Determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal

Procedimiento administrativo de determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica (art. 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre):

• a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.
• b) A instancia de la persona trabajadora o su representante legal.
• c) A instancia de las mutuas o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

CUESTIÓN

¿Durante cuánto tiempo es posible solicitar un cambio de la contingencia de la IT?

Desde la fecha de emisión del parte de incapacidad temporal hasta que hayan pasado cinco años (art. 53.1 de la LGSS). 

Procedimiento iniciado de oficio

Resumiendo, el contenido del art. 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre:

a) Comunicación de la iniciación del proceso

El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

b) Cambio de contingencia y ajustes en el pago del subsidio

Por su parte, el art. 6.3 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, establece como el cambio de contingencia genera unos ajustes referidos a la responsabilidad en el pago del subsidio:

«Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada. Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas».

Puede decirse que se trata de una concreción lógica de la decisión de la entidad gestora que, en uso de sus competencias, declarara que la entidad colaboradora era la entidad responsable (o no) de la prestación económica correspondiente al proceso de incapacidad temporal. (STSJ de Andalucía n.º 2117/2019, de 11 de diciembre de 2019, ECLI:ES:TSJAND:2019:19476).

c) Equipo de valoración de incapacidades

El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados (art. 6.2 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre).

La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:

a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.

b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.

c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

A TENER EN CUENTA. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa (art. 71 de la LRJS).

Las resoluciones emitidas por la entidad gestora podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el art. 71 de la LRJS.

CUESTIONES

1. Mediante el formulario oficial de solicitud de determinación de la contingencia de incapacidad temporal del INSS, ¿qué tipo de cambios de contingencia es posible solicitar?

- La recaída de un proceso anterior de incapacidad temporal derivado de un accidente de trabajo o enfermedad profesional cuando exista alta médica y proceso posterior con baja por enfermedad común emitida por el SPS.

- Un proceso de incapacidad temporal por enfermedad común y reclamación de accidente de trabajo sin parte de accidente de trabajo y negativa de la mutua a expedir parte de baja por accidente de trabajo.

- Un proceso de incapacidad temporal derivado de un accidente de trabajo/enfermedad profesional que se pretende declarar por enfermedad común.

- Un proceso actual de incapacidad temporal por enfermedad común que tiene su origen en un proceso finalizado derivado de un accidente de trabajo/enfermedad profesional.

2. ¿Qué sucede si la resolución del INSS establece que la contingencia es de carácter profesional? ¿Y si deniega la solicitud de cambio de contingencia?

- Resolución del INSS favorable al cambio de contingencia: la contingencia será considerada como profesional desde el inició de la IT. La mutua deberá abonar la diferencia entre la prestación recibida y la de contingencias profesionales al trabajador y la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Público de Salud.

- Resolución del INSS denegando el cambio de contingencia: la resolución emitida por la entidad gestora tiene efectos de reclamación previa por lo que, si se opta por continuar con la solicitud, será necesario demandar ante los juzgados de lo social en un plazo de 30 días.

3. ¿Qué ocurre mientras el INSS no dicte resolución?

Se continuará percibiendo la prestación por contingencias comunes.

Procedimiento iniciado a instancia de la persona trabajadora

En el caso de que el proceso se inicie por parte de la persona trabajadora, existe un modelo oficial de «solicitud de determinación de la contingencia profesional». Su presentación puede realizarse a través de la sede electrónica de la Seguridad Social, por correo ordinario o en un centro de atención e información de la de la Seguridad Social (CAISS). El propio modelo indica la documentación que será necesario aportar:

- Acreditación de identidad del solicitante y, en caso de que lo hubiera, del representante legal, del guardador de hecho/curador/defensor judicial.

- No es necesario aportar aquellos documentos que ya se encuentren en poder de la Administración actuante o hayan sido elaborados por cualquier otra Administración. No obstante, podrá aportar cualquier documento que considere que pueda ayudar a determinar la contingencia: 

- Parte de baja y alta médica por contingencias comunes o profesionales emitido.

- Informes y pruebas médicas que puedan ayudar a determinar la contingencia.

- Partes de baja y alta de los procesos anteriores que puedan tener relación con el proceso por el que se solicita la valoración.

- Informe de la empresa donde se especifique la actividad del trabajador, así como las circunstancias concurrentes en la fecha del posible accidente (horario de trabajo, categoría profesional).

- Cualquier otro tipo de documentación que resulte relevante.

Procedimiento iniciado a instancia de las mutuas o de las empresas colaboradoras

El facultativo de la empresa colaboradora o de la mutua que asista al trabajador podrá inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al servicio público de salud para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. A tal efecto entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado (art. 3 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio).

Si, a la vista del informe de la empresa colaboradora o de la mutua, el trabajador acude al servicio público de salud y el médico de este emite parte de baja por contingencia común, el beneficiario podrá formular reclamación con relación a la consideración otorgada a la contingencia ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se sustanciará y resolverá aplicando el procedimiento regulado en el art. 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Por su parte, el facultativo que emita el parte de baja podrá formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia que otorgó la empresa colaboradora o la mutua sin perjuicio de que el parte médico produzca plenos efectos.

La resolución que se dicte establecerá el carácter común o profesional de la contingencia causante y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas de la misma y a la prestación de asistencia sanitaria, en su caso.