Dictamen de Consejo Consultivo Navarra 21/2016 del 28 de abril de 2016

Cuestión

28 abr 2016

Reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Foral de Navarra por asistencia sanitaria.

Contestacion

Expediente: 9/2016

Objeto: Reclamación de responsabilidad patrimonial

de la Administración Foral de Navarra por

asistencia sanitaria.

Dictamen: 21/2016, de 28 de abril

DICTAMEN

En Pamplona, a 28 de abril de 2016

El Consejo de Navarra, compuesto por don Eugenio Simón Acosta,

Presidente, don Alfredo Irujo Andueza, Consejero?Secretario; doña María

Ángeles Egusquiza Balmaseda, don José Iruretagoyena Aldaz, don José

Antonio Razquin Lizarraga, doña Socorro Sotés Ruiz y don Alfonso Zuazu

Moneo, Consejeros y Consejeras,

siendo ponente doña Socorro Sotés Ruiz,

emite por unanimidad el siguiente dictamen:

I. ANTECEDENTES

I.1ª. Consulta

El día 8 de marzo de 2016 tuvo entrada en el Consejo de Navarra

escrito de la Presidenta de la Comunidad Foral de Navarra en el que, de

conformidad con el artículo 19.1, en relación con el artículo 16.1 de la Ley

Foral 8/1999, de 16 de marzo, del Consejo de Navarra (desde ahora, LFCN),

se recaba la emisión de dictamen preceptivo, sobre el expediente de

responsabilidad patrimonial de la Comunidad Foral de Navarra, de la

reclamación efectuada por doña..., por daños y perjuicios derivados del

funcionamiento de los servicios sanitarios, solicitado por la Orden Foral

23/2016, de 26 de febrero, del Consejero de Salud.

A la solicitud, se acompaña el expediente administrativo tramitado

como consecuencia de la indicada reclamación, incluyendo propuesta de

1

resolución por parte del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-

Osasunbidea y la Orden Foral 23/2016, de 26 de febrero, por la que se

solicita, se emita dictamen por este Consejo.

I.2ª. Antecedentes de hecho

Reclamación de responsabilidad patrimonial

De los documentos obrantes en el expediente que se nos ha facilitado,

resultan los siguientes hechos relevantes:

El día 22 de julio de 2014, doña... presentó escrito de reclamación de

responsabilidad patrimonial ante el registro del Departamento de Salud-

Osasunbidea, por los daños y perjuicios derivados del funcionamiento de los

servicios sanitarios públicos, consistentes en secuelas de cirugía abdominal,

que más adelante se describirán y sintomatología afectiva, cuantificándolos

en 186.428,53 euros.

En el escrito de reclamación se indica que doña?, de 53 años de

edad, fue sometida con fecha de 29 de septiembre de 2011, a una

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (en adelante CPRE) y que

como consecuencia de la misma sufrió perforación duodenal y shock séptico

que motivaron su ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI),

permaneciendo intubada y conectada a ventilación mecánica, desde el día 5

de octubre hasta el 8 de noviembre de 2011.

Dado que el cuadro séptico persistía, con fecha de 27 de octubre de

2011, fue sometida a una operación urgente de laparotomía subcostal

derecha hasta la fosa iliaca derecha (FID). El día 7 de noviembre se le

practicó traqueotomía y de nuevo el día 15 de noviembre se le intervino

quirúrgicamente mediante incisión transversa en pared abdominal posterior

derecha sobre la pala iliaca. Se le da de alta hospitalaria en el... el día 7 de

diciembre, trasladándole al? para seguimiento de convalecencia y

rehabilitación, donde es dada de alta el día 16 de enero de 2012, con

tratamiento domiciliario.

2

El día 24 de abril de 2012, por aparición de dolores tipo cólico es

ingresada de nuevo en el..., donde se le practica de nuevo el día 25 de abril

CPRE, produciéndose también perforación retroperitoneal, siendo dada de

alta el día 6 de mayo de 2012.

El referido escrito continua diciendo que como consecuencia de estas

actuaciones médicas, se ha producido afectación de raíces torácicas en el

abdomen y del ilioinginal y el iliohipogastrico, que le dificulta para caminar,

presenta dolor crónico y limitación motora para la flexión de la cadera y

extensión de la extremidad inferior derecha (EID).

Que por Resolución de fecha 23 de julio de 2013, el Instituto Nacional

de la Seguridad Social le declara en situación de incapacidad permanente

total para la profesión habitual.

Finaliza reclamando por las lesiones y secuelas la cantidad de

46.660,02 ?; por los 662 días que permaneció incapacitada para sus

ocupaciones habituales la cantidad de 44.192,57 ? y por la incapacidad

permanente total para el desempeño de su profesión habitual, la cantidad de

95.575,94 ?.

Con el escrito de reclamación no se aporta ningún tipo de documento,

limitándose a solicitar se dicte resolución acordando se le indemnice en la

cantidad de 186.428,53 ?.

Iniciación del procedimiento

Con carácter previo y antes de la admisión de la reclamación se le

requirió a la reclamante, mediante escrito del Jefe de la Sección de

Asistencia Jurídica del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, para que en

el plazo de 10 días hábiles, aportara copia de la Resolución del INSS de 23

de julio de 2013, lo cual no hizo, habiendo constancia de notificación a la

señora? con fecha de 7 de agosto de 2014.

Mediante Resolución 35/2015 de 20 de febrero, del Secretario General

Técnico del Departamento de Salud, se admitió a trámite la reclamación de

responsabilidad patrimonial presentada por doña..., nombrándose instructora

3

del expediente, informando a la interesada de los plazos máximos para

resolver y notificar la resolución así como de los recursos que podía

interponer. Igualmente se le comunicó que la tramitación de esta

reclamación podía implicar el acceso a los datos de su historial clínico que

pudieran estar relacionados con el objeto de la misma, trasladándose esta

Resolución a la instructora del expediente.

Instrucción del procedimiento: Historia clínica

Iniciada la instrucción, la instructora de la Sección de Asistencia

Jurídica del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea por escrito de 2 de

marzo de 2014, solicitó al?, copia de la historia clínica completa de doña...

correspondiente al periodo que permaneció en el mismo de 7 de diciembre

de 2011 al 16 de enero de 2012, incluida la parte referente a la

rehabilitación. De igual manera lo solicitó al..., haciendo referencia a que la

copia de la historia clínica debería contener al menos: Informes médicos de

los Servicios en los que ha sido atendida; impresión de fichas; tratamientos

pautados en cada ocasión; pruebas diagnósticas realizadas y sus

resultados; consentimientos informados realizados; y cualquier otra

documentación que guarde relación con el caso.

Con fecha de 11 de marzo de 2015 se aportó por parte del? la historia

clínica requerida y por el... el día 7 de abril de 2015.

De la documentación clínica aportada cabe destacar, como relevantes

a los efectos de tomar en consideración en este dictamen, los siguientes

extremos:

1. Antecedentes Personales: Síntomas provocados por la alergia:

Dudosa alérgica al contraste iodado. Diagnosticada previamente de:

Hipercolesterolemia, latigazo cervical con dolor residual desde 2010,

tumoración no palpable de mama derecha (CID) en 2011.

