casos. Clínicamente se manifiesta

por la desaparición del dolor y del sangrado activo, útero de tamaño normal con cérvix cerrado. El diagnóstico ecográfico

se basa en el grosor de la línea media uterina de BHCG. La BHCG es complemento a la ecografía cuando no se puede establecer la localización, una vez confirmada la existencia

de embarazo intrauterino por ecografía, la monitorización de los niveles no será necesaria. Se debe comprobar estabilidad

hemodinámica y descartar abdomen agudo. [] El embarazo ectópico es aquel que no se localiza a nivel de la cavidad endometrial. La gestación ectópica puede coexistir

con un embarazo intrauterino, embarazo heterotópico, frecuencia 1 de cada 27.000 gestaciones. Según las guías NICE 2012, 11

de cada 1000 gestaciones son ectópicas siendo la localización más frecuente, en el 95% de casos, la tubárica, concretamente

la región ampular (80%).EI embarazo ectópico cursa inicialmente sin clínica. La triada típica es amenorrea entre 4-8 semanas

tras la regla, dolor pélvico y/o sangrado. [] La ecografía transvaginal es el método más sensible para el diagnóstico precoz de la gestación ectópica con una sensibilidad

del 87-99% y una especificidad del 94-99% según diferentes estudios. La resolución del ecógrafo, experiencia del ecografista,

índice de masa corporal elevado o presencia de miomas y/o patología ovárica puede disminuir su precisión diagnóstica. En el

estudio ecográfico de gestación ectópica Los hallazgos ecográficos sugestivos de embarazo ectópico: Anillo tubárico, masa

extrauterina, EE intersticial, saco gestacional extrauterino vacío, hematosalpinx, líquido libre o coágulos a nivel de fondo

de saco. En un 3.7% de los casos se podría visualizar embrión y actividad cardiaca. En un 10-20% de los casos puede visualizarse

un pseudosaco intraútero. [] El hallazgo más común (60% de los casos) es la imagen heterogénea que se moviliza separadamente del ovario. [] Generalmente es esférica o elongada (si existe hematosalpinx) y se denomina "blob sign". En el 20% de casos la imagen es

similar a un pseudo-saco extrauterino ("bagel sign"). La sensibilidad y especificidad de estas imágenes para el diagnóstico

de gestación ectópica tubárica es 89% y 83%, respectivamente ("blob sign") y del 95% y 99%, respectivamente ("bagel sign").

El Doppler color no contribuye de forma eficaz al diagnóstico de gestación ectópica. [] A nivel del endometrio no existe ninguna imagen específica ni tampoco grosor determinado que contribuya de forma fiable al

diagnóstico de gestación ectópica tubárica. En más del 20% de casos puede visualizarse una imagen de colección líquida en

el interior de la cavidad uterina denominada clásicamente "pseudosaco", pero una imagen similar también puede corresponder

a una gestación intrauterina inicial. La presencia de líquido libre hiperecogénico en la pelvis se visualiza en el 28-56%

de casos de gestación ectópica y se corresponde con hemoperitoneo. [] La visualización de un saco gestacional intrauterino no excluye de forma definitiva la existencia de una gestación ectópica

tubárica. Hay que tener presente la posibilidad de una gestación heterotópica sobre todo en aquellas pacientes cuyo embarazo

es resultado de un tratamiento mediante técnicas de reproducción asistida (1-3%). [] Si la gestante desea preservar la fertilidad, el manejo conservador médico suele ser el tratamiento de elección, salvo si

existe inestabilidad hemodinámica como en el caso de rotura de la gestación ectópica. [] CONCLUSIONES [] - Gestante de 6 semanas y 6 días que consulta por sangrado en primer trimestre de gestación tras ser valorada en consulta

de Obstetricia dos días antes (30/08/2019) donde se realiza exploración ecográfica objetivando saco intrauterino sin lesiones

a nivel anexial. [] - Es valorada en urgencias por el sangrado vaginal, sin referir clínica acompañante en ese momento. Se realiza estudio según

protocolo habitual procediendo a realizar anamnesis y exploración física. Se toman las constantes vitales, se realiza exploración

física ginecológica y ecografía transvaginal. En el estudio ecográfico no se evidencia saco gestacional descrito a las 6 semanas

y 4 días de gestación según amenorrea datada a partir de la fecha de última regla aportada por la paciente, comprobando grosor

endometrial de 11 mm y ausencia de patología ecográfica anexial en dicho momento sin líquido libre en cavidad peritoneal.

