Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 05/06 del 2006

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª J. S. S., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Extracto doctrina

Extracto de Doctrina1. Anudar a la falta de proposición de prueba el drástico efecto de tener por desistido al actor supone desconocer que el ordenamiento permite la aportación al procedimiento de documentos, justificaciones y, en definitiva, de cualesquiera medios probatorios a lo largo de la tramitación, sin quedar constreñida dicha aportación o proposición al momento de presentar la solicitud de iniciación. A tal efecto, los artículos 84 LPAC y 11 RRP establecen que, una vez instruidos los expedientes e inmediatamente antes de dictar la propuesta de resolución, se pondrá de manifiesto a los interesados lo actuado, a fin de que los mismos puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que estimen pertinentes, lo que supone el reconocimiento explícito de la facultad de aportar los medios de prueba que consideren convenientes para la defensa de sus intereses en un momento posterior al de la iniciación del procedimiento.2. La obligación que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, consiste en un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad

Dictamen

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Según la reclamante, su hijo P. J. R. S. falleció el día 2 de septiembre de 2002, a la edad de 28 años, a consecuencia de una leucemia que le fue diagnosticada sólo días antes de morir, a pesar de haber sido asistido y tratado en numerosas ocasiones en el Hospital Virgen de la Arrixaca en los meses anteriores.

Así, según relata, su hijo acudió por primera vez al Hospital en fecha 22 de mayo de 2002 a causa de una erupción cutánea con lesiones irradiadas a las manos y al resto del cuerpo, quedando ingresado unos veinte días.

Posteriormente vuelve a ser ingresado en junio a causa de la persistencia de dolores y fiebre, continuando con este proceso de asistencias estériles hasta que fallece en septiembre de 2002. Considera que la causa del fallecimiento de su hijo fue la negligencia en la asistencia médica prestada.

La reclamante no efectúa valoración económica del daño, por lo que tampoco concreta su pretensión indemnizatoria.

SEGUNDO.- Por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) se dicta Resolución de admisión a trámite, que es notificada a la Compañía de Seguros del Organismo Público y a la reclamante, a quien la instructora solicita que proponga los medios de prueba de que pretenda valerse, con apercibimiento de tenerle por desistida de su petición.

TERCERO.- Solicitada la historia clínica e informes médicos al Hospital Virgen de la Arrixaca en octubre de 2003, son remitidos el 19 de abril siguiente.

Los Dres. M. M. B., Jefe de Servicio de Medicina Interna, y G. P. C., especialista del mismo Servicio, emitieron informe relativo al ingreso hospitalario ocurrido en julio de 2002 en los siguientes términos:

"1. Ingresó en el Servicio de Medicina Interna por un cuadro de fiebre, diarreas, náuseas, vómitos y tos seca.

2. En los múltiples datos analíticos practicados, tanto la hemoglobina (Hb 15) como el hematocrito (Hto 46%), leucocitos (leucos 13950-88% y 6%) y plaquetas, se encontraban dentro de los parámetros habituales en un proceso infeccioso agudo. En los hemogramas que se le practicaron durante el tiempo de su hospitalización, con fechas 8-7-02 y 15-7-02, las cifras de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas, no mostraron alteraciones en sus valores que permitieran sospechar otra causa de diagnóstico diferente de la que motivó su ingreso.

3. Durante su ingreso presentó infiltrados pulmonares bilaterales, por lo que tras realización de hemocultivos y otras exploraciones diagnósticas, se inició tratamiento antibiótico con levofloxacino, desapareciendo la fiebre, quedando asintomático y con mejoría de los infiltrados pulmonares, por lo que se le dio el alta citándolo para control ambulatorio en los 15 días siguientes.

Posteriormente, con fecha 29-8-02, ingresó en el Servicio de Hematología".

CUARTO.- Por la Instrucción se solicitó al Director Regional del Centro de Hemodonación informe valorativo sobre los hechos alegados por la reclamante, especialmente sobre la no detección de la enfermedad que condujo tan rápidamente al óbito del paciente.

Así mismo, se solicitó del Servicio de Hematología del Hospital Virgen de la Arrixaca informe sobre los hechos por los que se reclama, y específicamente la posibilidad porcentual, si ello era posible, de que aparezca repentinamente una Leucemia Mieloide Aguda (LMA) Megacariocítica con un desenlace fatal y tan rápido como en el presente caso, y que justifique su no detección durante el tiempo inmediatamente anterior que estuvo ingresado en ese Centro.