Intervenida quirúrgicamente de: ?colecistectomizada en 2009,

osteocondroma en el fémur en 2001, segmentectomía guiada por arpón

metálico en 2011?.

4

2. El día 20 de septiembre de 2011 fue ingresada en el? por clínica

compatible con cólico biliar, observándose en la ecografía abdominal

dilatación de colédoco (14 milímetros) sin visualización de causa obstructiva.

El día 29 de septiembre se le realiza CPRE con esfinterotomía sin

evidenciar salida de material litiásico, presentando dolor abdominal con

datos bioquímicos compatibles con pancreatitis aguda. Se realiza TC

abdominal en el que se objetiva datos de perforación, por lo que el juicio

clínico es de pancreatitis aguda grave por CPRE. Es enviada a la UCI para

su control y monitorización.

Permanece en la UCI, con control respiratorio, hemodinámico, renal,

de abdomen y neurológico, realizándole numerosas pruebas médicas,

cambios de medicación y diversos tratamientos dadas las complicaciones

surgidas tanto en el tracto respiratorio, como neurológicas y hematológicas.

Se le efectúan TC abdominal los días 3 y 11 de noviembre, y el día 15 de

noviembre se le vuelve a reintervenir quirúrgicamente mediante incisión

transversa en pared abdominal posterior derecha sobre la pala ilíaca

accediendo a colecciones retroperitoneales drenando, desbridando y

lavando exhaustivamente la cavidad, dejando abierta la herida. Es dada de

alta en dicho servicio el día 28 de noviembre, siendo llevada a planta de

cirugía general, donde permanece hasta el día 7 de diciembre, fecha en la

que es trasladada al?

Se le envió a dicho centro sanitario ya que la señora? contaba con

soporte familiar insuficiente para las necesidades que presentaba en

situación de vulnerabilidad tanto física como emocionalmente. En el...

continuó la convalecencia y recuperación, de acuerdo con lo pautado por el

Servicio de Cirugía General del... Se le dió de alta hospitalaria en el... el día

16 de enero de 2012.

3. Consta en el historial médico que con fecha de 29 de marzo de

2012, acude de nuevo al Servicio de Digestivo por probable coledocolitiasis,

y se le pauta la realización de ultraendoscopia o ultrasonografía

endoscópica (USE)C, dados los antecedentes previos y CPRE en la misma

sesión, programándose para el día 25 de abril.

5

El 25 de abril de 2012 se le realiza la prueba de CPRE, teniendo en

cuenta sus antecedentes y en especial el hecho de que en el anterior CPRE

había habido una pancreatitis/perforación. Tal como estaba previsto se le

realizó exploración complementaria de TC abdominal, sin contraste y

posteriormente, tras preparación para prevenir posible alergia, se realiza con

contraste endovenoso. Es en dicha prueba donde observan la posibilidad de

una posible perforación tras la exploración realizada.

Se inicia tratamiento conservador de perforación duodenal,

presentando evolución satisfactoria con mejoría progresiva del dolor

abdominal, y tras completar los ocho días de tratamiento antibiótico de

amplio espectro y no haber presentado ninguna complicación, con fecha de

6 de mayo de 2012, se le da de alta hospitalaria, recomendándole reposo

relativo, la misma medicación a la que llevaba antes del ingreso hospitalario

y dieta normal fraccionada. Se le cita a revisión el día 20 de junio de 2012.

4. Con fecha de 17 de julio de 2012, derivada del Servicio de Cirugía

General, acude a la Unidad del Dolor, por presentar dolor lumbar y en

extremidades inferiores, tras desbridamiento retroperitoneal por pancreatitis

tras CPRE. El diagnostico es: ?Tipo de dolor: por exceso de nocicepción

somático profundo y desaferenciación. Clínico: Afectación de raíces

torácicas en el abdomen y del ilioinguinal e iliohipogástrico tras 2 cirugías y

posible síndrome irritativo del psoas ilíaco derecho.? Se le prescribe

tratamiento farmacológico.

5. Con fecha de 12 de noviembre de 2012, acude a revisión a la

Unidad del Dolor, donde se objetiva ligera mejoría tras el tratamiento

pautado.

6. Con fecha de 20 de noviembre de 2012, acude a consulta en el

Servicio de Neurología para informe de resultados, concluyendo el Juicio

Clínico la existencia de posible plexopatía traumática tras intervenciones

quirúrgicas abdominales, menos probable radiculopatía por patología

osteoarticular.

7. Con fecha de 10 de abril de 2013, acude a la Unidad de Cirugía

Esofagogástrica para revisión, desde donde le solicitan TAC preferente para

6

mayo por sospecha de cuadro adherencial y nueva revisión para resultados.

Es vista para revisión, los días 2 de octubre de 2013, 23 de abril de 2014, 16

de julio de 2014, y 28 de enero de 2015, no objetivándose cambios

significativos en la reclamante, llevando tratamiento farmacológico y

rehabilitador, paliativo y conservador, sin que hubiera habido mejoría alguna.

8. El día 20 de mayo de 2013, acude al Servicio de Neurología por

referir pérdida de memoria para hechos recientes que en ocasiones le

inhabilitan para realizar algunas actividades de la casa. Juicio clínico:

Deterioro cognitivo estudio, versus proceso depresivo ansioso de larga

evolución.

Por ese motivo el día 6 de junio de 2013, es vista por la psicóloga

clínica de?, quien tras efectuarle las pruebas oportunas, considera como

primera opción que los dos déficits cognitivos objetivados por las pruebas

pudieran estar asociados al estado emocional en el que se encuentra la

paciente. No hay sugerencias de tratamiento al respecto.

El informe complementario de la neuróloga del..., de fecha 23 de enero

de 2014, aunque no consta en qué fecha acudió al servicio la reclamante,

concluye que el estudio neuropsicológico está sin alteraciones pero sí muy

condicionado por la situación anímica de la paciente, por lo que considera

conveniente sea valorada por Salud Mental.

9. Hasta el día 28 de marzo de 2014, no consta que haya acudido a

ningún servicio especializado ni hospitalario ni extrahospitalario, y es en esa

fecha cuando de nuevo acude a la Unidad del Dolor, para revisión, con

resultado a la exploración física, de dolor a la palpación de epigastrio,

hipocondrio derecho y vacío derecho. Dolor a la palpación de la ingle y a la

flexión y extensión del muslo. Se le diagnostica de dolor abdominal tras

pancreatitis y posible síndrome de Psoas derecho. Vuelve a acudir a esta

Unidad del Dolor para revisión el día 9 de septiembre de 2014, manteniendo

el mismo diagnóstico de la anterior visita.

10. Con fecha de 28 de julio de 2014, acude a revisión a la unidad de

Cirugía Esofagogástrica, donde no objetivan cambios significativos y le

indican revisión a los 6 meses.

7

11. Constan visitas en Radiología desde fecha 29 de septiembre de

2011 hasta 23 de junio de 2014. En este último informe secundario a

realización de Colangio-RM, se concluye que existe ectasia de la vía biliar

intra y extrahepática, secundaria a antecedentes de colecistectomía y

CPRE. No se objetivan signos de coledocolitiasis ni signos de obstrucción

neoplásica. Quiste hepático simple en segmento 6.

No se observan cambios entre el informe de este servicio realizado con

fecha de 21 de junio del 2013 y este último de fecha 23 de junio de 2014.