[] - Como se detalla anteriormente la sensibilidad diagnóstica de la ecografía transvaginal puede disminuir en determinadas condiciones

siendo en el caso que nos ocupa el IMC 31 (obesidad tipo 1 según escalas internacionales, calculado a partir del peso y talla

medidos en consulta de obstetricia) y diagnóstico previo de miomas uterinos tal y como se describe en su historia obstétrica.

[] - Ante la ausencia del saco descrito previamente en consultas, los hallazgos ecográficos endometriales, la ausencia de anomalías

anexiales ecográficas y clínica de sangrado vaginal menor que regla se concluye que la clínica y los hallazgos ecográficos

son compatibles con criterios para diagnóstico de aborto completo. [] - Presentado estabilidad clínica con escaso sangrado vaginal sin ningún otro síntoma acompañante, la paciente es dada de alta

de urgencias con recomendaciones según indican protocolos validados?.

Cuarto. Trámite de audiencia.- El 4 de junio de 2021 se remitieron sendos escritos, mediante los cuales se confería el trámite de audiencia, tanto a la

parte interesada como a la aseguradora del SESCAM, por un plazo de 15 días, indicando en la comunicación que se remitía copia

del expediente, e incluyendo relación sucinta de los documentos obrantes en el mismo.

El 28 de junio de 2021, la indicada mercantil aseguradora presentó alegaciones, solicitando la desestimación de la reclamación

interpuesta. Consideraba al respecto que ?la actuación del Servicio de Ginecología del Complejo [?] fue correcta y ajustada a lex artis, siguiendo en todo momento las guías clínicas, no existiendo retraso en el diagnóstico

de embarazo ectópico ni demora asistencial. Se dispensó un tratamiento correcto a lo largo de todo el proceso asistencial,

habiéndose puesto a disposición del paciente todos los medios diagnósticos?.

Fundamentaba su petición en el informe médico pericial elaborado por dos especialistas en Obstetricia y Ginecología el 16

de junio de 2021, en el que se concluye que ?[...] La posibilidad de coexistencia de embarazo intrauterino y extrauterino se define como gestación heterotópica, y esta es una

de las circunstancias que debemos valorar que se produjo en este caso. [...] De la documentación revisada puedo concluir que el manejo en el Servicio de Ginecología, por parte de los facultativos del

Complejo Hospitalario [?], a Dª [...] se ajusta a las recomendaciones de las principales sociedades científicas y por tanto es acorde a Lex Artis Ad Hoc. Tanto

en el manejo clínico como quirúrgico?.

No constan alegaciones por parte de la reclamante.

Quinto. Propuesta de resolución.- A la vista de lo actuado, el día 10 de enero de 2022 la instructora realizó propuesta de resolución en sentido desestimatorio,

al considerar que toda la asistencia sanitaria dispensada a la paciente se ajustó en todo momento a la lex artis ad hoc. Se concluye previamente que ?1.- La paciente no presentaba síntomas en la consulta del 30/08/2019 y en la ecografía se visualizó una imagen intrauterina

compatible con gestación incipiente y anejos normales. En la consulta del 1/09/2019, la paciente acudió por sangrado sin dolor

y en la ecografía se visualizó un útero vacío y anejos normales. La valoración de estos hallazgos en relación con los de la

primera consulta fue el motivo por el que el diagnóstico emitido fue el de aborto completo. [] No hubo ningún indicio que hiciera sospechar que se trataba de un embarazo ectópico. La triada clásica del diagnóstico clínico