QUINTO.- Por el Director del Centro Regional de Hemodonación se emite informe, según el cual:

"1. El estudio clínico realizado ha sido completo, no existiendo evidencia clínica alguna de que el proceso que por entonces afectaba al paciente podía ser manifestación de una leucemia aguda. Los parámetros de laboratorio realizados y el estudio de imágenes (radiografías y ecografías) tampoco indican la existencia de una leucemia aguda.

2. El tratamiento y proceder clínico en ambas situaciones fue correcto.

3. El motivo de ingreso del paciente el 29 de agosto está ya claramente asociado a la presencia de una leucemia aguda, que fue sospechada en el momento de su entrada al hospital y confirmada rápidamente con las pruebas complementarias (hemograma, frotis de sangre periférica, inmunofenotipo, etc.)

4. Inmediatamente después del diagnóstico se inició tratamiento con poliquimioterapia según el esquema estandarizado y de uso común en la gran mayoría de Centros españoles (protocolo PETHEMA).

5. Las leucemias agudas son cuadros gravísimos y el período cercano a su diagnóstico, es una fase crítica que pueden aparecer complicaciones mortales. De lo que se desprende del historial clínico e informes realizados se puede establecer que no hay indicio alguno de mala praxis diagnóstica o terapéutica".

SEXTO.- El Dr. M. L., Jefe del Servicio de Hematología-Hemoterapia del Hospital Virgen de la Arrixaca, por su parte, informa que:

"El paciente D. P. J. R. S., Hª X, ingresa el día 4 de julio del 2002 en el Servicio de Medicina Interna con cuadro clínico de fiebre y diarrea. Los datos clínicos solo mostraban discreta leucocitosis con reparto porcentual normal sin alteraciones morfológicas, las cifras de Hgb., y de plaquetas eran normales, así como la LDH. Con estos datos, no tenemos motivos para pensar en la existencia de una hemopatía maligna.

Los síntomas y signos de los pacientes con L. Aguda en las formas primarias, como en este caso, suelen tener un comienzo rápido, a veces agudo de pocos días de evolución (Adjunto fotocopia de la descripción que se hace en la Enciclopedia Iberoamericana de Hematología, en el Tomo II en el Capítulo de L. Aguda sobre el inicio de esta enfermedad).

Los pacientes con L. Aguda tienen un alto riesgo de mortalidad debido a la neutropenia prolongada que ocurre durante la inducción debido a las infecciones y cuadros hemorrágicos por la trombopenia.

Este paciente presentó un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda que podría haberse visto favorecida por la leucostasis.

Las medidas de soporte (transfusión de plaquetas, plasma y hematíes, así como antibiótico y sueroterapia) se iniciaron en el momento correcto y sin retraso, a pesar de todas las medidas, el paciente falleció en los días siguientes.

De los pacientes con L. Aguda, en un 70% se consigue la Remisión Completa, un 30% de ellos no se consigue la Remisión Completa y, por lo tanto, fallecen durante la fase de inducción, que suele durar alrededor de 2-3 meses. La mortalidad en la primera semana del diagnóstico, no es un hecho frecuente, pero tampoco raro, suele ocurrir entre un 5-10%.

En mi opinión, las medidas terapéuticas han sido correctas y no existió retraso en los tratamientos establecidos".

En la bibliografía citada en el informe y aportada junto al mismo, hay un pasaje marcado del siguiente tenor: "generalmente, en los pacientes con LMA ex novo, el comienzo de la enfermedad suele ser brusco, con un intervalo de escasos días o semanas entre los primeros síntomas y el diagnóstico. Esta presentación suele ser más insidiosa en los pacientes que desarrollan una LMA secundaria,...".

SÉPTIMO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, concluye:

"1. Durante los meses previos al fallecimiento se constatan múltiples visitas a los servicios sanitarios desde mayo a septiembre de 2002. Servicio de Urgencias, Servicio de Dermatología, Servicio de Medicina Interna, Servicio de Hematología.

2. Los síntomas que sucesivamente presenta el paciente se han descrito en pródromos de leucemia.

3. En una evaluación aislada los síntomas descritos son inespecíficos.

4. El diagnóstico de LMA no ofreció dudas cuando el paciente acude a urgencias en agosto. El tratamiento no fue tolerado y no hubo remisión".

OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, la reclamante presenta alegaciones en las que se adhiere al informe de la Inspección Médica y se ratifica en sus pretensiones, en cuanto que su hijo falleció ante la falta de utilización de cuantos medios conocía la ciencia médica y estaban a disposición del profesional sanitario en el momento y en el lugar en que se produce la asistencia, sintetizando sus alegaciones en las siguientes:

".-Existencia de síntomas presentados por el paciente que se han descrito como pródromos de leucemia.