12. Obran en el historial médico igualmente informes del Servicio de

Neurofisiologia, siendo el último de fecha 11 de septiembre de 2012, en el

que tras realizarle electroneurograma, se dice que: ?En el momento actual

las velocidades de conducción estudiadas se hallan dentro de límites

normales. No se ha hallado actividad espontánea de denervación ni cambios

significativos de los PUMs en la musculatura estudiada en el EMG?.

Los resultados del electromiograma de la misma fecha objetivan que

no se registra actividad espontánea de denervación. Los PUMs obtenidos

presentan amplitud y duración dentro de límites normales y hay trazado

intermedio al máximo esfuerzo.

En cuanto a la prueba efectuada de Onda F. concluye que se

encuentra dentro de los límites normales.

Informes

A solicitud de la instructora del expediente, ha emitido informe la Jefa

del Servicio de Aparato Digestivo del..., de fecha 13 de marzo de 2015. En

dicho informe se hacen constar los siguientes datos de interés:

- Considera que no hubo perforación duodenal, no hubo diagnostico

al respecto, solo consta en el informe de alta de la UCI, entre

paréntesis, como probable, se supone que por considerarlo como

probable causa de la colección. La paciente fue diagnosticada de

pancreatitis post-CPRE, con datos clínicos, analíticos y

radiológicos.

8

- En cuanto al segundo ingreso en abril del 2012, tampoco se produjo

perforación retroperitoneal tras la realización de CPRE, sino

pancreatitis y colección retroperitoneal.

- En el punto 4 del consentimiento informado, firmado por la paciente,

ya se hacía referencia explícita y concreta a que entre las posibles

complicaciones de la prueba estaba la perforación, pancreatitis,

etcétera entre otras.

- Se acompaña un estudio acerca de las estadísticas de ambas

complicaciones en la prueba de CPRE, como la que se realizo a la

señora?, de acuerdo con datos facilitados por varios autores

médicos.

- Igualmente señala como factores generales de riesgo de

complicación en la prueba de CPRE, relacionados con la paciente,

con el endoscopista y con la técnica realizada.

- La paciente presentaba como factores de mayor riesgo de

complicaciones, la edad, el sexo, y la ausencia de ictericia y que el

factor debido al endoscopista, no existió porque ambos

procedimientos fueron realizados por endoscopistas expertos.

- La afectación de raíces torácicas en el abdomen y del ilioinguinal,

no tiene que ver con los procedimientos endoscópicos y sus

complicaciones.

- No hay relación causa-efecto entre las secuelas y las actuaciones

descritas desde el Servicio de Aparato Digestivo. La llamada

diligencia debida, se entiende se realizó cuando la paciente sufrió

complicaciones tras los procedimientos, realizando las

exploraciones urgentes y atención continuada correspondiente.

Dictamen médico

Consta en el expediente el dictamen médico emitido por la asesoría

médica? (en adelante,?), a solicitud de la compañía de seguros?, en

relación con la reclamante (Asunto: pancreatitis aguda y perforación

9

duodenal tras CPRE). En el mismo, de fecha 25 de junio de 2015, realizado

colegiadamente por el doctor don..., doctor en Medicina y Cirugía,

especialista en Aparato Digestivo y en Medicina Familiar y Comunitaria y por

la doctora doña?, doctorada en Medicina y especialista en Medicina del

Aparato Digestivo, se realiza un examen de los antecedentes y se dan

explicaciones acerca de los antecedentes de la paciente y de las

características de las intervenciones y pruebas a las que se vio sometida a

lo largo del proceso, en especial acerca de la prueba de CPRE hasta

desembocar en las lesiones que se reclaman.

Dictamed tras realizar un minucioso estudio de los antecedentes de la

paciente, del desarrollo de los hechos, así como consideraciones médicas

acerca de la coledocolitiasis: etiología, clínica, diagnostico y tratamiento; de

la prueba de CPRE y esfinterotomía: complicaciones: pancreatitis aguda

post-CPRE y analizar la pancreatitis aguda (PA) y la etiología de la misma;

la perforación duodenal post-CPRE: síntomas y diagnostico, sus variables,

grados, incidencia, factores de riesgo, prevención, manejo y tratamiento,

llega al comentario final que se transcribe literalmente:

?En resumen, tras la revisión exhaustiva de la historia clínica se

evidencia que el paciente fue correctamente orientado tras presentar

un cólico biliar complicado con alta sospecha de coledocolitiasis,

fundamentada en la gran dilatación de la vía biliar, de 14 mm (normal

hasta 6, y hasta 8-10 mm en colecistectomizados, como era la

paciente).

Consideramos que se indicó adecuadamente una CPRE con intención

terapéutica para extraer las litiasis, logrando la canulación profunda del

conducto biliar principal (colédoco) y sin acceder en ningún momento ni

inyectar contraste en el conducto pancreático (Wirsung). Se practicó

esfinterotomía para liberar la dilatación biliar y asegurar el drenaje,

pasando balón de Fogarty en varias ocasiones sin lograr extraer

litiasis. Durante la prueba no se describió ninguna incidencia

reseñable. Se había firmado el consentimiento informado. No

observamos nada punible en este hecho.

Tras la prueba, la paciente comenzó con dolor epigástrico y náuseas

por lo que fue evaluada tanto clínica (exploración y anamnesis descrita

en la historia clínica), como analíticamente (se demostró

hiperamilasemia) y mediante pruebas de imagen (TC abdominal

urgente), siendo diagnosticada de pancreatitis aguda post-CPRE (en la

demanda se hace referencia a que se le produjo una perforación

10

duodenal tras esta CPRE, lo que no se ha demostrado en ningún

momento tras las múltiples pruebas de imagen realizadas, pese a que

se anota en varias ocasiones que se descarta perforación, es decir,

pese a que se pensó en dicho diagnóstico ante lo abigarrado del

cuadro abdominal).

Posteriormente, ante la ausencia de mejoría, y deterioro respiratorio,

fue trasladada a la UCI, donde permaneció varias semanas,

requiriendo ventilación mecánica, posterior traqueostomía, soporte con

drogas vasoactivas y tratamiento de shock séptico con antibioterapia

de amplio espectro. Además, se realizaron drenaje percutáneo de

colección y dos intervenciones quirúrgicas de desbridamiento y drenaje

de plastrón-absceso en retroperitoneo derecho. Durante todo este

tiempo el seguimiento fue exhaustivo como pone de manifiesto la

revisión de la historia clínica, realizándole múltiples TC y ecografías de

abdomen.

Fue finalmente dada de alta en enero de 2012 con secuelas de dolor y

movilidad en extremidad inferior derecha, para lo cual siguió

tratamiento rehabilitador desde su estancia en la UCI.

A finales de marzo de 2012 comienza cuadros de cólico biliar típico con

elevación de las enzimas hepáticas de colestasis, por lo que se solicita

una colangio-RM que demuestra la existencia de coledocolitiasis, por lo

que se solicita nueva CPRE, en la cual se canula selectivamente con

facilidad el colédoco y se objetivan varias litiasis de hasta 16 mm de

diámetro. Dado que ya tenía hecha una esfinterotomía y que algunas

de las litiasis eran de gran tamaño se realizó una dilatación de la papila

(o esfinteroplastia con balón de hasta 10 mm), logrando extraer todas

las litiasis. Igualmente se firmó el consentimiento informado. Se actuó

con una precaución extrema, dado el antecedente, empleando la

técnica más habitual cuando existe una discordancia entre el tamaño

de las litiasis y el calibre obtenido mediante la esfinterotomía. La

esfinteroplastia presenta teóricamente menos complicaciones que la

práctica de una reesfinterotomía (o ampliación del corte con

esfinterotomo convencional).