(dolor abdominal brusco e intenso en el hemiabdomen inferior junto con el sangrado vaginal y amenorrea/retraso menstrual)

solo está presente en el 50% de las pacientes con embarazo ectópico. En el caso que nos ocupa, el embarazo ectópico debutó

con shock hipovolémico por rotura de la trompa izquierda. [] Los anejos (trompas y ovarios) fueron normales en las dos ecografías que se realizaron a la paciente. De acuerdo con la bibliografía

consultada, hasta un 15-35% de las gestaciones ectópicas no se ven por ecografía. El índice de masa corporal elevado y la

presencia de miomas pueden disminuir la precisión diagnóstica de la ecografía y la paciente tenía ambas circunstancias. [] 2.- La paciente acudió el 15/09/2019 al servicio de urgencias del [?] por dolor abdominal de 2 horas de evolución acompañado de náuseas. La paciente estaba en lista de espera quirúrgica para

hernia epigástrica y había requerido reducción de la hernia en una ocasión previa. Tras la exploración física de la paciente,

realización de analítica de sangre y de radiografía abdominal, se sospechó hernia epigástrica incarcerada y se efectuó intervención

quirúrgica urgente de hernioplastia con malla de polipropileno, todo ello de acuerdo con la lex artis. [] 3.- La evolución postoperatoria fue favorable hasta el 17/09/2019. Ante episodio de taquicardia sinusal y comprobación de

anemización de la paciente, se efectuó un TAC abdominal urgente que visualizó embarazo ectópico complicado en trompa izquierda.

Se procedió a la extirpación de la trompa izquierda mediante laparoscopia, que es el tratamiento recomendado en esta situación.

[] 4.- Como complicación postquirúrgica, la paciente tuvo un hematoma superficial de pared abdominal que fue tratado de manera

conservadora. Requirió un punto de sutura el 18/09/2019 y otro el 22/09/2019. La paciente continuó revisiones en su centro

de salud hasta la curación de la herida quirúrgica y reabsorción del hematoma. [] 5.- Cabe la posibilidad de que en la paciente coexistieran, de manera simultánea, un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico,

cuya incidencia en el caso de embarazo espontáneo, es alrededor de 1:30.000?.

Sexto. Informe del Gabinete Jurídico.- Solicitado informe al Gabinete Jurídico, éste es emitido el día 3 de marzo de 2022 por una Letrada del mismo, informando

favorablemente la propuesta de resolución sometida a su consideración.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 11 de marzo de 2022.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento objeto de dictamen tiene origen en una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, presentada

por una particular a consecuencia de los perjuicios que atribuye a la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Obstetricia

y Ginecología del [?], centro dependiente del SESCAM.

El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas

(LPAC), establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

El artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, en

la redacción otorgada por la Ley 3/2020, de 19 de junio, de modificación de la misma y cuya entrada en vigor tuvo lugar el

día 4 de julio de 2020, establece la obligación de recabar el dictamen del Consejo Consultivo en los expedientes referidos

a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

Habiéndose iniciado el expediente que nos ocupa con posterioridad a la entrada en vigor de la citada reforma -la interposición

de la reclamación se produjo el 28 de diciembre de 2020-, el dictamen de este Consejo resulta preceptivo si la indemnización

solicitada superara dicha cifra. Por lo tanto, dado que los daños han sido valorados por la interesada en un total de 153.405,47

euros, en aplicación de las normas y criterios antedichos se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado. Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales

establecidos en el Título IV de la citada LPAC, denominado ?De las disposiciones sobre el procedimiento administrativo común?, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esta específica clase de procedimientos de

responsabilidad patrimonial, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

Partiendo de tales referentes normativos y atendiendo al examen de las actuaciones desarrolladas, que han sido suficientemente

descritas en los antecedentes, debe señalarse, en primer término, que en el acuerdo de admisión a trámite se designa instructora

del procedimiento, si bien al notificar el mismo no se ofrece a la parte la posibilidad de recusación conforme a lo previsto

en el artículo 24 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre. Pese a ello y conforme a dicho precepto, la interesada podrá promover

tal circunstancia en cualquier momento de la tramitación, actuación que no se ha efectuado, sin que sea posible apreciar indefensión

alguna.

Asimismo, y como viene señalando este Consejo respecto de la tramitación de otros procedimientos por el SESCAM que han sido

sometidos a su pronunciamiento, no se ha incorporado a la fase de instrucción el informe emitido por la Inspectora de los

Servicios Sanitarios comprensivo de su juicio médico y sus conclusiones en relación a la responsabilidad planteada, los cuales

únicamente aparecen recogidos en la propuesta de resolución a la que no tiene acceso la parte, vetando así la posibilidad

de que pueda discutir en el trámite de audiencia la posición adoptada.

