Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 282 de 20 de septiembre de 2023

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por M., polos danos ocasionados ao menor E. durante o parto da nai (embarazo xemelgar e parto por cesárea no que o menor non puido respirar durante os primeiros minutos de vida e que debido a esa falta de osixeno o menor poida ter lesións de imposible recuperación) no Hospital Álvaro Cunqueiro.

Organismo:

Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado:

Tato González

Propuesta:

Desestimatoria

Conclusion:

Favorable

Relator:

Martínez Yáñez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- O 30.9.2021 M. presenta reclamación de responsabilidade patrimonial polos danos ocasionados ao menor E. durante o parto da

nai (embarazo xemelgar e parto por cesárea no que o menor non puido respirar durante os primeiros minutos de vida e que debido

a esa falta de osixeno o menor poida ter lesións de imposible recuperación) no Hospital Álvaro Cunqueiro.

No escrito inicial non se concreta a indemnización solicitada.

2.- O 18.10.2021 a persoa interesada, atendendo a un previo requirimento, cuantifica os danos padecidos como superiores, en todo

caso, a 30.000 euros.

3.- Instruído o procedemento, o 11.3.2022 acordouse a realización do trámite de audiencia.

4.- O 27.2.2023 a persoa interesada presenta escrito no que insta a que se lle de impulso ao procedemento e, ao tempo, solicita a incorporación

ao expediente de diversa documentación ("registros de las constantes vitales de los bebes").

5.- O 18.4.2023, unha vez atendida a petición formulada pola parte reclamante, acordase a realización dun novo trámite de audiencia.

Non consta que a persoa interesada formulase alegacións.

6.- O 24.7.2023 a persoa instrutora formula a proposta de resolución, de sentido desestimatorio.

7.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, tendo entrada neste organismo con data 4.9.2023.

8.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de reclamación de responsabilidade patrimonial das

Administracións públicas ao que se fixo referencia nos antecedentes, a teor do previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do

24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do seu Regulamento de organización e funcionamento, aprobado polo

Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade patrimonial da Administración autonómica

de contía superior a 30.000 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións

públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2 da Constitución española, pola Lei 39/2015, do

1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas (en diante, LPAC), nos aspectos procedementais,

e polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público (en diante, LRXSP), nos aspectos

substantivos.

No presente caso, e no que atinxe á tramitación seguida, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en esencia,

foron cumpridas, constando no expediente remitido a realización dos actos de instrución necesarios, a concesión do trámite

de audiencia e a formulación da correspondente proposta de resolución.

Terceira.

No que atinxe aos aspectos de fondo hai que indicar que os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións

públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia e teñen sido reiteradamente expostos polo Consello

Consultivo.

Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración, partindo

do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo, avaliable economicamente e individualizado nunha persoa

ou nun grupo de persoas.

O precitado dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

Xunto co anterior cabe indicar que a responsabilidade patrimonial da Administración configúrase como unha responsabilidade

obxectiva. Como máis significados lindes daquel principio xeral poden salientarse:

A forza maior (artigo 32.1 LRXSP).

A obriga xurídica de soportar o dano (artigo 32.1 LRXSP).

A non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos ou circunstancias que non se puideran prever ou evitar segundo o estado

dos coñecementos da ciencia ou da técnica existentes no momento de produción daqueles (artigo 34.1 LRXSP), e

Aqueloutros de creación xurisprudencial, tales como a culpa da vítima ou o feito de terceiro (recollidos en incontables pronunciamentos

do Tribunal Supremo, entre outros, os contidos na súa sentenza do 27.7.2002, rec. 4012/1998, ou a do 19.6.2007, rec. 10231/2003,

e nas que nelas se citan). Así, é doutrina xurisprudencial consolidada a que sostén a exoneración de responsabilidade para

a Administración, a pesar do carácter obxectivo desta, cando é a conduta da propia persoa prexudicada ou a dunha terceira

persoa a única determinante do dano producido. Agora ben, non queda excluída a responsabilidade patrimonial da Administración

nos casos nos que na produción do evento danoso concorre a intervención da Administración xunto coa da vítima ou dunha terceira

persoa, recoñecéndose nestes supostos a posibilidade de apreciar unha concorrencia de culpas para mitigar o "quantum" indemnizatorio (por todas, STS do 28.4.2009, rec. 7836/2004, ou do 17.6.2011, rec. 4881/2007).