Sin embargo, de nuevo tras la CPRE la paciente presentó un dolor

epigástrico intenso y refractario a tratamiento, por lo que se le practicó

una nueva RM que fue diagnóstica de posible perforación

retroperitoneal (en este caso, sí se ajusta la demanda a lo descrito en

la historia clínica) de pequeño tamaño (se observa burbuja aérea tras

el colédoco y fuga de contraste hacia gotiera paracólica). Al tratarse de

una perforación retroduodenal post-CPRE, que suelen resolverse con

manejo conservador, se optó (con éxito) por esta estrategia no

agresiva, pautando antibioterapia, tratamiento analgésico y reposo

digestivo, además de NPT. El manejo es el adecuado y recomendado

en las guías de práctica clínica. La perforación es una de las

11

complicaciones más temidas en el contexto de una CPRE, y aunque es

bastante infrecuente siempre se piensa en ella ante un cuadro de dolor

y distensión abdominal postprocedimiento; así mismo, se recoge en

todos los documentos de consentimiento informado.?

Las conclusiones a las que llegan los doctores colegiados que realizan

el informe de?, son las siguientes:

?1. La paciente Dª? fue sometida en octubre de 2011 a una CPRE

programada con esfinterotomía, tras cuadro de cólico biliar complicado

con dilatación de la vía biliar y sospecha de coledocolitiasis, previa

firma el consentimiento informado y realizada por un endoscopista

experto. Tras la misma fue diagnosticada de pancreatitis aguda grave,

complicación más frecuente en la CPRE, llegando a requerir ingreso en

UCI con ventilación mecánica, drenaje percutáneo de colección, y dos

cirugías de desbridamiento y drenaje abdominal, siendo dada de alta

finalmente en enero de 2012. La pancreatitis aguda se manejó

adecuadamente, descartándose repetidamente una perforación

abdominal.

2. En abril de 2012, comenzó de nuevo con dolor abdominal típico de

cólico biliar con elevación de las enzimas hepáticas de colestasis,

objetivándose coledocolitasis en estudio de colangio-RM. Se realizó

una nueva CPRE (previa firma del consentimiento informado) con

dilatación papilar con balón (esfinteroplastia) y extracción de múltiples

coledocolitasis. Tras la misma, sufrió una perforación post-CPRE, que,

aunque infrecuente (0,5-2%), es una de las más temidas

complicaciones de esta técnica, que se recoge en todos los

consentimientos informados y que presenta una mortalidad del 16%.

De nuevo existía indicación y consentimiento informado firmado. La

perforación, retroperitoneal y de pequeño tamaño, se manejó y curó

con tratamiento conservador, de acuerdo a las recomendaciones de las

guías clínicas.

3. Por tanto, a la vista de la documentación analizada, el proceder

diagnóstico y terapéutico del Servicio Navarro de Salud se ajustó a la

lex artis ad hoc, ofertando a la paciente los procedimientos adecuados

a los datos clínicos y radiológicos de que se disponía en cada

momento. Se produjeron sendas complicaciones desgraciadas,

recogidas en los consentimientos informados.?

Trámite de audiencia y alegaciones

Mediante escrito de 9 de diciembre de 2015, la instructora dio trámite

de audiencia a la interesada por un periodo de 10 días hábiles, para que

pudiera formular nuevas alegaciones, aportar los documentos y

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justificaciones que estimase pertinentes, dándosele copia de todos los

documentos médicos incorporados al procedimiento que son: historia clínica

de doña?, relacionada con los hechos objeto de la reclamación, remitida

por el director del... el 30 de marzo del 2015; historia clínica remitida por el

director del..., con fecha de 5 de marzo de 2015; informe de la Jefa del

Servicio de Aparato Digestivo del..., emitido el 13 de marzo de 2015 y

dictamen de Valoración del Daño Corporal emitido por la asesoría médica?

de 25 de junio de 2015.

Consta en el expediente que a la reclamante le fue entregado el escrito

de trámite de audiencia, junto con la documentación señalada anteriormente

con fecha de 12 de diciembre de 2015 y pese a ello y a una correcta

notificación no cumplimentó el trámite de audiencia correspondiente, no

aportando por lo tanto ni nuevas pruebas, ni periciales medicas, ni la

mencionada en su escrito inicial de reclamación, Resolución del INSS de

fecha 23 de julio de 2013, a la que fue requerida para su presentación por la

instructora del expediente.

Obra al final del expediente y antes de la propuesta de resolución que

el Jefe del Servicio de Régimen Jurídico solicitó mediante escrito de fecha

de 13 de enero de 2016, al INSS, la referida resolución citada por la

reclamante de fecha 23 de julio de 2013. Dicha solicitud no ha sido

cumplimentada.

Propuesta de resolución

La propuesta de resolución precedida de un informe jurídico de fecha

22 de febrero de 2016, de la que es fiel reflejo, desestima la reclamación de

responsabilidad patrimonial presentada por doña..., por presuntos daños y

perjuicios derivados del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.

En su fundamentación se refiere a las conclusiones del informe

efectuado por la Jefa del Aparato Digestivo del..., así como a las

conclusiones del informe aportado por? de la asesoría médica?, y en

consecuencia, se consideran correctas y ajustadas a la ?lex artis? las

actuaciones desarrolladas en cada momento por los profesionales que

atendieron a la paciente, no existiendo justificación objetiva que pueda

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fundamentar una responsabilidad de esta Administración sanitaria, y así

mismo se analiza detenidamente el hecho, ciertamente importante, de que la

reclamación efectuada por la señora? estaba prescrita y por lo tanto se

considera extemporánea, por lo que procede la desestimación de la

reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la reclamante

por ambos motivos.

II. CONSIDERACIONES JURIDICAS

II.1ª. Carácter preceptivo del dictamen

La consulta que se nos efectúa versa sobre una reclamación formulada

por doña... de responsabilidad patrimonial de la Administración de la

Comunidad Foral de Navarra, Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por

los daños y perjuicios derivados de asistencia sanitaria, solicitando una

indemnización de ciento ochenta y seis mil cuatrocientos veintiocho euros

con cincuenta y tres céntimos (186.428,53 ?).

El artículo 16.1.i) de la LFCN establece el dictamen preceptivo del

Consejo de Navarra en relación con los expedientes administrativos

tramitados por la Administración de la Comunidad Foral de Navarra en los

que la Ley exija el dictamen de un órgano consultivo, que se refieran, entre

otras a ?reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios de cuantía

superior a veinte millones de pesetas? (120.202.42 ?).