Dicho informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite, tiene una singular

relevancia de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver, sin que a juicio de este órgano

tengan la condición de informe de la Inspección las consideraciones que se contienen en la propuesta de resolución efectuada

por la instructora del procedimiento y ello con independencia de que tenga la categoría de Inspectora Sanitaria.

Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente, no sin antes exponer,

de modo genérico, los presupuestos que caracterizan el instituto de la responsabilidad patrimonial.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que

viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración

imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia

en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal

Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),

21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar

prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus

efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Previamente al examen de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, procede examinar la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio de la acción indemnizatoria.

Así, en cuanto a la legitimación activa de quien sostiene la reclamación, ésta le correspondía a la paciente que sufrió el presunto error y retraso en el diagnóstico de un embarazo ectópico, a los

que se anudan los perjuicios alegados.

Por lo que se refiere a la legitimación pasiva de la Administración imputada, en el presente supuesto resulta igualmente indubitada,

ya que la reclamación viene a dirigirse contra la labor asistencial desarrollada por el personal del Servicio de Obstetricia

y Ginecología del [?], centro dependiente del SESCAM, donde se atendió a la paciente en las fechas que refiere.

Por lo que afecta al plazo de ejercicio de la acción, el artículo 67.1 de la LPAC, establece el plazo de un año, debiéndose

computar el mismo, en el supuesto de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o determinación del alcance de

las secuelas. En este supuesto, la paciente recibió el alta en el Servicio de Obstetricia y Ginecología el 29 de noviembre

de 2019 (folios 94 y 95), después del tratamiento y curación de las complicaciones surgidas tras ser intervenida de urgencia,

procediéndose a la extirpación de la trompa izquierda.

De esta forma, computándose el plazo desde dicho 29 de noviembre de 2019, la acción habría prescrito el 29 de noviembre de

2020. No obstante, ha de tenerse en cuenta que en la disposición adicional cuarta del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo,

por el que se declaró el Estado de Alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19,

se suspendieron los plazos de prescripción y caducidad desde esa misma fecha, siendo derogado dicho precepto por la disposición

derogatoria única del Real Decreto 537/2020, de 20 de mayo, por el que se prorroga el Estado de Alarma; estableciendo el artículo

10 de esta disposición que ?con efectos desde el 4 de junio de 2020, se alzará la suspensión de los plazos de prescripción y caducidad de derechos y

acciones?.

En consecuencia, suspendido el plazo de prescripción el 14 de marzo de 2020, y reanudándose el 4 de junio de 2020, la acción

prescribiría el 19 de febrero de 2021 (82 días naturales después), por lo que, presentada la solicitud de indemnización por

responsabilidad patrimonial el 28 de diciembre de 2020 la acción no ha de entenderse prescrita.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Reclama la parte interesada por los perjuicios que describe como días de perjuicio moderado y de ingreso hospitalario, dos

intervenciones quirúrgicas, pérdida de trompa de Falopio, perjuicio estético, daño moral por pérdida de calidad de vida e

indemnización añadida por perjuicio que califica como excepcional.

Dichos perjuicios han quedado acreditados mediante la documentación clínica que se incorpora al procedimiento, a excepción

del daño moral y el indicado perjuicio excepcional.

Respecto al indicado daño moral, como viene considerando este Consejo en dictámenes precedentes, aun cuando pudiera admitirse

que el proceso asistencial sufrido como consecuencia del diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico habría provocado

una situación de desasosiego e inquietud en el estado de ánimo de la reclamante, no se ha aportado prueba alguna, ya sea mediante

pericia médica o de otro tipo, que permita acreditar ese especial padecimiento que se invoca en la reclamación (a modo de

ejemplo, el dictamen 86/2020, de 26 de febrero).

Y en cuanto al perjuicio excepcional alegado, que la parte interesada asocia a la producción de un presunto daño desproporcionado,

como más adelante se fundamentará, este último debe considerarse inexistente, por lo que no puede considerarse como daño efectivo

tal perjuicio excepcional.