.-Búsqueda de asistencia médica por parte del paciente en los servicios sanitarios de la Sanidad Pública desde el mes de mayo.

.-Asistencia médica la prestada antes del diagnóstico de LMA en agosto del año 2002, sin utilizar todos los medios de la ciencia médica para llegar a un diagnóstico cierto en lugar de darle el alta con un diagnóstico incierto.

.-Posibilidad de remisión completa en más del 70% con un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado".

NOVENO.- Por la Compañía de Seguros se aporta Dictamen médico, que concluye:

"1. D. J. R. S. fue ingresado de forma correcta en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen de la Arrixaca por un cuadro de fiebre de más de una semana de evolución.

2. Se empleó una estrategia diagnóstica acorde a la recomendada en la literatura para estas situaciones que permitió llegar al diagnóstico de la causa de la fiebre, siendo esta la presencia de un proceso neumónico de probable naturaleza bacteriana.

3. El diagnóstico es correcto como lo demuestra la excelente evolución clínica, radiológica y analítica del paciente tras el inicio del tratamiento antibiótico. En base a dicha evolución y las pruebas complementarias disponibles no hay datos para poder realizar el diagnóstico de una enfermedad hematológica maligna en ese momento.

4. El paciente permaneció asintomático hasta 24 horas antes de su ingreso en Hematología, no constando que acudiese a los análisis y revisión en consulta que se había programado para pocos días después de su alta del Servicio de Medicina Interna.

5. Al mes de su alta del Servicio de Medicina Interna, el paciente ingresó con datos que sugieren la presencia de una patología hematológica tumoral realizándose el diagnóstico de forma inmediata, e iniciándose las medidas terapéuticas a la vez que se terminaba de filiar el tipo de tumor.

6. Pese a iniciar de forma inmediata el tratamiento quimioterápico la evolución del paciente fue desfavorable produciéndose el fallecimiento del mismo a los pocos días de su ingreso.

7. El fallecimiento del paciente no deriva de un supuesto retraso en el diagnóstico del enfermo que en nuestro criterio no existió, sino de la agresividad del proceso tumoral que le fue diagnosticado".

DÉCIMO.- Remitido este informe a la reclamante, formula alegaciones en las que manifiesta su rechazo al mismo por ser contradictorio con el emitido por la Inspección Médica.

UNDÉCIMO.- El 25 de noviembre de 2005, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada, al considerar que no concurren en el supuesto los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el fallecimiento del paciente, pues no queda acreditada en el expediente la existencia de mala praxis médica.

En tal estado de tramitación y tras incorporar los preceptivos índice de documentos y extracto de secretaría, se remitió el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el pasado 19 de diciembre.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

La reclamante, al decir ser madre del fallecido, ostentaría la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante LPAC), en relación con el 31 de la misma Ley y con el 4.1 (RRP). No obstante, la condición materna no se acredita con la instancia, pero no es discutida por la instrucción, razón por la cual ha de tenerse en este estado procedimental por cierta.

La reclamación, interpuesta el 2 de septiembre de 2003, lo ha sido en el plazo de un año desde la manifestación del efecto pretendidamente lesivo (142.5 LPAC), siendo el dies a quo el 2 de septiembre de 2002, fecha del fallecimiento del paciente según el informe de alta por exitus contenido en el expediente, no el 6 de dicho mes y año como erróneamente se hace constar en la reclamación.

A la vista de la documentación emitida, puede afirmarse que, en lo sustancial, se han seguido los trámites exigidos para este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, aunque deben reiterarse diversas observaciones ya formuladas en anteriores Dictámenes:

a) Como ya hiciéramos en nuestros Dictámenes 189/2003 y 125/2004, ha de destacarse que el requerimiento efectuado por la instructora para que la interesada subsane la falta de proposición de prueba resulta improcedente, porque anudar a la falta de proposición de prueba el drástico efecto de tener por desistido al actor supone desconocer que el ordenamiento permite la aportación al procedimiento de documentos, justificaciones y, en definitiva, de cualesquiera medios probatorios a lo largo de la tramitación, sin quedar constreñida dicha aportación o proposición al momento de presentar la solicitud de iniciación. A tal efecto, los artículos 84 LPAC y 11 RRP establecen que, una vez instruidos los expedientes e inmediatamente antes de dictar la propuesta de resolución, se pondrá de manifiesto a los interesados lo actuado, a fin de que los mismos puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que estimen pertinentes, lo que supone el reconocimiento explícito de la facultad de aportar los medios de prueba que consideren convenientes para la defensa de sus intereses en un momento posterior al de la iniciación del procedimiento.