Por su parte, el Reglamento de los Procedimientos de las

Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, (en

adelante, RPRP) aprobado por el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo,

dispone en su art.12.1 que, cuando sea preceptivo a tenor de lo establecido

en la Ley Orgánica del Consejo de Estado, se recabe el dictamen de este

órgano consultivo o, en su caso del órgano consultivo de la Comunidad

Autónoma, remitiéndole todo lo actuado en el procedimiento, así como una

propuesta de resolución. El apartado 2 de dicho precepto reglamentario

añade que ?se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o

no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la

cuantía y modo de indemnización, considerando los criterios previstos en la

14

Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del

Procedimiento Administrativo Común??

En consecuencia, de acuerdo con los preceptos citados, este Consejo

emite dictamen preceptivo al versar la consulta sobre una reclamación de

indemnización por daños y perjuicios de cuantía superior a 120.202,42 ?.

II.2ª. Sobre competencia y tramitación del procedimiento

La Ley Foral 15/2004, de 3 de diciembre, de la Administración de la

Comunidad Foral de Navarra (en adelante, LFACFN), regula en sus artículos

80 y siguientes el procedimiento en materia de responsabilidad patrimonial.

En el procedimiento general se contemplan sucesivamente la práctica de las

pruebas que se declaren pertinentes, solicitud de otros informes necesarios,

audiencia de los interesados, dictamen del Consejo de Navarra cuando sea

preceptivo, propuesta de resolución y por último resolución definitiva por el

órgano competente y su posterior notificación (artículo 82).

Por otro lado, la determinación del órgano competente para dictar la

resolución se atribuye en el artículo 116 de la LFACFN, en los supuestos

derivados de responsabilidad patrimonial al Presidente o Director Gerente

de los respectivos organismos autónomos de la Administración de la

Comunidad Foral de Navarra.

En cuanto a la tramitación de este procedimiento, se han incorporado

al expediente los documentos necesarios para conocer las circunstancias a

tener en cuenta en la atención prestada a la reclamante, obrando en el

mismo su historial clínico, los informes emitidos por los distintos servicios

médicos, así como el informe de la asesoría médica Dictamed en relación

con los hechos objeto de la reclamación. Se ha dado trámite de audiencia,

con traslado de copias de todo lo obrante en el expediente para

presentación de alegaciones y de documentación que estimara necesaria

para la defensa de sus intereses, todo ello previo a la propuesta de

resolución.

15

En base a lo anterior, consideramos que en términos generales se ha

dado cumplimiento a la normativa aplicable por lo que el procedimiento

seguido se considera correcto.

II.3ª. La responsabilidad patrimonial de la Administración por

asistencia sanitaria: regulación y requisitos

Como se ha repetido por este Consejo de Navarra, en dictámenes

anteriores, la responsabilidad patrimonial de la Administración es una

institución de garantía de los ciudadanos prevista en el artículo 106.2 de la

Constitución Española (CE), encontrándose su regulación en los artículos

139 a 144 (capítulo I del título X) de la LRJ-PAC, que ha sido parcialmente

modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero, y en el RPRP.

El punto de partida lo constituye el artículo 139.1 de la LRJ-PAC, a

cuyo tenor ?los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las

Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en

cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor,

siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal de los servicios públicos?.

El daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e

individualizado con relación a una persona o grupo de personas (artículo

139.2). Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular

provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de

acuerdo con la Ley (artículo 141.1 de la LRJ-PAC). La indemnización se

calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la

legislación de expropiación forzosa, legislación fiscal y demás normas

aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el

mercado (artículo 141.2 de la LRJ-PAC). El derecho a reclamar prescribe al

año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de

manifestarse su efecto lesivo (artículo 142.5 de la LRJ-PAC).

La carga de la prueba de los hechos necesarios para que exista la

responsabilidad corresponde a quien reclama la indemnización; y, en

cambio, corre a cargo de la Administración la prueba del correcto

funcionamiento del servicio o de la existencia de fuerza mayor o de

16

circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la

víctima suficientes para considerar roto el nexo causal (STS de 13 de julio

de 2000, entre otras).

Por su parte, el artículo 77.1 de la LFACFN, dispone que, mediante el

procedimiento establecido en la misma, la Administración de la Comunidad

Foral de Navarra podrá reconocer el derecho a indemnización de los

particulares por las lesiones que sufran en cualesquiera de sus bienes y

derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

normal o anormal de los servicios públicos, salvo en los casos de fuerza

mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de

acuerdo con la ley.

II.4ª. Acerca de la posible prescripción de la reclamación

interpuesta por doña?

La reclamación se efectúa con registro de entrada en el Departamento

de Salud-Osasunbidea, con fecha de 22 de julio de 2014.

Tras estudio pormenorizado de toda la historia médica obrante en el

expediente, consta cómo doña? ha tenido que ser vista por diferentes

servicios sanitarios especializados, entre los que se cuenta, el Servicio de

Cirugía General, el del Aparato Digestivo, la Unidad del Dolor, Neurología,

Unidad de Cirugía Esofagogástrica, Psicología Clínica, Radiología, Medicina

Interna y Neurofisiología.

Aparece cómo en algunos de los servicios entre ellos la Unidad del

Dolor con fecha de 17 de julio de 2012, se le diagnostican las secuelas

derivadas tras desbridamiento retroperitoneal por pancreatitis tras CPRE,

pautándole tratamiento farmacológico y el día 12 de noviembre de 2012,

acude a revisión donde se objetiva ligera mejoría tras el tratamiento y no

acude a dicho servicio hasta el día 28 de marzo de 2014, para revisión,

encontrándose en la misma situación anterior y volviendo para revisión el

día 9 de septiembre de 2014, con el mismo diagnostico que en la anterior

visita.

17

Obran numerosos informes de los servicios especializados que

atendieron a la reclamante, en especial los correspondientes a los años

2011 y 2012, años en los que tiene múltiples visitas a diferentes servicios

médicos.

No obstante, debe señalarse que hay informe de 25 de marzo de 2015

del Servicio de la Unidad de Cirugía Esofago-Gastrica en el que se hace una

descripción del curso clínico de la enfermedad, constando informe de 2 de

octubre de 2013, donde a su vez aparece que fue a consulta el día 10 de

abril de 2013, y se le efectuó TAC abdominal, con una situación similar a la

de 20 de junio de 2012. Tiene visitas de nuevo el 23 de abril de 2014, el 16

de julio de 2014, y el 28 de enero de 2015, refiriéndose en todas ellas que

los tratamientos farmacológicos y de rehabilitación que ha llevado no le han

mejorado su situación, sino que podrían considerarse de índole paliativo.

Por ello consideramos que, la fecha en este caso a tomar en cuenta sería la

de 10 de abril de 2013, ya que en posteriores visitas, han sido revisiones, y

tratamientos conservadores, por lo tanto las secuelas ya estaban fijadas.

Por último hemos de reseñar que el día 20 de mayo de 2013, acude al

Servicio de Neurología por referir pérdida de memoria para hechos recientes

que en ocasiones le inhabilitan para realizar algunas actividades de la casa.

Con el siguiente juicio clínico: ?Deterioro cognitivo estudio, versus proceso

depresivo ansioso de larga evolución?.

Por ese motivo el día 6 de junio de 2013, es vista por la psicóloga

clínica de?, quien tras efectuarle las pruebas oportunas, considera como

primera opción que los dos déficits cognitivos objetivados por las pruebas

pudieran estar asociados al estado emocional en el que se encuentra la

paciente. No hay sugerencias de tratamiento al respecto ni consta

seguimiento de la misma.