En los términos señalados, y con independencia de si existe relación causal con la actuación asistencial cuestionada, el daño

así definido ha de calificarse como efectivo, evaluable económicamente e individualizado en la persona de la reclamante, dando

cumplimiento a los requisitos exigidos en el artículo 32.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre.

En cuanto a la relación causal esgrimida entre los perjuicios alegados y la actuación médica cuestionada, hay que señalar

que la parte reclamante concreta la mala praxis imputada a los servicios sanitarios del SESCAM de la siguiente manera: ?Es contraria a la lex artis ad hoc la actuación de los servicios sanitarios de esta Administración, por la mala praxis tanto

en el diagnóstico como en el posterior tratamiento [...] Resulta del todo evidente la desatención sufrida por los servicios médicos de esta Administración al no realizar un seguimiento

adecuado ante un embarazo que era a todas luces de riesgo ni proceder conforme a las buenas prácticas médicas ante síntomas

que evidenciaban un embarazo ectópico. [] Los propios protocolos de Urgencias del [?] establecen que el embarazo ectópico es una patología que precisa cirugía urgente, algo que no se produjo en este caso. Asimismo,

señalan la importancia de la atención inmediata a la gestante que sufre esta patología pues "constituye la primera causa de

muerte materna por shock hemorrágico". Y en cuanto al diagnóstico establece que ante la falta de evidencia por otras pruebas

se empleará una laparoscopia, prueba que solo se realizó tras semanas de hemorragia y porque estaba en el postoperatorio de

una intervención de una hernia. [] Las malas prácticas médicas a las que me he visto sometida guardan una relación directa con los daños desproporcionados que

sufro y que han trastocado por completo mi vida y mi estado de salud, llegando a poner mi vida en serio riesgo y dejándome

imposibilitada durante un tiempo exorbitante?.

Así, no solo se describe una supuesta actuación contraria a la lex artis, que habría llevado a un error y retraso diagnóstico, sino que también se alude a la posible existencia de un ?daño desproporcionado?.

Previamente al examen individualizado de dichas imputaciones, es preciso señalar que las mismas se efectúan sin aportar informe

pericial médico especializado que las avale, por lo que, para ello, habrá de atenderse al contenido de los informes médicos

incorporados al procedimiento durante la instrucción, así como de las consideraciones de la Inspección Médica, siendo éstos

los únicos pareceres técnicos especializados de los que se dispone en el expediente tramitado.

Asimismo, debe recordarse que ?es igualmente constante jurisprudencia (SSTS 3-10-2000 [RJ 2000,7799], 21-12-2001 [RJ 2002,6283], 10-5-2005 [RJ 2005,9332]

y 16-5-2005 [RJ 2005,6322], entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no

de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera

que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos

los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber

que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada

posible. [] La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del

saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar

el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico?. Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 13 julio 2007(RJ 2007\6862).

Sentado lo anterior, y, en primer término, sobre el presunto error de diagnóstico en el embarazo ectópico que posteriormente

se evidenció y la mala praxis en el seguimiento y tratamiento posterior dispensado a la paciente, hay que señalar que nada consta en el expediente que

permita tener por acreditadas dichas afirmaciones.

En este sentido, el informe emitido por el Servicio de Obstetricia y Ginecología del [?], concluye, tras examinar detalladamente

la asistencia sanitaria prestada el día 1 de septiembre de 2019, lo siguiente: ?- Gestante de 6 semanas y 6 días que consulta por sangrado en primer trimestre de gestación tras ser valorada en consulta

de Obstetricia dos días antes (30/08/2019) donde se realiza exploración ecográfica objetivando saco intrauterino sin lesiones

a nivel anexial. [] - Es valorada en urgencias por el sangrado vaginal, sin referir clínica acompañante en ese momento. Se realiza estudio según

protocolo habitual procediendo a realizar anamnesis y exploración física. Se toman las constantes vitales, se realiza exploración

física ginecológica y ecografía transvaginal. En el estudio ecográfico no se evidencia saco gestacional descrito a las 6 semanas

y 4 días de gestación según amenorrea datada a partir de la fecha de última regla aportada por la paciente, comprobando grosor

endometrial de 11 mm y ausencia de patología ecográfica anexial en dicho momento sin líquido libre en cavidad peritoneal.