Ao exposto cabe engadir a consolidada liña xurisprudencial, recollida, entre outras, na sentenza do Tribunal Supremo do 15.3.2018,

rec. 1016/2016, e nas que nela se citan, conforme coa cal nas reclamacións derivadas de prestacións sanitarias non resulta

suficiente a existencia dunha lesión (que levaría a responsabilidade obxectiva máis aló dos límites do razoable), senón que

é preciso acudir ao criterio da "lex artis" como modo de determinar cal é a actuación médica correcta, independentemente do resultado producido na saúde ou na vida

da persoa enferma, xa que non é posible nin á ciencia nin á Administración garantir, en todo caso, a sanidade ou a saúde do

paciente. A actividade médica e a obriga do profesional son de medios e non de resultados, de prestación da debida asistencia

médica coa aplicación das técnicas sanitarias coñecidas polo estado da ciencia e razoablemente dispoñibles nese momento, e

non de garantir en todo caso a curación da persoa enferma. Así as cousas, cando, atendidas as circunstancias do caso, a asistencia

sanitaria se prestou conforme co estado do saber e con adopción dos medios ao alcance do servizo, o resultado lesivo producido

non se considera antixurídico. Noutro caso, cando se teña incorrido en infracción da "lex artis", o dano e prexuízo producidos son antixurídicos e deben ser indemnizados.

Para rematar con estas consideracións xerais procede lembrar que é desde unha perspectiva "ex ante" da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen

a disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación. En efecto, como se indicou, entre outros, nos ditames

CCG 198/2015, CCG 10/2018, CCG 23/2019 ou no máis recente CCG 30/2021, en sede de responsabilidade patrimonial da Administración

por defectuosa asistencia sanitaria non é factible cuestionarse o diagnóstico inicial ou a inadecuación dun tratamento dun

paciente se o reproche se realiza exclusivamente fundándose na súa evolución posterior. É dicir, non é posible soster a insuficiencia

de probas diagnósticas, o erro ou atraso diagnóstico ou a inadecuación do tratamento, só mediante unha regresión a partir

do desgraciado curso posterior seguido pola persoa doente, xa que a devandita valoración ha de efectuarse segundo as circunstancias

no momento no que tiveron lugar. En suma, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada,

valorando se, conforme cos síntomas do paciente, se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes

a eses síntomas, non sendo válido, pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel

momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.

En materia de responsabilidade patrimonial resulta preciso analizar os requisitos procedimentais mínimos que condicionan a

viabilidade da reclamación presentada e, concretamente, o da súa interposición en tempo hábil. Sobre dito extremo, o artigo

67.1 da LPAC dispón o seguinte:

?Os interesados soamente poderán solicitar o inicio dun procedemento de responsabilidade patrimonial cando non prescribise

o seu dereito a reclamar. O dereito a reclamar prescribirá ao ano de producido o feito ou o acto que motive a indemnización

ou se manifeste o seu efecto lesivo. En caso de danos de carácter físico ou psíquico ás persoas, o prazo comezarase a computar

desde a curación ou a determinación do alcance das secuelas?.

Partindo dos datos que resultan da instrución do procedemento, podemos concluír que na data de presentación da reclamación,

o 30.9.2021, aínda non transcorrera o prazo dun ano desde a produción do sinistro.

Quinta.

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo

81.2 da LPAC, resulta preciso determinar se existe unha relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión

aducida e, eventualmente, haberá de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización

e o modo de facela efectiva.

Examinando a concorrencia dos referidos presupostos no caso analizado, cómpre, por mandato legal -artigo 81.2 da LPAC- e polo

que ao presente ditame se refire, a verificación da existencia, ou non, de relación de causalidade entre o funcionamento do

servizo e a lesión producida, para o que é preciso partir da previa constatación dun dano, como ocorre no presente caso, no

que se xuntan ao expediente informes da asistencia sanitaria prestada ao menor prexudicado.