En el informe complementario de la neuróloga del..., de fecha 23 de

enero de 2014, no se hace referencia a la fecha en que acudió al servicio la

reclamante, concluyendo que el estudio neuropsicológico está sin

18

alteraciones pero sí muy condicionado por la situación anímica de la

paciente, por lo que considera conveniente sea valorada por Salud Mental.

Entendemos que estos son los informes a tomar en consideración a la

hora de valorar si ha habido prescripción o extemporaneidad en la

reclamación de la señora?, ya que no podemos tener como dato cierto la

referencia que hace la misma en su escrito de reclamación, de que el INSS

con fecha de 23 de julio de 2013 le declaró en situación de incapacidad

permanente total para su profesión, por cuanto que tras requerimientos de la

administración para que aportara dicha resolución, así como solicitud al

propio INSS para que aportara la resolución, no se tiene constancia de la

misma en el expediente.

Citamos y reproducimos en parte la Sentencia del Tribunal Supremo de

8 de octubre de 2012, recurso de casación 6290/2011, que trata la cuestión

acerca del cómputo del ?dies a quo? y de la no eficacia interruptiva de

resoluciones de organismos públicos y dice:

?Son muchas las sentencias de esta Sala y Sección que tratan la

cuestión del cómputo del plazo de un año para el ejercicio de la acción

para reclamar. Una de las más recientes la encontramos en la de 18 de

Julio de este mismo año, Recurso de Casación 2244/2011, donde se

recoge transcrita la Jurisprudencia que ha ido perfilando la distinción

de daños permanentes y daños continuados:

"En la Sentencia de 11 de mayo de 2004, recurso de casación

2191/2000 se recordaba una línea jurisprudencial con mención de las

Sentencias de 17 de febrero de 1997,26 de marzo de 1999, 29 de junio

del 2002 y 10 de octubre del 2002, en el sentido de que "por daños

permanentes debe entenderse aquellos en los que el acto generador

de los mismos se agota en un momento concreto aun cuando sea

inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo (?) Daños

continuados, en cambio, son aquellos que, porque se producen día a

día, de manera prolongada en el tiempo y sin solución de continuidad,

es necesario dejar pasar un periodo de tiempo más o menos largo para

poder evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto

causante del mismo. Y por eso, para este tipo de daños, el plazo para

reclamar no empezará a contarse sino desde el día en que cesan los

efectos. O, como dice el artículo 145.2 de la Ley 30/1992, para los

daños físicos o psíquicos inferidos a las personas físicas, "desde la

curación o la determinación del alcance de las secuelas". Línea

seguida posteriormente, en las Sentencias de 14 de julio de 2010,

19

recurso de casación 5990/2008, 22 de febrero de 2012, recurso de

casación 2008/2011.?

La doctrina, por tanto, en este punto, se encuentra perfectamente

consolidada (...) También la Jurisprudencia de esta Sala ha ido

perfilando muchos supuestos en este ámbito. Así, en la reciente

sentencia también de esta Sala y Sección de 10 de Julio de 2012,

Recurso de Casación 2692/2010, reiteramos que:

"Dicho esto, lleva razón el recurrente en lo que se refiere a la

necesidad de distinguir, como ha puesto de relieve la jurisprudencia de

esta Sala, entre los daños permanentes y los daños continuados.

Como con reiteración ha manifestado la Sala, por todas la Sentencia

de la Sección Sexta de 18 de enero de 2.008, Recurso de Casación

4224/2002, existen determinadas enfermedades en las que no es

posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda

quebrantada de forma irreversible, supuestos en que entra en juego la

previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha

de efectuarse, siguiendo el principio de la " actio nata" , a la que nos

hemos referido, desde la determinación del alcance de las secuelas,

aún cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado

íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta

previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto,

cuantificable.

También es evidente que surgen casos en la realidad sanitaria en que

ni existe auténtica curación ni la posibilidad de determinación del

alcance de las secuelas; y ello bien porque la propia naturaleza de la

enfermedad no permita prever la posible evolución de las mismas, bien

porque en el devenir de su desarrollo se produzcan secuelas

imprevistas y no determinadas, en cuyos supuestos este Tribunal ha

venido aceptando la posibilidad de la existencia de una temporánea

reclamación a pesar de haberse producido la misma fuera del periodo

del año desde que inicialmente se produjo el diagnóstico en atención a

esa imposibilidad de determinación concreta en toda su extensión del

daño sufrido"

Tampoco cabe otorgar eficacia interruptiva o invalidante del periodo

transcurrido el hecho de que organismos públicos administrativos

reconozcan coeficientes de incapacidad salvo que en las resoluciones

se recojan por primera vez los efectos del quebranto. Así lo hemos

dicho en la sentencia de 13 de marzo de 2012, recurso casación

6289/2010 al analizar los efectos de las declaraciones de incapacidad

permanente y aplicar la doctrina de la "actio nata".

Se considera que el ?dies a quo? empieza en el momento en que

doña? tiene ya consolidadas las secuelas, no habiendo respondido a los

20

tratamientos realizados, los cuales consta fueron paliativos y conservadores,

y tiene conocimiento perfecto de las lesiones que presentaba, por lo que

situamos la fecha a partir de la cual empezaba el cómputo de un año

previsto legalmente, el día 6 de junio de 2013, momento en el que se le

hacen las pruebas psicológicas en? para valorar los déficits cognitivos que

presentaba, concluyendo que podían estar asociados al estado emocional

en el que se encontraba la paciente, no constando se le pautara medicación

ni tratamiento alguno.

Por último y al no constar la fecha de la Resolución del INSS, ni la

propia Resolución, no podemos tomar dicha fecha como interruptora de la

prescripción por cuanto que, aun en el caso de que fuera cierta, de acuerdo

con doctrina del Tribunal Supremo dicha resolución no tienen eficacia

interruptiva.

Por todo ello, consideramos que la reclamación efectuada es

extemporánea. No obstante lo anterior, vamos a entrar en el fondo del

asunto.

II.5ª. La relación de causalidad y antijuridicidad del daño:

consentimiento informado y cumplimiento de la ?lex artis?

De acuerdo con lo señalado por este Consejo en dictámenes

anteriores (entre otros, el 36/2015 de 1 de diciembre, 3/2016 de 11 de

enero, 7/2016, 8/2016 y 9/2016 de 25 de enero, entre otros y los más

recientes 16 y 18/2016 de 6 de abril), el sistema real de responsabilidad

patrimonial de la Administración viene dotado de naturaleza objetiva, pero

cuando nos encontramos ante una prestación publica en el ámbito sanitario,

la traslación del principio de objetividad puede dar lugar a resultados no solo

contrarios a un elemental principio de justicia, sino también a la función del

instituto indemnizatorio, por ello reiterada jurisprudencia señala que el

instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración no convierte

a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los

riesgos sociales (SSTS de 19 de junio de 2001 y 26 de febrero de 2002); y,

por otro lado como también ha recordado el Tribunal Supremo (SSTS de 19

de junio de 2001 y 4 de marzo de 2006), no es suficiente para que exista

21

responsabilidad patrimonial la apreciación de deficiencias en la atención

médica prestada, sino que es necesario, además, que el perjuicio invocado

cuya reparación se pretende sea una consecuencia o tenga como factor

causal dicha prestación sanitaria.