En definitiva, aun cuando el artículo 6.1 RRP parece caracterizar la proposición de prueba como elemento que, necesariamente, ha de constar en la reclamación de responsabilidad patrimonial, tal exigencia ha de interpretarse a la luz del principio antiformalista que inspira el procedimiento administrativo y que permite a los interesados desplegar una actividad probatoria que no se ciñe al concreto espacio temporal del trámite de prueba contemplado en los artículos 9 RRP y 80 y 81 LPAC. Sin olvidar, además, que pueden existir reclamaciones de responsabilidad patrimonial en las que, al tener la Administración por ciertos los hechos alegados o versar el procedimiento sobre una cuestión estrictamente jurídica, no fáctica, no será necesario efectuar prueba alguna, por lo que, exigir de forma imperativa que la reclamación viniera acompañada de una proposición de prueba, sería absurdo.

Por tanto, la ausencia de dicha proposición en la reclamación no debería configurarse como un defecto que impida la continuación del procedimiento, declarando desistida a la reclamante si no procede a la subsanación, sino que, ante dicha omisión, la instructora debería requerir a aquélla para que proponga las pruebas de que pretenda valerse, sin otro efecto, para el caso de desatender el requerimiento, que declararle decaído en su derecho al trámite, de conformidad con el artículo 76.2 y 3 LPAC.

En cualquier caso, a pesar de la no cumplimentación por la interesada de lo requerido, la instructora continuó la tramitación del expediente, por lo que ninguna consecuencia práctica tuvo el error cometido.

b) Ni con ocasión de la solicitud inicial ni posteriormente, en los dos trámites de audiencia concedidos, la reclamante cuantifica el daño alegado ni, en consecuencia, concreta su pretensión indemnizatoria, lo que debería haber movido a la instructora a requerir a la interesada la determinación de dicho extremo.

c) También debió requerirse a la interesada la subsanación de la falta de acreditación de la representación en cuya virtud interpone la reclamación. En efecto, al folio 3 del expediente consta que la solicitud inicial está firmada "P.O." más una rúbrica ilegible, pero que en absoluto coincide con la de la interesada que sí obra a los folios 161 y 167. De conformidad con el artículo 32.4 en relación con el apartado 3 del mismo precepto, la falta de acreditación de la representación no impedirá que se tenga por realizado el acto de que se trate, siempre que se aporte aquélla o se subsane el defecto dentro del plazo de diez días que deberá conceder al efecto el órgano administrativo.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución (CE): "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:

1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.

2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.

3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.

4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiéndole de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.

Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.

Para la reclamante la causa del daño se encuentra en el tardío diagnóstico de la leucemia que aquejaba a su hijo, dolencia que sólo fue descubierta cuando ya era muy tarde para conseguir su remisión. Dicha tardanza se debe a la "falta de utilización de cuantos remedios conocía la ciencia médica y estaban a disposición del profesional en el momento y en el lugar en que se produce la asistencia". Es decir, la imputación del daño al servicio público se objetiva así como omisión de medios, escatimando la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, durante las ocasiones en que acudió al Hospital en los meses anteriores a su fallecimiento, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.

Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los recursos a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.

Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la obligación que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, consiste en un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En consecuencia, la exigencia de aplicación de recursos materiales y humanos que incumbe a la Administración ha de ser valorada con relación al caso concreto y, más específicamente, atendiendo a los síntomas que presenta el paciente en cada caso, pues tales señales serán las que permitirán determinar el ajuste de la actuación asistencial a la "lex artis ad hoc", no pudiendo requerir de la Sanidad pública un plus de esfuerzo diagnóstico más allá del que conforme a la ciencia médica sea exigible para la sintomatología y el cuadro clínico que en cada momento presenta el paciente. También la jurisprudencia ha venido interpretando el alcance de la obligación prestacional de la Administración en los términos expuestos en sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo (sentencia 68/2001, de 5 de febrero) y de las correspondientes Salas de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional (sentencia de 20 de noviembre de 2002) y de los Tribunales Superiores de Justicia de Galicia (sentencia de 25 de febrero de 2002) y Cataluña (sentencia de 28 de enero de 2002), entre otras.

Delimitada así la cuestión, preciso será acudir a los diversos informes médicos existentes en el expediente para determinar si los síntomas que presentaba el paciente y su evolución secundaria a los tratamientos pautados aconsejaban o demandaban la realización de pruebas diagnósticas adicionales, más allá de las llevadas a cabo.

A tal efecto, adquiere una especial relevancia el informe de la Inspección Médica, a cuyas conclusiones se adhiere la reclamante, quien no aporta prueba pericial alguna en apoyo de sus alegaciones, ignorando así la carga que le impone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

En el referido informe, cuyo valor probatorio en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por daños derivados de la asistencia sanitaria ha sido reiteradamente reconocido tanto por la doctrina jurisprudencial como por la de los órganos consultivos, atendidas las características de imparcialidad y especialidad técnica que reúne, se describen las diferentes asistencias de que fue objeto el paciente en los meses anteriores a su fallecimiento. La valoración que de ellas efectúa la Inspección Médica en absoluto respalda las alegaciones de mala praxis efectuadas por la reclamante.

En efecto, como destaca la interesada, según la conclusión segunda del informe, los síntomas que sucesivamente presenta el paciente se han descrito en prodromos de leucemia, pero la Inspección también afirma que, en una evaluación aislada, los síntomas descritos son inespecíficos en cuanto a aportar datos para un posterior hallazgo de leucemia. Es decir, si bien las dolencias que aquejaban al paciente podían haber sido clínicamente interpretadas como signos o estados precursores del comienzo o aproximación de una leucemia, no existían otros que sí habrían orientado el diagnóstico de forma específica hacia el proceso linfoproliferativo. Así, como pone de manifiesto el informe aportado por la Compañía de Seguros, según el Jefe del Servicio de Hematología del Hospital Virgen de la Arrixaca, "no había datos de alteraciones morfológicas en los leucocitos, que era el único parámetro analítico alterado, y cuyo ascenso encontraba perfecta explicación con el diagnóstico del proceso infeccioso pulmonar finalmente alcanzado"; además, "el paciente mejoró clínica, analítica y radiológicamente con tratamiento antibiótico. Esta respuesta no se habría producido si el cuadro presentado por el enfermo en ese primer ingreso hubiera sido leucemia".

Adviértase que no existe la alegada contradicción entre los informes de la Inspección y el aportado por la mercantil aseguradora, pues ambos describen los mismos o similares síntomas como precursores de la leucemia (véase el folio 176 del expediente), afirmando en ambos casos que no había signos o indicios específicos de la enfermedad. Así mismo, la Inspección no concluye que exista mala praxis médica.

Tampoco encuentra indicios de mala praxis diagnóstica o terapéutica el Director del Centro Regional de Hemodonación, quien, en informe emitido a solicitud de la instructora, manifiesta que "el estudio clínico realizado ha sido completo, no existiendo evidencia clínica alguna que el proceso que por entonces (julio de 2002) afectaba al paciente podía ser manifestación de una leucemia aguda. Los parámetros de laboratorio realizados y el estudio de imágenes (radiografías y ecografías) tampoco indican la existencia de una leucemia aguda. El tratamiento y proceder clínico en ambas situaciones fue correcto".

En definitiva, los síntomas del paciente son compatibles con el diagnóstico de enfermedad respiratoria (neumonía), reaccionando favorablemente al tratamiento instaurado que era el adecuado a dicha dolencia. La ausencia de síntomas específicos de la leucemia diferentes a los de la infección respiratoria e incompatibles con ésta, junto al hecho de que los análisis realizados no revelen las alteraciones morfológicas en los leucocitos que cabría esperar en el caso de una leucemia aguda, llevan a concluir que el diagnóstico efectuado no pueda considerarse contrario a la "lex artis", no siendo exigible la realización de pruebas diagnósticas adicionales a las efectuadas, pues ni los síntomas del paciente las demandaban ni se encontraban previstas en los protocolos de actuación aplicables.

La reclamante destaca en sus alegaciones que no se practicaron dos pruebas (broncoscopia y PAAF -punción aspiración con aguja fina- de la masa que presentaba el paciente en un pulmón) cuya conveniencia fue ponderada en el mes de julio. Sin embargo, la interesada no argumenta, ni mucho menos acredita, en qué medida la realización de tales pruebas habría permitido diagnosticar la leucemia.

Todo lo expuesto impide apreciar la existencia de nexo de causalidad entre el daño y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, que aplicaron los medios diagnósticos que la ciencia médica aconsejaba para los síntomas y el cuadro clínico del paciente. Ello, a su vez, impide considerar el daño como antijurídico y, por tanto, resarcible por la vía de la responsabilidad patrimonial, que en el supuesto planteado ha de declararse inexistente.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, al no poder apreciar en el supuesto sometido a consulta la concurrencia de los requisitos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño sufrido.

No obstante, V.E. resolverá.