Con todo, a constatación deste dato non é suficiente para apreciar a existencia de responsabilidade administrativa, sendo

necesario xustificar a presenza dun vínculo causal que enlace o dano padecido co funcionamento dun servizo público, o que

esixe, por principio, a demostración de que as lesións se produciron nas circunstancias indicadas pola reclamante e que aquelas

determinan a existencia dun vínculo causal entre o dano e o funcionamento do servizo asumido pola administración á que aquel

se imputa.

O escrito da parte reclamante do 18.10.2021 centra as súas criticas na atención sanitaria prestada durante o parto, argumentando

que unha asistencia defectuosa conduciu a que E. sufrira unha falta de oxíxeno que lle provocou unha parada cardíaca e, posteriormente,

un atraso madurativo neurolóxico.

Pois ben, o exame destes reproches da parte reclamante esixe unha análise da historia clínica e dos informes médicos que figuran

no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas que neles se conteñen, debendo así limitarse

este órgano consultivo á súa inclusión en categorías xurídicas (neste sentido, entre outros, o CCG 155/2020 e 92/2021).

Este cualificado valor probatorio refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso

que arestora nos ocupa, a parte reclamante non despregou actividade probatoria ningunha en apoio dos seus reproches ao funcionamento

do servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos devanditos informes.

Sexta.

Da análise da historia clínica e dos informes achegados durante a instrución do expediente, resultan os seguintes feitos.

O informe do 11.2.2022 do doutor C. recolle o curso da xestación, onde se conclúe coa seguinte observación:

"Todos los controles efectuados se realizaron siguiendo las directrices del Protocolo de Asistencia al Embarazo Gemelar del

Servicio de Obstetricia y Ginecologia del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo.

El embarazo fue controlado en la Consulta de Alto Riesgo, al tratarse de un embarazo gemelar monocorial, realizándose ecografias

cada dos semanas.

La paciente ingresa por vez primera en la semana 33+6 para realización de controles materno-fetales, por restricción del crecimiento intrauterino del primer gemelo, causando alta

en la semana 34+2.

Se realiza nuevo control, con monitorización cardiotocográfica y ecografía en el Hospital de Día Obstétrico, en la semana

34+6. Es valorada nuevamente en la semana 35+5 en la Unidad de Diagnóstico Prenatal, ingresando entonces de nuevo para intensificar los controles hasta el parto.

No es correcta la afirmación de que en la semana 36 se dejan de hacer ecografías. Tal y como consta en la Historia Clinica,

el dia 21.1.2021 (semana 36+1) se realiza otra ecografía en la planta de Hospitalización, con medición de pesos estimados fetales e índices Doppler. Desde

ese día, hasta el parto, se realizan monitorizaciones cardiotocográficas seriadas y controles clinicos en la planta de Hospitalización".

O informe do 11.2.2022 do Servizo de Obstetricia e Xinecoloxía analiza o desenvolvemento do parto, así como as circunstancias

que motivaron a realización dunha cesárea:

"El día 27 de enero de 2021 se encuentra en la Unidad de Partos Doña M., gestante de 37 semanas con gestación gemelar monocorial-biamniótica

en proceso de inducción, siendo el motivo de ésta el crecimiento intrauterino retardado tipo I del 1° gemelo según hallazgos

en ecografía realizada el día previo [...].

[...]

Durante el proceso de inducción se busca mediante maniobras como la amniotomía y medicación como la oxitocina desencadenar

el trabajo de parto.

[...]

Constantes maternas normales y registro cardiotocográfico de ambos gemelos con buena reactividad y variabilidad en todo el

momento del trabajo de parto.

Se indica cesárea por Fracaso de inducción, al no objetivar progresión de la dilatación cervical (según Proyecto multicéntrico

de adecuación a estándares clínicos de las cesáreas urgentes y programadas en el Servicio Galego de Saúde: Tras 12 horas de

dinámica uterina activa (2-3 contracciones de más de 40 mm Hg en 10 minutos) sin alcanzar las condiciones de parto).

Se produce la entrada de la paciente en el quirófano a las 23:25 horas, iniciando intervención a las 23:30 con constantes

maternas según registro de Servicio de Anestesia dentro de la normalidad durante todo el procedimiento.

[...]

Tras nacimiento ambos gemelos son atendidos por el Servicio de Pediatría produciéndose su traslado a la Unidad de Cuidados

intensivos neonatales.