En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es

posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se

viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales

sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad

patrimonial de la Administración, el criterio de la ?lex artis?, pues la

obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida

asistencia al paciente. En este sentido, SSTS de 25 de febrero de 2009 y de

10 de julio de 2012, disponen que "Frente al principio de responsabilidad

objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración

sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a

curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en

sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, el criterio

que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración

sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio

público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso

garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la

Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en

el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para

la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de

ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad

de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la ?lex

artis?, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un

resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el

servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de

los medios razonablemente exigibles".

Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en Sentencia de 19 de

julio de 2004, señaló que: "lo que viene diciendo la jurisprudencia y de forma

reiterada, es que la actividad sanitaria, tanto pública como privada, no puede

nunca garantizar que el resultado va a ser el deseado, y que lo único que

puede exigirse es que se actúe conforme a lo que se llama lex artis?.

22

Por otra parte, la denominada ?lex artis? se identifica con el "estado del

saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es

consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de

normalidad. En este sentido, el art. 141.1 de la Ley 30/1992 establece que

no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias

que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los

conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de

producción de los mismos, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o

económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos. Así, la

sentencia de 25 abril 2002 declaró que: "Prestada la asistencia sanitaria con

arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la

consecuencia de la enfermedad o el padecimiento objeto de atención

sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no

pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas".

En el presente caso nos encontramos con una reclamación patrimonial

en la que se alega negligencia médica en la realización en dos ocasiones de

la prueba de CPRE y las complicaciones que dieron lugar a una pancreatitis

aguda y perforación duodenal y los daños y perjuicios derivados de las

secuelas derivadas de dichas complicaciones.

Igualmente se hace necesario entrar a analizar los consentimientos

informados que firmó la reclamante con motivo de la realización de dicha

prueba de CPRE y la posible prescripción de la reclamación interpuesta.

A) Acerca de la negligencia médica en la realización de la prueba

de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), el día 29

de septiembre de 2011 y el día 25 de abril de 2012

La reclamación tiene su origen en la existencia de una supuesta

negligencia médica, al realizarle a la reclamante el día 29 de septiembre de

2011, de acuerdo con lo prescrito una CPRE y resultar que en el transcurso

de la misma se produjo una pancreatitis aguda por la que tuvo que

permanecer un tiempo prolongada en la UCI del....

Consta en el informe del Hospital? que la señora? el día 20 de

septiembre de 2011, acudió a dicho centro siendo ingresada por clínica

23

compatible con cólico biliar, observándose en la ecografía abdominal

dilatación de colédoco (14 milímetros) sin visualización de causa obstructiva.

Por este motivo se le recomendó la realización de una CPRE. Hemos de

decir que esta prueba con esfinterotomía endoscópica y extracción de

cálculos es la técnica universalmente aceptada como de primera elección

para el tratamiento de la coledocolitasis, por el menor índice de

complicaciones que presenta respecto a la cirugía y por permitir realizar

posteriormente una colecistectomía laparoscópica a los enfermos con

vesícula in situ.

También es cierto, y numerosa literatura médica lo avala que según los

informes esta técnica de CPRE tiene una morbilidad que oscila entre un 7 y

un 30% dependiendo de las series. Las complicaciones más frecuentes son

las siguientes, por orden de frecuencia: Pancreatitis aguda (3-15%),

hemorragia post esfinterotomía (1-2%), perforación (0,5-2,1%), colangitis

(1%).

En este caso se produjo una pancreatitis aguda, no podemos asegurar

por los informes médicos que aparecen que no hubiera existido también una

perforación de duodeno, ya que en algunos de los informes médicos, a

saber, Unidad de Cirugía general e informe de situación del..., entre otros,

queda recogida esta incidencia denominándolo cuadro de perforación

duodenal tras CPRE. Lo cierto es que una vez producida la referida

complicación por parte de los cirujanos intervinientes, así como por el resto

de especialistas médicos y sanitarios relacionados con la operación, se

adoptaron todas las medidas profilácticas y sanitarias necesarias para

aminorar las consecuencias de forma rápida y eficaz.

Tal y como hemos referido en relación con la historia clínica, doña?

fue ingresada en la UCI para el tratamiento de los efectos derivados del

CPRE, donde estuvo ingresada hasta el día 28 de noviembre, siendo llevada

a planta de cirugía general y posteriormente al... hasta el alta hospitalaria el

día 16 de enero de 2012.

Con fecha de 29 de marzo de 2012, acudió de nuevo al Servicio de

Digestivo por presentar cuadro de posible coledocolitiasis, y se programó la

24

realización de una ultra sonografía endoscópica (USE) y CPRE para el día

25 de abril, la cual se efectuó con sumo cuidado teniendo en cuenta sus

antecedentes, y en el transcurso de la misma se observó una posible

perforación, tras la exploración.

Inmediatamente se inició tratamiento conservador de perforación

duodenal, presentando mejoría poco a poco y con fecha 6 de mayo se le dio

de alta hospitalaria.

La pancreatitis aguda es la complicación más frecuente y quizá, más

temida de la CPRE según los informes médicos. Hay que diferenciar que se

produce una hiperamilasemia asintomática en el 35-70% de las

exploraciones, mientras que únicamente se produce pancreatitis

clínicamente relevante en un 2-9% de procedimientos, según las series,

desglosándose entre un 3% de CPRE diagnósticas, el 5% de CPRE

terapéuticas y el 25% de las CPRE con manometría del esfínter de Oddi.

Los factores de riesgo a tener en cuenta son los siguientes:

- Dependientes del médico: baja experiencia (menos de 40

esfinterotomias al año).

- Dependientes del paciente: mujer, edad joven, bilirrubina normal,

vía biliar de calibre normal (previa, colecistectomía laparoscópica previa, disfunción del esfínter

de Oddi, páncreas divisum.

- Dependientes de la técnica: dificultad de canulación, inyección

pancreática de contraste (número de inyecciones, opacificación),

uso de guía para canulación (controvertido), precorte,

esfinterotomía pancreática, manometría del esfínter de Oddi,

ampulectomía, esfinteroplastia con balón sobre papila naif.

No ha quedado muy claro en los múltiples informes de todos los

servicios especializados que han estado atendiendo a la señora?, si hubo

una perforación duodenal post CPRE o no, en cualquier caso, no es

infrecuente que se asocien, tras una CPRE con esfinterotomía, una

pancreatitis aguda postCPRE y una perforación duodenal, y, como quiera

25

que el manejo terapéutico en ambas entidades es distinto, debemos siempre

tratar de filiar exactamente el cuadro. La existencia de aire retroperitoneal en

un paciente con criterios clínicos y analíticos de pancreatitis puede

evidenciar esta asociación. Debe sospecharse absceso retroperitoneal

cuando un paciente con pancreatitis post CPRE comienza con intenso dolor

lumbar y fiebre persistente. De todas formas consta como tanto durante la

intervención como durante su ingreso hospitalario la paciente estuvo siendo

tratada de ambas complicaciones.

Se considera que la CPRE que se le realizó era la solución necesaria y

considerada más efectiva en el caso de sospecha de colecodiastasis que

presentaba doña?, siendo uno de los riesgos de la prueba lo que le sucedió

a la reclamante, pero en todo caso, esto nada tuvo que ver con una mala

praxis médica, sino con la naturaleza misma de la enfermedad de la

paciente y con las características de la prueba. Hemos de añadir, que en

todo momento y de forma exhaustiva y acertada, se aminoraron los riesgos

de las complicaciones sufridas, entre los que está precisamente el

fallecimiento del paciente, que no fue el caso.

La actuación sanitaria fue correcta y acorde a la "lex artis", pues no se

trata de una prueba inocua, sino que presenta tasas de complicaciones de

hasta un 10-25% según los casos e indicaciones, advirtiéndose de inmediato

la complicación y actuándose con celeridad para confirmarla y tratarla. Por lo

que estamos ante un riesgo previsible, inherente a la intervención e

inevitable, aún procediendo con arreglo a la adecuada técnica, como fue en

este caso.

A todo lo dicho debemos añadir que la inexistencia de acreditación

bastante sobre una mala realización de las pruebas efectuadas, son datos

que impide considerar acreditada la responsabilidad sanitaria estudiada. Por

la reclamante no se ha aportado ningún informe pericial especializado que

sirva de referencia para contrarrestar los informes médicos obrantes en el

expediente y el informe pericial de?

Por tanto consideramos que no ha quedado probado que en el

presente caso exista un daño antijurídico que la interesada no tenga el

26

deber jurídico de soportar y del que se pueda derivar responsabilidad

patrimonial de la Administración por el funcionamiento de los servicios

sanitarios públicos, ni la existencia de una relación de causalidad entre la

actuación médica y el resultado dañoso padecido.

B) Acerca del consentimiento informado

En relación con el consentimiento informado hemos de citar y

reproducir parte de la Sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011 de 28

de marzo, que dice:

?El consentimiento del paciente a cualquier intervención sobre su

persona es algo inherente, entre otros, a su derecho fundamental a la

integridad física, a la facultad que éste supone de impedir toda

intervención no consentida sobre el propio cuerpo, que no puede verse

limitada de manera injustificada como consecuencia de una situación

de enfermedad. Se trata de una facultad de autodeterminación que

legitima al paciente, en uso de su autonomía de la voluntad, para

decidir libremente sobre las medidas terapéuticas y tratamientos que

puedan afectar a su integridad, escogiendo entre las distintas

posibilidades, consintiendo su práctica o rechazándolas. Ésta es

precisamente la manifestación más importante de los derechos

fundamentales que pueden resultar afectados por una intervención

médica: la de decidir libremente entre consentir el tratamiento o

rehusarlo, posibilidad que ha sido admitida por el TEDH, aun cuando

pudiera conducir a un resultado fatal.

Ahora bien, para que esa facultad de consentir, de decidir sobre los

actos médicos que afectan al sujeto pueda ejercerse con plena

libertad, es imprescindible que el paciente cuente con la información

médica adecuada sobre las medidas terapéuticas, pues sólo si dispone

de dicha información podrá prestar libremente su consentimiento,

eligiendo entre las opciones que se le presenten, o decidir, también

con plena libertad, no autorizar los tratamientos o las intervenciones

que se le propongan por los facultativos. De esta manera, el

consentimiento y la información se manifiestan como dos derechos tan

estrechamente imbricados que el ejercicio de uno depende de la previa

correcta atención del otro, razón por la cual la privación de información

no justificada equivale a la limitación o privación del propio derecho a

decidir y consentir la actuación médica, afectando así al derecho a la

integridad física del que ese consentimiento es manifestación.

La información previa, que ha dado lugar a lo que se ha venido en

llamar consentimiento informado, puede ser considerada, pues, como

un procedimiento o mecanismo de garantía para la efectividad del

27

principio de autonomía de la voluntad del paciente y, por tanto, de los

preceptos constitucionales que reconocen derechos fundamentales

que pueden resultar concernidos por las actuaciones médicas, y,

señaladamente, una consecuencia implícita y obligada de la garantía

del derecho a la integridad física y moral, alcanzando así una

relevancia constitucional que determina que su omisión o defectuosa

realización puedan suponer una lesión del propio derecho

fundamental?.

Dicho esto y por la importancia que esta Sentencia tiene en la

determinación de los parámetros que se deben seguir en el consentimiento

informado, hemos de analizar, los documentos de consentimiento informado

que obran en este expediente.

En los folios 297 y 298 del expediente, aparece documento de

consentimiento informado para Colangiopancreatografía Retrograda

Endoscópica (C.P.R.E.) diagnóstica y terapéutica, firmado por doña... de

fecha 21 de septiembre de 2011 del Servicio de Cirugía General del? Se

hace mención en el mismo a los siguientes apartados: identificación y

descripción del procedimiento; objetivo del procedimiento y beneficios que

se esperan alcanzar, y en concreto en el apartado 4., es donde se concretan

de forma clara y concisa los riesgos de dicha intervención. Reproducimos

las informaciones recogidas en el documento que se consideran guardan

relación con las complicaciones sufridas por la reclamante:

?Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de

su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como

hemorragia, perforación, infección, sepsis, pancreatitis, aspiración,

hipotensión, dolor, nauseas, vómitos, o excepcionales como arritmias o

paradas respiratorias, ACVA (Accidente Cardiovascular Agudo),

reacciones al contraste y subluxación mandibular que pueden ser

graves y requerir tratamiento médico y quirúrgico, así como un mínimo

riesgo de mortalidad. En caso de colocación de prótesis, puede

producirse su reobstrucción o migración?.

En los folios 288 y 289, consta una declaración firmada con fecha de

29 de marzo de 2012, de la señora?, en la que consta que:

?El doctor/a abajo firmante me ha explicado que es conveniente

proceder en mi situación al procedimiento

28

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCOPICA

(C.P.R.E) DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA?

4. (similar al anterior consentimiento) si bien se añade lo siguiente:

Por mi situación actual puede aumentar la frecuencia de riesgos o

complicaciones como Pancreatitis, hemorragia, perforación,

infección??

Aparecen firmados otros consentimientos informados de otros servicios

del... y del..., para la realización de diferentes pruebas efectuadas a la

reclamante pero que no es necesario mencionar, ya que no tienen

significación, en relación con las lesiones que nos ocupan.

Es de aplicación la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la

autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de

información y documentación clínica, al exigir en su artículo 8 el previo

consentimiento del afectado, libre y voluntario, para toda actuación en el

ámbito de su salud, una vez que recibida la información prevista en el

artículo 4, haya valorado las opciones propias de su caso. Y el artículo 4

recoge en los términos más amplios, el derecho de los pacientes a conocer

toda la información, disponible, sobre cualquier actuación en el ámbito de su

salud.

Consideramos, por tanto, que el personal sanitario y el Servicio de

Digestivo del... cumplió con la obligación de informar adecuadamente a la

señora? de todos los riesgos que entrañaban sus intervenciones

quirúrgicas y de las consecuencias que de las mismas podían derivarse.

Por lo tanto la reclamación debe ser desestimada.

III. CONCLUSIÓN

El Consejo de Navarra considera que debe desestimarse la

reclamación de responsabilidad patrimonial por daños y perjuicios derivados

del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos formulada por doña...

En el lugar y fecha señalados en el encabezamiento.

29