[] - Como se detalla anteriormente la sensibilidad diagnóstica de la ecografía transvaginal puede disminuir en determinadas condiciones

siendo en el caso que nos ocupa el IMC 31 (obesidad tipo 1 según escalas internacionales, calculado a partir del peso y talla

medidos en consulta de obstetricia) y diagnóstico previo de miomas uterinos tal y como se describe en su historia obstétrica.

[] - Ante la ausencia del saco descrito previamente en consultas, los hallazgos ecográficos endometriales, la ausencia de anomalías

anexiales ecográficas y clínica de sangrado vaginal menor que regla se concluye que la clínica y los hallazgos ecográficos

son compatibles con criterios para diagnóstico de aborto completo. [] - Presentado estabilidad clínica con escaso sangrado vaginal sin ningún otro síntoma acompañante, la paciente es dada de alta

de urgencias con recomendaciones según indican protocolos validados?.

Por lo tanto, ante la sintomatología y antecedentes de la paciente se actuó conforme a protocolo aplicable, y a la vista del

resultado de las pruebas y exámenes que venían exigidos, el diagnóstico fue de aborto completo. Añade asimismo dicho informe

que ?la ecografía transvaginal es el método más sensible para el diagnóstico precoz de la gestación ectópica con una sensibilidad

del 87-99% y una especificidad del 94-99% según diferentes estudios?. Medio diagnóstico específico que se aplicó en este caso.

Por su parte, la Inspectora Médica actuante, en su propuesta de resolución, y en consonancia con lo concluido en el informe

pericial aportado por la aseguradora a la Administración, pone de manifiesto que ?[...] No hubo ningún indicio que hiciera sospechar que se trataba de un embarazo ectópico. La triada clásica del diagnóstico clínico

(dolor abdominal brusco e intenso en el hemiabdomen inferior junto con el sangrado vaginal y amenorrea/retraso menstrual)

solo está presente en el 50% de las pacientes con embarazo ectópico. En el caso que nos ocupa, el embarazo ectópico debutó

con shock hipovolémico por rotura de la trompa izquierda. [] Los anejos (trompas y ovarios) fueron normales en las dos ecografías que se realizaron a la paciente. De acuerdo con la bibliografía

consultada, hasta un 15-35% de las gestaciones ectópicas no se ven por ecografía. El índice de masa corporal elevado y la

presencia de miomas pueden disminuir la precisión diagnóstica de la ecografía y la paciente tenía ambas circunstancias. [] 2.- La paciente acudió el 15/09/2019 al servicio de urgencias del [?] por dolor abdominal de 2 horas de evolución acompañado de náuseas. La paciente estaba en lista de espera quirúrgica para

hernia epigástrica y había requerido reducción de la hernia en una ocasión previa. Tras la exploración física de la paciente,

realización de analítica de sangre y de radiografía abdominal, se sospechó hernia epigástrica incarcerada y se efectuó intervención

quirúrgica urgente de hernioplastia con malla de polipropileno, todo ello de acuerdo con la lex artis. [] 3.- La evolución postoperatoria fue favorable hasta el 17/09/2019. Ante episodio de taquicardia sinusal y comprobación de

anemización de la paciente, se efectuó un TAC abdominal urgente que visualizó embarazo ectópico complicado en trompa izquierda.

Se procedió a la extirpación de la trompa izquierda mediante laparoscopia, que es el tratamiento recomendado en esta situación.

[] 4.- Como complicación postquirúrgica, la paciente tuvo un hematoma superficial de pared abdominal que fue tratado de manera

conservadora. Requirió un punto de sutura el 18/09/2019 y otro el 22/09/2019. La paciente continuó revisiones en su centro

de salud hasta la curación de la herida quirúrgica y reabsorción del hematoma. [] 5.- Cabe la posibilidad de que en la paciente coexistieran, de manera simultánea, un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico,

cuya incidencia en el caso de embarazo espontáneo, es alrededor de 1:30.000?.

Así, según las valoraciones efectuadas por todos los facultativos informantes, y a pesar de realizar las actuaciones exigidas

por los protocolos aplicables -incluida ecografía-, el embarazo ectópico no pudo diagnosticarse en la consulta efectuada el

1 de septiembre de 2019, pudiendo influir en ello que la paciente tenía un índice de masa corporal elevado y había sido diagnosticada

de miomas, circunstancias que pueden disminuir la precisión diagnóstica de la ecografía; existiendo, no obstante, signos que

orientaban al diagnóstico de aborto completo. Sin embargo, en el caso de la reclamante pudo tratarse de un caso de embarazo

heterotópico, coexistiendo uno intrauterino y otro ectópico o alojado en una trompa de Falopio, que debutó posteriormente

con shock hipovolémico por rotura de la trompa izquierda, patología que debió ser sospechada en el caso de que la paciente

hubiera estado sometida a tratamiento de fertilidad, antecedente que no consta en la historia clínica. Así, el 17 de septiembre

de 2019, tras la nueva sintomatología aparecida y la realización de pruebas urgentes en las que se visualizó el embarazo ectópico complicado en trompa izquierda, se procedió a intervenir a la paciente vía laparoscópica con el resultado

que consta en la historia clínica.

En este punto, conviene recordar, como se hizo dictámenes precedentes como el 13/2021, de 21 de enero, que, ?conforme a una correcta práctica médica, los facultativos intervinientes deben orientar el diagnóstico a partir de los síntomas

que presente el paciente (determinados a través de un examen físico y/o mediante indicación del enfermo), debiéndose tener

en cuenta, también, las patologías previas o antecedentes del mismo. Por lo tanto, la correcta orientación diagnóstica, realizada

con un examen riguroso de los síntomas y antecedentes del paciente, y todo ello adecuándose a los protocolos aplicables al

caso, concluirán en todo caso con la declaración del cumplimiento de la lex artis ad hoc, y por ello, con la inexistencia

de responsabilidad patrimonial por un presunto error y/o retraso en el diagnóstico de la enfermedad que posteriormente pudiera

hacerse patente, bien mediante la aparición de nuevos síntomas, bien mediante hallazgos posteriores mediante la realización

de otras pruebas diagnósticas?.

En el caso examinado, si bien la pérdida de la trompa de Falopio izquierda y las posteriores complicaciones aparecidas tras

la intervención por laparoscopia que hubo que realizarse -la aparición de un hematoma, entre otras-, han de asociarse al tratamiento

que hubo que ser dispensado ante el diagnóstico del embarazo ectópico, con el fin de salvar la vida de la paciente -pudiéndose

entender, entonces, que existe relación causal entre la asistencia sanitaria cuestionada y los perjuicios sufridos-, es lo

cierto que, no habiéndose acreditado infracción alguna de la lex artis, sino por el contrario, constando fundamentación suficiente del ajuste a la misma de la actuación médica cuestionada, el

perjuicio sufrido no puede ser calificado como antijurídico. A lo que cabe añadir que no existe constancia de que el tratamiento

proporcionado hubiera sido diferente de haberse podido diagnosticar más tempranamente dicha patología.

Por último, los argumentos empleados por la Inspectora Médica para fundamentar la ausencia de mala praxis en la atención dispensada a la paciente también permiten descartar la existencia de un daño desproporcionado.

El Tribunal Supremo, en sentencia de 24 de abril de 2018 (RJ 2018\1835), afirma que ?la doctrina sobre el daño desproporcionado que ha adquirido carta de naturaleza en nuestra jurisprudencia y que como recuerda

la sentencia de 19 de septiembre de 2012 (RJ 2012,9194) (Recurso 8/2010): ?En el caso de daño desproporcionado o resultado

clamoroso el profesional médico está obligado a acreditar las circunstancias en que se produjo el daño por el principio de

facilidad y proximidad probatoria (STS Sala Primera Civil de 10 de junio de 2008)?. Ahora bien, partiendo de esa vinculación

a la existencia de una vulneración de la "lex artis", se considera que no es aplicable la doctrina del daño desproporcionado

cuando el resultado se presenta como una posibilidad de la atención prestada. En este sentido se declara en la STS de 2 de

enero de 2012 (RJ 2012,1) (R 6710/2010) que ?[...] En estos casos, donde el resultado se presenta como una opción posible no es posible aplicar la doctrina del daño desproporcionado,

ya que el resultado insatisfactorio se relaciona con la intervención y tratamiento aplicado. [?]?.