La intervención finaliza a las 00:00 horas del día 28 de enero de 2021. Cesárea informada dentro de la normalidad y sin incidencias

en protocolo quirúrgico de intervención.

COMENTARIOS:

1. La actuación médica llevada a cabo, en el Hospital Álvaro Cunqueiro, con la paciente es totalmente adecuada y conforme

a los estándares de las guías de la buena práctica clínica.

2. La indicación de cesárea estaba justificada según los estándares clínicos de adecuación de las cesáreas urgentes y programadas,

programa al que el Servicio Galego de Saúde se encuentra adscrito desde 2010".

O informe de alta do 5.3.2021 do Servizo de Neonatoloxía, pola súa parte, describe a condición de E. no momento do seu nacemento

e as primeiras actuacións médicas que se lle practicaron:

"Nace en semana 37 mediante cesárea por fracaso de inducción sin signos de sufrimiento. [...] Nace hipotónico, sin llanto y con frecuencia cardíaca (FC) inferior a 60 lpm. Se inicia ventilación con dos niveles de presión

(PEEP 5, PIP 20 cmH20, FI02 máxima 100%) persistiendo bradicardia mantenida. Se procede a intubación orotraqueal, masaje cardíaco

y tras administración de 2 dosis de adrenalina endotraqueal se consigue frecuencia cardíaca superior a 100 lpm a los 4 minutos

de vida.[...] Se traslada a unidad neonatal en ventilación mecánica invasiva (VMI) y en hipotermia pasiva".

Do transcrito ata este punto pode concluírse que M. presentaba unha "gestación gemelar monocorial-biamniótica", razón pola que foi derivada á Consulta de Alto Risco. Tamén que foi sometida aos controis prenatais que os protocolos médicos

aplicables aconsellaban e que, no marco desta supervisión, se detectou unha restrición do crecemento intrauterino retardado

tipo I do primeiro xemelgo; razón esta última que motivaría a indución do parto. Os informes achegados tamén xustifican a

correcta realización dunha cesárea por mor do fracaso da indución, sen que se recolla a existencia de complicacións durante

a intervención ou de sufrimento fetal (que é negado nos distintos informes que figuran no expediente).

Fronte a este abundante acerbo probatorio, a parte reclamante en ningún momento identifica que concreta actuación ou que defecto

na mesma foi a que provocou a insuficiencia respiratoria. Só afirma, xenéricamente, que "debido a la falta de oxígeno durante los primeros minutos de vida el niño no pudo respirar y es posible que debido a esta

falta de oxigeno durante los primeros minutos de vida el niño pueda tener unas lesiones de imposible recuperación que, debido

a su edad, aun no son posibles determinar".

Certo é que no expediente se constata a existencia de problemas respiratorios no momento do nacemento, pero non existen nin

se aportan elementos de xuízo que autoricen a concluír que aquela insuficiencia fora provocada pola asistencia medica prestada.

Mais ben a situación contraria, pois, insistimos, a proba practicada acredita que a atención sanitaria recibida por E. e pola

súa proxenitora se axustou aos canons esixibles.

Sétima.

Finalmente, para esgotar todas as cuestións suscitadas no expediente, debemos analizar as alegacións relativas as secuelas

de déficit neurolóxico que a parte reclamante asocia a aquela falta de oxíxeno no momento do parto. Sobre estes extremos,

o informe do Servizo de Pediatría do 25.1.2022 sinala o seguinte:

"[...]podemos decir que a la edad de 8 meses y 3 días la evolución neurológica de E. es buena. Se aprecian en él una adecuada adquisición

de items evolutivos tanto a nivel motriz como sensitivo, comunicativo y de interacción social. No se objetivan alteraciones

en su neuroconducta. En su exploración fisica en esos momentos solamente se aprecia un dato a controlar evolutivamente, que

es la hipedonía de las extremidades inferiores. No se aprecian asimetrías en la movilidad de los 4 miembros. No ha presentado

más convulsiones desde el alta hospitalaria por lo que su evolución en dicho campo también es muy satisfactoria. Desde el

punto de vista del crecimiento a la edad de 8 meses se objetiva una buena ganancia ponderal con una longitud por debajo de

percentil 3,como ya presentaba al nacimiento, aunque recortando la desviación sobre el mismo (pasó de -2.98 DS a -2.73 DS

en ese momento). El crecimiento del perímetro cerebral también ha sido muy recuperador, pasando de estar por debajo del percentil

3 al nacimiento al percentil 28 a la edad de 8 meses.

