Regulación del procedimiento para la determinación de la contingencia común o profesional causante de los procesos de incapacidad temporal.

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NOVEDAD:

El Real Decreto 231/2017, de 10 de marzo, ha dado nueva redacción (con efectos de 1 de enero de 2017) a los L-14568859-2, L-14568859-3 y L-14568859-5, de la L-14568859 en relación con la tramitación de la prestación por incapacidad temporal.

Se incluye una referencia expresa a los facultativos de empresas colaboradoras en la gestión de la Seguridad Social, señalando su competencia para la emisión de los partes médicos de baja, de confirmación de la baja y de alta médica por curación. 

El servicio público de salud, el Instituto Social de la Marina, las mutuas o las empresas colaboradoras, que hayan emitido el parte de baja, podrán instar, motivadamente, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social la revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento regulado en el Art. 6 del Real Decreto 1430/2009 de 11 de Sep (desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007 -medidas en materia de Seguridad Social- en relacion con la prestacion de incapacidad temporal), por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007 de 4 de Dic (Medidas en materia de Seguridad Social).

 

Procedimiento para la determinación de la contingencia común o profesional causante de los procesos de incapacidad temporal.

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

  • a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.
  • b) A instancia del trabajador o su representante legal.
  • c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Organismo emisor del parte de baja

 

  • Servicio público de salud
  • Instituto Social de la Marina
  • Mutuas
  • Empresas colaboradoras

 

 

→ 

 

 

Instar motivadamente REVISIÓN de la consideración inicial de la contingencia

 

 

 

 

Instituto Nacional de la Seguridad Social la

 

 

 

 

Procedimiento L-7031291-6 del L-7031291

..

 ..

Reconocimiento médico

..

↓ 

  Facultativo de la empresa colaboradora o de la mutua que asista al trabajador

 ↓

..

Asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital.

..

Informe médico (previo reconocimiento médico preceptivo y realización, en su caso, de las pruebas que correspondan)

  • Descripción de la patología.
  • Diagnóstico.
  • Tratamiento dispensado.
  • Motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común.
  • Informes relativos a las pruebas realizadas.

..

..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Remitir al trabajador al servicio público de salud para su tratamiento si considera la enfermedad común.

 ↓

..

 ↓

Discrepancia por parte del médico del servicio público de salud

Consideración de la contingencia como común

 ↓

 

 

Procedimiento Art. 6 ,Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre

Reclamación del beneficiario a Instituto Nacional de la Seguridad Social

 ↓

Procedimiento L-7031291-6 del L-7031291

 ↓

Resolución

 ↓

  • a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
  • b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
  • c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

 ↓

Comunicación

  • Al interesado
  • A la empresa (medios electrónicos, informáticos o telemáticos)
  • A la mutua  (medios electrónicos, informáticos o telemáticos)
  • Al servicio público de salud (medios electrónicos, informáticos o telemáticos)

 

MUY IMPORTANTE: Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el Art. 71 ,LJS.

1. El servicio público de salud, el Instituto Social de la Marina, las mutuas, o las empresas colaboradoras, que hayan emitido el parte de baja, podrán instar, motivadamente, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social la revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento (Art. 6-7 ,Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre) que se desarrolla en este apartado.

2. El facultativo de la empresa colaboradora de la mutua que asista al trabajador podrá inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al servicio público de salud para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. A tal efecto entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado.

Si, a la vista del informe de la empresa colaboradora o la mutua, el trabajador acude al servicio público de salud y el médico de este emite parte de baja por contingencia común, el beneficiario podrá formular reclamación con relación a la consideración otorgada a la contingencia ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se sustanciará y resolverá aplicando el procedimiento regulado en el Art. 6 ,Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Por su parte, el facultativo que emita el parte de baja podrá formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia que otorgó la mutua, en los términos establecidos en el reiterado Art. 6, sin perjuicio de que el parte médico produzca plenos efectos.

La resolución que se dicte establecerá el carácter común o profesional de la contingencia causante y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas de la misma y a la prestación de asistencia sanitaria, en su caso.

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE DETERMINACIÓN DE LA CONTINGENCIA CAUSANTE DE LOS PROCESOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL.

1. El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

  • a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.
  • b) A instancia del trabajador o su representante legal.
  • c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

2. El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

3. Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada. Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.

4. El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

5. Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados para ello en el apartado 2 anterior.

En el ámbito de aplicación del Régimen Especial de Trabajadores del Mar, el informe preceptivo del correspondiente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante el director provincial del Instituto Social de la Marina, para que este adopte la resolución que corresponda y proceda a su posterior notificación a las partes interesadas.

6. La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:

  • a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.
  • b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.
  • c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

7. La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

8. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el Art. 71 ,LJS.

PROLONGACIÓN DE EFECTOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL Y AGOTAMIENTO DE LA MISMA.

1. La prolongación de los efectos de la incapacidad temporal, en los supuestos contenidos en el apdo.1, RDLeg. 8/2015 de 30 de Oct (TR. Ley General de la Seguridad Social -LGSS-)-174, de la RDLeg. 8/2015 de 30 de Oct (TR. Ley General de la Seguridad Social -LGSS-), requerirá que el órgano competente para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad temporal determine la conveniencia de no proceder de inmediato a la calificación de la incapacidad permanente, atendida la situación clínica del interesado y su capacidad laboral.

El director provincial de la entidad gestora, a propuesta de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad laboral y previa audiencia de la mutua por un plazo máximo de siete días hábiles, respecto de los procesos correspondientes a trabajadores protegidos por las mismas, dictará resolución expresa demorando, en su caso, la calificación, que no podrá sobrepasar los setecientos treinta días naturales siguientes a la fecha en que se haya iniciado la incapacidad temporal.

2. Cuando se dicte resolución administrativa por el director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina, en virtud de lo establecido en el apartado anterior, las entidades gestoras remitirán a las empresas, por vía telemática, el resultado de la referida resolución.

 

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Prestación económica
Días hábiles
Responsabilidad
Incapacidad
Enfermedad Común
Pago de las prestaciones
Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional
Contingencias profesionales
Régimen especial de trabajadores del mar
Incapacidad del trabajador
Tramitación telemática
Calificación de la incapacidad permanente
Capacidad laboral
Días naturales