Asimismo, este Consejo ha examinado en numerosas ocasiones supuestos en los que la parte alega la existencia de un daño desproporcionado

atribuido a la asistencia sanitaria que se cuestiona, valga por todos el 43/2021, de 11 de febrero, en el que se recoge que

?la aplicación de la referida teoría del daño desproporcionado constituye en la actualidad un recurso doctrinal de gran repercusión

en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria, cuya consolidación jurisprudencial ha abierto un extenso campo para

el más variado casuismo. Como muestra representativa de los principales elementos definitorios de dicha doctrina cabe remitirse

al contenido de la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 20 de septiembre de 2005

(Ar. RJ 2005,7503), en la que el alto tribunal asumió claramente la operatividad de dicha teoría, significando al respecto:

?La obligación del actor de soportar la ?carga de la prueba? no empece a que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar

en consideración también las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones

del ambiente hospitalario; por lo que, lógicamente, habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al

perjudicado una prueba imposible o ?diabólica?. Además y a mayor abundamiento cuando el mal resultado obtenido es desproporcionado

a lo que comparativamente es usual, debe aplicarse una presunción desfavorable al buen hacer exigible y esperado y también

propuesto desde su inicio, que ha de desvirtuar, en este caso, la Administración responsable del acto sanitario público, justificando

su adecuada actividad, sin que tampoco caigamos en la exigencia de culpabilidad alguna sino, como dice taxativamente la Ley,

la producción de un perjuicio acreditado [...], que se origina y está causalmente entroncado con el servicio sanitario público [...] y que la paciente no tenía deber jurídico de soportar?. Con posterioridad, en otros pronunciamientos emitidos por esa misma

Sala y Tribunal se han acogido similares planteamientos doctrinales subsumibles dentro de la referida teoría, como denota

el contenido de la Sentencia de 20 de junio de 2006 (Ar. RJ 2006,5152) y algunas otras en las que se percibe su entronque

con el principio de ?facilidad de la prueba?, tales como las de 4 de julio de 2007 (Ar. RJ 6616,2007) o de 23 febrero 2009

(Ar. RJ 2009,1147), en la última de las cuales se ha significado al respecto: ?si, a partir de circunstancias especiales debidamente

probadas y acreditadas, se obtiene, mediante un enlace preciso y directo conforme a las reglas del criterio humano, que el

daño que sufre el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica,

cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis [ ] En tales hipótesis [?] no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva

su reclamación. De otra forma se desconocerían las especialidades de la responsabilidad pública médica y se trasladaría al

afectado la carga de un hecho de demostración imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar

que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta

Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas [pueden consultarse las

sentencias de 25 de abril de 2007 (casación 273/03, FJ 3º) y 2 de noviembre de 2007 (casación 9309/03, FJ 4º)]?.

Pues bien, en el supuesto ahora examinado se ha fundamentado por los técnicos informantes, tanto el ajuste del proceso diagnóstico

a los protocolos aplicables según la lex artis, como la atención precisa, continua y detallada que se dispensó a la paciente tras la intervención en la que hubo de extirpar

la trompa de Falopio afectada; a lo que cabe añadir que las consecuencias y complicaciones de la precitada operación son las

típicas de cualquiera de ese carácter -incluido el hematoma aparecido que finalmente se resolvió-; circunstancias que excluyen,

no sólo la presunción de una mala práctica o incorrección de los cirujanos que realizaron la intervención, sino también de

los profesionales que efectuaron el seguimiento a la paciente durante todo el proceso.

Procede, por tanto, desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada, al no resultar antijurídicos los perjuicios

alegados por la parte reclamante.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que, no resultando antijurídicos los perjuicios sufridos por D.ª [?], atribuidos a la asistencia sanitaria recibida en Servicio

de Obstetricia y Ginecología del Complejo Hospitalario [?], procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de

responsabilidad patrimonial examinada.

* Ponente: sebastian fuentes guzman