[...] La evolución hasta la edad de 8 meses, que fue la última vez que acudió a neonatología, es muy satisfactoria por lo que en

ese momento no puede ser diagnosticado de ningún déficit neurológico, presentando una buena progresión pondero-estatural con

un patrón de crecimiento recuperador de su restricción de crecimiento intrauterino".

En termos semellantes temos o informe do 16.2.2022 do mesmo Servizo de Pediatría:

"E. acudió en distintas ocasiones a la consulta de Neuropediatria, siendo atendido por distintos profesionales de esta unidad,

las dos últimas valoraciones efectuadas por el firmante de este informe, realizadas en Agosto y Diciembre de 2021, cuando

E. tenía una edad de 7 y 10 meses, respectivamente.

La evolución neurológica constatada en los seguimientos ha sido altamente favorable, alcanzando items de desarrollo propios

de la edad, tanto para aspectos motrices como neurocognitivos.

En la última revisión clínica se pudo constatar una buena atención social, se mostró atento al entorno, regulando la mirada,

reactivo a los estímulos, sonrisa social, con emisión adecuada de sonidos guturales. Buen tono muscular, sin signos de disfunción

piramidal (por lo tanto no se observó exceso en el tono muscular, hiperreflexia, espasticidad, clonus, etc) ni se constató

asimetrías en la movilidad, sin preferencia manual a la hora de agarrar objetos. Manos abiertas espontáneamente. Reflejos

de estiramiento normoactivos. No signos extrapiramidales.

Comprobamos que era capaz de pasar de posición cuadrúpecla a sentarse, y si tiene apoyo él mismo era capaz de alcanzar bipedestación

manteniendo esta postura con apoyo, liberando las manos para poder manipular. Adopta posición cuadrúpeda para gateo y compruebo

desplazamiento. Sedestación estable y si se desequilibra, él mismo es capaz de sentarse.

El crecimiento del perímetro craneal, con claro incremento en el crecimiento percentilado de este, se situa actualmente en

una normocefalia, signo también positivo e indicativo de un buen desarrollo encefálico.

Todos los registros electroencefalográficos (EEG) realizados de control (varios a lo largo del mes Febrero y el último en

Julio de 2021) objetivaron clara mejoría en los registros obtenidos, obteniéndose un trazado dentro de los parámetros fisiológicos

normales estimados para su edad, estando los grafoelementos tipicos del sueño normalmente representados en morfología y localización,

sin que se registrasen anomalías focales, asimetrías interhemisféricas ni grafoelementos epileptiformes, y por tanto conformando

un registro EEG dentro de límites normales para la edad del paciente, dato también muy significativo que corrobora su evolución

neurológica favorable.

Debido a la gran mejoría objetívada, y ante la ausencia de crisis epilépticas desde el alta en el S. de Neonatología, se procedió

a solicitar un nuevo registro electroencefalográfico con deprivación del sueño, con el fin de valorar a continuación la retirada

del tratamiento antiepiléptico preventivo que recibe desde entonces con levetiracetam.

La evolución hasta la edad de 10 meses, fecha de la última revisión en la consulta de Neuropediatría, es muy satisfactoria,

sin que se haya podido constatar a esa edad algún déficit neurológico".

Do anterior conclúese, tal e como fai a proposta de resolución, que desde o momento do seu nacemento, tras un parto prematuro

e cun déficit de crecemento intrauterino diagnosticado, a evolución de E. é favorable, sen que existan probas que, a día de

hoxe, permitan acreditar a existencia dun déficit neurolóxico.

Oitava.

Considerando todo o que vén de sinalarse, debe concluírse que a asistencia sanitaria prestada á parte reclamante se axustou

en todo momento á "lex artis ad hoc" e aos niveis asistenciais normativamente establecidos. Consecuentemente, secundando o criterio recollido na proposta de

resolución, o xuízo deste órgano consultivo debe ser favorable á desestimación da reclamación que dá orixe ao expediente administrativo

examinado.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros,

ditamina:

"Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire".